Тенденции распространённости метаболически здорового ожирения

Изменилась ли распространённость метаболически здорового ожирения (MЗO) среди взрослых в США за последние 20 лет? В ходе исследования, опубликованного в JAMA Network, было выявлено, что распространённость МЗО среди взрослых в США с ожирением значительно возросла за последние 2 десятилетия с различиями между социально-демографическими подгруппами.

Это исследование включало 20 430 взрослых участников из 10 циклов Национального обследования здоровья и питания (NHANES) в период с 1999-2000 по 2017-2018 годы. NHANES – это серия межсекторальных и национальных репрезентативных обследований населения США, проводимых непрерывно в течение 2-летних циклов. Данные были проанализированы с ноября 2021 года по август 2022 года.

МЗО было определено как ИМТ 30,0 кг/м2 и более, с нормальным АД, без каких-либо нарушений обмена веществ: глюкозы плазмы натощак, ЛПВП и триглицеридов.

Среди всех участников 7386 имели ожирение. Для всей исследуемой популяции стандартизированная по возрасту распространённость ожирения значительно увеличилась с 28,6% в 1999-2002 годах до 40,9% в 2015-2018 годах. В то же время стандартизированная по возрасту распространённость метаболически здорового ожирения примерно удвоилась, увеличившись с 3,2% до 6,6%. А среди тех, у кого уже было ожирение, доля МЗО выросла с 25,4% до 34,3%.

Рост МЗО мог быть обусловлен снижением дислипидемии среди лиц с ожирением и большей осведомленностью населения о данной проблеме.

Исследование имело ряд ограничений: определение МЗО не является общепринятым, не были оценены физическая активность и распределение жира в организме, а метаболические показатели измерялись один раз.

Метаболически здоровое ожирение

Метаболически здоровое ожирение (MЗO) – это концепция, полученная из клинических наблюдений, согласно которой подгруппа людей с ожирением не проявляет явных кардиометаболических аномалий.

Данная концепция возникла на основе наблюдений Жана Вага в 1950-х годах о том, что люди с ожирением имеют различную предрасположенность к диабету и атеросклерозу, которые могут быть связаны с распределением жира в организме. В настоящее время хорошо известно, что есть люди с ожирением, которые не проявляют метаболических и сердечно-сосудистых осложнений в данный момент времени.

Не существует единого общепринятого определения МЗО. В статье, опубликованной в Endocrine reviews, предложены критерии диагностики МЗО. С ними можно ознакомиться в таблице.

Предположения о распространённости МЗО не очень надежны и показывают большие различия из-за отсутствия стандартизированных определений этого фенотипа. В зависимости от того, какие определения МЗО используются, распространённость колеблется от 10% до 30%.

Переход между метаболически здоровым и нездоровым ожирением

Ожирение считается хроническим рецидивирующим и прогрессирующим заболеванием, определение, которое, скорее всего, также применимо к МЗО. Действительно, люди, длительно страдающие ожирением, неоднократно проходят циклы потери и восстановления массы тела, сопровождающиеся изменением фенотипа с метаболически нездорового ожирения (МНО) на MЗO и обратно в MНO.

Такие переходы между метаболическим статусом не специфичны для ожирения и также были выявлены у детей и подростков. Кроме того, почти 50% участников многоэтнического исследования атеросклероза (MESA) , которые были определены как MЗO на базовом уровне, развивали метаболические аномалии в течение ~12-летнего периода наблюдения.

Недавний анализ из Clinical Practice Research Datalink (CPRD), крупномасштабной базы данных первичной медико-санитарной помощи из Великобритании, содержащей данные 231 399 пациентов с зарегистрированным ИМТ ≥35 кг/м2, показал, что мужчины более склонны к переходу от MЗO к MНO.

В совокупности продольные исследования показывают, что метаболическое здоровье не является стабильным состоянием, и зависит не только от статуса ожирения, но и ухудшается с возрастом. С другой стороны, MНO также может рассматриваться как временная черта, которая может быть обращена в MHO с помощью целевых вмешательств.

