Осложнения после хирургического лечения акромегалии

В рамках научно-практической конференции «Акромегалия. Взгляд экспертов» была прочитана лекция Бадмаевой Инны Николаевны, посвящённая послеоперационным осложнения акромегалии. Данная информация может быть крайне полезна не только врачам, работающим в центрах, где проводится хирургическое лечение акромегалии, но и врачам амбулаторного звена, ведущих пациентов после операции.

Послеоперационные осложнения могут быть:
▪️ Эндокринные.
▪️ Осложнения доступа (носовые кровотечения, перфорация носовой перегородки, нарушение обонятельной функции, атрофический ринит, синехии, некроз мукопериостального лоскута, внешние деформации носа).
▪️ Инфекционные осложнения (менингит, интракраниальные абсцессы).
▪️ Нарушение мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние, церебральный вазоспазм, ранение крупных сосудов, интракраниальные гематомы).
▪️ Нейроофтальмологические осложнения (зрительные и глазодвигательные нарушения).
▪️ Соматические.
▪️ Назальная ликворея.

Частота послеоперационного гипопитуитаризма при акромегалии – 5-10%. К эндокринным осложнениям относятся:
✔️ Вторичная надпочечниковая недостаточность.
✔️ Центральный несахарный диабет.
✔️ Синдром неадекватной секреции АДГ, гипонатриемия.
✔️ Вторичный гипотиреоз.
✔️ Вторичный гипогонадизм.
✔️ СТГ-дефицит.

Сегодня мы подробнее остановимся на диагностике и лечении основных эндокринных послеоперационных осложнений.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Клинические проявления вторичной надпочечниковой недостаточности (ВНН): выраженная общая слабость, гипотензия, ухудшение аппетита, тошнота, рвота.

Выделяют 2 основных варианта коррекции этого осложнения.
1 вариант:
✔️ Исследование кортизола крови в 8.00-9.00 в первый день после операции.
✔️ Диагностические критерии: кортизол крови утром менее 140 нмоль/л. При уровне 140-270 моль/л – вероятная НН. При уровне кортизола более 500 моль/л НН исключается.
✔️ Назначение проводится сразу после подтверждения –гидрокортизон 15-25 мг/сут.
✔️ Пациенты без признаков гипокортицизма до хирургического лечения, перенёсшие «стандартную» транссфеноидальную операцию, имеют низкую вероятность развития послеоперационного гипокортицизма и часто не требуют назначения глюкокортикоидной терапии.
✔️ Критерии компенсации: нормотония, отсутствие слабости, тошноты.

2 вариант коррекции:
✔️ Назначение глюкокортикоидов в стресс-дозах (гидрокортизон 50-150 мг в/м или в/в или преднизолон 30-60 мг в/м) непосредственно перед, во время операции с последующим постепенным снижением дозы препаратов в течение 2-3 дней после операции с назначением таблетированных форм гидрокортизона 20-30 мг/сут.
✔️ Пациентам с документально подтверждённой дооперационной ВНН предпочтительна терапия стрессовыми дозами глюкокортикоидов.
✔️ При выписке: Гидрокортизон табл. 10-20 мг/сут в течение 10-14 дней с последующей возможной отменой под контролем общего самочувствия, АД, аппетита и под наблюдением эндокринолога.
✔️ Исследование кортизола на фоне приёма глюкокортикодов не проводится.
✔️ Контроль уровня кортизола в крови 8.00-9.00 на фоне отмены гидрокортизона.

Послеоперационный центральный несахарный диабет

После транссфеноидального удаления аденом гипофиза центральный несахарный диабет (ЦНД) развивается у 10-30% пациентов и чаще носит транзиторный характер. У 80% пациентов самостоятельно разрешается в течение 7-10 дней, у остальных в течение 3-6 мес после операции.

Чаще возникает в первые 7-10 дней после операции, однако в редких случаях ЦНД может развиться отсрочено от 2-х недель до 3-х мес. после аденомэктомии гипофиза. Поэтому целесообразно продолжать учёт потребляемой жидкости и диуреза после выписки из стационара.

Развитие ПНД обусловлено транзиторным нарушением секреции или транспорта вазопрессина в ходе операции с последующим восстановлением.

