Проверка знаний: вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – это патологическое состояние, при котором происходит компенсаторное повышение уровня паратгормона (ПТГ) в ответ на гипокальциемию различного генеза.

ВГПТ может развиваться в результате:
• Дефицита витамина Д
• Хронической болезни почек (ХБП)
• Заболеваний ЖКТ, сопровождающихся синдромом мальабсорбции

Сегодня мы более подробно остановимся на принципах терапии ВГПТ у пациентов с ХБП.

Как развивается ВГПТ при ХБП?

По мере прогрессирования ХБП отмечается резкое увеличение уровня фосфора и снижение уровня витамина Д в крови. Параллельно этим процессам, активируются околощитовидные железы (ОЩЖ), увеличивается продукция ПТГ и развивается ВГПТ. Более глубокие исследования патогенеза ВГПТ привели к новым открытиям — фактора роста фибробластов 23 (ФРФ-23), который вырабатывается остеобластами и остеокластами с целью коррекции гиперфосфатемии.

При ХБП гиперфосфатемия индуцирует экспрессию фактора роста ФРФ-23, что нарушает синтез 1,25-дигидроксивитамина Д (1,25Д) в почках, тем самым увеличивая выработку ПТГ. ФРФ-23 воздействует на ОЩЖ, повышая активность 1α-гидроксилазы и приводя к увеличению продукции 1,25Д внутри железы, что эффективно ослабляет секрецию ПТГ, если доступно достаточное количество 25Д.

Более подробная схема патогенеза ВГПТ изображена на карточке.

Принципы лечения ВГПТ у пациентов с ХБП

Лечение ВГПТ различается в зависимости от стадии ХБП. В данной публикации мы рассмотрим основные положения лечения ВГПТ на стадии С3-С4.

Терапевтическая тактика при ВГПТ – это комплексное воздействие на основные патогенетические механизмы заболевания и заключается в:
• Назначении гипофосфатной диеты
• Применении фосфатсвязывающих препаратов
• Коррекции недостаточности витамина Д как в общей популяции
• Приеме метаболитов витамина Д и их аналогов

Поддержание целевой сывороточной концентрации фосфора является обязательным условием в программе профилактики развития и предупреждении прогрессирования ВГПТ. На стадии С3-С4 достигается за счёт гипофосфатной диеты, ограничения уровня белка (0,8 г/кг/сутки) и применения фосфат-биндеров.

Существуют фосфат-биндеры кальцийсодержащие (кальция ацетат и кальция карбонат) и не на основе кальция (севеламер, лантана карбонат, оксигидроксид железа). Напишите в комментариях, если интересно более подробно почитать о применении фосфатсвязывающих препаратов.

Коррекция гипокальциемии и дефицита витамина Д проводится активными метаболитами витамина Д (альфакальцидол 0,5-3 миг/сут или кальцитриол 0,25-3 мкг/сут) и нативными формами витамина Д (холекальциферол в терапевтических дозировках в зависимости от уровня витамина Д). Лечение нативными формами витамина Д не проводится при гиперфосфатемии (пока не достигнут целевых показателей) и гиперкальциемии.

При лечении ВГПТ важно придерживаться определенного диапазона показателей минерального и костного обмена, в зависимости от стадии ХБП. Подробно с целевыми уровнями можно ознакомиться в таблице.

Алгоритм лечения ВГПТ у пациентов с ХБП С5Д

Целевой диапазон показателей минерального и костного обмена несколько отличается у пациентов на заместительной почечной терапии (отражен на карточке).

Стратегия коррекции ВГПТ:
• При тенденции к нарастанию уровня ПТГ в интервале от 300 до 600 пг/мл по результатам 2 последовательных измерений (с интервалом в 3 месяца) или уровне ПТГ >600 пг/мл необходимо начать медикаментозную терапию
• Лечение ВГПТ должно быть основано на серийных оценках уровней фосфора, кальция и ПТГ, рассматриваемых вместе. Первоначальный выбор препарата для коррекции ВГПТ, его смена или комбинация определяются показателями фосфорно-кальциевого обмена, ПТГ, мониторирования их трендов; профилем безопасности препарата и клиническим вариантом МКН
• Для достижения целевого ПТГ целесообразно использовать весь арсенал лекарственных и нелекарственных средств, ориентируясь при их выборе на уровни кальция и фосфора сыворотки
• Медикаментозную моно- или сочетанную терапию ВГПТ следует начинать с минимальных доз выбранных препаратов с последующей их титрацией, которая продолжается до достижения целевых значений ПТГ и показателей фосфорно-кальциевого обмена
• Са (кор.) – концентрацию общего кальция в сыворотке следует корректировать на уровень альбумина в плазме по формуле:
Са кор. (ммоль/л) = Са общий+0,02 ммоль×(40– A [г/л])
или
Са кор. (мг/дл) = Са общий+0,8 ммоль×(4 – A [г/дл])
Или воспользоваться калькулятором на сайте ЭНЦ.

