Лечение гинекомастии

Тактика лечения Г зависит от её этиологии, продолжительности, тяжести и наличия или отсутствия симптомов.

Основным фактором, который должен влиять на первоначальный подход к лечению, является продолжительность Г. Чаще всего симптомы Г встречаются на ранних стадиях (первые 6 месяцев), когда присутствуют гиперплазия протоков и перидуктальное воспаление.

Терапия начинается с самых простых и наименее инвазивных шагов, включая только наблюдение, прекращение приёма препаратов, вызывающих заболевание, и лечение основной патологии, связанной с Г.

Первым шагом в лечении Г является прекращение, если это возможно, любых препаратов, вызывающих её, таких как спиронолактон. Отмена препарата на ранней, пролиферативной и часто болезненной фазе, может привести к регрессии железистой ткани (в течение одного месяца после прекращения приёма препарата). При длительности Г более года, прекращение приёма препарата вряд ли приведёт к спонтанной регрессии железистой ткани, поскольку, вероятно, присутствует фиброз.

Недавняя Г (<6 месяцев) часто регрессирует спонтанно, поэтому наблюдение является начальным шагом для многих пациентов, особенно с Г в пубертатном периоде или после устранения причины.

Если Г не проходит в течение 3 месяцев с помощью этих мер и у пациента появляется боль и чувствительность, следующим шагом обычно является медикаментозная терапия.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать у мужчин, у которых Г:
▪️Не регрессирует спонтанно
▪️Вызывает значительный дискомфорт, в том числе психологический
▪️Является длительной (более 12 месяцев)
▪️Достигла фиброзной стадии.

Операция не проводится до тех пор, пока не будет устранена основная причина Г (во избежание рецидива после лечения).

Медикаментозная терапия гинекомастии

Для лечения Г были изучены три класса препаратов: андрогены (для мужчин с гипогонадизмом), селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМЭР) и ингибиторы ароматазы.

Потенциальные показания для раннего вмешательства с помощью фармакотерапии включают перечисленные ниже симптомы, которые мешают нормальной повседневной деятельности пациента:
▪️Боль
▪️Чувствительность
▪️Смущение и психологический дискомфорт

Важно! Ни один из препаратов не одобрен для лечения Г. Это терапия off-label и пациенты должны быть об этом информированы.

✔️ Андрогены. Заместительная терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом часто улучшает Г, но нет никаких оснований для её использования у мужчин с эугонадизмом, у которых течение заболевания может даже ухудшиться.

✔️ Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМЭР). Могут быть использованы у подростков с выраженным увеличением груди, которое, как подтверждено, является железистой тканью и вызывает значительную болезненность и/или смущение, коротким курсом (три месяца). Для этих целей наиболее изучен тамоксифен (20 мг один раз в день или 10 мг два раза в день).

Для взрослых с идиопатической Г, с выраженными симптомами и продолжительностью более трёх месяцев, возможно назначение СМЭР (тамоксифен) от трёх до шести месяцев для облегчения симптомов. Данные исследований ограничены и, как правило, невозможно достичь полного регресса Г.

✔️ Ингибиторы ароматазы не рекомендуются для профилактики или лечения Г. Ингибиторы ароматазы блокируют биосинтез эстрогена и теоретически должны быть эффективны при Г. Однако клинические испытания на сегодняшний день не продемонстрировали значимого преимущества этих препаратов при Г ни у подростков, ни у мужчин с раком предстательной железы.

Коллеги, используете ли вы фармакотерапию для лечения гинекомастии? Какие препараты чаще применяете?

С более подробной информацией о лечении гинекомастии можно ознакомиться в оригинальной статье с базы данных UpToDate.

Влияние углеводов на здоровье костей

Роль различных макро-, микронутриентов, витаминов и минералов в здоровье костей изучается давно. Важность питательных веществ, таких как кальций, фосфор, магний и витамины С, D и K, в оптимизации минерализации и формирования костей, хорошо известны.

