Особенности применения иНГЛТ-2 у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек

Руководство KDIGO 2020 рекомендовало применять иНГЛТ-2 пациентам с заболеваниями почек и рСКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м2. Обновлённое руководство рекомендует начинать терапию иНГЛТ-2 у пациентов с рСКФ не менее 20 мл/мин/1,73 м2. Вы можете подробнее ознакомиться с особенностями применения этого класса препаратов на иллюстрации. Ниже мы публикуем комментарии.

* Протокол больничного дня (при болезни, чрезмерных физических нагрузках или употреблении алкоголя):
✔️ Временно воздержитесь от приема иНГЛТ-2.
✔️ Продолжите употреблять пищу и пить (если это возможно).
✔️ Чаще проверяйте уровень глюкозы в крови и кетонов.
✔️ Обратитесь за медицинской помощью как можно раньше, особенно если у пациента тошнота и рвота.

† Периопериоперационный уход. Информируйте пациентов о риске диабетического кетоацидоза, особенно у пациентов с длительной продолжительностью СД во время острых заболеваний из-за относительной инсулиновой недостаточности и повышения уровня контринсулярных гормонов. Особенности применения в определенных ситуациях:
✔️ Воздержитесь от приёма иНГЛТ-2 в день проведения процедур и ограничьте голодание до минимально необходимого
✔️ Воздержитесь от приёма иНГЛТ-2 по крайней мере за 2 дня до и в день процедуры, требующей ≥1 дня пребывания в больнице и/или подготовки кишечника (что может потребовать увеличения доз других сахароснижающих препаратов в течение этого времени)
✔️ Измерьте уровни глюкозы и кетонов в крови при поступлении в стационар (продолжать процедуру, если пациент клинически здоров и концентрация кетонов ≤1,0 ммоль/л)
✔️ Возобновите терапию иНГЛТ-2 после процедуры, только когда пациент будет способен принимать пищу и пить в прежнем объёме.

Клинический случай: изменения кожи пальцев при сахарном диабете

70-летняя женщина с сахарным диабетом 1 типа (СД1) была госпитализирована в эндокринологическое отделение для коррекции лечения. У неё был большой стаж СД и ряд осложнений: хроническая болезнь почек 3-й стадии, нейропатия и прогрессирующая ретинопатия с тяжёлыми нарушениями зрения.

Пациентка находилась на базис-болюсной инсулинотерапии и контролировала уровень глюкозы в крови 4-7 раз в день с помощью ланцета для прокалывания пальцев и говорящего глюкометра. Она последовательно проводила ежедневный самоконтроль в течение десятилетий, что привело к болезненности, появлению синяков и, в конечном счёте, образованию рубцов и мозолей с гиперпигментацией кончиков пальцев.

Уровень гликированного гемоглобина составил 6%, пациентка не страдала анемией и не принимала никаких препаратов, которые могли бы повлиять на результат. Пациентка редко обращалась к своему лечащему врачу.

Этот случай подчеркивает важность проведения регулярного обучения пациентов управлению СД, даже среди тех, чей стаж заболевания очень большой. Пациентке рекомендовали использовать менее болезненные боковые стороны пальцев для тестирования, менять ланцет при каждом исследовании и регулировать глубину прокола. Кроме того, был пересмотрен уровень целевого гликированного гемоглобина и пациентке предложили рассмотреть вопрос об использовании голосового непрерывного монитора глюкозы.

К сожалению, пациентка не вернулся для последующего наблюдения. Данный клинический случай опубликовал в The New England Journal of Medicine.

Техника забора крови

Описанный клинический случай ещё раз показывает важность обучения пациентов правильной технике самоконтроля. Мы подготовили памятку для пациентов с основными положениями техники взятия капли крови. Сохраняйте себе, делитесь с коллегами и раздавайте пациентам.

Основные ошибки, которые допускают пациенты при взятии крови:

● Обработка кожи спиртом или другими растворами.
● Редкая замена ланцетов.
● Проколы подушечек пальцев.
● Сильное сдавливание или растирание пальцев для получения большего количества крови.
● Отсутствие регулировки глубины прокола.