Коллеги, а как вы работаете с МЗО? Рекомендуете пациентам снижать массу тела, несмотря на нормальные показатели метаболических показателей?

Физическая активность и риск сердечно-сосудистых событий

Учёные из Великобритании провели систематический обзор и метаанализ для оценки связи доза-реакция между непрофессиональной физической активностью (ФА) и несколькими хроническими заболеваниями и смертностью среди взрослого населения в целом. Результаты были опубликованы в British Journal of Sports Medicine.

В исследование были включены 196 статей, охватывающих 94 когорты с более чем 30 миллионами участников.

В ходе исследования были обнаружены доказательства дозозависимых ассоциаций между увеличением непрофессиональной ФА и снижением смертности от всех причин, ССЗ и исходов рака. Самые сильные ассоциации наблюдались для смертности от всех причин и ССЗ, более слабые – с заболеваемостью раком, включая различия по локализации.

Заметная польза для здоровья населения может быть получена за счёт увеличения уровня ФА у малоподвижных людей до половины текущих рекомендаций по здоровью (75 мин/неделя или менее аэробной физической активности средней интенсивности). Дополнительные преимущества были выявлены для всех, кто достигал рекомендуемого уровня. Каждый десятый преждевременный случай смерти можно было бы предотвратить, если бы все достигли хотя бы половины рекомендуемого уровня ФА.

Научно-практическая конференция «Кардиоэндокринология 2023»

17 марта состоится научно-практическая конференция, посвящённая вопросам кардиоэндокринологии. Мероприятие пройдёт в гибридном формате: очно + трансляция на сайте.

Место проведения: г. Москва, Новотель Киевская, Киевская ул. д. 2. Конференц-зал «Восточный Экспресс».

Организаторы мероприятия: Российское научное медицинское общество терапевтов и ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.

В ходе конференции будут затронуты следующие темы:

✔️ Кардиоренальный щит для пациента с сахарным диабетом 2 типа и множественными факторами риска.
✔️ АГ у пациента с СД 2 типа: возможности управления сердечно-сосудистыми рисками.
✔️ Ожирение и метаболические расстройства. Мультифакторный подход к решению проблемы.
✔️ Лишний вес и женское здоровье. Или какие заболевания скрывают лишние килограммы?
✔️ Коморбидный пациент: современные возможности снижения сердечно-сосудистого риска.

Мероприятие бесплатное и аккредитовано в Координационном совете НМО. Регистрация и более подробная информация доступны по ссылке. Среди очных участников конференции пройдёт розыгрыш тонометров, глюкометров и сертификатов в книжный интернет-магазин медицинской литературы.

Обновление рекомендаций по неалкогольной жировой болезни печени

Лицам с высоким риском неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), например, пациентам с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и ожирением, показано проведение скрининга выраженного фиброза печени – говорится в новом руководстве Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD). Документ, опубликованный в журнале Hepatology, также отражает последние достижения в диагностике и лечении НАЖБП.

В дополнение к вышеупомянутому скринингу выраженного фиброза у лиц высокого риска, руководство призывает проводить первичную оценку риска с помощью индекса фиброза FIB-4 каждые 1-2 года у пациентов с предиабетом, СД2, двумя или более метаболическими факторами риска или стеатозом печени. При этом не рекомендуется проведение общепопуляционного скрининга на НАЖБП.

В качестве лечения используется модификация образа жизни – гипокалорийная диета. Пациентам без цирроза может быть предложена бариатрическая хирургия. Отдельная роль в руководстве отводится употребление алкоголя и кофеинсодержащих напитков.

Отмечая отсутствие одобренных лекарств от НАЖБП, в руководстве говорится, что некоторые препараты, назначенные по поводу сопутствующих заболеваний, также приносят пользу пациентам. К таким препаратам относятся: аГПП1 (семаглутид), пиоглитазон и добавки витамина Е у отдельных пациентов.