Более подробно со схемами лечения ВГПТ у пациентов с ХБП С5Д можно ознакомиться в алгоритмах, опубликованных в журнале Клиническая нефрология.

Прямой эфир: роль лишнего веса в генезе онкопатологии

Сегодня в 16.00 по мск пройдёт прямой эфир на первом медицинском канале на тему: «Дискуссия онколога и эндокринолога. Роль лишнего веса в генезе онкопатологии». Лекция пройдёт в рамках цикла «Междисциплинарные дискуссии экспертов. Лишний вес: опасность, причины, последствия!»

Лекторы:
Протасова Анна Эдуардовна, д.м.н., профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО СПбГУ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, главный врач онкологической клиники ООО «АВА-ПЕТЕР» Скандинавия, г. Санкт-Петербург.

Маркова Татьяна Николаевна, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ».

С программой передач Первого медицинского канала можно ознакомиться по ссылке.

Для просмотра необходима регистрация.

Классификация TIRADS. Какую выбрать?

В 2009 году The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism опубликовал статью, в которой впервые предложили систему оценки узлов щитовидной железы (ЩЖ) – TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System).

Авторы проанализировали УЗИ-картины 1959 пациентов с узлами ЩЖ. Всем была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), а затем проанализирована корреляция результатов цитологического и гистологического исследования и найденных УЗИ-критериев.

Система предназначена в первую очередь для отбора узлов для выполнения ТАБ, а также для того, чтобы быть понятной врачам разных специальностей (эндокринологов, врачей ультразвуковой диагностики, хирургов).

В 2011 году предложили ещё более простую в использовании модель, основанную на подсчёте количества подозрительных УЗ-признаков. Эта модель была названа K-TIRADS (Korean).

В 2017 году Journal of American College of Radiology опубликовал новую версию – ACR-TIRADS. Более упрощенная схема подразумевает, что каждому признаку будет присвоено определенное количество баллов. По сумме баллов образование можно будет отнести к одной из категорий и принять решение о проведении дальнейшего дообследования.

Согласно клиническим рекомендациям по дифференцированному раку щитовидной железы, в РФ для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EU-TIRADS (European Thyroid). Эта система предложена и разработана European Thyroid Association в 2017 году.

В следующих постах мы более подробно остановимся на особенностях системы EU-TIRADS и ACR-TIRADS.

EU-TIRADS. Основные положения

В современных клинических рекомендациях в РФ принята система EU-TIRADS, разработанная 6 специалистами из Франции, Дании, Турции, Италии и Великобритании. С основными положениями системы можно ознакомиться на картинке.

Когда необходимо проводить ТАБ, согласно версии EU:
• EU-TIRADS 2 – ТАБ не показана, но может быть выполнена в лечебных целях.
• EU-TIRADS 3 и 4 – ТАБ показана при узлах размером ≥1 см
• EU-TIRADS 5 – ТАБ показана при узлах размером ≥1 см. При первичном доброкачественном результате ТАБ необходимо повторить в ближайшее время для исключения ложноотрицательного результата. Если узел размером <1 см и нет изменений со стороны регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными УЗИ каждые 6 мес.

Если в заключении УЗИ не указана категория узла по EU-TIRADS, можно воспользоваться онлайн-калькулятором и оценить показания к ТАБ самостоятельно.

ACR-TIRADS. Основные положения

Система ACR-TIRADS разработана комитетом из Американского радиологического колледжа США. В данной системе выделяют 5 признаков: состав узла, эхогенность, положение, границы, включения. Каждому признаку присваивают баллы, которые суммируются. И в зависимости от полученной суммы, присваивается одна из пяти категорий и принимается решение о дальнейшей тактике.

