Диагностика ВГ. Особенности неонатального скрининга

Рекомендуется диагностировать заболевание на основании неонатального скрининга. В настоящий момент в РФ скрининг проводится на 5 заболеваний. Но с 2023 года планируется расширение списка. Об этом можно почитать на канале профессия-педиатр.

Обследование и дальнейшее наблюдение детей в три этапа:
▪️ I этап — родильный дом
▪️ II этап — медико-генетическая лаборатория
▪️ III этап — детская поликлиника

I этап — родильный дом
У всех доношенных новорожденных анализ крови на скрининг (капиллярная кровь из пятки) берут на третьи сутки с момента рождения, у недоношенных детей — на 7-14-й день жизни. Все образцы крови отсылают в специализированную медико-генетическую лабораторию.

II этап — медико-генетическая лаборатория
В лаборатории проводят определение концентрации ТТГ в сухих пятнах крови.
1. ТТГ капиллярной крови менее 9 мЕд/л считается нормой.
2. ТТГ капиллярной крови от 9,0 до 40,0 мЕд/л: в лаборатории повторно определяют ТТГ из того же образца крови, при получении аналогичного результата проводят срочное уведомление поликлиники и забор венозной крови для определения ТТГ и свободного Т4 в сыворотке.
3. ТТГ капиллярной крови более 40,0 мЕд/л: в лаборатории повторно определяют ТТГ из того же образца крови, при получении аналогичного результата — проводят срочное уведомление поликлиники и забор венозной крови для определения ТТГ и свободного Т4 в сыворотке. Не дожидаясь результатов, назначается заместительная терапия тиреоидными препаратами. Если полученные результаты окажутся в пределах нормальных значений, терапия будет отменена.

III этап — детская поликлиника
На этом этапе за детьми с ВГ, выявленным по результатам неонатального скрининга, ведется динамическое наблюдение детскими эндокринологами.

С более подробным диагностическим алгоритмом можно ознакомиться на инфографике. Чтобы посмотреть её в полном размере, мы прикрепим файл с инфографикой в комментариях.

Руководство по скринингу и лечению ВГ. Что нового?

В обновленном руководстве особое внимание уделяется категориям лиц, которым требуется проведение повторного скрининга через 2-4 недели, в случае нормальных результатов первого. К ним относятся:
• Новорожденные, находящиеся в отделении интенсивной терапии
• Недоношенные (<32 недели беременности)
• Рожденные с очень низким весом при рождении (<1500 г)
• Дети после переливания крови до проведения скрининга
• Рожденные от многоплодной беременности или имеющие однополого близнеца
• Имеют трисомию 21

Согласно обновленному руководству, визуализация ЩЖ является необязательной при оценке младенцев с ВГ и может быть выполнена, если результаты повлияют на клиническое лечение. Попытки выполнить визуализацию никогда не должны задерживать лечение ВГ.

Визуализация с помощью УЗИ или сцинтиграфии ЩЖ может помочь в установлении этиологии ВГ. Однако, во многих случаях визуализация не изменяет клинического ведения пациента в возрасте до 3 лет. Cцинтиграфия может быть выполнена только при повышении ТТГ, до начала лечения левотироксином или в течение первых 2-3 дней после начала лечения.

Лечение ВГ заключается в назначении заместительной терапии препаратами левотироксина в дозе 10-15 мкг/кг/сут. Таблетки могут быть измельчены и растворены в 2,5-5 мл молока, смеси или воды. FDA одобрила применение жидкой формы левотироксина у детей. Как правило, может потребоваться меньшая доза препарата. Препараты левотироксина можно вводить в любое время суток у младенцев и малышей. При неподтвержденном диагнозе ВГ в возрасте 3 лет может быть проведена проба с отменой левотироксина. В зависимости от результатов, терапия может быть продолжена в прежних дозах или отменена на более длительный срок.

На инфографике можно подробно ознакомиться с алгоритмом диагностики после проведения неонатального скрининга. Файл в полном размере прикрепим в комментариях.