Клинические и лабораторные проявления ЦНД:
✔️ Жажда и полиурия (>40 мл/кг/сут); при весе 70-80 кг – >2800-3200 мл.
✔️ Снижение осмоляльности мочи <300 мОсм/кг.
✔️ Повышение осмоляльности плазмы >300 мОсм/кг.
✔️ Гипернатриемия > 145 ммоль/л.
✔️ Объём мочи более 300 мл в час в течение 2 часов без применения инфузионной терапии.
✔️ Целевые показатели гликемического контроля при наличии сопутствующего сахарного диабета.

Лечение послеоперационного ЦНД:
✔️ Цель лечения – купирование жажды и полиурии, нормализация уровня натрия.
✔️ Рекомендован строгий учёт выпитой/введенной и выделенной жидкости, контроль натрия крови и осмоляльности крови и мочи.
✔️ Режим приёма жидкости свободный (количество не ограниченно).
✔️ Препарат выбора – десмопрессин в режиме «по потребности», начиная с 0,1-0,2 мг внутрь (или подъязычные таблетки 60 мкг или назальный спрей 10 мкг 1 доза), далее строго под контролем диуреза с оценкой необходимости дальнейшего применения, контролируется возобновление симптомов жажды и полиурии.

Коллеги, напишите в комментариях или поставьте +, если вам интересно на следующей неделе рассмотреть оставшиеся осложнения.

Теплизумаб – в списке самых ожидаемых препаратов 2023

Первый в мире препарат, замедляющий развитие сахарного диабета 1 типа (СД1) вошёл в список самых ожидаемых лекарств 2023 года. Исследовательская компания Clarivate опубликовала список новых препаратов на завершающих этапах исследования. В список самых ожидаемых вошли 15 наименований.

Теплизумаб – моноклональное гуманизированное антитело к CD3 рецепторам Т-лимфоцитов. FDA одобрило теплизумаб для отсрочки начала клинического СД1 у лиц в возрасте 8 лет и старше с высоким риском его развития в конце 2022 года. Курс лечения представляет собой в/в капельные введения 1 раз в сутки в течение 14 дней.

Препарат выпускается компанией Provention Bio Inc и она сотрудничает с Sanofi, которая в свою очередь будет совместно продвигать препарат и имеет исключительное право на первые переговоры о лицензировании теплизумаба.

Также с список вошли: дапродустат, для лечения анемии у пациентов с ХБП, ритлецитиниб, для лечения очаговой алопеции и капивасертиб для лечения рака молочной железы. С полным списком самых ожидаемых препаратов и их описанием можно ознакомиться по ссылке.

Социальные выплаты врачам от государства

Согласно опросу портала «Медвестник», проведённому с 3 по 20 февраля, более половины участников (52%) не имеют представления о размере выплат из Соцфонда специальных социальных выплат (ССВ). В опросе приняли участие 852 человека. Респонденты – медицинские работники 83 специальностей из 394 городов России.

Основной вопрос звучал следующим образом: «Вы удовлетворены размером и сроками получения специальной выплаты?» Можно было выбрать один из предложенных вариантов ответа. Результаты опроса были опубликованы 23 февраля:

✔️ 52,2 % – до сих пор ничего не получили, нет представления о
размере выплат;
✔️ 19,8 % – выплаты не положены, ожиданий нет;
✔️ 6,8 % – деньги поступили быстро, но размер выплат ниже ожиданий;
✔️ 6,3 % – всё быстро и чётко, сумма существенная;
✔️ 3,2 % – выплатили очень незначительную сумму, не понятна процедура расчётов;
✔️ 11,7 % – другое (свой вариант ответа).

Коллеги, получили ли вы спецвыплату? Совпали ли ваши ожидания с реальной суммой?

Влияние жёсткого гликемического контроля на функцию бета-клеток поджелудочной железы

У детей с недавно диагностированным сахарным диабетом 1 типа интенсивное лечение СД1, которое включало автоматизированную доставку инсулина, обеспечило прекрасный гликемический контроль, но не повлияло на снижение секреции С-пептида через 52 недели – к таким выводам пришли учёные из США. Данное многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое клиническое исследование было опубликовано в JAMA Network.

В исследовании приняли участие 113 детей в возрасте от 7 до 17 лет с недавно диагностированным СД1. Среди всех участников (средний возраст – 11,8 лет; 49 девочек; среднее время от диагностики до рандомизации – 24 дня), 108 завершили исследование.