✔️ Влияние потребления белка на здоровье костей немного более спорно, и некоторые исследования показывают, что увеличение потребления белка может быть вредным для костей за счёт увеличения кислотной нагрузки, что, в свою очередь, увеличивает потери кальция с мочой. Общий анализ данных из нескольких исследований подтверждают вывод о том, что более высокое потребление белка умеренно полезно для костей в определённых местах, таких как позвоночник.

✔️ Накопленные данные по влиянию углеводов на кости не так обширны. Имеющиеся исследования показывают, что как качество и количество углеводов, находящихся в рационе, так и гликемический индекс пищи могут влиять на исходы костной ткани.

✔️ Диета, богатая продуктами с высоким гликемическим индексом, была связана с большим риском ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний, а также с более низкой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и повышенным риском переломов. Это объясняется острым повышением уровня глюкозы и инсулина после употребления пищи с высоким гликемическим индексом, что вызывает повышенный окислительный стресс и секрецию воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 6 и фактор некроза опухоли альфа, которые активируют клетки в кости, увеличивающие потерю МПКТ.

✔️ Напротив, диеты, богатые цельным зерном, бобовыми, фруктами, овощами, орехами и оливковым маслом, имеют более низкий гликемический индекс и полезны для костей.

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что количество и качество углеводов, включая гликемический индекс пищи, могут повлиять на здоровье костей и что важно проявлять умеренность в потреблении таких продуктов. Тем не менее, есть только несколько работ, в которых исследовали эти ассоциации, и необходимы дополнительные исследования для дальнейшего уточнения воздействия углеводов на кости, а также любых изменений этих эффектов другими связанными группами продуктов питания.

Еженедельный дайджест публикаций

На этой неделе мы рассмотрели:

✔️ Ингибиторы контрольных точек и эндокринопатии
✔️ Метаболически здоровое ожирение
✔️ Физическая активность и смертность
✔️ Новые рекомендации по НАЖБП
✔️ Гинекомастия: основные причины диагностика и лечение
✔️ Влияние углеводов на здоровье костей

Интересное у коллег:

✔️ Сердце, эстроген и ожирение
✔️ Кето-диета и ССЗ
✔️ Современный портрет курильщика

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Переход на МКБ-11 начнется в 2024 году

МКБ-11 вступила в силу на территории РФ с 1 января 2022 года, но в настоящее время еще используется МКБ-10. В 2024 году планируется проведение обучающих конференций и семинаров для врачей работе с МКБ-11. Запланировано обучение не менее 16 тыс. специалистов в мероприятиях очного формата.

На портале непрерывного медицинского образования уже доступны несколько программ повышения квалификации по работе с новой классификацией. Программы проходят дистанционно и за них можно получить баллы НМО.

Отличия МКБ-11 от предыдущей версии:
▪️Содержит 55 тысяч нозологических единиц (кодов МКБ).
▪️Система полностью электронная.
▪️Возможность использования множества кодов для оценки одного состояния.
▪️Новые разделы: нарушения иммунной системы, расстройства цикла сон-бодрствования, заболевания, связанные с сексуальным здоровьем, народная (традиционная) медицина.
▪️Новый раздел под названием «Коды расширения». Он предназначен для более точного описания всех заболеваний и состояний и включает в себя следующие подразделы: степень тяжести, этиология, уровень сознания и др.

Полностью перейти на МКБ-11 планируется к 2025 году.

Лираглутид в лечении ожирения

Сегодня мы поговорим о последнем препарате, зарегистрированном в РФ для лечения ожирения – лираглутиде (Л).

Механизм действия. Л регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Л стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приёма пищи.

Показания к применению. В качестве дополнения к низкокалорийной диете и усиленной физической нагрузке для длительного применения с целью коррекции массы тела у взрослых пациентов с ИМТ: ≥30 кг/м2 или от ≥27 кг/м2 до <30 кг/м2 при наличии хотя бы одного связанного с избыточной массой тела сопутствующего заболевания/состояния. В качестве дополнения к здоровому питанию и усиленной физической нагрузке с целью коррекции массы тела у подростков в возрасте от 12 лет.