Согласно российским КР, вся суточная доза левотироксина вводится per os с небольшим количеством жидкости утром за 30—40 мин до завтрака. Маленьким детям допустимо введение во время завтрака в разведенном виде.
Расчет дозы левотироксина:
• У доношенных новорожденных: 10,0-15,0 мкг/кг/сут или 150-200 мкг/м2
• У недоношенных новорожденных: 8,0-10,0 мкг/кг/сут
• У детей старше 1 года: 100-150 мкг/м2

В сомнительных случаях в 1 год может быть проведена проба с отменой левотироксина: ребенку на 3-4 недели отменяют левотироксин и на «чистом фоне» определяют уровни ТТГ и свT4 в сыворотке. При получении показателей ТТГ и свT4 в пределах референсных значений лечение не возобновляют, контрольные осмотры с определением концентраций ТТГ и свT4 в сыворотке проводят через 2 недели, 1 и 6 месяцев после прекращения лечения.

Проверка знаний: сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия является единственным способом визуализации функциональной активности ЩЖ и используется для дифференциальной диагностики причин тиреотоксикоза (деструкция или повышенная функциональная активность тиреоидной ткани при узловой и диффузной патологии ЩЖ). На изображении можно ознакомиться с примерами сцинтиграфии при различных патологиях ЩЖ.

Сцинтиграфия ЩЖ – радиоизотопная методика оценки анатомо-топографических характеристик органа (область расположения, наличие и особенности аберрантной ткани, индикация строения и формы железы, выявления структурных нарушений), а также функциональных изменений последнего (присутствие очагов с измененной функциональной активностью).

Принцип метода основан на регистрации у-излучения избирательно поглощаемых ЩЖ 99mTc-пертехнетата или радиоизотопов йода (131I, 123I), в виде сцинтиграфического изображения.

Техника исследования
Пациент находится в положении лежа на спине, детектор у-камеры располагается максимально близко над шеейй. Анатомическими ориентирами являются яремная вырезка грудины снизу и перстневидный хрящ сверху. В среднем время исследования 5–10 мин. Важна неподвижность пациента во время проведения процедуры.

Проводится оценка функционального состояния ЩЖ с помощью вычисления индекса захвата радиофармпрепарата (РФП) ЩЖ в процентах от счета над всем телом (референсный интервал 2-4%) или с использованием специального программного обеспечения.

Задачи и противопоказания сцинтиграфии. Основные РФП

Задачи сцинтиграфии:
• Оценка размеров, положения, функциональной активности ЩЖ
• Выявление аномалий развития ЩЖ (эктопия, дистопия, аберрантная ткань, агенезия)
• Функциональный статус узловых образований, выявленных по данным УЗИ, определение дополнительных показаний к цитологическому исследованию
• Оценка остаточной тиреоидной ткани после тиреоидэктомии перед радиойодтерапией (в отдельных случаях оценка распространенности и активности метастазов в лимфатических узлах шеи)
• Моделирование терапевтического захвата РФП перед радиойодтерапией (у больных с ЩЖ небольших размеров)
• Уточняющая диагностика функционального статуса ЩЖ (например, при отмене тиреостатиков перед проведением радиойодтерапии)

Противопоказания к выполнению сцинтиграфии
Абсолютным противопоказанием является беременность. Грудное вскармливание является относительным противопоказанием к исследованию. В случаях, когда необходимо выполнить сцинтиграфию, кормление грудью прерывают на 24 ч после исследования с 99mТс- пертехнетатом и на 48 ч после исследования с 123I.

В качестве РФП для сцинтиграфии ЩЖ используют: 99mТс-пертехнетат, 131I и 123I.

99mTc-пертехнетат: короткий период полураспада (6 часов), быстрая и хорошая визуализация, доступность и простота приготовления РФП, оценивается только фракция захвата.

131I: хорошая визуализация, низкая доза облучения пациента, отражает не только захват, но и накопление/выведение, период полураспада 8 суток. Высокая стоимость, невозможность быстрого приготовления, менее удобен для пациентов, так как необходимо выполнять исследование через 24 ч после введения РФП.

123I: высокая энергия у-излучения, длительный период полураспада, высокая доза облучения, доступная цена, возможность использовать для дозиметрического планирования радиойодтерапии.

В клинической практике предпочтение отдают 99mTc-пертехнетату.