Средние значения С-пептида по кривой снизились с 0,57 пмоль/мл исходно до 0,45 пмоль/мл через 52 недели в группе интенсивного управления и с 0,60 до 0,50 пмоль/мл в группе стандартного лечения.

Среднее время в целевом диапазоне от 3,9 до 10 ммоль/л, измеренное с помощью непрерывного мониторинга глюкозы, в 52 недели составляло 78% в группе интенсивного управления против 64% в стандартной группе ухода. В каждой группе произошёл один тяжёлый эпизод гипогликемии и один эпизод диабетического кетоацидоза.

Влияние верапамила на функцию бета-клеток поджелудочной железы

Учёные из США провели многоцентровое, двойное, слепое РКИ и пытались найти ответ на вопрос: влияет ли верапамил на функцию бета-клеток поджелудочной железы у детей и подростков с недавно диагностированным сахарным диабетом 1 типа (СД1). Исследование опубликовано в JAMA Network.

В доклинических исследованиях сверхэкспрессия тиоредоксин-взаимодействующего белка, индуцирует апоптоз бета-клеток поджелудочной железы и участвует в гибели бета-клеток, вызванной глюкотоксичностью. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают эти эффекты и могут быть полезны для сохранения бета-клеток при СД1.

В исследовании приняли участие дети и подростки в возрасте от 7 до 17 лет с недавно диагностированным СД1, которые весили 30 кг или более. Среди 88 участников – 83 завершили исследование. В группе верапамила средний уровень С-пептида исходно составлял 0,66 пмоль/мл, и 0,65 пмоль/мл в 52 недели, по сравнению с 0,60 пмоль/мл на базовом уровне и 0,44 пмоль/мл в 52 недели в группе плацебо.

На 52 неделе HbA1c составлял 6,6% в группе верапамила по сравнению с 6,9% с плацебо, что существенно не отличалось. Суточная доза инсулина составляла 0,65 по сравнению с 0,74 ЕД/кг/сутки, соответственно, также значимо не отличалась.

Использование верапамила ежедневно в течение месяца после постановки диагноза привело к увеличению секреции С-пептидов на 30% по сравнению с плацебо через 52 недели без серьёзных побочных событий. Необходимо проведение дополнительных исследований с большим количеством участников, для подтверждения данных. В настоящий момент проводится исследование влияния верапамила на функцию бета-клеток среди взрослых с СД1.

Новые рекомендации по ожирению среди детей

Американская Академия Педиатрии (the American Academy of Pediatrics, AAP) обновила клинические рекомендации (КР) по оценке и лечению ожирения среди детей и подростков. Предыдущая версия руководства выходила в 2007 году. Новые КР опубликованы в журнале Pediatrics.

✔️ В новых КР большую роль отводят факторам риска ожирения среди детей, влиянию лекарственных препаратов на массу тела, а также наличию сопутствующей патологии, например, депрессии и расстройств аутистического спектра.

✔️ Отдельный раздел посвящён оценке ожирения: отмечается важность сбора анамнеза, физикального осмотра, а также анализа питания и физической активности ребёнка. Подчеркивается важность оценки наличия расстройств пищевого поведения.

✔️ Педиатрам рекомендуется ежегодно проводить расчёт ИМТ ребёнка с двухлетнего возраста и уделять особое внимание детям с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 85-го перцентиля по полу и возрасту), ожирением (ИМТ ≥ 95-го перцентиля по полу и возрасту) и тяжёлым ожирением (ИМТ ≥ 120-го процентиля по полу и возрасту). Данных пациентов необходимо оценивать на предмет коморбидных состояний, связанных с ожирением.

✔️ Врачам предлагается контролировать АД и уровень холестерина детей в возрасте 10 лет и старше (возможно и от 2 до 9 лет). При наличии факторов риска СД2 и НАЖБП важно проводить оценку углеводного обмена и функции печени у пациентов с избыточной массой тела или ожирением в возрасте 10 лет и старше.

