Эндокринная офтальмопатия: основные положения

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) – аутоиммунное заболевание глаз, характеризующееся отёком и лимфоцитарной инфильтрацией ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц с последующим развитием фиброза. Иногда в литературе можно встретить и такие названия, как офтальмопатия или орбитопатия Грейвса, тиреоид-ассоциированная офтальмопатия или тиреоидное заболевание глаз. В настоящее время признана наиболее распространённой причиной экзофтальма.

ЭОП является наиболее частым экстратиреоидным проявлением болезни Грейвса (БГ). Хотя у большинства пациентов клинически выражен гипертиреоз, признаки офтальмопатии могут присутствовать независимо от функции щитовидной железы (ЩЖ).

К клиническим признакам ЭОП относят: периорбитальный отёк, втягивания век, проптоз (экзофтальм), диплопию, повреждения роговицы из-за неполного смыкания век и редко компрессию зрительного нерва.

Общая распространённость ЭОП среди пациентов с БГ составляет до 40%. Существует ряд факторов риска, способствующих возникновению ЭОП:
Немодифицируемые:
• Мужской пол
• Возраст >50 лет
• Генетическая предрасположенность
Модифицируемые:
• Курение
• Нарушение функции ЩЖ
• РЙТ в предыдущие 6 месяцев
• Сахарный диабет

ЭОП – междисциплинарная проблема. Чаще всего ЭОП манифистирует во время лечения БГ, под наблюдением эндокринологов. Таким образом, эндокринологи играют ключевую роль в диагностике, первоначальном лечении и отборе пациентов, которые нуждаются в направлении к специалисту.

Новый консенсус по лечению эндокринной офтальмопатии

В конце 2022 года the American Thyroid Association и European Thyroid Association выпустили новый объединённый консенсус по лечению ЭОП. Одна из главных мыслей консенсуса – важность совместной работы эндокринологов и офтальмологов.

Основная роль эндокринологов при ЭОП:
• Управлять функцией ЩЖ
• Диагностировать ЭОП среди пациентов с БГ
• Инициировать меры по модификации образа жизни и местной терапии
• Рассмотреть возможность проверки уровня селена, 25-(ОН) витамина D и уровня липидов (опционально)
• Направить к офтальмологам пациентов, у которых диагноз или тяжесть ЭОП неясны, и всех пациентов с умеренной, тяжёлой и угрожающей потерей зрения ЭОП
• Управлять специализированным лечением ЭОП, включая предоставление пульс-терапии, и мониторинг неблагоприятных событий.

Основные положения консенсуса включают: своевременную диагностику ЭОП, оценку активности и тяжести заболевания, начальное лечение и направление к офтальмологу, терапию умеренной, тяжёлой и ЭОП угрожающей потерей зрения.

Авторы отмечают, что консенсусное заявление не предназначено для использования в качестве руководства по клинической практике и не было написано для установления новых стандартов лечения.

На карточке вы можете ознакомиться с 5 шагами для снижения заболеваемости, ассоциированной с ЭОП, и улучшения качества жизни.

Ключевые положения консенсуса

Ниже мы приводим основные положения консенсуса. Ознакомиться с полным текстом документа можно по ссылке.

✔️Эндокринологи должны знать основные элементы офтальмологического обследования пациентов с ЭОП, которые позволят оценить активность и тяжесть заболевания.

✔️Обследование пациентов с ЭОП должно включать оценку активности, тяжести ЭОП, её динамики и влияния на повседневную жизнь. Наиболее удобными инструментами для оценки активности и тяжести заболевания являются: шкала СAS (clinical activity score) и 5-минутный инструмент, сочетающий субъективную и базовую объективную оценку пациентов для диагностики ЭОП.

✔️Для предотвращения и лечения поражений роговицы можно использовать увлажняющие капли, гели, мази и ночные маски для глаз. Также необходимо объяснить пациентам важность сокращения или отказа от курения и обеспечить поддержку в достижении этой цели.

✔️Для пациентов с активной ЭОП лёгкой степени может быть предложен однократный курс селена в дозировке 100 мкг 2 раза в день в течение 6 месяцев, особенно в селен-дефицитных регионах.