Алгоритм диагностики узловой и диффузной патологии ЩЖ при низком ТТГ

Основным показанием к проведению сцинтиграфии ЩЖ является визуализация функциональной активности ЩЖ с целью дифференциальной диагностики тиреотоксикоза. В журнале Клиническая и экспериментальная тиреодология была опубликована статься о сцинтиграфии, где представлен оптимальный алгоритм диагностики узловой и/или диффузной патологии ЩЖ при сниженных значениях ТТГ, согласующийся с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов. С алгоритмом можно ознакомиться на карточке.

В качестве подготовки к сцинтиграфии следует ограничить йодсодержащие продукты, лекарственные препараты на основе йода, а также избегать рентгеноконтрастных процедур. Если предполагается выполнение сцинтиграфии пациенту, которому в предыдущие 6 мес. проводилось лечение амиодароном, необходимо заблаговременно поставить в известность врача-радиолога. Рекомендуемые сроки отмены перед сцинтиграфией ЩЖ:
1. Тирозол – 3 дня
2. Йодные растворы (люголь), левотироксин, морская капуста и морепродукты, йодсодержащие БАД, антисептики с йодом – 2-3 нед
3. Рентгеноконтрастные, йодные препараты – 1 мес
4. Амиодарон – 3-6 мес.

Худеть на деньги эффективно?

Снижение массы тела занимает умы миллионов людей по всему миру. Существуют разные способы поднять и поддержать мотивацию в погоде за худобой, но один из самых популярных – денежное вознаграждение за сброшенные килограммы. Шоу на ТВ, споры на крупные суммы среди друзей и родственников, публичные обещания снизить вес за деньги – все это встречалось неоднократно. Но насколько это эффективно?

Ученые из США попытались найти ответ на этот вопрос. В Journal of the American Medical Assosiation опубликовано рандомизированное клиническое исследование (РКИ), в котором изучалось насколько эффективно финансовое поощрение при снижении веса.

В этом исследовании 668 участников с ожирением, проживающих в районах США с низким доходом, были разделены на 3 группы:
• Группа ресурсов – участникам были предоставлены: членство в программе по снижению веса, инструменты самоконтроля (цифровые весы, дневник питания и трекер физической активности), санитарное просвещение и ежемесячные визиты
• Целенаправленная группа – ресурсы плюс финансовое вознаграждение за участие в научно-обоснованной программе по снижению веса (посещение сессий программы управления весом, ведение пищевого дневника, регулярные взвешивания и выполнение нормы физической активности). Могли получить до 750 $ США.
• Ориентированная на результат группа – ресурсы плюс финансовое вознаграждение за полученные результаты. Могли получить до 750 $.

За 6 месяцев доля пациентов, потерявших не менее 5% базового веса, составляла 22,1% в группе только ресурсов, 39,0% в целевой группе и 49,1% в группе стимулирования, ориентированной на результаты. Тем не менее, средний процент потери веса был одинаков в группах с вознаграждением. В группе, ориентированной на результат, средний заработок составил 303,56 $ США, а в целевой группе – 440,44 $ США. Обе стратегии финансового стимулирования были более эффективны, чем только предоставление ресурсов для снижения веса. Но денежные стимулы не улучшили финансовое благосостояние.

Саркопения: основные положения

Саркопения (СП) определяется как возрастное прогрессирующее и генерализованное скелетное мышечное расстройство, которое включает в себя потерю мышечной массы, потерю мышечной силы и/или снижение физической активности. В настоящее время растёт признание неблагоприятных последствий для здоровья, связанных с СП, таких как падения, госпитализация, слабость, инвалидизация, увеличение расходов на здравоохранение и смертность. Распространенность СП увеличивается с возрастом и преобладает у мужчин.

В 1989 году Розенберг впервые ввел термин СП, используя греческие слова «sarx» и «penia» для обозначения «нищеты плоти». Этиологически СП разделяют на первичную и вторичную. Первичную СП рассматривают в рамках возрастных изменений мышечной ткани, вторичную – как следствие других заболеваний и патологических состояний (онкологии, сахарного диабета 2 типа (СД 2), хронической сердечной недостаточности, гиподинамии, а также вследствие приема некоторых лекарственных препаратов).