✔️ Основное отличие новой версии – рекомендации по раннему началу фармакотерапии ожирения. Детям в возрасте от 8 до 11 лет с ожирением можно предлагать препараты для снижения массы тела в соответствии с лекарственными показаниями, рисками и преимуществами, в качестве дополнения к модификации образа жизни. Препараты рекомендуют детям старше 12 лет, у которых ИМТ соответствует 95-му перцентилю или выше, в дополнение к изменению образа жизни (повышению физической активности и правильному питанию).

✔️ Пациентам с тяжёлым ожирением следует рекомендовать бариатрическую хирургию с 13 лет.

В следующем посте рассмотрим мнение Академии расстройств пищевого поведения об этих рекомендациях.

Что думает академия расстройств пищевого поведения о новых рекомендациях по ожирению у детей

В ответ на выход новых КР по оценке и лечению ожирения среди детей, Академия расстройств пищевого поведения (the Academy of Eating Disorders, AED) опубликовала публичное заявление, в котором изложила несколько проблем, связанных с данными руководящими принципами:

✔️ Отсутствие подробного плана по скринингу и устранению расстройств пищевого поведения (РПП).
✔️ Недостаточный уровень подготовки и отсутствие «навыков» для проведения разговоров о РПП с пациентами и семьями.
✔️ Опасения по поводу долгосрочной эффективности и безопасности препаратов, рекомендуемых детям в возрасте 8 лет, и хирургических вмешательств, рекомендуемых подросткам в возрасте 13 лет.

В целом, AED настоятельно рекомендует пересмотреть руководство AAP при участии ключевых заинтересованных сторон, включая специалистов по РПП и отдельных лиц с опытом работы с пациентами с более высокой массой тела. Это необходимо для включения более полного скрининга РПП, рекомендаций по лечению, а также смягчения последствий стигматизации веса в педиатрии.

Коллеги, как вы относитесь к применению фармакотерапии в возрасте старше 8 лет, а также рекомендациям по бариатрической хирургии? Считаете ли важным проводить скрининг РПП среди детей?

Клинический случай: агрессивная гигантская пролактинома

21-летняя малайская пациентка впервые поступила в возрасте 16 лет с жалобами на нечёткость зрения (в течение года) и на аменорею (в течение 2 лет). Клинически у неё была битемпоральная гемианопсия и острота зрения, ограниченная счётом пальцев. Кушингоидных признаков или симптомов акромегалии не наблюдалось.

Лабораторные исследования:
▪️Пролактина – 255 894 мкМЕ/мл
▪️Эстрадиол – 11,62 пг/мл
▪️ФСГ – 6,55 МЕ/л
▪️Св Т4 – 18,44 пмоль/л
▪️Утренний кортизол – 11,52 мкг/дл

Инструментальные исследования: МРТ гипофиза – ​​гигантская пролактинома (2,8×3,2×4,2 см3) с супраселлярным распространением и компрессией зрительного перекреста.

Пациентке был назначен каберголин в дозе 0,5 мг 3 раза в неделю. На фоне приёма каберголина уровень пролактина снизился до 9420 мкМЕ/мл (снижение на 96%), улучшилось зрение с исчезновением битемпоральной гемианопсии. Пациентка также сообщила о возобновлении менструаций. Повторная МРТ гипофиза показала достоверное уменьшение размеров опухоли (2,1×1,7×2,9 см3).

Однако, несмотря на приверженность лечению, нормопролактинемия у неё не была достигнута. Макропролактинемия была исключена. После 11 месяцев лечения пролактин продолжал повышаться, несмотря на увеличение дозы каберголина до 3,5 мг в неделю. Повторная МРТ гипофиза показала увеличение размеров (2,5×2,5×3,4 см3), опухоль сдавливала гипоталамус, перекрест зрительных нервов и ножка гипофиза не визуализировались. В остальном она была бессимптомной.

Продолжение в следующем посте…

Клинический случай: агрессивная гигантская пролактинома, продолжение

После неэффективной медикаментозной терапии пациентке была проведена транссфеноидальная операция, при которой интраоперационно 30% опухоли в супраселлярном переднем отделе оказались нерезектабельными, так как опухоль была плотной и спаянной с подлежащими структурами. Патогистологическое исследование (ПГИ) выявило атипичную аденому гипофиза с окрашиванием, показывающим обширный периваскулярный и интерстициальный фиброз, митотическую активность 8/10 HPF и пролиферативный индекс Ki-67 4–5%.

