Диагностика амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

✔️Диагноз манифестного АиТ подтверждают супрессированным уровнем ТТГ и высокими значениями сывороточной концентрации свТ4 и/или свТ3.
✔️Наличие АТ-рТТГ, как правило, указывает на то, что в основе АиТ 1 типа лежит БГ, однако, небольшое повышение уровня этих антител не исключает наличие АиТ 2 типа.
✔️Для АиТ 2 типа, как варианта деструктивного тиреоидита, характерно преимущественное повышение свТ4, в то время как при АиТ 1 типа в большей степени увеличивается продукция свТ3.
✔️Определение сывороточной концентрации интерлейкина-6 сегодня мало используется в клинической практике, однако известно, что его концентрация значительно увеличена у больных АиТ 2 типа, в то время как она обычно нормальная или слабо повышена при АиТ 1 типа.

В качестве инструментальной диагностики рекомендовано проводить УЗИ ЩЖ с цветным доплеровским картированием и сцинтиграфию ЩЖ с 99mТс- пертехнетатом.
Основные признаки, по которым можно провести дифференциальную диагностику АиТ 1 и 2 типов представлены в таблице.

Лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

✔️АиТ 1 типа протекает по типу тиреотоксикоза. Лечение АиТ 1 типа проводят тионамидами. Стандартные дозы препаратов недостаточно эффективны из-за большого количества интратиреоидного йода. Суточная доза метимазола или тиамазола составляет обычно 40-60 мг в два приема, пропилтиоурацила – 400-600 мг (100-150 мг 4 раза в день). Спустя 6-12 недель доза может быть уменьшена.

✔️АиТ 2 типа протекает по типу деструктивного тиреоидита. Возможно спонтанная ремиссия, но АиТ 2 типа рекомендуют лечить, так как развитие тиреотоксикоза часто сопровождается ухудшением имеющейся у пациента сердечно-сосудистой патологии. Лечение проводят глюкокортикостероидами – преднизолон 30-40 мг/сутки (0,5-0,7 мг/кг/сут) с последующим медленным снижением дозы препарата через 8-12 недель лечения.

✔️Смешанный вариант АиТ должен быть заподозрен при наличии противоречащих друг другу диагностических тестов. В этом случае назначают комбинированную терапию тионамидами и преднизолоном в стандартных для лечения АиТ дозах.

Дополнительно в качестве терапии может быть назначен карбонат лития. Он используется для быстрой нормализации функции ЩЖ (особенно при тяжёлом тиреотоксикозе, когда принято решение о тиреоидэктомии по жизненным показаниям). Карбонат лития назначают в дозе 300 мг каждые 6-8 часов. Следует помнить, что применение карбоната лития при тиреотоксикозе – это лечение off-label. С осторожностью у больных с дисфункцией миокарда.

Больным АиТ с прогрессирующим ухудшением течения ССЗ, которые не отвечают на медикаментозную терапию, а также больным с побочными эффектами терапии, рекомендуется выполнение тиреоидэктомии в максимально короткие сроки.

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз

Патогенез развития амиодарон-индуцированного гипотиреоза (АиГ):
Наиболее известный патогенетический механизм развития АиГ заключается в том, что ЩЖ, поражённая аутоиммунным процессом, в условиях хронического поступления йода в большом количестве неспособна к ускользанию от эффекта Вольфа-Чайкова. В результате продукция тиреоидных гормонов снижается и развивается гипотиреоз. Более того, имеются данные о том, что значительное поступление йода может нарушать его органификацию даже в нормальной ЩЖ.

Сроки развития: от нескольких недель до 39 месяцев. Чаще развивается при наличии аутоиммунного поражения ЩЖ, после гемитиреоидэктомии и у женщин и лиц старшего возраста.

Классические признаки АиГ:
• Утомляемость, сонливость, ухудшение внимания
• Сухость кожи
• Зябкость
• Запоры
• Отёчный синдром
• Брадиаритмия
• Развитие гипохромной анемии
• Миалгии и др.

Диагноз манифестного АиГ подтверждается высоким уровнем ТТГ (обычно выше 10 мМЕ/л) и низкими значениями свТ4. Диагноз субклинического АиГ устанавливают, если ТТГ выше нормы, а свТ4 в пределах референсных значений.