В 2018 году вышло обновление европейского консенсуса по СП, где были сделаны ключевые выводы:
• СП ассоциируется со старением и пожилыми людьми, но в настоящее время считается, что СП развивается гораздо раньше и может иметь много сопутствующих причин, помимо старения
• СП считается мышечным заболеванием, при этом низкая мышечная сила в настоящее время играет более важную роль, чем низкая мышечная масса
• СП связана с низким количеством и качеством мышц, но эти параметры в настоящее время используются в основном в исследованиях, а не в клинической практике. Мышечную массу и качество мышц технически трудно точно измерить
• СП часто остается недооцененной и нелеченной, по-видимому, из-за сложности диагностики, лечения и мониторинга

В настоящее время для диагностики СП используются широкий спектр опросников, тестов и инструментальных исследований. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы.

Коллеги, поделитесь в комментариях, часто в вашей практике сталкиваетесь с СП?

Оценка риска саркопении у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

На сайте Research Square опубликован препринт статьи китайских ученых о новой альтернативной оценке риска СП у пациентов с СД 2, которые подвержены высокому риску СП и могут быть кандидатами на вмешательство для предотвращения физической инвалидности.

Этот метод оценки риска подходит для выявления СП у людей с СД 2, когда состав тела не может быть изучен. Он позволяет избежать рентгеновского воздействия и является более практичным и недорогим, чем оценки, основанные на КТ, МРТ или двухэнергетической рентгеновской абсорбиометрии.

Данные этого исследования взяты из многоцентрового перекрестного исследования, которое было разработано для оценки распространенности СП среди взрослых с СД 2 и было проведено в нескольких больницах в Пекине. В общей сложности 1125 участников были случайным образом разделены на две группы: исследовательское население и валидационная популяция.

Новая альтернативная оценка риска СП включала семь переменных: возраст, пол, ИМТ, гликозилированный гемоглобин, инсулинотерапия или нет, общее потребление калорий в день, доля калорий, поставляемых белком.

В таблице показана новая альтернативная оценка риска СП, разработанная на основе округленных значений коэффициентов усеченной регрессии семи переменных. Общее количество баллов варьировалось от −9 до 23. Оптимальные пороговые точки для прогнозируемой распространенности СП составили 11, 13 и 10 баллов у всех людей, мужчин и женщин, соответственно.

В анализе области под кривой эти переменные составили около 81% случаев СП в исследовательской популяции и около 84% в валидационной популяции. С показателями точности диагностики оценки риска СП в исследовательских и валидационных популяциях можно подробнее ознакомиться по ссылке.

Результаты исследования не могут быть обобщены для групп населения, не страдающих СД 2, лиц с различными расовыми или этническими характеристиками или в других странах, кроме Китая. Необходимо проведение дополнительных исследований.

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы: от диагностики до лечения

AITD включает болезнь Грейвса и тиреоидит Хашимото. Поражает порядка 5% населения и является одним из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний в мире.

Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Риску подвержены те, у кого в семейном анамнезе присутствуют витилиго, аутоиммунный гастрит, диабет 1 типа и ревматоидный артрит.

Диагноз ставится на основании симптомов и физических признаков, а подтверждается лабораторным исследованием. Сначала измеряют уровни гормонов щитовидной железы (тироксина/Т4 и трийодтиронина/Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, затем — уровни антител к рецептору тиреотропина (TRAbs).

Лечение включает пожизненную замену гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Подробнее о необходимых анализах для диагностики заболевания читайте в посте на телеграм-канале Mindray. Здесь же — интересные факты о современных высокотехнологичных методах диагностики заболеваний щитовидной железы и не только.

Подробную информацию о лечении аутоиммунного заболевания и рака щитовидной железы вы найдете в брошюре CLIABook — скачать ее можно здесь.

ООО «Миндрей Медикал Рус» (Лицензия: ФС 99-04-006154)
ID рекламы: LatgBdNvt

Онлайн-семинар. Гендерное несоответствие и гендерная дисфория: общие вопросы диагностики и лечения

Мероприятие пройдет онлайн 9 января с 20.00 до 22.00 по мск. Семинар будет посвящен вопросам диагностики и лечения гендерного несоответствия и гендерной дисфории.