При тщательном наблюдении её пролактин оставался повышенным, несмотря на дозу каберголина 3,5 мг/неделю. У неё прекратились менструации, развилась рецидивирующая правосторонняя височная гемианопсия и ухудшение остроты зрения. На МРТ гипофиза выявлено увеличение размеров опухоли (3,5×3,0×2,7 см3) с уровнем пролактина 114 235 мкМЕ/мл (рис. 1).

Пациентке провели вторую транссфеноидальную операцию. В ПГИ митотическая активность составляла 2–3/10 HPF, а пролиферативный индекс Ki-67 > 3–4%. После операции её пролактин упал до 24 692 мкМЕ/мл. Однако аменорея сохранялась. Была начата заместительная гормональная терапия, а также заместительная терапия тироксином в связи с развитием дефицита ТТГ (свободный Т4 10,83 пмоль/л).

Заключение в следующем посте…

Клинический случай: агрессивная гигантская пролактинома, заключение

К сожалению, заболевание продолжало прогрессировать, демонстрируя увеличение размера опухоли (2,6×3×3,7 см3) с более крупными селлярными и супраселлярными компонентами и масс-эффектами (рис 2). Уровень пролактина оставался высоким (91 603 мкМЕ/мл), несмотря на то, что она принимала каберголин в дозе 0,75 мг в день, которую в дальнейшем титровали до 1 мг в день.

Прогрессировало ухудшение зрения с битемпоральной гемианопсией и правосторонним относительным афферентным зрачковым дефектом. Было принято решение выполнить третью операцию транскраниальным доступом. Интраоперационно в правой верхней области имелся остаток опухоли, простирающийся к гипоталамусу и дну третьего желудочка, который был нерезектабельным из-за плотного прилегания к тканям.

Послеоперационная МРТ гипофиза показала меньшую массу гипофиза размером 2,6×2,2×3,0 см3, а уровень пролактина был стабильным на уровне 45 000 мкМЕ/мл при приёме каберголина 1 мг в день. Было проведено совещание междисциплинарной группы с участием нейрохирургов, радиологов, онкологов и эндокринологов.

Учитывая молодой возраст пациентки, близость опухоли к левому зрительному нерву и резистентность атипичной аденомы гипофиза как к медикаментозному, так и к хирургическому лечению, что свидетельствовало об агрессивности опухоли, пациентке была рекомендована терапия темозоломидом. Было проведено 6 циклов терапии темозоломидом (220 мг в день в течение 5 дней в месяц) с ноября 2021 года. Помимо лёгкой тошноты, пациентка не имела побочных эффектов. Через 3 месяца после терапии снизился уровень пролактина (40 912 мкМЕ/мл), менструации стали регулярными, пациентка отмечала отсутствие головных болей и проблем со зрением.

Клинический случай был опубликован в Journal of Medical Case Reports.

Обсуждение клинического случая

Данный случай демонстрирует сочетание особенностей, наводящих на мысль об агрессивном клиническом течении, включая инвазивную гигантскую пролактиному, высокий индекс Ki-67, повышение уровня пролактина и рецидивирующий рост опухоли, несмотря на высокие дозы агонистов дофамина и многочисленные операции.

Важно отметить, что размер опухоли, инвазивность или устойчивость к агонистам дофамина сами по себе не приравниваются к агрессивности опухоли. Даже при «массивной» гигантской пролактиноме >6 см с экстраселлярным расширением пациент может достичь биохимической и клинической ремиссии с помощью комбинации фармакотерапии и хирургии.

Классификация ВОЗ 2017 года опухолей гипофиза учитывает линии опухолевых клеток, пролиферативный потенциал (митотическое количество и индекс Ki-67) и инвазию опухоли при выявлении агрессивных опухолей. В журнале Эндокринология опубликована статья, в которой можно ознакомиться с современной классификацией опухолей гипофиза.

Быстрорастущие опухоли гипофиза с радиологической инвазией и высоким индексом пролиферации Ki-67 классифицируются как опухоли гипофиза высокого риска; следовательно, пациенты с сочетанием этих особенностей должны пройти интенсивное исследование и тщательный мониторинг.