Проведение УЗИ ЩЖ целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения или опровержения наличия у пациента увеличения ЩЖ и/или узлового зоба. Проведение других инструментальных исследований не требуется.

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз: лечение

Лечение манифестного гипотиреоза:
✔️Обязательное назначение левотироксина натрия из расчета 1,6-1,7 мкг/кг/сутки для взрослых, для пожилых – 1,0 мкг/кг/сутки. Заместительную терапию тироксином назначают всем больным манифестным гипотиреозом, стремясь к уровню ТТГ в диапазоне верхней трети нормальных значений, или даже немного выше нормы (но ниже 10 мМЕ/л).

✔️В связи с тем, что амиодарон нарушает конверсию Т4 в Т3, данным пациентам, как правило, необходима доза тироксина выше, чем расчетная. Допускается слегка повышенный уровень свТ4 на фоне нормального уровня ТТГ.

✔️При наличии субклинического гипотиреоза (ТТГ выше нормы, свТ4 в пределах референсных значений) тироксин обычно не назначают. Необходим контроль ТТГ и свТ4 каждые 4-6 мес в связи с риском развития манифестного гипотиреоза.

✔️В целом, заместительная терапия АиГ не отличается от терапии гипотиреоза, вызванного другими причинами. Амиодарон не отменяют, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен. В случае прекращения терапии Амиодароном тироксин может быть отменён или его доза уменьшена, в связи с тем, что у 50% больных восстанавливается эутиреоз в течение последующих 2-3 мес.

✔️Лицам старше 65-70 лет без ССЗ и без значимых факторов сердечно-сосудистого риска возможно назначение полной заместительной дозы или титрация дозы. Стандартное титрование: инициация с 50-100 мкг/сутки с увеличением на 25 мкг/сутки каждые 6-8 недель до достижения целевых значений ТТГ, для лиц старше 70 лет – 4-6 мЕД/л.

FDA одобрило новый препарат для лечения сахарного диабета

Новый препарат из класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) бексаглифлозин (Brenzavvy, TheracosBio) одобрен для лечения сахарного диабета 2 типа (СД 2) у взрослых. Лекарство может быть использовано в качестве дополнения к диете и физической активности для улучшения контроля гликемии.

В 3 фазе исследования на фоне приёма бексаглифлозина наблюдалось значительное снижение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы крови натощак в течение 24 недель в качестве монотерапии или в качестве дополнения к метформину и другим препаратам. Это также привело к незначительному снижению массы тела и АД.

Препарат можно использовать у взрослых со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) > 30 мл/мин/1,73 м2. Утверждение было основано на результатах 23 клинических испытаний с участием более 5000 человек, включая более 300 пациентов с ХБП 3 стадии (СКФ < 60 и > 30 мл/мин/1,73 м2).

Нежелательные явления на фоне приёма бексаглифлозина наблюдаются те же, что и у других представителей класса иНГЛТ-2: диабетический кетоацидоз, гангрена Фурнье, уросепсис, генитальные грибковые инфекции, гипогликемии (при применении с СМ или инсулином) и др.

Любопытно, что в конце 2022 года бексаглифлозин (Bexacat) был одобрен в качестве первого перорального сахароснижающего препарата для лечения кошек с СД, ранее не находившихся на инсулинотерапии. До одобрения FDA кошек с СД лечили с помощью инсулинотерапии и диеты. Bexacat применяется 1 раз в сутки, независимо от приёма пищи у кошек весом более 3 кг.

Вебинар «Против рака»

Мероприятие состоится 31 января в 13.00 по мск. Вебинар проходит в рамках глобальной инициативы по борьбе со злокачественными заболеваниями.

Спикеры:
Дмитрий Германович Бельцевич – д.м.н., хирург, главный научный сотрудник отделения эндокринной хирургии НМИЦ эндокринологии.
Ким Илья Викторович – к.м.н., хирург-онколог, заведующий хирургическим отделением НМИЦ эндокринологии.
Слащук Константин Юрьевич – к.м.н., эндокринолог, научный сотрудник отделения радионуклидной диагностики НМИЦ эндокринологии.
Волков Станислав Николаевич – к.м.н., онкоуролог, заведующий отделением андрологии и урологии НМИЦ эндокринологии.