Противопоказания. Гиперчувствительность к Л или любому из вспомогательных компонентов препарата, медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе, в т.ч. семейном, множественная эндокринная неоплазия II типа, тяжёлая депрессия, суицидальные мысли или поведение, в т.ч. в анамнезе.

Также есть ряд противопоказаний в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности. Например, почечная и печёночная недостаточность тяжёлой степени, ХСН IV ФК и др. С остальными противопоказаниями можно ознакомиться на сайте регистра лекарственных средств.

Побочные действия. Явления со стороны ЖКТ являются наиболее часто описываемыми во время терапии Л: тошнота, рвота, диарея, запор, сухость во рту, диспепсия, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, боль в верхних отделах живота, метеоризм, отрыжка, вздутие живота. Также часто встречается бессонница, головокружение и реакции в местах инъекций.

Режим дозирования. Начальная доза составляет 0,6 мг п/к 1 раз в сутки, с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической – 3,0 мг в сутки). При отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной за 3 месяца применения Л в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают.

Коллеги, используете ли вы в своей практике лираглутид? Не сталкивались ли с дефицитом в последнее время?

Аналоги ГПП1 и риск развития патологии щитовидной железы

В TikTok до сих пор популярны видео о снижении веса с помощью препаратов из класса аГПП1, мы ранее уже писали об этом. Но всё больше стало поступать в комментариях вопросов и опасений о том, вызывает ли рак щитовидной железы (ЩЖ) применение данного класса препаратов.

Почему возникла озабоченность по поводу рака ЩЖ? В настоящий момент в инструкции к некоторым препаратам из класса аГПП1 указано, что применение противопоказано у лиц с медуллярным раком ЩЖ, семейным анамнезом медуллярного рака ЩЖ или синдромом множественной эндокринной неоплазии типа 2. Это противопоказание было основано на данных исследований на животных.

Клетки поджелудочной железы человека не единственные клетки, которые экспрессируют рецепторы ГПП-1. Эти рецепторы также экспрессируются парафолликулярными клетками (С-клетками) ЩЖ, которые выделяют кальцитонин и являются клетками, из которых происходит медуллярный рак ЩЖ. У грызунов было отмечено связанное с дозой и продолжительностью увеличение заболеваемости С-клеточными опухолями ЩЖ. У людей гораздо меньше С-клеток, чем у крыс, и С-клетки человека имеют очень низкую экспрессию рецептора ГПП-1.

Более 10 лет назад исследование, изучившее базу данных FDA о зарегистрированных неблагоприятных событиях, выявило повышенный риск рака ЩЖ у пациентов, получавших эксенатид. Многочисленные последующие исследования не подтвердили эту связь. Недавний мета-анализ 45 испытаний не показал существенного влияния на возникновение рака ЩЖ с аГПП-1. Следует отметить, что в исследовании был выявлен повышенный риск развития патологии ЩЖ, хотя не было чётких статистически значимых результатов, указывающих на конкретную нозологию.

Патология щитовидной железы на фоне применения ИКТ

Сегодня мы продолжаем писать об эндокринопатиях, возникающих на фоне лечения ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (ИКТ).

Патология щитовидной железы (ЩЖ) является наиболее распространённой эндокринопатией на фоне применения ИКТ и чаще всего возникает при комбинированном лечении разными препаратами.

Гипотиреоз (Г) встречается в 2,5-16% случаев и обычно возникает через 8-12 недель после начала терапии ИКТ. Тиреотоксикоз (Т) имеет более низкую частоту, оцениваемую в 0,2-11,1% случаев. Т обычно возникает через 4-6 недель после начала ИКТ, и длится около 6 недель. Большинство исследований описывают две распространённые закономерности дисфункции ЩЖ, связанной с ИКТ: Т с последующим Г или изолированный Г. Г часто является постоянным. Риск дисфункции ЩЖ, похоже, не зависит от подтипа рака, дозировки ИКТ или возраста, но чаще тиреопатии встречаются у женщин.