При этом, метформин, УДХК, иДПП-4, силимарин и статины не приносят значимой гистологической пользы и не должны использоваться в качестве лечения НАЖБП.

Гинекомастия: основные положения

Гинекомастия (Г) – доброкачественное увеличение грудных желёз у мужчин, вызывается увеличением отношения активности эстрогенов к андрогенам. Г может быть односторонней или двусторонней и диагностируется при осмотре как пальпируемое образование ткани диаметром >0,5, >1,0 и >2,0 см. Таким образом, клиническим определением гинекомастии является пальпируемая ткань грудной железы, которая выходит за пределы области под соском, или недавний рост ткани грудной железы (практически всегда сопровождающийся болезненностью) независимо от размера.

При осмотре выявляются четыре типичных признака:
▪️Железистая ткань расположена в центре
▪️Симметрична по форме
▪️Обычно двусторонняя (у некоторых пациентов наблюдается одностороннее или асимметричное увеличение, одна сторона может увеличиваться на недели или месяцы раньше другой)
▪️Болезненная при пальпации (в ранней фазе роста)

На изображении вы можете ознакомиться с основным методом физикального осмотра, позволяющим отличить гинекомастию от псевдогинекомастии (чрезмерное увеличение жировой ткани. Большой и указательный пальцы располагаются на противоположных сторонах молочной железы и медленно сближаются по направлению к ареолярно-сосковому комплексу. Гинекомастия оценивается как концентрический, эластично-твёрдый участок ткани, часто подвижный, расположенный непосредственно под ареолярной областью. Псевдогинекомастия не представляет собой дискретного образования, а другие образования из-за таких заболеваний, как рак, имеют тенденцию располагаться эксцентрично.

Основные причины гинекомастии

Гинекомастия (Г) часто встречается в младенчестве, в период полового созревания, а также у мужчин среднего и старшего возраста. От 60 до 90% младенцев имеют преходящую Г. После родов Г регрессирует через две-три недели.

Второй пик приходится на период полового созревания, с распространённостью от 4 до 69%. Пубертатная Г обычно начинается в возрасте от 10 до 12 лет и достигает пика в возрасте от 13 до 14 лет, обычно на 3-й стадии полового созревания по Таннеру. Как правило, Г регрессирует в течение 18 месяцев, но может сохраняться и во взрослом возрасте примерно у 20% больных.

Третий пик Г приходится на мужчин среднего и старшего возраста. Самая высокая распространённость приходится на возраст от 50 до 80 лет, при этом страдают от 24 до 65% мужчин.

У взрослых пациентов с персистирующей Г, обращающихся за консультацией по поводу данного состояния, необходимо помнить об основных причинах, которые указаны в таблице. В 25% случаев не удаётся выяснить причину гинекомастии – по данным базы данных UpToDate. Согласно данным, опубликованным в руководстве European Academy of Andrology в 2019 году, частота идиопатической гинекомастии достигает 69%.

Доля основных причин Г:

✔️ Стойкая пубертатная гинекомастия – 25%
✔️ Препараты – от 10 до 25%
✔️ Цирроз и недостаточность питания – 8%
✔️ Гипогонадизм – первичный (8%), вторичный (2%)
✔️ Опухоли яичка – 3%
✔️ Тиреотоксикоз – 1,5%
✔️ Хроническая болезнь почек – 1%

Лекарственная гинекомастия

Существует множество препаратов, способных вызвать Г, с большинством из них можно ознакомиться в таблице. Влияние некоторых перечисленных препаратов основано на отдельных сообщениях и не имеет высококачественных доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь.

Существуют убедительные данные истинной связи развития Г с эстрогенами, спиронолактоном, циметидином, кетоконазолом, гормоном роста, гонадотропинами, антиандрогенной терапией и ингибиторами 5-альфа-редуктазы.