Клиническое руководство Европейского общества эндокринологов (ESE) по лечению агрессивных опухолей гипофиза и карцином 2018 года рекомендуют рассмотреть диагноз агрессивной пролактиномы у пациентов с радиологически инвазивными и быстрорастущими опухолями или клинически значимым ростом, несмотря на оптимальные стандартные методы лечения. Темозоломид рекомендуется в качестве химиотерапии первой линии агрессивной пролактиномы и карциномы.

Коллеги, встречались ли в вашей практике агрессивные пролактиномы?

Что мешает пациентам питаться здорОво?

Клиника Кливленда провела опрос среди американцев и выяснила, с какими препятствиями сталкиваются люди на пути к здоровому рациону. Участвовали 1000 человек в возрасте 18 лет и старше. Опрос был проведён в рамках образовательной кампании, посвящённой сердечно-сосудистой патологии.

Основные причины несоблюдения здорового питания:

✔️ Почти половина американцев (46%) считают здоровую пищу более дорогой.
✔️ 23% опрошенных ссылаются на отсутствие времени на приготовление здоровой пищи.
✔️ Не умеют готовить здоровую пищу 20%.
✔️ 10% американцев считают, что диета, в которой присутствует фастфуд, полезна для сердца.
✔️ Кроме того, 45% признались, что покупают еду в ресторанах быстрого питания не реже 1 раза в неделю, при этом молодые люди посещают их чаще всего.
✔️ На вопрос, какая диета лучше всего подходит для вашего сердца, 37% отметили диету с низким содержанием жира, 35% – с низким содержанием углеводов, в то время как только 15% знают, что средиземноморская диета имеет большую пользу для здоровья сердца.
✔️ Опрос также показал, что большинство американцев неправильно понимают, насколько диета влияет на процесс снижения массы тела, при этом 71% считают, что умеренные физические упражнения оказывают большее влияние, чем диета.

Коллеги, как вы считаете, какие основные препятствия на пути к здоровому питанию могут назвать пациенты в нашей стране?

Еженедельный дайджест публикаций

Темы, которые мы поднимали на прошлой неделе:

✔️ Список рецептурных препаратов для онлайн продажи
✔️ Комбинированная терапия гипотиреоза
✔️ Осложнения после хирургического лечения акромегалии
✔️ Самые ожидаемые препараты 2023 года
✔️ Жёсткий гликемический контроль и сохранность бета-клеток при СД1
✔️ Новые рекомендации по ожирению среди детей
✔️ Реакция академии РПП на новые рекомендации
✔️ Клинический случай гигантской агрессивной пролактиномы

Интересное у коллег:

✔️ Связь ожирения и болезни Альцгеймера
✔️ Уровень кальция и смертность от сердечно-сосудистых причин
✔️ Ожирение и рак молочной железы

Коллеги, благодарим вас за активность и обратную связь! Обязательно участвуйте в нашем опросе-знакомстве, если не сделали этого ранее.

Добрый день, уважаемые коллеги!

Сегодня на нашем канале маленький праздник – 10000 читателей!

Благодарим вас за доверие, поддержку и обратную связь!

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Сегодня мы продолжаем обсуждать осложнения после хирургического лечения акромегалии.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ). Частота встречаемости варьирует от 8 до 39 %. Возникает вследствие чрезмерного высвобождения ранее накопленных гранул АДГ из аксонов задней доли гипофиза. Основным проявлением СНС АДГ является гипонатриемия. Это самая частая причина повторных госпитализаций после хирургического лечения. Пожилые пациенты более склонны к развитию данного осложнения. В большинстве случаев уже после выписки пациентов из стационара, рекомендован контроль уровня натрия на 3-5 день.

Падение концентрации натрия в плазме наиболее выражено на 6-7 день после операции. Эта форма изолированной гипонатриемии, по-видимому, является разновидностью классического трёхфазного цикла, в котором начальная полиурия сменяется транзиторной СНС АДГ, а затем либо восстановлением, либо, в тяжёлых случаях, третьей фазой перманентного центрального несахарного диабета.

Клинические симптомы у пациентов обусловлены тяжестью развившейся гипонатриемии.
✔️ При лёгкой гипонатриемии (натрий 130-134 ммоль/л) клинические симптомы могут отсутствовать.
✔️ При гипонатриемии менее 130 ммоль/л может быть: тошнота, рвота, нарастание отёков, нарушение сознания, судороги вплоть до летального исхода при выраженном снижении натрия.
✔️ Умеренно или тяжёлая гипонатриемия у пациентов с акромегалией в послеоперационном периоде возможно обусловлено потерей натрия с мочой в результате быстрого снижения уровней СТГ и ИФР-1.