На вебинаре будут освещены темы интересные врачам-эндокринологам:
✔️ Терапия радиоактивным йодом рака щитовидной железы.
✔️ Онкоурологический скрининг у больных сахарным диабетом.
✔️ Рак околощитовидных желёз. Особенности диагностики и лечения.
✔️ Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей.

Ознакомиться с информацией о мероприятии и зарегистрироваться можно по ссылке.

Компании Eli Lilly, Novo Nordisk и Sanofi обвинили в завышении цен на препараты инсулина

Эти компании являются поставщиками большей части препаратов инсулина, продаваемых по всему миру. В Верховный суд Калифорнии поступил иск о завышении цен на инсулин, пишет канал Без Рецепта. Организации обвиняются в использовании рыночной власти для намеренного завышения цен.

Представитель Eli Lilly заявил, что компания разочарована «ложными обвинениями», и указал, что в 2020 году она запустила программу, согласно которой стоимость месячной терапии её инсулинами для незастрахованных пациентов должна составлять не более $35. Аналогичные меры в 2022 приняла Sanofi.

Цены на самые продаваемые препараты инсулина взлетели в последние годы. Согласно отчету Конгресса 2021 года, Eli Lilly, Novo Nordisk и Sanofi повысили цены на выпускаемые препараты инсулина на 1219%, 627% и 715%, соответственно, с момента их первого запуска.

Губернатор Калифорнии объявил в июле прошлого года, что штат выделил $100 млн на производство собственного недорогого инсулина.

Mallya - новое интеллектуальное устройство для шприц-ручек

FDA дало разъяснение о новом устройстве Mallya. Девайс ещё не зарегистрирован ни в РФ, ни в США.

Mallya – медицинское устройство, которое автоматически собирает данные об инъекциях (доза, дата и время) и отправляет информацию в режиме реального времени в приложение на смартфоне. Приложение доступно для смартфонов Apple и Android.

Mallya совместим с многими одноразовыми шприц-ручками: КвикПен, ФлексПен и СолоСтар. Устройство обладает способностью отслеживать дозирование агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1).

Девайс производится французской компанией Biocorp, специализирующейся на разработке и производстве инновационных медицинских устройств.

С помощью устройства Mallya пациенты или их родственники (актуально для детей, для пожилых) с сахарным диабетом могут:
✔️ Отслеживать сделана была инъекция или нет, в какое время.
✔️ Всегда знать какая доза и какого инсулина была введена.
✔️ Делиться с врачом дневником инъекций.

Устройство имеет срок службы 2 года и требует зарядки один раз в месяц при среднем проведении 3-4 инъекций в день. Mallya можно заряжать с помощью USB. Кроме того, приложение может подключать несколько устройств для тех, кому требуется введение разных видов инсулина.

Также компания Biocorp в сотрудничестве с Merck объявили о соглашении и разработке специальной версии устройства Mallya для мониторинга приверженности к лечению препаратами гормона роста.

Дайджест постов за прошедшую неделю

Мы рассмотрели:

✔️Препараты для лечения остеопороза: бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид
✔️Эмоциогенное пищевое поведение и диастолическая дисфункция
✔️Голландский опросник пищевого поведения
✔️Основные типы нарушения пищевого поведения
✔️Новые каналы «Без рецепта» и «Медкарта»
✔️Клиническая задача из цикла НМО
✔️Амиодарон-индуцированные тиреопатии: тиреотоксикоз, гипотиреоз
✔️Новый препарат для лечения сахарного диабета

Интересное у коллег:
✔️Связь между ожирением общим и абдоминальным и развитием слабости
✔️Рекомендации инфлюенсеров о контрацепции
✔️Клинический случай экзогенного синдрома Кушинга у ребёнка

Коллеги, спасибо за вашу активность! Всегда рады вашим идеям для будущих публикаций в комментариях.

Диабетическая нейропатия: основные положения

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета (СД). Диабетическая нейропатия подразделяется на дистальную и автономную. Сегодня мы поговорим о дистальной (периферической) полинейропатии. Более подробно ознакомиться с классификацией диабетической нейропатии можно в алгоритмах оказания помощи пациентам с сахарным диабетом от 2021 года.

Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) является наиболее ранним и распространённым осложнением СД, поражающим до 50% пациентов. ДПН нарушает качество жизни, приводит к инвалидности, значительно повышает риск развития язвенных дефектов стоп и ампутаций – синдрома диабетической стопы.

В зависимости от типа выделяют ДПН:
✔️С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная)
✔️С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная)
✔️Смешанная (сенсо-моторная – наиболее распространённая)

При ДПН выделяют 3 стадии:
✔️Доклиническая
✔️Клинических проявлений
✔️Осложнённая

К группе риска развития ДПН относятся пациенты с СД 1 типа с недостижением целевых показателей гликемии спустя 5 лет от дебюта заболевания и пациенты с СД 2 типа с момента диагностики заболевания.

Важно помнить об этапности диагностики и лечения ДПН:
1. Выявление групп риска (скрининг).
2. Обязательные методы исследования.
3. Определение клиническои‌ формы нейропатии.
4. Выбор специфического метода лечения.
Все этапы могут проведены эндокринологом, без участия невролога.

Коллеги, поделитесь, вы самостоятельно проводите диагностику ДПН на приеме? Какими методами?

Диагностика диабетической периферической нейропатии

Скрининг ДПН проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания, а при СД 2 типа – с момента установления диагноза. Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно.

Диагностика складывается из оценки жалоб и определения клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности).

Основные клинические симптомы ДПН:
✔️Боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы.
✔️Онемение, парестезии, зябкость стоп.
✔️Судороги в мышцах голеней и стоп.

Оценка периферической чувствительности должна проводиться в дистальных отделах ног с постепенным перемещением нанесения стимулов (укол тупой иглой, холодный, теплый стимул) проксимально с целью определения уровня нарушения того или иного вида чувствительности. Исследование двух и более видов чувствительности повышает чувствительность и специфичность клинической диагностики ДПН.

В таблице представлены основные методы диагностики ДПН. При отсутствии соответствующих инструментов можно использовать тест лёгкого касания – Ипсвич тест (Ipswich test). Он может использоваться для оценки тактильной чувствительности в качестве альтернативы тестам с монофиламентом 10 г и/или камертоном 128 Гц (при их отсутствии).

Более подробно ознакомиться с методами диагностики ДПН можно в статье «Диагностика диабетической полиневропатии в первичном звене здравоохранения», опубликованной в Российском журнале боли в 2021 году.

Для диагностики ДПН можно использовать диагностические шкалы: симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS), визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома), Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI).

Коллеги, хотели бы иметь такие диагностические шкалы в виде инфографик?

Лечение диабетической периферической нейропатии

Ключевые компоненты лечения ДПН:
✔️ Жёсткий, стабильный гликемический контроль (наиболее важный аспект для замедления прогрессирования ДПН)
✔️ Уход за ногами, включая регулярное наблюдение, обучение пациентов и направление в специализированные учреждения по мере необходимости (о правилах ухода за стопами мы писали здесь)
✔️ Лечение боли

По представленности болевой симптоматики выделяют болевую и безболевую формы ДПН. На инфографике можно ознакомиться с алгоритмом лечения болевой формы ДПН.

В качестве медикаментозной терапии используются следующие классы препаратов:
✔️Антиконвульсанты (Прегабалин 150–600 мг/сутки, Габапентин 300–3600 мг/сутки).
✔️Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин 25–150 мг/сутки).
✔️Антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Дулоксетин 60 -120 мг/сутки).
✔️Опиаты (Трамадол 100–400 мг/сутки).
✔️Препараты местного действия: местно-раздражающие (Капсаицин) и местно-обезболивающее (Лидокаин).

Новый метод лечения диабетической периферической нейропатии

FDA одобрило систему стимуляции спинного мозга Abbott Proclaim XRspinal (SCS) для лечения пациентов с диабетической периферической нейропатией (ДПН). В 2019 году она была одобрена для лечения хронического болевого синдрома.

Система обеспечивает низкоинтенсивные электрические импульсы для нервных структур и включает в себя батарею, которая может работать до 10 часов без подзарядки при использовании в низко-дозовом режиме.