✔️Предпочтительным методом лечения активной ЭОП средней или тяжелой степеней (активная фаза заболевания при отсутствии значительного экзофтальма и диплопии) является внутривенное введение глюкокортикоидов (ГК) в режиме пульс-терапии.

✔️Стандартная схема внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном: 500 мг раз неделю в течение 6 недель, далее 250 мг раз в неделю в течение еще 6 недель (кумулятивная доза 4,5 г).

✔️Для снижения активности ЭОП у пациентов с активной фазой и средней или тяжелой степенями заболевания, резистентных к пульс-терапии ГК, могут быть рассмотрены ритуксимаб и тоцилизумаб. Данные препараты не зарегистрированы в РФ для лечения ЭОП.

✔️Пациентам с оптической нейропатией требуется неотложное лечение: пульс-терапия ГК с тщательным мониторингом ответа и ранней оценкой эффективности (через 2 недели) с рассмотрением вопроса о хирургической декомпрессии, если исходная зрительная функция не восстанавливается и не стабилизируется консервативной терапией.

✔️Для профилактики или в качестве дополнения к лечению оптической нейропатии можно рассматривать лучевую терапию.

Коллеги, интересна ли вам более подробная информация о методах оценки активности и тяжести ЭОП для эндокринологов?

Оценка эндокринной офтальмопатии

В зависимости от степени активности выделяют активную и неактивную ЭОП. Наиболее удобным инструментом для оценки активности является шкала CAS (clinical activity score). Шкала включает в себя 7 основных параметров и 3 дополнительных.

К основным параметрам относятся:
1. Спонтанная ретробульбарная боль (болезненное чувство давления за глазами)
2. Боль при попытке посмотреть вверх, в стороны или вниз
3. Покраснение век
4. Инъекция конъюнктивы
5. Отёк век
6. Хемоз (отёк конъюнктивы)
7. Покраснение и отёк полулунной складки и слёзного мясца

ЭОП считается неактивной при наличии 1-2 баллов, активной при 3 и более баллах.

Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (осмотр через 2 месяца) и повторно устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Дополнительные параметры:
8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 месяца.
9. Уменьшение подвижности глаза более чем на 8° в любом направлении за последние 2 месяца.
10. Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 месяца.

Диагностические критерии ЭОП

Диагностические критерии ЭОП:
Ретракция век + один из следующих признаков:
• Нарушение функции щитовидной железы
• Проптоз (экзофтальм)
• Дистиреоидная оптическая нейропатия
• Поражение глазных мышц (двоение или ограничение подвижности глаз)
 
Отсутствие ретракции + дисфункция ЩЖ + один из следующих признаков:
• Проптоз
• Нейропатия зрительного нерва
• Вовлечение глазных мышц
 
Все остальные проявления требуют исключения альтернативного диагноза.

На карточке можно ознакомиться с алгоритмом обследования эндокринологом пациента с ЭОП.

Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом»

В 2023 году в России планируется запуск нового масштабного федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом», подразумевающим модернизацию подходов к лечению данного заболевания.

Программа проекта нацелена на просвещение пациентов (в т.ч. с помощью организации Школ Диабета), а также на обеспечение необходимыми медицинскими изделиями и лекарственными препаратами. На реализацию проекта в бюджете на этот год предусмотрено 10 млрд рублей.

В настоящее время под заявленное в концепции оснащение подпадают профильные медцентры только в 17 регионах (из 70 имеющихся центров в 56 субъектах). Кроме того, не во всех регионах выполняется норматив по обеспеченности тест-полосками, недостаточен и уровень тестирования на гликированный гемоглобин (тестируются только 37% пациентов с диабетом). Кадровый дефицит оценивается в 1 935 взрослых и 620 детских эндокринологов – такие данные привели в НМИЦ эндокринологии.

Помимо увеличения количества школ Диабета, в план проекта входит создание тематической законодательной базы, обучение кадров на местах, увеличение объёмов тестирования на гликированный гемоглобин, а также рост доступности льготных лекарств и медицинских изделий в амбулаторном сегменте. Также в условиях межрайонного эндокринологического центра, будут созданы кабинеты «Диабетическая стопа» и «Диабетическая ретинопатия».

Коллеги, проводятся ли в вашем лечебном учреждении школы Диабета?