Коллеги, каких памяток и раздаточных материалов вам не хватает на приеме? Напоминаем вам о некоторых полезных инфографиках, которые уже есть на нашем канале. Правила ухода за ногами при СД, карта неотложной помощи пациентам с надпочечниковой недостаточностью, различные материалы по питанию, а также путеводитель по здоровому образу жизни.

Новая классификация овуляторных расстройств

В 2022 году Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) опубликовала новую классификацию овуляторных расстройств, основанную на трёх анатомических категориях – гипоталамусе, гипофизе и яичниках – с добавлением синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в качестве четвёртой группы.

Кроме того, окончательная классификация разделила каждую из трёх анатомических определённых категорий (т.е. без СПКЯ) на 10 дополнительных механизмов, с помощью которых можно объяснить причину:

✔️гипоталамическая на генетическую, аутоиммунную, ятрогенную и новообразования;
✔️гипофиз на функциональную инфекционную/воспалительную, травматическую/сосудистую;
✔️яичник на физиологическую, идиопатическую и эндокринную.

Подробнее с классификацией можно ознакомиться на схеме.

Запомнить дополнительные 10 механизмов развития овуляторных расстройств можно с помощью мнемоники GAIN-FIT-PIE (Genetic, Autoimmune, Iatrogenic, Neoplasm; Functional, Infectious and Inflammatory, Trauma and Vascular; Physiological, Idiopathic, Endocrine).

Первоначальная классификация ВОЗ представляла 3 типа овуляторной дисфункции и была основа на различном уровне гормонов. Существующая и сложная система, приписываемая ВОЗ, была разработана более трёх десятилетий назад и не учитывала более 30 лет исследований этих расстройств в дополнение к техническим достижениям в области визуализации и эндокринологии.

Также в опубликованном документа уделяется внимание тому, что термин «овуляторовое расстройство» не является синонимом термина «ановуляция». Вместо этого считается, что овуляторные расстройства существуют в спектре, начиная от эпизодического до хронического.

Нервная анорексия. Что важно знать эндокринологу

Сегодня мы более подробно обсудим вопросы нервной анорексии (НА) и роль эндокринолога в диагностике и лечении данной патологии.

НА – психическое расстройство, характеризующееся ограничением приёма пищи, несмотря на крайне низкий вес, от которого страдают преимущественно молодые женщины. НА связана со значительными медицинскими осложнениями, включая эндокринную дисфункцию, и с самой высокой смертностью среди всех психических расстройств.

Главные специалисты, занимающиеся НА – это психиатры, психотерапевты. Врачи-эндокринологи могут заподозрить НА у пациентов, которые обратились по поводу различных вопросов: наличие выраженной слабости, утомляемости, нарушения менструального цикла, а также желания снизить массу тела. При подозрении на НА можно предложить пациенту пройти скрининг.

Мы уже писали об удобных инструментах скрининга РПП. Приготовили для вас опросник SCOFF в более удобной форме, чтобы можно было быстро использовать его на приёме. Два и более положительных ответа на вопросы скрининга говорят о высокой вероятности развития РПП.

Также, в задачи эндокринологов в работе с НА входит лечение эндокринных осложнений у пациентов с ранее диагностированной НА.

Основные клинические проявления и диагностика нервной анорексии

Для диагностики НА необходимо провести первичную психиатрическую оценку. О том, из чего она складывается мы писали в посте об обновлении руководства.

Основными признаками НА являются:
✔️ Ограничение потребления энергии, что приводит к значительно низкой массе тела (определяемой как масса тела, которая меньше минимальной нормы) с учётом возраста, пола, траектории развития и физического здоровья пациента.

✔️ Интенсивный страх набрать вес или стать толстым, или постоянное поведение, препятствующее увеличению веса, несмотря на то, что вес очень низкий.

✔️ Нарушение восприятия собственной массы и формы тела, чрезмерное влияние веса или формы на самооценку или отрицание серьёзности своей низкой массы тела.

Диагностические критерии НА DSM-V представлены в таблице.