❗️Значительная часть пациентов может иметь основной латентный хронический аутоиммунный тиреоидит, который становится явным при лечении ИКТ, а не тиреоидит de novo.

Диагностика патологии ЩЖ. До начала терапии ИКТ рекомендуется определять уровень ТТГ и свТ4. Во время лечения ИКТ обычно рекомендуется контролировать ТТГ и свT4 перед каждым циклом лечения в течение первых 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца в течение 6 месяцев, после каждые 6 месяцев в течение 1 года.

▪️При выявлении Г: дополнительно исследовать АТ-ТПО.
▪️При выявлении Т: дополнительно исследовать Ат-рТТГ, свТ3. Проведение УЗИ ЩЖ и сцинтиграфии может быть полезно для дифференциальной диагностики в случаях тяжёлого или длительного Т.

Лечение и последующее наблюдение тиреопатий на фоне применения ИКТ

Основные рекомендации по лечению:

✔️ Глюкокортикоиды не предотвращают и не уменьшают повреждение ЩЖ, вызванное ИКТ. Не рекомендуется использовать высокие дозы глюкокортикоидов для лечения тиреоидита, за исключением тяжёлого Т и тяжёлой эндокринной офтальмопатии. При выявлении Болезни Грейвса назначается терапия тиреостатическими препаратами.

✔️ Необходимо контролировать случаи клинически и биохимически лёгкого Т или Г без лечения каждые 3-6 нед на ранней стадии. Большинство случаев дисфункции ЩЖ являются лёгкими.

✔️ Рекомендуется использовать бета-блокаторы в качестве симптоматической терапии Т.

✔️ Рекомендуется заместительная терапия левотироксином при снижении свТ4 и повышении ТТГ >10 мкМЕ/мл. Мониторинг функции ЩЖ при титрации дозировки проводится с интервалом не менее 6 нед. У пациентов с низкой дозой мы предлагаем рассмотреть возможность периодического снижения и прекращения терапии левотироксинов, чтобы оценить, восстановилась ли функция ЩЖ.

✔️Не рекомендуется заместительная терапия левотиороксином при уровне ТТГ 4-10 мкМЕ/мл и нормальном уровне свТ4.

✔️ В случае завершения терапии ИКТ необходимо проводить мониторинг функции ЩЖ (ТТГ и свТ4) каждые 6-12 мес и при появлении симптомов патологии ЩЖ. Дисфункция ЩЖ может развиться на более поздней стадии, и симптомы, как правило, неспецифичны. Поэтому контроль функции необходим на протяжении не менее двух лет.

Сахарный диабет на фоне терапии ИКТ

Общая заболеваемость сахарным диабетом (СД), вызванным ИКТ, колеблется от 0,9 до 2%. Соотношение женщин и мужчин варьируется от 1:1.2 до 1:9, а средний возраст в дебюте более 60 лет. Диабетический кетоацидоз (ДКА) встречается очень часто и наблюдается в 70% случаев.

ИКТ-индуцированный СД развивается быстро, часто с наличием аутоантител и генотипов HLA, связанных с СД1. В большинстве случаев происходит иммуноопосредованное разрушение островков поджелудочной железы, но СД2 или стероидный СД, также могут возникать у онкологических пациентов.

Диагностика СД.
▪️При повышении глюкозы крови необходимо определить уровень кетонов мочи и измерение рН крови для ранней диагностикии ДКА (использование иНГЛТ-2 является фактором риска).
▪️HbA1c неинформативен при остро возникшей гипергликемии, но может быть полезен для выявления предыдущего недиагностированного СД.
▪️Определение аутоантител (АТ-AA, АТ-GAD, АТ-IA-2 и АТ-IA-2β, АТ-ICA, АТ-ZnT-8) специфично для аутоиммунного СД, а также для ИКТ-индуцированного СД.
▪️Для оценки эндогенной секреции инсулина используется определение инсулина и С-пептида.