Новый канал о гастроэнтерологии

Уважаемые коллеги! Рады поделиться с вами новостью. Наш Издательский дом Медмедиа расширяется. «Профессия – гастроэнтеролог» – новый канал, в котором вы узнаете все последние новости из таинственного мира гастроэнтерологии.

Вы познакомитесь с актуальными исследованиями, современными клиническими рекомендациями, новейшими препаратами для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также заранее будете знать об интересных мероприятиях по специальности.

На канале уже можно прочитать о последних рекомендациях по целиакии 2023 года, о бариатрических операциях у подростков и об ожирении в раннем возрасте.

Подписывайтесь на канал и рассказывайте о нем коллегам!

Химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы

Датская лаборатория Forbrugerrådet Tænk протестировала самые популярные лаки для ногтей на рынке на наличие химических веществ, нарушающих работу эндокринной системы (ХВНРЭС). Совет потребителей Tænk Kemi купил несколько лаков для ногтей в датских магазинах, получил списки ингредиентов и отправил их на проверку компаниям, выпускающим их. Лаки были проанализированы на содержание в них ХВНРЭС и различных аллергенов.

В ходе исследования было обнаружено, что 10 лаков для ногтей содержат ХВНРЭС. Вещества, которые были обнаружены в лаках:
✔️бензофенон-1
✔️октокрилен
✔️трифенилфосфат
✔️метилпарабен

В исследовании не указано точное количество содержащихся ХВНРЭС в лаках, поэтому мы не можем назвать безопасную частоту их использования.

Американское общество эндокринологов определяет ХВНРЭС как: экзогенное (не природное) химическое вещество (или смесь веществ), влияющее на любой аспект действия гормонов. ХВНРЭС могут содержаться в:
✔️пестицидах
✔️товарах для детей (игрушки, посуда)
✔️промышленных растворителях
✔️электронике и строительных материалах
✔️продуктах личнои‌ гигиены, медицинских расходных материалах
✔️антисептиках
✔️текстиле, одежде

Более подробно на русском языке можно прочитать о ХВНРЭС в руководстве, написанном Endocrine Society и IPEN (Международная сеть по ликвидации загрязнителей). С полным списком веществ можно ознакомиться на сайте.

Дайджест постов за прошедшую неделю

✔️Цифровая облачная платформа Retina.Ai
✔️Остеопороз: новое руководство, лечение в России
✔️Синдром гиперкортицизма: диагностика эндогенного гиперкортицизма, алгоритм действий врача, диагностика осложнений
✔️Пероральный инсулин
✔️Эндокринная офтальмопатия: новый консенсус, оценка активности ЭОП

Интересное у коллег:
✔️На канале Профессия – офтальмолог пост об обучении в лучших университетах мира
✔️На канале Профессия – кардиолог пост о сердечно-сосудистых рисках у пациентов с сахарным диабетом и семейной гиперхолестеринемией
✔️На канале Профессия – хирург пост о риске развития саркопении после проведениях бариатрических операций

Коллеги, спасибо за вашу активность и обратную связь!

Препараты для лечения остеопороза

Здравствуйте, уважаемые коллеги! На прошлой неделе мы писали о новых рекомендациях по остеопорозу и обсуждали возможности лечения в РФ. Спасибо вам за обратную связь! Сегодня в течение дня мы вспомним все основные препараты для лечения остеопороза. Поговорим о механизме действия, показаниях и противопоказаниях, нежелательных явлениях и режиме дозирования.

Бисфосфонаты: основные положения

Бисфосфонаты (БФ) – наиболее изученные и назначаемые препараты для лечения остеопороза.

Механизм действия:
БФ представляют собой аналоги неорганических пирофосфатов, обладающих высоким сродством к гидроксиапатиту кальция костной ткани. БФ блокируют модификацию сигнальных белков, необходимых для нормальной функции остеокластов, и тем самым снижают резорбтивную активность.

Основными представителями БФ являются следующие кислоты:
• Алендроновая (АК) – таблетированная форма
• Ризендроновая (РК) – таблетированная форма
• Ибандроновая (ИК) – таблетированная и парентеральная формы
• Золедроновая (ЗК) – парентеральная форма

Показания к применению:
✔ Постменопаузальный остеопороз (для всех БФ).
✔ Остеопороз у мужчин (АК, РК, ЗК).
✔ Глюкокортикоидный остеопороз, ГКО (АК, РК, ЗК).
✔ Профилактика постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией (ЗК).
✔ Профилактика новых переломов у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости (ЗК).