Осложнения нервной анорексии

Общие медицинские осложнения НА являются прямым результатом потери веса и недоедания. Голодание вызывает катаболизм белков и жиров, что приводит к потере клеточного объёма и атрофии сердца, головного мозга, печени, кишечника, почек и мышц. Например, истощение мышц, включая миокард, происходит во время голодания, чтобы обеспечить аминокислоты для производства глюкозы. Количество поражённых систем органов увеличивается с увеличением тяжести потери веса.

Сообщаемая частота этих медицинских осложнений варьируется в зависимости от индивидуальной предрасположенности и тяжести текущего эпизода НА. Основными факторами риска развития соматических осложнений при НА являются степень потери массы тела и хроническое течение заболевания.

Осложнения по системам опишем в следующем посте.

Осложнения нервной анорексии по органам и системам

✔️ Конституция/все тело – кахексия и низкий индекс массы тела, задержка роста, гипотермия.
✔️ Сердечно-сосудистая система – атрофия миокарда, пролапс митрального клапана, перикардиальный выпот, брадикардия, аритмия, которая может вызвать внезапную смерть, изменения на ЭКГ, гипотензия, акроцианоз.
✔️ Гинекологические и репродуктивные – аменорея, незапланированная беременность и неонатальные осложнения.
✔️ Эндокринная система – остеопороз и патологические стрессовые переломы, синдром эутиреоидной болезни, гиперкортизолемия, гипогликемия, нейрогенный несахарный диабет, плохой контроль сахарного диабета.
✔️ Желудочно-кишечный тракт – гастропарез, запор, расширение желудка, увеличение времени транзита через толстую кишку, гепатит, синдром верхней брыжеечной артерии, диарея.
✔️ Почки и электролитные нарушения – снижение СКФ, камни в почках, нарушение концентрации мочи, дегидратация, гипокалиемия, гипомагниемия, гиповолемическая нефропатия.
✔️ Лёгочная система – снижение ёмкости легких, нарушение дыхания, спонтанный пневмоторакс и пневмомедиастинум, увеличение периферических отделов лёгких без разрушения альвеолярных перегородок.
✔️ Гематологические нарушения – анемия (нормоцитарная, микроцитарная или макроцитарная), лейкопения, тромбоцитопения.
✔️ Нервная система – церебральная атрофия (уменьшение серого и белого вещества), увеличенные желудочки, когнитивные нарушения, периферическая нейропатия, судороги.
✔️ Дерматологические нарушения – ксероз (сухость кожи), волосы лануго (тонкие, пушистые, тёмные волосы), телогеновая алопеция, каротинодермия, шрамы от самоповреждающего поведения (порезы и ожоги).
✔️ Изменения мышц – атрофия.
✔️ Дефицит витаминов.
✔️ Синдром возобновления питания.

Лечение каждого осложнения включает восполнение питательных веществ. Хотя многие осложнения обратимы при увеличении массы тела, некоторые осложнения (например, потеря минеральной плотности костной ткани) могут не полностью исчезнуть после нутриционной реабилитации.

Подробнее об осложнениях НА можно прочитать в оригинальной статье UpToDate.

Дорогие коллеги и читатели, от лица редакции «Медмедиа» поздравляем Вас с 23 февраля!

Желаем крепкого здоровья и профессиональных успехов! Теплоты и взаимопонимания в личной жизни!

Эндокринные осложнения у женщин с нервной анорексией

НА связана с множественными эндокринными нарушениями, прежде всего в нейроэндокринных системах. Некоторые эндокринные нарушения при НА представляют собой физиологические адаптивные реакции на хроническое голодание и необходимы для перенаправления ограниченных ресурсов на наиболее важные физиологические процессы. Другие остаются даже после восстановления массы тела.

При НА подавление гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси приводит к гипогонадотропному гипогонадизму с аменореей, дефицитом эстрадиола и бесплодием. Считается, что аменорея связана с относительным дефицитом энергии, низкой жировой массой и, возможно, изменениями в уровне лептина.