Патофизиологический механизм некоторых из них, таких как эстрогены или антиандрогены, совершенно ясен. Однако для других, таких как спиронолактон, механизм более сложен.

Спиронолактон может усиливать ароматизацию тестостерона до эстрадиола, снижать скорость выработки тестостерона яичками и вытеснять тестостерон из ГСПГ, тем самым увеличивая скорость его метаболического клиренса. Спиронолактон также действует как антиандроген, связываясь с рецепторами андрогенов и вытесняя или предотвращая связывание тестостерона и дигидротестостерона с их рецепторами. Г возникает почти у каждого мужчины, который принимает большую дозу спиронолактона (≥100 мг/день).

Препараты с хорошей доказательной базой включают антипсихотики первого поколения и атипичные нейролептики для взрослых, блокаторы кальциевых каналов, омепразол, препараты против ВИЧ, алкилирующие агенты, анаболические стероиды, алкоголь, опиоиды и статины.

Коллеги, сталкивались ли вы с лекарственно-индуцированной гинекомастией? Какими препаратами она была вызвана?

Делимся с вами статьей из базы данных UpToDate.

Диагностика гинекомастии

Диагноз Г ставится при физикальном осмотре как пальпируемое образование ткани не менее 0,5 см в диаметре (обычно под соском).

Дифференциальная диагностика
Г необходимо отличать от псевдогинекомастии (липомастии), которая возникает из-за увеличения грудного жира, а не железистой ткани. У данных пациентов наблюдается диффузное увеличение груди без какой-либо субареолярной железистой ткани.

Рак грудной железы обычно является односторонним, безболезненным и часто фиксированным образованием, обнаруживаемым эксцентрично по отношению к сосково-ареолярному комплексу. Кроме того, образование имеет твёрдую консистенцию и может быть связано с появлением ямочек на коже, выделениями из сосков и регионарной лимфаденопатией.

Для установления причины Г важен не только физикальный осмотр, но и подробный сбор жалоб (болезненность, повышенная чувствительность и зуд в области груди, симптомы дефицита тестостерона, тиретоксикоза или системных заболеваний) и анамнеза (продолжительность, случаи Г в прошлом, принимаемые препараты).

С алгоритмом диагностики Г, предложенным в базе данных UpToDate, можно ознакомиться на слайде.

Руководство European Academy of Andrology предлагает следующий объём исследований при Г:

Первичные лабораторные исследования:
▪️Тестостерон общий
▪️Эстрадиол
▪️ГСПГ
▪️ЛГ
▪️ФСГ
▪️ТТГ
▪️Пролактин
▪️ХГЧ
▪️АФП
▪️АЛТ, АСТ, Альбумин
▪️Креатинин, Мочевина

Дополнительные лабораторные исследования:
▪️ДГЭА-С
▪️Кариотип
▪️Дополнительные генетические анализы (ПЦР андрогенного рецептора)

Лечение гинекомастии

Тактика лечения Г зависит от её этиологии, продолжительности, тяжести и наличия или отсутствия симптомов.

Основным фактором, который должен влиять на первоначальный подход к лечению, является продолжительность Г. Чаще всего симптомы Г встречаются на ранних стадиях (первые 6 месяцев), когда присутствуют гиперплазия протоков и перидуктальное воспаление.

Терапия начинается с самых простых и наименее инвазивных шагов, включая только наблюдение, прекращение приёма препаратов, вызывающих заболевание, и лечение основной патологии, связанной с Г.

Первым шагом в лечении Г является прекращение, если это возможно, любых препаратов, вызывающих её, таких как спиронолактон. Отмена препарата на ранней, пролиферативной и часто болезненной фазе, может привести к регрессии железистой ткани (в течение одного месяца после прекращения приёма препарата). При длительности Г более года, прекращение приёма препарата вряд ли приведёт к спонтанной регрессии железистой ткани, поскольку, вероятно, присутствует фиброз.