Противопоказания и ограничения:

Для всех форм БФ:
✔Беременность, период лактации, детский и подростковый возраст до 18 лет, тяжелые нарушения минерального обмена, включая гипокальциемию, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Для пероральных форм:
✔Стриктуры или ахалазии пищевода и другие состояния, затрудняющие проходимость пищевода.
✔Неспособность больного находиться в вертикальном положении (сидеть или стоять) в течение 30 мин.
✔Требует осторожности применение при заболеваниях ЖКТ в фазе обострения (дисфагия, эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Представители БФ и нежелательные явления

✔Алендроновая кислота (АК, торговые наименования Фосамакс, Осталон, Фороза, Биносто, Теванат) – выпускается в таблетках по 70 мг. Принимается внутрь 1 раз в 7 дней, утром натощак за 30 мин до еды, запивая достаточным количеством воды. После приема таблетки важно сохранять вертикальное положение тела в течение 30-40 минут для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды.

✔Ризендроновая кислота (РК, торговое наименование Ризендрос) – выпускается в таблетках по 35 мг. Способ применения аналогичен АК. Ризендрос не зарегистрирован для применения при ГКО.

✔Ибандроновая кислота (ИК, торговые наименования: Бонвива, Виванат, Резовива) – выпускается в таблетках по 150 мг и растворах для инъекции 3 мг в 3 мл. Таблетированную ИК следует принимать с 1 раз в месяц, утром натощак, запивая стаканом простой воды. После приёма препарата необходимо сохранять вертикальное положение тела и воздержаться от приёма пищи и других лекарственных препаратов в течение 60 мин. ИК в форме 3 мг в 3 мл шприце вводится внутривенно в течение 15-30 секунд с частотой 1 раз в 3 месяца.

✔Золедроновая кислота (ЗК, торговые наименования: Акласта – выпускается во флаконах 5мг/100 мл, Резокластин - выпускается в виде концентрата для-приготовления раствора для инфузий 5 мг/6,25 мл). Вводится внутривенно. Для лечения остеопороза частота введения – 1 раз в год, для профилактики – 1 раз в 2 года.

Нежелательные явления (НЯ) на фоне приема БФ:
• Со стороны ЖКТ (трудности при глотании, эзофагит, гастрит) встречаются при применении пероральных препаратов из группы БФ
• Для внутривенных БФ характерна гриппоподобная реакция (возможно развитие реакции и при приёме таблетированных препаратов, но реже)
• Остеонекроз нижней челюсти может развиваться на фоне длительного применения БФ, более распространено при лечении онкологических заболеваний, при введении высоких доз БФ
• К редким осложнениям при длительном лечении БФ (более 5 лет) относятся патологические атипичные переломы бедренной кости

Моноклональное антитело к лиганду рецептора ядерного фактора каппа-бета (RANKL) – деносумаб

Механизм действия:
Деносумаб – человеческое антитело к RANKL. Препарат вмешивается в механизм привлечения активного остеокласта действуя по аналогии с остеопротегерином, который в естественных условиях, блокируя RANKL, препятствует его взаимодействию с рецептором ядерного фактора каппа-бета (RANK) и, таким образом, уменьшает привлечение зрелых остеокластов.

В отличие от БФ – деносумаб уменьшает образование остеокластов, а не нарушает функцию зрелых клеток. Кроме того, будучи биологическим препаратом деносумаб не накапливается в костной ткани и не оказывает отсроченного влияния с полным обратным развитием эффекта после отмены лечения.

Показания к применению:
✔ Постменопаузальный остеопороз
✔ Остеопороз у мужчин
✔ Глюкокортикоидный остеопороз
✔ Предупреждение потери костной массы и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию

Ввиду особенностей фармакокинетики и результатов сравнительных исследований деносумаб особенно рекомендуется назначать лицам с большей потерей МПК в кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость), лицам с компрометированной функцией почек (в т.ч. при СКФ ≤ 30 мл/мин), а также пациентам, у которых лечение БФ было недостаточно эффективным.

Противопоказания к применению: гипокальциемия, повышенная чувствительность к препарату, беременность или кормление грудью.