Низкий уровень эстрадиола и тестостерона может способствовать потере костной массы. Женщины с НА также имеют ановуляторное бесплодие до тех пор, пока их гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось не восстановится. Репродуктивная функция восстанавливается примерно у 85% женщин после восстановления веса, обычно в течение 6 месяцев, но иногда это занимает до 18 месяцев.

Надпочечники – усиление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой активности на фоне стресса хронического голодания приводит к гиперкортизолемии. Гиперкортизолемия была связана с тяжестью тревожных и депрессивных симптомов, а также с остеопенией при НА.

Гормон роста. Несмотря на то, что уровни ГР высоки при НА, уровни ИФР-1, низкие, что указывает на состояние «резистентности» к ГР из-за хронического голодания.

Щитовидная железа (ЩЖ). Женщины с НА часто имеют «эутиреоидную» картину функциональных тестов ЩЖ из-за хронического недоедания: уровни свТ3 низкие, а уровни реверсивного Т3 и соотношение Т4 к Т3 высокие. Уровни ТТГ и Т4 могут быть нормальными или низкими. Эти изменения уровня гормонов ЩЖ отражают скорость метаболизма, что приводит к сохранению ограниченных ресурсов. Когда женщины набирают вес, функция ЩЖ возвращается к норме.

Эндокринные осложнения нервной анорексии: продолжение

Секреция антидиуретического гормона (АДГ) может быть повышена или понижена при НА с сопутствующим риском развития несахарного диабета (редко) и синдрома неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ), соответственно. Осложнения, вызванные СНСАДГ, такие как судороги, вызывают особую озабоченность, поскольку у этих женщин могут быть другие факторы риска гипонатриемии, такие как чрезмерное потребление воды, гиповолемия из-за плохого питания и очистительного поведения, нарушение реабсорбции натрия почками вследствие хронического голодания и использование психотропных препаратов, которые приводят к СНСАДГ или полидипсии.

Снижается базальный уровень окситоцина, гормона, который участвует в ряде физиологических процессов, включая социальное поведение, модуляцию тревожных и депрессивных симптомов, энергетический гомеостаз и костный метаболизм.

Уровни лептина, гормона жирового происхождения, сигнализирующего о доступности энергии и подавляющего аппетит, низкие при НА и возвращаются к норме, когда эти женщины набирают вес. Секреция грелина, гормона, выделяемого желудком и повышающего аппетит, увеличивается при НА, как и следовало ожидать в состоянии голодания.

Женщины с НА могут испытывать глубокую потерю костной массы и неспособность наращивать нормальную костную массу. Тяжесть потери костной массы у женщин с НА выше, чем у женщин с гипоталамической аменореей с нормальной массой тела, что указывает на то, что, помимо дефицита эстрадиола, существуют другие факторы, включая дефицит питательных веществ и гормональные нарушения, которые способствуют потере костной массы.

Гипогликемия – диетические ограничения, сопровождающиеся потерей веса и чрезмерными физическими нагрузками, истощают запасы гликогена в печени и нарушают печёночный глюконеогенез. Однако симптоматическая гипогликемия у амбулаторных взрослых с НА встречается очень редко. У пациентов с тяжёлым истощением гипогликемия может возникнуть при повторном кормлении.

Обновление рекомендаций по диабетической ретинопатии

В феврале 2023 года вышло обновление клинических рекомендаций (КР) «Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отёк диабетический».

Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД.

Диабетический макулярный отёк (ДМО) – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к её реабсорбции.

ДР является основной причиной слепоты у трудоспособного населения развитых стран и входит в число ведущих причин снижения зрения в возрастной группе старше 65 лет. Подсчитано, что слепота у больных СД развивается в 25 раз чаще, чем в среднем в популяции.

Основными причинами снижения зрения у больных СД являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (пДР) и ДМО.

Классификация ДР по стадиям:
✔️ Непролиферативная ДР
✔️ Препролиферативная ДР
✔️ Пролиферативная ДР

Также используется классификаций ДР Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – ETDRS. С критериями определения стадии ДР можно ознакомиться на канале профессия – офтальмолог.