Недавняя Г (<6 месяцев) часто регрессирует спонтанно, поэтому наблюдение является начальным шагом для многих пациентов, особенно с Г в пубертатном периоде или после устранения причины.

Если Г не проходит в течение 3 месяцев с помощью этих мер и у пациента появляется боль и чувствительность, следующим шагом обычно является медикаментозная терапия.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать у мужчин, у которых Г:
▪️Не регрессирует спонтанно
▪️Вызывает значительный дискомфорт, в том числе психологический
▪️Является длительной (более 12 месяцев)
▪️Достигла фиброзной стадии.

Операция не проводится до тех пор, пока не будет устранена основная причина Г (во избежание рецидива после лечения).

Медикаментозная терапия гинекомастии

Для лечения Г были изучены три класса препаратов: андрогены (для мужчин с гипогонадизмом), селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМЭР) и ингибиторы ароматазы.

Потенциальные показания для раннего вмешательства с помощью фармакотерапии включают перечисленные ниже симптомы, которые мешают нормальной повседневной деятельности пациента:
▪️Боль
▪️Чувствительность
▪️Смущение и психологический дискомфорт

Важно! Ни один из препаратов не одобрен для лечения Г. Это терапия off-label и пациенты должны быть об этом информированы.

✔️ Андрогены. Заместительная терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом часто улучшает Г, но нет никаких оснований для её использования у мужчин с эугонадизмом, у которых течение заболевания может даже ухудшиться.

✔️ Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМЭР). Могут быть использованы у подростков с выраженным увеличением груди, которое, как подтверждено, является железистой тканью и вызывает значительную болезненность и/или смущение, коротким курсом (три месяца). Для этих целей наиболее изучен тамоксифен (20 мг один раз в день или 10 мг два раза в день).

Для взрослых с идиопатической Г, с выраженными симптомами и продолжительностью более трёх месяцев, возможно назначение СМЭР (тамоксифен) от трёх до шести месяцев для облегчения симптомов. Данные исследований ограничены и, как правило, невозможно достичь полного регресса Г.

✔️ Ингибиторы ароматазы не рекомендуются для профилактики или лечения Г. Ингибиторы ароматазы блокируют биосинтез эстрогена и теоретически должны быть эффективны при Г. Однако клинические испытания на сегодняшний день не продемонстрировали значимого преимущества этих препаратов при Г ни у подростков, ни у мужчин с раком предстательной железы.

Коллеги, используете ли вы фармакотерапию для лечения гинекомастии? Какие препараты чаще применяете?

С более подробной информацией о лечении гинекомастии можно ознакомиться в оригинальной статье с базы данных UpToDate.

Влияние углеводов на здоровье костей

Роль различных макро-, микронутриентов, витаминов и минералов в здоровье костей изучается давно. Важность питательных веществ, таких как кальций, фосфор, магний и витамины С, D и K, в оптимизации минерализации и формирования костей, хорошо известны.

✔️ Влияние потребления белка на здоровье костей немного более спорно, и некоторые исследования показывают, что увеличение потребления белка может быть вредным для костей за счёт увеличения кислотной нагрузки, что, в свою очередь, увеличивает потери кальция с мочой. Общий анализ данных из нескольких исследований подтверждают вывод о том, что более высокое потребление белка умеренно полезно для костей в определённых местах, таких как позвоночник.

✔️ Накопленные данные по влиянию углеводов на кости не так обширны. Имеющиеся исследования показывают, что как качество и количество углеводов, находящихся в рационе, так и гликемический индекс пищи могут влиять на исходы костной ткани.

✔️ Диета, богатая продуктами с высоким гликемическим индексом, была связана с большим риском ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний, а также с более низкой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и повышенным риском переломов. Это объясняется острым повышением уровня глюкозы и инсулина после употребления пищи с высоким гликемическим индексом, что вызывает повышенный окислительный стресс и секрецию воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 6 и фактор некроза опухоли альфа, которые активируют клетки в кости, увеличивающие потерю МПКТ.