Нежелательные явления:
• Экзема, метеоризм, воспаление подкожно-жировой клетчатки
• Гипокалициемия (важно компенсировать дефицит витамина D до начала лечения и обеспечить достаточное поступление кальция)
• Остеонекроз нижней челюсти встречается крайне редко, в основном у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями с метастатическим поражением скелета и получающих более высокие дозы
• Атипичные переломы бедренной кости встречаются крайне редко

Режим дозирования: деносумаб вводится подкожно в дозе 60 мг каждые 6 месяцев. Препарат выпускается в шприце с предварительно набранной дозой.

Терипаратид

Механизм действия:
Терипаратид (генноинженерный фрагмент молекулы паратгормона (1-34 ПТГ)) относится к анаболической терапии остеопороза. Терпаратид усиливает костеобразование в каждом цикле костного ремоделирования, а также активирует моделирование в отдельных участках скелета.

Показания к применению:
✔ Постменопаузальный остеопороз
✔ Остеопороз у мужчин
✔ Глюкокортикоидный остеопороз

Ввиду анаболического эффекта терипаратид особенно показан пациентам с тяжелым остеопорозом, с уже имеющимися переломами тел позвонков в анамнезе, лицам с крайне высоким риском низкотравматических переломов, пациентам с неэффективностью предшествующей терапии, а также непереносимостью альтернативного лечения.

Противопоказания к применению и ограничения:
• Гиперкальциемия, первичный гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, необъяснимое повышение щелочной фосфатазы, остеогенная саркома, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе.
• Злокачественные новообразования костной ткани или метастатическое поражение кости.
• Аллергическая реакция к терипаратиду или компонентам растворителя.
• Беременность или кормление грудью.

Нежелательные явления: головокружение, судороги в ногах, умеренная транзиторная гиперкальциемия, увеличение мочевой кислоты в сыворотке крови (не сочеталось с увеличением риска подагры, артралгией или камнеобразованием в почках).

Режим дозирования: терипаратид (торговое наименование Форстео) вводится подкожно в дозе 20 мкг 1 раз в сутки, ежедневно. Выпускается в шприц-ручке, рассчитанной для введения 28 доз. Хранить препарат необходимо в холодильнике, однако в течение нескольких часов (до 36 ч.) возможно его нахождение при комнатной температуре.

Эмоциогенное переедание связано с риском развития диастолической дисфункции

Питание играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но влияние пищевого поведения на здоровье ССС в долгосрочной перспективе остаётся малоизученным. Еда в ответ на стресс, известная как эмоциональное (эмоциогенное) пищевое поведение, была связана с несколькими маркёрами сердечно-сосудистого повреждения – выяснили в исследовании, опубликованном в European Journal of Preventive Cardiology.

Были изучены и проанализированы данные 916 взрослых и 193 подростков, участников STANISLAS (Suivi Temporaire Annuel Non-Invasif de la Santé des Lorrains Assurés Sociaux), семейной когорты во Франции. Сердечно-сосудистые данные были собраны во время четырех медицинских визитов в рамках полного клинического обследования в период с 1993 по 2016 год, с посещением каждые 5-10 лет. Примерно треть (31,0%) взрослых имели избыточный вес, 7,9% – ожирение, а 2,7% имели дефицит массы тела.

Пищевое поведение было оценено с помощью Голландского опросника нарушений пищевого поведения во время второго посещения. Основные сердечно-сосудистые повреждения были оценены во время четвёртого посещения.

Среди взрослых эмоциогенное нарушение пищевого поведения было связано с увеличением риска развития диастолической дисфункции на 38%, по сравнению со средним показателем в течение 13 лет, и эта ассоциация была опосредована стрессом в 32% случаев.

Это исследование имеет ряд недостатков, включая наблюдательный дизайн. Для формирования более точных выводов о влиянии нарушений пищевого поведения на здоровье ССС, необходимо проведение дополнительных исследований в более крупных когортах.

Голландский опросник пищевого поведения

Пищевое поведение (ПП) – совокупность привычек, связанных с приёмом пищи (вкусовые предпочтения, режим приёма пищи, диета). Традиционно принято выделять нормальное и три основных нарушения пищевого поведения (НПП).