Диабетическая макулопатия, в том числе ДМО, возможна на любой стадии ДР.

Диабетическая ретинопатия: жалобы и тактика ведения

В задачи эндокринолога входит:
✔️ Коррекция метаболических нарушений.
✔️ Тщательный сбор жалоб и анамнеза всем пациентам с подозрением на диабетическое поражение сетчатки с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств.
✔️ Своевременное направление к офтальмологу для дальнейшей диагностики и лечения ДР.

При выраженной декомпенсации СД важно более плавное достижение целевых показателей. На фоне быстрого снижения уровня гликемии у пациентов с выраженной декомпенсацией СД возможна транзиторная ретинопатия, которая характеризуется доброкачественным течением. Изменения, как правило, подвергаются самопроизвольному регрессу в течение нескольких месяцев. Лазерная коагуляция сетчатки обычно не требуется.

Жалобы при ДР:
✔️ Снижение остроты зрения, плавающие помутнения.
✔️ При ДМО пациенты отмечают искажения предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором, снижение остроты зрения.
✔️ При осложнениях ПДР (преретинальных и интравитреальных кровоизлияниях) пациенты могут жаловаться на снижение зрения, «пятно», «сетку» перед глазами.
✔️ При отслойке сетчатки – на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения.
✔️ При развитии нейропатии с поражением III и VI пар черепномозговых нервов пациенты могут жаловаться на отклонение глазного яблока, двоение и опущение верхнего века.

Критерии выбора тактики ведения пациентов с ДР и ДМО освещены у коллег-офтальмологов и представлены в виде таблицы.

Математическая модель прогноза осложнений при сахарном диабете

Учёные из Перми разработали математическую модель, позволяющую прогнозировать реперфузионный синдром у пациентов с сахарным диабетом (СД). Исследование опубликовано в Российском журнале Биомеханики.

Модель позволила описать биомеханические эффекты, возникающие в капиллярах на микроуровне. Для «воссоздания» диабетических условий учёные задали больший радиус капилляра и повышенную гидравлическую проводимость его стенки.

Модель микроциркуляции позволяет оценить гидравлическую проводимость капиллярной стенки и онкотическое давление, сравнивая с измерениями скорости фильтрации с помощью капилляроскопии.
Используя представленную математическую модель, можно найти объяснения того, почему реваскуляризация может вызвать обострение синдрома диабетической стопы.

Исследователи предполагают, что данную модель можно использовать для выявления причин нарушений микроциркуляции. Это поможет прогнозировать последствия заболевания и улучшит диагностику. Технология позволит выявить предрасположенность к развитию синдрома диабетической стопы.

Дайджест постов за прошедшую неделю

Темы, которые мы поднимали:

✔️ Алиса научилась озвучивать результаты уровня глюкозы
✔️ Руководство по лечению СД у пациентов с ХБП
✔️ Клинический случай изменения кожи у пациента с СД1
✔️ Техника взятия капли крови
✔️ Новая классификация овуляторных расстройств
✔️ Нервная анорексия: опросник SCOFF, диагностические критерии DSM-V, общие осложнения, эндокринные осложнения

Интересное у коллег:
✔️Диабетический кетоацидоз у детей
✔️ Индекс триглицериды-глюкоза и ИБС
✔️ Новые генетические причины бесплодия у мужчин

Коллеги, спасибо за обратную связь! В комментариях пишите идеи для будущих публикаций! Надеемся, что ваши выходные прошли хорошо!

Конгресс, посвящённый всемирному дню борьбы с ожирением

1-3 марта в Москве. Конгресс носит междисциплинарный характер и объединяет разных специалистов ради одной цели: борьбы с ожирением, его осложнениями и коррекции метаболических нарушений.

Мероприятие призвано:
✔️ Обратить внимание на проблему заболеваемости ожирением
✔️ Донести важность междисциплинарного подхода при ведении пациентов
✔️ Предоставить актуальную информацию по применению различных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики пациентов с ожирением в клинической практике.

1 марта в рамках Конгресса пройдёт Всероссийская конференция РОАГ «Женское здоровье и ожирение». Зарегистрироваться в данной секции можно по ссылке.