Лечение ИКТ-индуцированного сахарного диабета

Основные рекомендации по лечению:

✔️ Пациентам с ДКА необходимо лечение в условиях стационара с помощью в/в введения инсулина и регидратации, согласно принятым руководящим принципам для лечения СД.

✔️ Не рекомендуется использовать высокие дозы глюкокортикоидов для лечения ИЦТ-индуцированного СД. Такая терапия не имеет доказательств восстановления функции бета-клеток, но при этом увеличивает уровень гликемии.

✔️ Разрушение островков приводит к значительному снижению секреции инсулина. Таким образом, стандартным режимом лечения является режим множественных инъекций инсулина. При планировании лечения следует учитывать возраст, общий прогноз и способности пациента, а цель HbA1c должна быть индивидуализирована. Вероятность спонтанного регресса низкая.

✔️ Не рекомендуется проводить плановый скрининг осложнений в первые годы после развития ИКТ-индуцированного СД с учётом возраста и прогноза. Это связано с тем, что СД развивается быстро и на момент диагностики не будет долгосрочных осложнений. Если есть подозрение на СД2, рекомендуется включить пациента в обычную программу скрининга на осложнения.

✔️ Пациентам с СД рекомендуется проходить соответствующую и регулярную подготовку по контролю их состояния и лечения, включая диету и физическую активность. Это возможно в рамках Школы диабета.

Редкие эндокринопатии на фоне применения ИКТ

✔️ Первичная надпочечниковая недостаточность (ПНН) является редким осложнением терапии ИКТ, и на сегодняшний день в литературе представлены лишь немногие случаи, что очень затрудняет оценку заболеваемости. Диагностика ПНН соответствует руководящим принципам Эндокринного общества.

В качестве лечения рекомендуется применять стандартную заместительную терапию глюкокортикоидами для пациентов с доказанной ПНН. Так как разрушение коры надпочечников вызывает недостаток альдостерона, рекомендуется заместительная терапия флудрокортизоном и диета без ограничения соли.

Не рекомендуется прекращать заместительную терапию без формальной проверки функции надпочечников, даже при прекращении терапии ИКТ (проба с синактеном 250 мкг и определение уровня альдостерона и ренина). Пациентом с ПНН необходимо пройти соответствующее обучение по применению глкокортикоидов в период болезни («правила больничного дня»).

✔️ Первичный гипопаратиреоз является редким побочным эффектом иммунотерапии, о котором в литературе сообщалось только в шести случаях. В случаях гипопаратиреоза, вызванного ИКТ, все пациенты имели симптомы гипокальциемии с выраженной слабостью, утомляемостью, парестезией и тошнотой. Уровень кальция в сыворотке крови был очень низким (от 1,25 до 1,62 ммоль/л) с необнаруживаемым или низконормальным уровнем ПТГ.

При обнаружении гипокальциемии следует оценить магний, фосфор, 25-OH-витамин D и ПТГ. Основная цель лечения состоит в том, чтобы корректировать симптомы гипокальциемии и избежать краткосрочных и долгосрочных осложнений, связанных с гипопаратиреозом. Для лечения используются препараты кальция и активный витамин D.

Новый фантом, имитирующий щитовидную железу

Столичные учёные разработали фантом, имитирующий щитовидную железу – он позволяет моделировать различные патологии. Уникальная модель позволит врачам отрабатывать навыки УЗИ и биопсии объёмных образований.

Исследователи Центра диагностики и телемедицины Департамента Здравоохранения Москвы к настоящему моменту разработали уже пять медицинских фантомов, которые помогут врачам в проведении:

✔️ Транскраниальных УЗИ
✔️ Денситометрии
✔️ Контроля количественных параметров КТ и МРТ
✔️ Маммографии
✔️ Биопсии под контролем УЗИ щитовидной железы

В ближайшее время разработчики планируют создать фантом сосудов и предстательной железы, а также организовать мелкосерийное производство таких изделий.