Голландский опросник ПП (англ. Dutch Eating Behavior Questionnaire, сокр. DEBQ) был создан в 1986 году голландскими психологами на базе факультета питания человека и факультета социальной психологии Сельскохозяйственного университета (Нидерланды) для выявления ограничительного, эмоциогенного и экстернального ПП.

Опросник является важным инструментом для оценки различных НПП, которые могут сопровождаться набором массы тела. В зависимости от преобладающего типа НПП выбирается стратегия работы с пациентом.

Методика состоит из 33 вопросов, каждый из них имеет вариант ответа: никогда, редко, иногда, часто и очень часто, которые соответствуют оценке от 1 до 5 баллов. За исключением 31 вопроса, имеющего обратные значения. Подсчет баллов проводился путем вычисления среднего арифметического по каждому пункту шкалы.

✔️Вопросы 1-10 – шкала ограничительного ПП, характеризующегося преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании.

✔️Вопросы 11-23 – шкала эмоциогенного ПП, при котором желание есть возникает в ответ на негативные эмоции.

✔️Вопросы 24-33 – шкала экстернального ПП, при котором желание есть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура, либо вид людей, принимающих пищу.

На русском языке Голландский опросник ПП можно пройти онлайн по ссылке.

Коллеги, проходили опросник? Рекомендуете пациентам с ожирением?

Типы нарушений пищевого поведения

Выделяют три основных типа нарушений пищевого поведения:
✔️Эмоциогенное пищевое поведение – стимулом к приёму пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: человек ест потому что он неспокоен, тревожен, раздражён, у него плохое настроение, он удручён, подавлен, обижен, разочарован, потерпел неудачу, ему скучно, одиноко и т.д. Реже приём пищи может быть в ответ на яркие положительные эмоции.

По сравнению с людьми с нормальным типом ПП, лица, склонные к эмоциогенному перееданию, употребляют значительно большее количество сладкой и жирной высококалорийной пищи, чаще перекусывают между приемами пищи и более подвержены перееданиям под воздействием стрессовых факторов.

Эмоциогенное ПП может быть представлено пароксизмальной формой (компульсивное пищевое поведение) либо перееданием с нарушением суточного ритма приёма пищи (синдром ночной еды). Потеря контроля приёма пищи – важный диагностический признак компульсивных приступов.

✔️Ограничительное пищевое поведение – описывают как тенденцию ограничивать питание с целью похудения или предотвращения набора массы тела. Люди с ограничительным типом ПП демонстрируют гораздо меньшее потребление пищи по сравнению со здоровыми людьми и лицами с другими типами патологического ПП.

Меньшее потребление пищи ассоциировано не только с выбором определённых продуктов и сниженным количеством потребляемых калорий, но и с меньшей частотой приёмов пищи и отсутствием перекусов в течение дня. Эмоциональная нестабильность, возникающая в результате применения строгих диет, получила название «диетическая депрессия».

✔️Экстернальное пищевое поведение – повышенная реакция человека не на внутренние стимулы к приёму пищи, а на внешние, такие как вид, текстура или запах еды. Известно, что развитие экстернального ПП положительно коррелирует с полом, повышенным потреблением сладкой пищи, например, у детей и частыми быстрыми перекусами (например, снеками) чаще у женщин. Экстернальное ПП положительно коррелирует с индексом массы тела и развитием ожирения у детей и взрослых.

Делимся полезным

Коллеги, как вы знаете, наш канал — часть издательского дома для врачей «Медмедиа». У дружественного нам издательского дома «Новые отраслевые медиа» есть 2 интересных канала, которые могут быть вам интересны с профессиональной точки зрения.

✔️«Медкарта» — канал о том, что происходит в системе здравоохранения России. Здесь всё о медицинской индустрии — от государственных и частных клиник и MedTech-новинок до медоборудования и системы ОМС. Новости, статистика, законодательные тонкости.

✔️«Без рецепта» — подноготная российской и мировой фармацевтической отрасли: новости фармкомпаний, дефектуры и поставки, локализация производства зарубежных препаратов и регистрация дженериков и т.д.

Важная информация для практикующего врача в полном объеме и без купюр. Эти каналы мы рекомендуем, подписывайтесь!

Клиническая задача из цикла НМО

Пациент 57 лет госпитализирован в приёмное отделение с пароксизмом фибрилляции предсердий, попытка восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе безуспешна.