Система Proclaim XR была первоначально одобрена на основании положительных результатов исследования BOLD, в котором все 24 зарегистрированных пациента, находящиеся на низко-дозовом режиме BurstDR заметили облегчение боли при использовании батареи менее чем 6 часов. Около половины этих пациентов достигли облегчения боли в режиме с самой низкой эффективной дозой (<2 часов ежедневного использования батареи).

После имплантации устройства пациенты будут иметь возможность контролировать свою терапию через устройство Apple. Они также смогут получить доступ к виртуальной клинике производителя NeuroSphere через свое мобильное устройство, что позволит им общаться со своим врачом и дистанционно корректировать свои терапевтические настройки по мере необходимости.

Метод стимуляции спинного мозга был изобретён и впервые применён более 50 лет назад для лечения пациентов с фармакорезистентной формой болевого синдрома.

Гипогликемия у взрослых пациентов без сахарного диабета

У пациентов без сахарного диабета (СД) гипогликемия представляет клинический синдром с различными причинами. При этом низкие концентрации глюкозы в плазме приводят к симптомам и признакам, которые исчезают при повышении концентрации глюкозы. Разберём эту тему сегодня на основании статей базы UpToDate.

Симптомы гипогликемии делятся на:
✔️ Вегетативные – тремор, сердцебиение, тревогу/возбуждение (катехоламин-опосредованные, адренергические) и потливость, чувство голода и парестезии (ацетилхолин-опосредованные, холинергические).
✔️ Нейрогликопенические – головокружение, слабость, сонливость, спутанность сознания или изменение психического состояния.

Зачастую пациенты не могут подробно описать свои эпизоды гипогликемии из-за амнезии, поэтому информацию следует по возможности получать от члена семьи.

Лабораторные признаки. По этой теме уже был пост. Нижний предел нормального уровня глюкозы плазмы натощак обычно составляет 3,9 ммоль/л. Однако у здоровых людей могут встречаться более низкие значения, особенно при длительном голодании. В этих условиях уровень глюкозы может снизиться до 2,8 ммоль/л. Появление симптомов гипогликемии обычно происходит, когда уровень глюкозы падает ниже 3 ммоль/л, хотя это очень индивидуально.

И вегетативные, и нейрогликопенические симптомы являются неспецифическими, и только лишь при наличии данных клинических признаков нельзя говорить о гипогликемии.

Гипогликемическое расстройство следует диагностировать и лечить только у тех, у кого задокументирована триада Уиппла:
✔️ Наличие симптомов гипогликемии.
✔️ Низкий уровень глюкозы в момент клинических симптомов.
✔️ Уменьшение проявления симптомов при повышении уровня глюкозы.

Дифференциальный диагноз гипогликемического расстройства

Проводим с двумя ситуациями:

✔️Низкий уровень глюкозы при отсутствии симптомов гипогликемии – низкая концентрация глюкозы в плазме крови при отсутствии симптомов гипогликемии предполагает либо физиологически нормальный «низкий» уровень глюкозы, например, после длительного голодания, либо возможность смещения гликемических порогов, что может наблюдаться у пациентов с повторными эпизодами гипогликемии (нарушение осознания гипогликемии).

Также в данной ситуации может быть артефактная (искусственная) гипогликемия. Она может возникнуть, если в пробирке для сбора крови отсутствует антигликолитический агент (например, фторид) и обработка задерживается, особенно в образцах от пациентов с лейкемией, в которых большое количество лейкоцитов потребляет глюкозу, и в образцах от пациентов с тяжёлой гемолитической болезнью или эритроцитозом. Измерение следует повторить, используя пробирку для сбора, содержащую ингибитор гликолиза, и обработку не следует откладывать. В идеале образцы цельной крови следует набирать в пробирки с фторидом натрия, хранить на льду и быстро центрифугировать для отделения плазмы от эритроцитов.

Для редких пациентов без СД с повторными эпизодами бессимптомной гипогликемии (<2,2 ммоль/л) и у которых исключена искусственная гипогликемия, необходимо дальнейшее обследование для определения генеза гипогликемии.