✔️ Напротив, диеты, богатые цельным зерном, бобовыми, фруктами, овощами, орехами и оливковым маслом, имеют более низкий гликемический индекс и полезны для костей.

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что количество и качество углеводов, включая гликемический индекс пищи, могут повлиять на здоровье костей и что важно проявлять умеренность в потреблении таких продуктов. Тем не менее, есть только несколько работ, в которых исследовали эти ассоциации, и необходимы дополнительные исследования для дальнейшего уточнения воздействия углеводов на кости, а также любых изменений этих эффектов другими связанными группами продуктов питания.

Еженедельный дайджест публикаций

На этой неделе мы рассмотрели:

✔️ Ингибиторы контрольных точек и эндокринопатии
✔️ Метаболически здоровое ожирение
✔️ Физическая активность и смертность
✔️ Новые рекомендации по НАЖБП
✔️ Гинекомастия: основные причины диагностика и лечение
✔️ Влияние углеводов на здоровье костей

Интересное у коллег:

✔️ Сердце, эстроген и ожирение
✔️ Кето-диета и ССЗ
✔️ Современный портрет курильщика

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Переход на МКБ-11 начнется в 2024 году

МКБ-11 вступила в силу на территории РФ с 1 января 2022 года, но в настоящее время еще используется МКБ-10. В 2024 году планируется проведение обучающих конференций и семинаров для врачей работе с МКБ-11. Запланировано обучение не менее 16 тыс. специалистов в мероприятиях очного формата.

На портале непрерывного медицинского образования уже доступны несколько программ повышения квалификации по работе с новой классификацией. Программы проходят дистанционно и за них можно получить баллы НМО.

Отличия МКБ-11 от предыдущей версии:
▪️Содержит 55 тысяч нозологических единиц (кодов МКБ).
▪️Система полностью электронная.
▪️Возможность использования множества кодов для оценки одного состояния.
▪️Новые разделы: нарушения иммунной системы, расстройства цикла сон-бодрствования, заболевания, связанные с сексуальным здоровьем, народная (традиционная) медицина.
▪️Новый раздел под названием «Коды расширения». Он предназначен для более точного описания всех заболеваний и состояний и включает в себя следующие подразделы: степень тяжести, этиология, уровень сознания и др.

Полностью перейти на МКБ-11 планируется к 2025 году.

Лираглутид в лечении ожирения

Сегодня мы поговорим о последнем препарате, зарегистрированном в РФ для лечения ожирения – лираглутиде (Л).

Механизм действия. Л регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Л стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приёма пищи.

Показания к применению. В качестве дополнения к низкокалорийной диете и усиленной физической нагрузке для длительного применения с целью коррекции массы тела у взрослых пациентов с ИМТ: ≥30 кг/м2 или от ≥27 кг/м2 до <30 кг/м2 при наличии хотя бы одного связанного с избыточной массой тела сопутствующего заболевания/состояния. В качестве дополнения к здоровому питанию и усиленной физической нагрузке с целью коррекции массы тела у подростков в возрасте от 12 лет.

Противопоказания. Гиперчувствительность к Л или любому из вспомогательных компонентов препарата, медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе, в т.ч. семейном, множественная эндокринная неоплазия II типа, тяжёлая депрессия, суицидальные мысли или поведение, в т.ч. в анамнезе.

Также есть ряд противопоказаний в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности. Например, почечная и печёночная недостаточность тяжёлой степени, ХСН IV ФК и др. С остальными противопоказаниями можно ознакомиться на сайте регистра лекарственных средств.

Побочные действия. Явления со стороны ЖКТ являются наиболее часто описываемыми во время терапии Л: тошнота, рвота, диарея, запор, сухость во рту, диспепсия, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, боль в верхних отделах живота, метеоризм, отрыжка, вздутие живота. Также часто встречается бессонница, головокружение и реакции в местах инъекций.