Участие бесплатное, документация по данному мероприятию предоставлена в Комиссию по оценке учебных мероприятий и материалов для НМО.

Мероприятие пройдет онлайн. Трансляция секций Конгресса осуществляется по дням. Более подробная информация, регистрация и программа доступны на сайте мероприятия.

Конгресс будет интересен эндокринологам, гинекологам, гастроэнтерологам, диетологам, терапевтам, ревматологам, врачам общей практики, педиатрам, а также хирургам.

Присоединяйтесь и делитесь с коллегами информацией о мероприятии!

Опубликован список рецептурных лекарств для онлайн-продажи

Минздрав утвердил перечень рецептурных препаратов, разрешённых для онлайн-продажи с 01.02.2023 в рамках пилотного проекта. Приказ РФ № 36н от 01.02.2023. В список вошли 904 МНН.

Эксперимент запланирован в Москве, Московской и Белгородской областях и начинается с 1 марта. «В рамках пилотного проекта должно быть отработано взаимодействие между всеми участниками процесса – врачами, аптечными организациями и пациентами» – заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко.

В список разрешённых препаратов не вошли:
▪️Препараты, которые необходимо принимать только под наблюдением врача.
▪️Препараты предметно-количественного учёта.
▪️Сильнодействующие, наркотические или психотропные препараты.
▪️Препараты на основе этилового спирта.

Комбинированная терапия гипотиреоза

Какова роль комбинированной терапии Т4-Т3 в лечении гипотиреоза? Этот вопрос очень остро стоит в России с 2012 года, когда лицензия на комбинированный препарат Лиотиронин закончилась и компания не стала её продлевать. Представители концерна объясняли это низким спросом и финансовой незаинтересованностью руководства компании в поставках данного препарата на российский рынок.

Вопрос о целесообразности добавления к лечению Т3 остается спорным и открытым до сих пор. С 2013 года существует сообщество пациентов, убеждённых в необходимости комбинированной терапии. На данный момент группа насчитывает более 47000 участников.

У некоторых пациентов с гипотиреозом симптомы сохраняются, несмотря на заместительную терапию Т4 и нормальную концентрацию ТТГ в сыворотке. Для данного состояния существует название: OTAST, от первых букв On Thyroxine And Still Tired («на тироксине и все равно устаю»). По мнению некоторых авторов, такая ситуация может быть связана с сопутствующей патологией, например анемией или депрессией.

В крупном исследовании-опросе пациентов, принимавших Т4, с нормальными концентрациями ТТГ в сыворотке, на 9-13 % больше пациентов имели нарушенное психологическое благополучие по сравнению со здоровыми людьми.

Коллеги, есть ли у вас пациенты, которые нуждаются в комбинированной терапиии Т4-Т3? Как решаете этот вопрос?

Комбинированная терапия гипотиреоза

Для подавляющего большинства пациентов с гипотиреозом комбинированная терапия Т4-Т3 не требуется. Тем не менее, такая терапия, в которой имитируется нормальное физиологическое соотношение Т4:Т3 (от 13:1 до 16:1) при сохранении уровня ТТГ в референтом диапазоне, является вариантом выбора для отдельных пациентов.

Кандидаты на комбинированную терапию Т4 и Т3

Большинство пациентов хорошо себя чувствуют при монотерапии Т4, и мы не предлагаем рутинное использование комбинированной терапии Т4 и Т3 для лечения гипотиреоза. В частности, не рекомендуется использовать комбинированную терапию у пожилых пациентов, пациентов с сопутствующими ССЗ, у которых повышенный уровень Т3 может спровоцировать аритмию, а также у беременных женщин.

Кандидатами на комбинированную терапию являются пациенты, которые плохо себя чувствуют на монотерапии Т4:
✔️ После тиреоидэктомии.
✔️ После абляционной терапия радиоактивным йодом.
✔️ Лица, у кого уровень T3 в сыворотке ниже нижней границы референсного диапазона.