✔️Нормальный уровень глюкозы при наличии симптомов гипогликемии – однозначно нормальная (>3,9 ммоль/л) концентрация глюкозы в плазме, полученная во время вегетативных симптомов (тремор, сердцебиение, тревога, потливость, чувство голода), не соответствует гипогликемическому расстройству. Дифференциальный диагноз вегетативных симптомов обширен и включает: постпрандиальный синдром, болезни сердца (аритмии, пороки клапанов сердца), медикаментозные, психические заболевания и нарушения обмена веществ (тиреотоксикоз, феохромоцитома).

Основные причины гипогликемий. Продолжение

✔️ Недоедание может вызвать гипогликемию в результате субстратного ограничения глюконеогенеза и гликогенолиза на фоне истощения запасов гликогена. Сообщалось о гипогликемии у пациентов с нервной анорексией.

✔️Гипогликемия также может возникать у пациентов с дефицитом кортизола (болезнь Аддисона). Гипогликемия чаще встречается у младенцев и детей с первичной надпочечниковой недостаточностью, у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью, вызванной изолированным дефицитом кортикотропина (АКТГ), и у пациентов с СД 1 типа, у которых развивается надпочечниковая недостаточность. В последнем случае повышается чувствительность к инсулину из-за утраты глюконеогенного эффекта кортизола и гипергликемического действия адреналина.

✔️Гипогликемия наблюдается у небольшого числа пациентов с неостровковыми опухолями, обычно крупными, клинически очевидными опухолями из мезенхимальных или эпителиальных клеток. Гипогликемия обычно возникает в результате продукции опухолью ИФР.

✔️Гиперинсулинемическая гипогликемия возникает, когда секреция инсулина не снижается должным образом в условиях гипогликемии. Она является результатом низкой скорости образования глюкозы, а не высокой скорости её утилизации. Эндогенный гиперинсулинизм более вероятен у здоровых людей без клинических признаков распространённых причин гипогликемии. Диагноз может не быть установлен годами. Основные причины представлены в таблице.

✔️ Следует учитывать возможность случайной, скрытой или даже злонамеренной гипогликемии, когда причина гипогликемического расстройства не очевидна. Гипогликемия может возникнуть в результате врачебных, фармацевтических ошибок или ошибок пациента, на фоне неправильного приёма сахароснижающих препаратов или неверно рассчитанной дозы. Злонамеренная гипогликемия включает введение стимулятора секреции инсулина или инсулина другому человеку с намерением вызвать гипогликемию.

Диагностика гипогликемического расстройства у взрослых

Поскольку гипогликемические расстройства у лиц без сахарного диабета встречаются редко, алгоритм диагностики в значительной степени основан на клиническом опыте. Этот подход для оценки и лечения гипогликемических расстройств у взрослых был одобрен Эндокринологическим обществом в 2009 г.

Клиническая оценка. Первым шагом является подробный сбор анамнеза пациента, включая характер и время появления симптомов (особенно связь с приёмом пищи), наличие основных заболеваний или состояний, лекарства, принимаемые человеком и членами семьи, и социальный анамнез. Когда причина гипогликемии не очевидна, необходима детальная лабораторная оценка.

Лабораторные исследования. Наличие гипогликемического расстройства у человека без СД не следует проводить только на основании низкой концентрации глюкозы в плазме, за исключением случаев, когда значение сильно снижено (<2,2 ммоль/л).

Целью начальной лабораторной оценки является документирование триады Уиппла. Если триада Уиппла была зафиксирована ранее, цель тестирования состоит в том, чтобы оценить роль инсулина в генезе гипогликемии. Обследования могут быть проведены натощак (при возникновении тощаковых гипогликемий) и после приёмов пищи (при постпрандиальных симптомах).

Пациенты, которые случайно наблюдались во время эпизода симптомов и у которых была обнаружена гипогликемия, должны сдать следующие анализы:
✔️ Глюкоза
✔️ Инсулин
✔️ С-пептид
✔️ Бета-гидроксибутират (БГБ)
✔️ Проинсулин
✔️ Скрининг пероральных гипогликемических средств

У пациентов с эндогенным гиперинсулинизмом следует измерять антитела к инсулину, чтобы отличить инсулиновую аутоиммунную гипогликемию от других причин гиперинсулинизма. Антитела к инсулину не нужно брать во время гипогликемии.