Режим дозирования. Начальная доза составляет 0,6 мг п/к 1 раз в сутки, с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической – 3,0 мг в сутки). При отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной за 3 месяца применения Л в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают.

Коллеги, используете ли вы в своей практике лираглутид? Не сталкивались ли с дефицитом в последнее время?

Аналоги ГПП1 и риск развития патологии щитовидной железы

В TikTok до сих пор популярны видео о снижении веса с помощью препаратов из класса аГПП1, мы ранее уже писали об этом. Но всё больше стало поступать в комментариях вопросов и опасений о том, вызывает ли рак щитовидной железы (ЩЖ) применение данного класса препаратов.

Почему возникла озабоченность по поводу рака ЩЖ? В настоящий момент в инструкции к некоторым препаратам из класса аГПП1 указано, что применение противопоказано у лиц с медуллярным раком ЩЖ, семейным анамнезом медуллярного рака ЩЖ или синдромом множественной эндокринной неоплазии типа 2. Это противопоказание было основано на данных исследований на животных.

Клетки поджелудочной железы человека не единственные клетки, которые экспрессируют рецепторы ГПП-1. Эти рецепторы также экспрессируются парафолликулярными клетками (С-клетками) ЩЖ, которые выделяют кальцитонин и являются клетками, из которых происходит медуллярный рак ЩЖ. У грызунов было отмечено связанное с дозой и продолжительностью увеличение заболеваемости С-клеточными опухолями ЩЖ. У людей гораздо меньше С-клеток, чем у крыс, и С-клетки человека имеют очень низкую экспрессию рецептора ГПП-1.

Более 10 лет назад исследование, изучившее базу данных FDA о зарегистрированных неблагоприятных событиях, выявило повышенный риск рака ЩЖ у пациентов, получавших эксенатид. Многочисленные последующие исследования не подтвердили эту связь. Недавний мета-анализ 45 испытаний не показал существенного влияния на возникновение рака ЩЖ с аГПП-1. Следует отметить, что в исследовании был выявлен повышенный риск развития патологии ЩЖ, хотя не было чётких статистически значимых результатов, указывающих на конкретную нозологию.

Патология щитовидной железы на фоне применения ИКТ

Сегодня мы продолжаем писать об эндокринопатиях, возникающих на фоне лечения ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (ИКТ).

Патология щитовидной железы (ЩЖ) является наиболее распространённой эндокринопатией на фоне применения ИКТ и чаще всего возникает при комбинированном лечении разными препаратами.

Гипотиреоз (Г) встречается в 2,5-16% случаев и обычно возникает через 8-12 недель после начала терапии ИКТ. Тиреотоксикоз (Т) имеет более низкую частоту, оцениваемую в 0,2-11,1% случаев. Т обычно возникает через 4-6 недель после начала ИКТ, и длится около 6 недель. Большинство исследований описывают две распространённые закономерности дисфункции ЩЖ, связанной с ИКТ: Т с последующим Г или изолированный Г. Г часто является постоянным. Риск дисфункции ЩЖ, похоже, не зависит от подтипа рака, дозировки ИКТ или возраста, но чаще тиреопатии встречаются у женщин.

❗️Значительная часть пациентов может иметь основной латентный хронический аутоиммунный тиреоидит, который становится явным при лечении ИКТ, а не тиреоидит de novo.

Диагностика патологии ЩЖ. До начала терапии ИКТ рекомендуется определять уровень ТТГ и свТ4. Во время лечения ИКТ обычно рекомендуется контролировать ТТГ и свT4 перед каждым циклом лечения в течение первых 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца в течение 6 месяцев, после каждые 6 месяцев в течение 1 года.

▪️При выявлении Г: дополнительно исследовать АТ-ТПО.
▪️При выявлении Т: дополнительно исследовать Ат-рТТГ, свТ3. Проведение УЗИ ЩЖ и сцинтиграфии может быть полезно для дифференциальной диагностики в случаях тяжёлого или длительного Т.