Анамнез заболевания:
В течение 5 лет страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП). Около 1 раза в 2-3 месяца отмечает пароксизм ФП, синусовый ритм восстанавливается бригадой СМП, на дому, внутривенным введением амиодарона.
В анамнезе артериальная гипертензия, регулярно гипотензивную терапию не принимает.

Данные физикального обследования:
Рост 175 см вес 85 кг, ИМТ 27,8 кг/м2. Кожные покровы влажные, бархатистые на ощупь, горячие. Дыхание ровное, ритмичное. ЧД 19 в мин. Аускультативно жесткое, хрипов нет. Тоны сердца аритмичны, приглушены. ЧСС 133 в мин. АД 150/90 мм.рт.ст.
Живот мягкий, при глубокой пальпации безболезненный.

Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови: Hb – 135 г/л, эритроциты – 4,2х10^12/л, лейкоциты – 6,2x10^9/л, нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 28%, моноциты – 5, базофилы – 0, эозинофилы – 1, тромбоциты – 250х10^9/л.
Общий анализ мочи: норма.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,64 ммоль/л, общий холестерин – 4,8 ммоль/л, триглицериды – 0,4 ммоль/л.
Гормоны: ТТГ – 0,0001мЕД/л. АТ-рТТГ - 0 МЕ/л.

Данные инструментальных исследований:
ЭКГ: Фибрилляция предсердий. ЧСС 135 в мин. ЭОС отклонена влево.

Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Проверка знаний: амиодарон-индуцированная патология щитовидной железы

Учитывая жалобы, данные анамнеза заболевания, физикального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований наиболее вероятный диагноз – амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Сегодня обсудим клиническую картину, дифференциальную диагностику и способы лечения этого состояния. Данные публикации сделаны на основе проекта клинических рекомендаций по амиодарон-индуцированной дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) от 2021 года.

Амиодарон (Ам) – широко используемый антиаритмический препарат, который имеет электрофизиологические эффекты, присущие всем четырем классам антиаритмических препаратов, с наиболее выраженным эффектом III класса (удлинение потенциала действия кардиомиоцита).

Прием 200-600 мг Ам в день приводит к поступлению в циркуляторное русло от 7 до 21 мг свободного йода, что превышает суточную потребность в йоде (150-250 мкг) в 40-140 раз.

Ам и, в большей степени, его основной активный метаболит дезэтиламиодарон (ДЭАм), оказывают прямое дозозависимое цитотоксическое действие на фолликулярные клетки ЩЖ. Как Ам, так и ДЭАм обладают способностью к накоплению в различных тканях и органах и длительно хранятся в организме.

На фоне приёма амиодарона может возникать амиодарон-индуцированная патология ЩЖ:
• Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АиТ): 1 типа, 2 типа и смешанный.
• Амиодарон-индуцированный гипотиреоз.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

Патогенез развития АиТ
✔️АиТ 1 типа возникает из-за развития эффекта lod-Basedow, когда на фоне поступления фармакологических доз йодида в ЩЖ происходит усиление синтеза тиреоидных гормонов, запуск аутоиммунного процесса, образование АТ-рТТГ и формирование йод-индуцированной болезни Грейвса.

✔️Развитие АиТ 2 типа обусловлено деструктивными процессами в ЩЖ вследствие действия амиодарона и выхода ранее синтезированных гормонов в системный кровоток. Обычно развивается у пациентов без предшествующих или сопутствующих заболеваний ЩЖ. Чаще у мужчин, чем у женщин.

✔️АиТ смешанного типа (сочетание АиТ 1 и 2 типов), как правило, диагностируется ретроспективно в ходе исследования послеоперационного материала ткани ЩЖ или исходя из клиники заболевания (тяжесть тиреотоксикоза, отсутствие эффекта от приёма тиреостатиков или преднизолона).

Клиническая картина АиТ
Развитие АиТ, как правило, внезапное, проявляется утяжелением аритмии или развитием жизненно угрожающих аритмий. Усиленный аппетит, частый неоформленный стул, возможна диарея. Вследствие антиадренергической активности амиодарона и его блокирующего влияния на конверсию Т4 в Т3, классические симптомы тиреотоксикоза (зоб, потливость, тремор рук, снижение массы тела) могут быть выражены незначительно или отсутствовать.