Среди работников здравоохранения встречаются полярные позиции в отношении гендерной дисфории и, соответственно, терапевтической модели и метода проведения терапии. При этом помощь специалистов пациентам в исследовании гендерного несоответствия и связанных с ним переживаний может снизить риск суицидального поведения, развития межличностных конфликтов и самостоятельного употребления гормональных препаратов. В связи с этим важно, чтобы не только специалисты сферы психического здоровья, но и врачи других областей медицины могли определять специфику гендерного несоответствия и участвовать в профилактике негативных эффектов гендерной дисфории.

Спикер мероприятия: Иоффе Елена Викторовна – доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доцент кафедры общей и социальной психологии РГПУ им. А.И. Герцена, кандидат психологических наук.

В ходе вебинара будут рассмотрены:
• Общие вопросы диагностики гендерного несоответствия и гендерной дисфории
• Представления о факторах развития гендерного несоответствия
• Терапевтические модели и методы терапии.

Мероприятие бесплатное и аккредитовано НМО. Регистрация и более подробная информация по ссылке.

Дайджест постов за прошедшую неделю

• Расстройства пищевого поведения, основные симптомы, диагностика
• Феохромоцитома/параганглиома: классификация, клиника, лабораторная диагностика
• Врожденный гипотиреоз: обновленные рекомендации, особенности клиники, алгоритм диагностики
• Сцинтиграфия щитовидной железы: техника проведения, задачи и противопоказания, алгоритм диагностика узловых образований при низком ТТГ
• Снижение массы тела за деньги
• Саркопения: основные положения, новый способ диагностики у пациентов с СД 2

Будем рады в комментариях увидеть вашу обратную связь по темам будущих постов.

Коллеги, мы решили один день в неделю посвящать теме питания с точки зрения эндокринологов. Надеемся, вам понравится рубрика!

Как всегда ждём ваши комментарии о темах, которые вы бы хотели, чтобы мы разобрали!

Питание с точки зрения эндокринолога

Сегодня обсудим ожирение и основные клинические рекомендации (КР) по теме.

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).

В настоящий момент в РФ существует два основных актуальных документа:
• КР «Ожирение» 2020 года, от Российской ассоциации эндокринологов и Общества бариатрических хирургов
• Междисциплинарные КР «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний».

Но особый интерес представляет КР от the Canadian Obesity Society, опубликованные в Canadian Medical Association Journal. В 2022 году КР были одобрены The European Association for the Study of Obesity.

✔️В канадских КР большое внимание уделяется стигматизации пациентов с ожирением, что способствует росту заболеваемости и смертности независимо от веса или индекса массы тела
✔️Это обновление руководства отражает значительные достижения в области эпидемиологии, патофизиологии, профилактики и лечения ожирения и смещает акцент с борьбы с ожирением на улучшение результатов здоровья, ориентированных на пациента, а не только на потерю веса
✔️Лечение ожирения должно основываться на научно обоснованных принципах лечения хронических заболеваний, должно выходить за рамки упрощенных подходов «меньше есть, больше двигаться» и устранять истинные причины ожирения
✔️Люди, живущие с ожирением, должны иметь доступ к научно обоснованным вмешательствам, включая диетотерапию, физическую активность, психологическую помощь, фармакотерапию и хирургию.

Диагностика ожирения

В качестве первого этапа диагностики и скрининга ожирения для лиц старше 18 лет рекомендуется определение антропометрических показателей — измерение массы тела, роста и окружности талии. Для диагностики ожирения и определения его степени рекомендуется расчет индекса массы тела (ИМТ), который представляет собой показатель, равный массе тела пациента в килограммах, разделенной на рост в метрах в квадрате. При оценке ИМТ у лиц европеоидной расы нормальная масса тела соответствует значению ИМТ 18,5-24,9 кг/м2. При величине ИМТ ≥25 кг/м2 масса тела расценивается как избыточная. В таблице представлена классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1995 г).