Лечение гипонатриемии

Зависит от её уровня и клинических проявлений. Пациенты с лёгкой гипонатриемией (уровень натрия 130-135 ммоль/л) могут наблюдаться амбулаторно и лечение заключается в:

✔️ Ограничении приёма жидкости до 600-800 мл в сутки.
✔️ Подсаливании пищи или применении пероральных солевых таблеток.
✔️ У пациентов с осмоляльностью мочи более чем в 2 раза выше, чем в плазме рекомендовано назначение петлевых диуретиков (например, торасемид 10 до 20 мг перорально 1 раз в день или фуросемид 20 мг перорально 2 раза в день).

При тяжёлой гипонатриемии (уровень натрия <130-125 ммоль/л) необходима экстренная госпитализация:

✔️ Введение 3% гипертонического раствора, применение диуретиков (фуросемид, торасемид).
✔️ Для исключения электролитных нарушений связанных с вторичной надпочечниковой недостаточностью – глюкокортикостероидные (гидрокортизон 25-30 мг или преднизолон 7,5-10 мг) и минералокортикоидные препараты (флудрокортизон 0,1 мг 1-4 р в сутки).
✔️ Антагонисты рецепторов вазопрессина (ваптаны) – вызывают селективный водный диурез, не влияя на экскрецию натрия и калия (в РФ не зарегистрированы).

Скорость коррекции хронической гипонатриемии должна быть менее 8 мэкв/л в любой 24-часовой период. Концентрацию натрия в сыворотке следует проверять сначала через 2-3 часа, а затем каждые 3-4 часа, пока состояние пациента не стабилизируется.

Осложнения после хирургического лечения акромегалии. Продолжение

В последней публикации мы обсудим основные принципы лечения оставшихся послеоперационных осложнений.

Вторичный гипотиреоз. Оценка в первые 3 дня после операции неинформативна.
✔️ Диагностические критерии: снижение уровня свТ4, низкий или нормальный уровень ТТГ – через 1,5-3 месяца после операции.
✔️ Лечение: заместительная терапия препаратами левотироксина натрия.
✔️ Коррекция дозы проводится под контролем уровня свТ4.

Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.
Мужской гипогонадизм:
✔️ Диагностические критерии: низкий уровень тестостерона (менее 12 нмоль/л) и гонадотропинов через 1,5-3 месяца после операции.
✔️ Лечение: в качестве заместительной терапии – препараты тестостерона (инъекционные формы, гель для наружного применения); для восстановления фертильности применяются препараты хорионического гонадотропина с оценкой уровня тестостерона и спермограммы.

Женский гипогонадизм:
✔️ Клинические симптомы: аменорея, бесплодие, метаболические нарушения, ранний остеопороз.
✔️ Диагностические критерии: низкие уровни гонадотропинов и эстрадиола – через 3-6 мес. после операции.
✔️ Лечение: заместительная гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами.

Источники медицинской информации

Согласно опросу, проведённому среди врачей, телеграм-каналы пользуются большей популярностью в качестве источника медицинской информации, чем профильные журналы. В опросе приняли участие 500 врачей. Исследование проводилось с помощью электронного анкетирования.

Основные цели опроса: определить основные источники информации популярные среди врачей, выяснить, какие темы наиболее интересны и следят ли врачи за блогерами. Ниже приводим основные результаты опроса:

✔️ Большинство опрошенных (61,5%) читают российские медицинские порталы.
✔️ 49% используют телеграм-каналы в качестве основного источника медицинской информации.
✔️ Регулярно читают профильные журналы и газеты только 38,5%. Чаще читают российские профильные журналы.
✔️ 46,2% специалистов читают иностранные специализированные порталы, наиболее популярны – PubMed, Mayo Clinic и The British Medical Journal.

Наиболее интересными темами для врачей оказались:

✔️ Инновации в медицине (82,1%)
✔️ Питание и здоровый образ жизни (56,4%)
✔️ Психологическое здоровье (46,2%)

Коллеги, а какие источники информации чаще используете вы? Пишите в комментариях или участвуйте в опросе ниже.