«Москва ведёт комплексную научно-практическую работу по совершенствованию системы здравоохранения. Одним из проектов, направленных на развитие собственных технологий и импортоопережение, стала разработка фантомов – специальных медизделий, имитирующих органы и ткани человеческого тела. Они используются для обучения сотрудников и настройки медтехники и существенно расширяют возможности специалистов по лучевой диагностике столицы, облегчая получение данных о здоровье человека» – рассказал Илья Тыров, заместитель руководителя столичного Департамента здравоохранения.

Спасение конечностей – мультидисциплинарный подход

6-7 апреля в Санкт-Петербурге пройдёт VI Межрегиональная научно-практическая конференция LISMA-2023 «Спасение конечностей – мультидисциплинарный подход». Мероприятие будет проходить в гибридном формате: очно, по адресу Санкт-Петербург, Московский проспект., 97, и онлайн.

Инициатором данной конференции является первый в России центра спасения конечностей в 14-й больнице г. Санкт-Петербург.

Основные направления конференции:
✔️ Гибридные операции на артериях конечностей.
✔️ Возможности эндоваскулярной хирургии в лечении заболеваний - ХИУПК, КИНК, ОАСНК и др.
✔️ Результативность эндоваскулярных операций у пациентов с поражением артерий конечностей и сахарным диабетом.
✔️ Организация амбулаторной и стационарной помощи при синдроме диабетической стопы.
✔️ Спасение конечности при других заболеваниях.
✔️ Вопросы эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

Во время мероприятия будут проведены онлайн-трансляции 3 операций по эндоваскулярному лечению многоуровневых поражений артерий конечностей.

Ознакомиться с более подробной информацией и зарегистрироваться на конференцию можно по ссылке.

Не есть после шести… Поможет похудеть?

Влияние ограниченных по времени моделей питания на снижение массы тела оценивалось в разных исследованиях и результаты были противоречивыми. Остаются вопросы о потенциальных преимуществах и о проблемах с поддержанием данного стиля питания в долгосрочной перспективе. Учёные из США провели исследование, в котором попытались оценить влияние времени приёма пищи, общего потребления калорий и сна на массу тела. Работа опубликована в JAHA (Journal of the American Heart Association).

Оценивалась связь между интервалами приёма пищи и траекторией веса среди взрослых на протяжении 6,3 лет. В исследовании приняли участие 547 человек (77,9% составляли женщины), средний возраст – 51,1 год, а ИМТ – 30,8 кг/м2.

Исследовательская группа, создала специальное приложение для смартфонов Daily24, в котором участники могли записывать время пробуждения, сна и все приёмы пищи для каждого 24-часового окна в режиме реального времени.

В пищевом поведении оценивались две характеристики: время приёма пищи и приблизительный размер порции. Для каждого приёма пищи участники сначала указали время с помощью 24-часового колеса, а затем выбрали тип и предполагаемый размер еды из выпадающего меню (т.е. небольшая порция <500 ккал, средняя 500–1000 ккал или большая >1000 ккал).

Анализ данных выявил, что общее потребление калорий являются более сильным фактором риска изменения массы тела, чем время приёма пищи. Продолжительность от первого до последнего приёма пищи, а также другие схемы питания не показали чёткой связи с траекторией веса.

Не уверен в диагнозе. Как сказать об этом пациенту?

Как часто случается, что на первом же приёме вы уверенно можете сказать чем болен пациент? Абсолютно точно, не каждый случай является простым и часто при первом визите сложно сразу поставить верный диагноз. Врачи могут опасаться потерять доверие пациента, казаться неуверенными. Тем не менее, диагностическая неопределенность является неизбежной частью медицины.

По одной из оценок, около трети пациентов выписываются из отделения неотложной помощи без точного диагноза. Как вы говорите пациенту, что не до конца уверены в том, чем он болен? «Часто неясно, что на самом деле происходит. У людей много неспецифических симптомов», – говорит Гордон Д. Шифф, доктор медицины, исследователь безопасности пациентов в Гарвардской медицинской школе.