ИМТ достоверно не отражает содержание жировой ткани в организме и его не рекомендуется использовать для диагностики ожирения у:
• Пожилых людей
• Спортсменов
• У лиц с чрезмерно развитой мускулатурой
• Беременных женщин
• Лиц с ампутированными конечностями
• С выраженными отеками

У лиц европеоидной расы с ИМТ ≥25,0 кг/м2 и у лиц монголоидной расы c ИМТ ≥23,0 кг/м2 рекомендуется измерение окружности талии в качестве простого и информативного метода диагностики абдоминального ожирения. Значения ОТ ≥80 см у женщин и ОТ ≥94 см у мужчин соответствуют абдоминальному ожирению и повышенному риску сердечно-сосудистых событий.

Другие методы оценки количества жировой ткани в организме, такие как биоэлектрический импеданс, плетизмография, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография могут использоваться в клинической практике в особых ситуациях, например, при наличии чрезмерно развитой мускулатуры, отеков, больших образований, низкорослости, после ампутаций конечностей, при саркопении, у пожилых лиц. Клиническая значимость этих методов ограничивается наличием, стоимостью и отсутствием исходных данных для валидированных точек.

В 2009 году в Эдмонтоне была предложена 5-ступенчатая система классификации ожирения – EOSS (Edmonton Obesity Stage System), которая учитывает метаболические, физические и психологические параметры для определения стадии заболевания. EOSS может быть лучшей альтернативой для определения приоритетов пациентов и прогнозирования вмешательств, поскольку предоставляет информацию о биопсихосоциальном состоянии пациентов, а не только антропометрии.

Подробнее с системой EOSS можно ознакомиться на карточке.

Система классификации ожирения EOSS для прогнозирования исходов COVID-19

В предыдущей публикации мы подробнее ознакомились с системой EOSS для классификации ожирения. Но важно понять, насколько она может быть полезной и применимой в клинической практике. Известно, что пациенты с ожирением имеют выше риск неблагоприятных исходов COVID-19. Антропометрические данные не отражают наличие или серьезность связанных с ожирением рисков для здоровья, сопутствующих заболеваний или функциональных ограничений и поэтому недостаточны для всесторонней оценки сложности ожирения и руководства лечебными мероприятиями.

В Мексике провели многоцентровое исследование, о пользе применения классификации EOSS в прогнозировании исходов COVID-19. Статья была опубликована в International Journal of Obesity.

1071 пациент из 11 больниц для лечения COVID-19 в Мексике. Пациенты были классифицированы по стадиям EOSS. Были рассчитаны скорректированные факторы риска исходов COVID-19 и проведен анализ выживаемости, ИВЛ, и смерти в соответствии со стадией EOSS и категорией ИМТ.

Результаты:
• Риск интубации был выше у пациентов с EOSS стадиями 2 и 4, а также у пациентов с ожирением II и III степени по ИМТ
• Показатели смертности были значительно ниже у пациентов с стадиями EOSS 0 и 1 и выше у пациентов с III степени по ИМТ
• У пациентов с ИМТ ≥ 25 кг/м2 риск интубации увеличивался с прогрессированием стадии EOSS
• Пациенты с ожирением III степени по ИМТ показали повышенный риск интубации
• Риск смертности был выше на 2-4-й стадиях EOSS по сравнению с EOSS 0 и 1, а также у пациентов с ожирением II и III степени по ИМТ по сравнению с пациентами с избыточным весом.

Классификация EOSS связана с неблагоприятными исходами COVID-19 и позволяет прогнозировать риски, выходящие за рамки ИМТ. Пациенты с избыточным весом и ожирением на стадиях EOSS 0 и 1 имели более низкий риск, чем пациенты с нормальным весом.

Феохромоцитома/параганглиома: топическая диагностика

Основным документом по ведению пациентов с ФЦ/ПГ в РФ являются клинические рекомендации 2015 года.

Рекомендуется проводить топическую диагностику ФЦ/ПГ только при наличии лабораторных данных о диагностически значимом повышении метанефринов.
Исключения:
• ФЦ/ПГ малого размера (менее 1 см) и/или с низкой секреторной активностью
• Биохимически немые ПГ (преимущественно, головы и шеи)
• Дофамин-продуцирующие ФЦ/ПГ (в случае, если 3-метокситирамин не определялся рутинно)
• Подозрение на лабораторный hook-эффект.