Если нет ни симптомов, ни гипогликемии, но при этом подозревается гипогликемическое расстройство, пациенту следует провести пробу с 72-часовым голоданием. В завершение теста в/в вводится 1 мг глюкагона, а через 10, 20 и 30 минут измеряется уровень глюкозы в плазме.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), проводимый с целью воспроизвести постпрандиальные симптомы, является неинформативным, т.к. результаты могут вводить в заблуждение.

Диагностика гипогликемического расстройства у взрослых. Часть 2

Значение бета-гидроксибутирата в плазме, а также реакцию глюкозы на глюкагон можно использовать для подтверждения диагноза у пациентов, у которых значения инсулина и С-пептида находятся в пограничном диапазоне или для указания на действие инсулиноподобного фактора.

Гликемический ответ на глюкагон. Инсулин ингибирует гликогенолиз, а гиперинсулинемия позволяет задерживать гликоген в печени. В результате пациенты с инсулин-опосредованной гипогликемией реагируют на внутривенное введение 1 мг глюкагона высвобождением глюкозы. Здоровые люди высвобождают практически всю глюкозу из печени в конце 72-часового голодания и поэтому не могут так же энергично реагировать на внутривенное введение глюкагона, как пациенты с инсулиномой. В конце голодания у пациентов с инсулиномой уровень глюкозы в плазме повышается на 1,4 ммоль/л или более за 20–30 минут, в то время как у здоровых людей прирост меньше.

Интерпретация результатов исследований. Отправные точки исследуемых показателей отображены в таблице.

✔️ Уровень инсулина, С-пептида и проинсулина в плазме повышен у пациентов с инсулиномами, гипогликемией, вызванной пероральными сахароснижающими препаратами, и инсулиновой аутоиммунной гипогликемией.

✔️ Сульфонилмочевина или меглитиниды присутствуют в плазме только при гипогликемии, вызванной пероральными сахароснижающими препаратами. Присутствие инсулина или антител к рецептору инсулина может отличить инсулиновую аутоиммунную гипогликемию от инсулиномы.

✔️ Уровень инсулина, С-пептида и проинсулина также могут быть повышены у пациентов с синдромом панкреатогенной гипогликемии, не обусловленной инсулиномой.

✔️ У пациентов с экзогенным введением инсулина уровни инсулина в плазме выше, чем уровни, наблюдаемые при инсулиноме, но уровни С-пептида и проинсулина в плазме низкие или не определяются.

✔️ Гипогликемия, не опосредованная инсулином или инсулиноподобным фактором, характеризуется низкими концентрациями инсулина, С-пептида и проинсулина в плазме.

Топическая диагностика

У пациента с подтвержденной эндогенной гиперинсулинемической гипогликемией натощак или после приёма пищи, отрицательным результатом скрининга пероральных гипогликемических средств и отсутствием циркулирующих антител к инсулину проводят топическую диагностику инсулиномы. Она может включать:
• Компьютерную томографию (КТ)
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ)
• Трансабдоминальное УЗИ
• Селективную артериальную кальциевую стимуляцию
• Эндоскопическую ультрасонографию

✔️ КТ, МРТ и трансабдоминальное УЗИ позволяют выявить большинство инсулином. Выбор процедуры зависит от доступности тестов. Трансабдоминальное УЗИ является предпочтительным тестом для первичной диагностики.

Отрицательный результат визуализации не исключает инсулиному. Если инсулинома не видна при первоначальной визуализации, необходимы дополнительные исследования, такие как эндоскопическая ультрасонография (иногда с тонкоигольной аспирационной биопсией обнаруженных опухолей) или селективная артериальная кальциевая стимуляция.

✔️ Селективный тест артериальной кальциевой стимуляции с забором проб из печёночной вены может быть выполнен для того, чтобы отличить очаговую аномалию (инсулиному) от диффузного процесса (гипертрофия островковых клеток/незидиобластоз). Это сложная инвазивная методика. Этот тест включает селективную инъекцию глюконата кальция в гастродуоденальную, селезёночную и верхнюю брыжеечную артерии с последующим забором крови из печёночного венозного оттока на инсулин. Положительным результатом является как минимум удвоение или утроение базальной концентрации инсулина.