Шифф и его коллеги разработали четыре клинических сценария с неясными диагнозами и спросили врачей первичной медико-санитарной помощи, как они скажут об этом пациентам. Были проведены консультации с почти 70 людьми (24 врача, 40 пациентов и пять экспертов в области информатики, качества и безопасности). Исследователи подготовили шесть стандартизированных элементов, которые должны быть частью разговора, когда диагноз неясен:

✔️ Важно сообщить пациенту наиболее вероятный диагноз, наряду с любыми альтернативами. Если врач не уверен, важно сказать: «иногда у нас нет ответов, но мы будем продолжать пытаться понять, что происходит».
✔️ Следующие шаги – лабораторные анализы, ответные визиты и т. д.
✔️ Ожидаемые сроки улучшения и выздоровления пациента.
✔️ Полное раскрытие ограничений физического осмотра или любых лабораторных тестов.
✔️ Способы связаться с врачом в будущем.
✔️ Понимание пациентами своего состояния и реакции на то, что они только что услышали.

При использовании этих инструментов пациенты говорили, что они на самом деле поняли, что было сказано. Большинство пациентов ощущали себя партнерами во время встречи. Пациенты отреагировали более негативно, когда врачи прямо признали неопределенность, чем когда они объясняли различные возможные диагнозы и высказывали свои предположения.

Коллеги, говорите ли вы пациентам, когда не уверены в диагнозе? Упоминаете ли вы, что хотите посоветоваться с коллегами? Или более подробно изучить тему?

Клинический случай: прогрессирующий гирсутизм

Женщина 23 г., была направлена из дерматологического отделения из-за резкого и прогрессирующего появления гирсутизма и акне на лице. Пациентка имела регулярный менструальный цикл.

Объективные данные:
ИМТ составлял 21,7 кг/м2, наблюдались проявления акне на лице. По шкале Ферримана-Галлвея 11 баллов. У пациентки не было ни гипертонии, ни облысения, гипертрофии клитора или каких-либо других признаков вирилизации. В таблице приведены лабораторные исследования, сданные в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла.

Инструментальная диагностика.
УЗИ органов малого таза не выявило аномалий. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости выявила чётко отграниченное и солидное образование 4,9×3,8 см в правом надпочечнике, средней плотностью 48 UH с усилением в портальную фазу без наличия жира, кровоизлияний или кальцинатов. Предполагалось, что у пациентки вероятно злокачественное новообразование.

После мультидисциплинарной оценки была рекомендована лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия. При ПГИ была выявлена аденома коры надпочечников. Послеоперационное восстановление было удовлетворительным с ранней нормализацией андрогенов и исчезновением признаков вирилизации.

При развитии впервые выявленного гирсутизма необходимо исключить злокачественную патологию яичников и надпочечников. Злокачественность надпочечников обычно связана с размером опухоли, типом секретируемых гормонов и скоростью прогрессирования опухоли. В исключительных случаях доброкачественные опухоли надпочечников являются продуцентами вирилизирующих гормонов.

Клинический случай был опубликован в JCEM Case Reports. Сегодня мы более подробно остановимся на теме гирсутизма: разберём определение, основные причины и алгоритм диагностики.

Гирсутизм: определение и оценка

Гирсутизм – клинический диагноз, определяемый наличием избыточного роста волос (тёмные, жёсткие волосы) в андрогензависимых областях (например, верхняя губа, подбородок, средняя часть грудины, верхняя и нижняя часть живота, верхняя и нижняя часть спины и ягодицы), в которых у женщин обычно мало волос или они вообще отсутствуют.

Гирсутизм является важной клинической проблемой, поскольку:
✔️ Им страдают от 5 до 10% женщин.
✔️ Это связано со значительным эмоциональным стрессом и депрессией.
✔️ Обычно это указывает на лежащее в основе эндокринное заболевание (чаще всего СПКЯ).

Рост волос может быть расценен как нормальный или чрезмерный на основании шкалы Ферримана-Галлвея. Шкала используется для оценки тяжести гирсутизма на исходном уровне и при последующих визитах, чтобы контролировать реакцию на фармакологическую и прямую терапию по удалению волос.