Для решения этого продолжающегося спора всё ещё необходимы хорошо спланированные слепые исследования. Нормальное соотношение секреции Т4 и Т3 щитовидной железой составляет примерно от 13:1 до 16:1 (Т4:Т3). В большинстве РКИ при оценке комбинированной терапии использовались избыточные и нефизиологические количества Т3. Кроме того, препарат Т3 с медленным высвобождением, который может избежать супрафизиологических пиков концентрации Т3 в сыворотке, ещё не доступен в продаже. Комбинированный препарат Т4-Т3 с медленным высвобождением может лучше воспроизвести физиологическую продукцию Т4-Т3.

Осложнения после хирургического лечения акромегалии

В рамках научно-практической конференции «Акромегалия. Взгляд экспертов» была прочитана лекция Бадмаевой Инны Николаевны, посвящённая послеоперационным осложнения акромегалии. Данная информация может быть крайне полезна не только врачам, работающим в центрах, где проводится хирургическое лечение акромегалии, но и врачам амбулаторного звена, ведущих пациентов после операции.

Послеоперационные осложнения могут быть:
▪️ Эндокринные.
▪️ Осложнения доступа (носовые кровотечения, перфорация носовой перегородки, нарушение обонятельной функции, атрофический ринит, синехии, некроз мукопериостального лоскута, внешние деформации носа).
▪️ Инфекционные осложнения (менингит, интракраниальные абсцессы).
▪️ Нарушение мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние, церебральный вазоспазм, ранение крупных сосудов, интракраниальные гематомы).
▪️ Нейроофтальмологические осложнения (зрительные и глазодвигательные нарушения).
▪️ Соматические.
▪️ Назальная ликворея.

Частота послеоперационного гипопитуитаризма при акромегалии – 5-10%. К эндокринным осложнениям относятся:
✔️ Вторичная надпочечниковая недостаточность.
✔️ Центральный несахарный диабет.
✔️ Синдром неадекватной секреции АДГ, гипонатриемия.
✔️ Вторичный гипотиреоз.
✔️ Вторичный гипогонадизм.
✔️ СТГ-дефицит.

Сегодня мы подробнее остановимся на диагностике и лечении основных эндокринных послеоперационных осложнений.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Клинические проявления вторичной надпочечниковой недостаточности (ВНН): выраженная общая слабость, гипотензия, ухудшение аппетита, тошнота, рвота.

Выделяют 2 основных варианта коррекции этого осложнения.
1 вариант:
✔️ Исследование кортизола крови в 8.00-9.00 в первый день после операции.
✔️ Диагностические критерии: кортизол крови утром менее 140 нмоль/л. При уровне 140-270 моль/л – вероятная НН. При уровне кортизола более 500 моль/л НН исключается.
✔️ Назначение проводится сразу после подтверждения –гидрокортизон 15-25 мг/сут.
✔️ Пациенты без признаков гипокортицизма до хирургического лечения, перенёсшие «стандартную» транссфеноидальную операцию, имеют низкую вероятность развития послеоперационного гипокортицизма и часто не требуют назначения глюкокортикоидной терапии.
✔️ Критерии компенсации: нормотония, отсутствие слабости, тошноты.

2 вариант коррекции:
✔️ Назначение глюкокортикоидов в стресс-дозах (гидрокортизон 50-150 мг в/м или в/в или преднизолон 30-60 мг в/м) непосредственно перед, во время операции с последующим постепенным снижением дозы препаратов в течение 2-3 дней после операции с назначением таблетированных форм гидрокортизона 20-30 мг/сут.
✔️ Пациентам с документально подтверждённой дооперационной ВНН предпочтительна терапия стрессовыми дозами глюкокортикоидов.
✔️ При выписке: Гидрокортизон табл. 10-20 мг/сут в течение 10-14 дней с последующей возможной отменой под контролем общего самочувствия, АД, аппетита и под наблюдением эндокринолога.
✔️ Исследование кортизола на фоне приёма глюкокортикодов не проводится.
✔️ Контроль уровня кортизола в крови 8.00-9.00 на фоне отмены гидрокортизона.