Основные методы топической диагностики:
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является методом выбора в топической диагностике ФЦ/ПГ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. МСКТ обладает лучшим пространственным разрешением, по сравнению с МРТ, позволяет получить цифровую информацию о плотности опухоли на всех фазах исследования, исключить наличие опухолевого тромба.

МСКТ с контрастным усилением рекомендована всем пациентам, имеющим лабораторные данные о диагностически значимом повышении метанефринов (при отсутствии противопоказаний).

Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином (МЙБГ)
Рекомендуется проведение сцинтиграфии c 123I- или 131I-МЙБГ пациентам при: дифференциальном диагнозе ФЦ/ПГ с гормонально-неактивной опухолью, подозрении на метастатическое поражение, вненадпочечниковую (за исключением ПГ головы и шеи) и/или рецидивирующую ФЦ/ПГ и при перспективе терапевтического использования 1311-МЙБГ.

Накопительный высокоспецифичный метод для подтверждения хромаффинной природы:
• Опухоль небольшого размера с высокой нативной КТ-плотностью и низкоамплитудным повышением метанефринов
• Двусторонние надпочечниковые образования с высокими значениями метанефринов, когда в силу каких-либо диагностических соображений возникает предположение о их различном гистогенезе.

Механизм: бензилгуанидин имеет структурное сходство с норадреналином и проникает в клетку посредством трансмембранного переносчика норадреналина.
Накопление 123I-МЙБГ при метастатической ФЦ/ПГ является предиктором потенциально эффективного накопления 131I-МЙБГ в ходе лечения, поэтому метод должен быть использован при перспективе терапевтического использования 131I-МЙБГ.

Об остальных методах топической диагностики поговорим в следующем посте.

Топическая диагностика ФЦ/ПГ: продолжение

Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой
Рекомендуется проведение позитронно-эмиссионной томографии всего тела в сочетании KT (ПЭТ/КТ всего тела) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) пациентам при диагностированном ранее или вероятном метазированнии/рецидиве ФЦ/ПГ для уточнения распространенности опухолевого процесса и/или определения эффективности терапии, с учетом большей чувствительности ПЭТ/КТ всего тела с 18-ФДГ, при по сравнению со сцинтиграфией с 123I-МЙБГ.

Механизм: феномен повышенного захвата и метаболизма глюкозы опухолевыми клетками. Чувствительность ПЭТ/КТ всего тела с 18F-ФДГ составляет 76-100%, с максимальными значениями для метастатической ФЦ/ПГ (88-100%), особенно при наличии мутации в гене SDHB, что значительно превосходит чувствительность сцинтиграфии с 1231-МЙБГ для злокачественных ФЦ/ПГ (56-83%).

Позитронно-эмиссионная томография с агонистами соматостатиновых рецепторов, мечеными изотопом 68Ga
Рекомендуется проведение ПЭТ/КТ всего тела с 68Ga-DOTATATE (-TOC, -NOC) пациентам при метастатической и/или рецидивирующей и/или первично-множественной ФЦ/ПГ для стадирования распространенности опухолевого процесса, а также при перспективе терапевтического использования 177 Lu- DOTA-TATE (-TOC, -NOC).

Механизм: связывание радиофармпрепарата с рецепторами соматостатина (SSTR) 2 подтипа (-TATE) или 2, 4 и 5 подтипов (-NOC), которые сверхэкспрессированы клетками ФЦ/ПГ. Высокий индекс захвата РФП, свидетельствующий о гиперэкспресии соматостатиновых рецепторов в опухолевой ткани, при ПЭТ/КТ всего тела с 68Ga-DOTA-TATE является предиктором потенциально эффективного накопления 177Lu- DOTA-TATE в ходе лечения.

Более подробная информация о радионуклидной диагностике ФЦ/ПГ представлена в руководстве 2019 года European Association of Nuclear Medicine Practicе.

На изображении вы можете увидеть разницу в методах топической диагностики на примере клинического случая, опубликованного в The Journal of Nuclear Medicine.