С помощью этого метода 9 андрогенчувствительных участков оцениваются от 0 до 4. Критерии выявления гирсутизма с использованием шкалы Ферримана-Галлвея варьируются, поскольку выраженность роста волос отличается в зависимости от расовой/этнической группы следующим образом:

▪️Показатель >8 считается ненормальным для чернокожих или белых женщин. Баллы от 8 до 15 обычно считаются лёгким гирсутизмом, от 16 до 25 – умеренным, а >25 – тяжёлым гирсутизмом.
▪️Для женщин из Средиземноморья, Латинской Америки и Ближнего Востока оценка ≥9–10 считается ненормальной, а для азиатских женщин оценка ≥2.

Гирсутизм: основные причины

Хотя женщины с гирсутизмом обычно обращаются к врачу из-за беспокойства по поводу чрезмерного роста волос, у большинства из них также есть основное эндокринное расстройство, которое следует выявить.

Наиболее важные цели оценки включают:

✔️ Отличить истинный гирсутизм от других причин роста волос (гипертрихоз, лануго, «нежелательные волосы»).

✔️ Определить, принимает ли пациент какие-либо препараты, которые могут вызвать рост волос (пероральный миноксидил, анаболические стероиды).

✔️ Определить наиболее серьёзные причины гирсутизма, включая андрогенсекретирующие опухоли (яичников или надпочечников) и гипертекоз яичников. Опухоли встречаются редко, особенно у женщин в пременопаузе (0,2% женщин с гирсутизмом), но 50% на момент постановки диагноза являются злокачественными. Гипертекоз яичников, заболевание, характеризующееся тяжёлой гиперандрогенией и резистентностью к инсулину, наблюдается в основном у женщин в постменопаузе, но иногда и у женщин в пременопаузе.

✔️ Идентифицировать СПКЯ, лежащее в основе заболевания, примерно у 75-80% женщин с гирсутизмом. Диагноз СПКЯ важен, поскольку, помимо олигоменореи и гиперандрогении, СПКЯ связан с другими важными заболеваниями, включая ожирение, резистентность к инсулину и повышенный риск развития СД2, дислипидемии, артериальной гипертензии и обструктивного апноэ во сне.

✔️ Выявить неклассическую врождённую дисфункцию надпочечников (нВДКН), обусловленную дефицитом 21-гидроксилазы (<5% женщин с гирсутизмом, в зависимости от популяции). Хотя этот диагноз в большинстве случаев не изменит подход к лечению гирсутизма, он важен для будущего генетического консультирования. Если у партнера нВДКН (которая протекает бессимптомно у взрослых мужчин) или он является гетерозиготным носителем, существует риск того, что у их потомства может быть классический дефицит 21-гидроксилазы.

✔️ Выявить другие необычные причины гирсутизма, требующие лечения, синдром Кушинга или акромегалию.

✔️ Определить степень эмоционального стресса, вызванного избытком волос.

Алгоритм диагностики гирусутизма

Данный алгоритм предназначен для пациенток с гирсутизмом без признаков вирилизации или редких эндокринных расстройств, таких как синдром Кушинга.

Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза (общий избыточный рост волос [пушковые], который может быть наследственным или являться результатом приёма некоторых лекарств [например, фенитоин], не вызванный избытком андрогенов) и «нежелательных волос» – светлые, непигментированные волосы на лице, которые беспокоят пациентку. Признаки вирилизации включают облысение, понижение голоса и клиторомегалию.

Критерии диагностики СПКЯ включают 2 из 3 следующих:
✔️ Клинические или биохимические признаки гиперандрогении
✔️ Олигоменорея
✔️ Поликистоз яичников на УЗИ малого таза

Кроме того, необходимо исключить другие эндокринные нарушения, вызывающие гирсутизм и/или олигоменорею.

Идиопатический гирсутизм – это гирсутизм без гиперандрогении или других признаков или симптомов, указывающих на гиперандрогенное эндокринное заболевание.