ACR-TIRADS совпадает с большинством других рекомендаций и предполагает делать ТАБ для образований высокого риска размером 1 см и более. Но порог для образований низкого и среднего риска составляет 2,5 и 1,5 см соответственно, что значительно уменьшает количество биопсий. В актуальной версии ACR-TIRADS не учитывают наличие или отсутствие гидрофильной границы HALO.

На русский язык переведен и адаптирован калькулятор оценки риска злокачественности узлов, основанный на системе ACR-TIRADS.

Какую из систем TIRADS чаще используют врачи ультразвуковой диагностики в вашем регионе?

Потребление овощей и риск развития сахарного диабета 2 типа

В журнале Diabetes Car опубликовано исследование связи потребления овощей с риском развития сахарного диабета 2 типа (СД 2), а также связи между питанием и СД 2 и индексом массы тела (ИМТ).

В исследовании приняли участие 54,7 тыс. человек датской когорты Diet, Cancer and Health. В общей сложности было зарегистрировано 7,6 тыс. случаев СД 2 за более чем 16 лет наблюдения.

Участники, потребляющее самое большое количество овощей (в среднем 319 г/сутки), имели на 0,35 кг/м2 более низкий ИМТ и на 21% более низкий риск развития СД 2.

Участники, потребляющее самое большее количество картофеля (256 г/сутки), по сравнению с теми, кто потреблял меньше всего (около 52 г/сутки), имели на 9% более высокий риск СД 2.

Из подклассов овощей, более высокое потребление зеленых листовых и овощей из класса крестоцветных было связано со статистически значимо более низким риском развития СД 2.

Фосфатсвязывающие препараты

Основная цель применения фосфат-биндеров (ФБ) – снижение уровня фосфора крови до уровня целевых показателей. Уменьшает кальцификацию мягких тканей и прямое воздействие высокого уровня фосфора крови, который сам по себе может стимулировать выработку ПТГ.

Выделяют 2 группы ФБ:
• На основе кальция
• Не на основе кальция

ФБ на основе кальция – наиболее эффективны при приёме во время еды, связывая фосфаты из пищи. Жевательные формы рекомендуется принимать за 10-15 минут или непосредственно до еды, тщательно разжёвывая. Таблетированные формы принимаются внутрь, проглатывая целиком после 2-3 ложек еды. NHS совместно с Oxford University Hospitals выпустили пособие для пациентов, принимающих ФБ.

1. Кальция ацетат (содержит 25% кальция) – от 500 до 1500 мг в сутки. Рекомендован для коррекции гиперфосфатемии.

2. Кальция карбонат (содержит 40% кальция) – от 500 до 1500 мг в сутки. Более рекомендован для коррекции высокого уровня ПТГ.

Соли кальция характеризуются слабой абсорбцией в ЖКТ и низкой клинической эффективностью, поэтому их назначают в комбинации с витамином Д (200-800 МЕ). Предпочтительная комбинация кальций 500 мг + холекальциферол 400 МЕ.

Препараты кальция оправданы при повышении ПТГ и фосфора на фоне гипокальциемии или низконормальном уровне кальция. Они эффективно снижают уровень фосфора, ПТГ, но имеют высокий риск гиперкальциемии, кальцификации мягких тканей и сосудов.

Противопоказания:
• Рецидивирующая гиперкальциемия
• Кальцификация мягких тканей и внутренних органов
• ПТГ ниже целевого диапазона с учетом стадии ХБП
• Динамическая костная болезнь или ПТГ <100 пг/мл

ФБ не на основе кальция

1. Алюминия гидроксид – эффективный и дешёвыей препарат, но имеет системный эффект и может привести к деменции, энцефалопатии, микроцитозной анемии и остеомаляции. В настоящее время практически не применяется.

2. Магния карбонат – дешёвый препарат, не вызывает сосудистой кальцификации. Обладает низкой эффективностью, вызывает гипермагниемию, имеет гастроинтестинальные побочные эффекты. В настоящее время практически не применяется.

3. Лантана карбонат – образует нерастворимое соединение лантан-железо, которое не всасывается в кровь и выводится из ЖКТ. Эффективный, не вызывает сосудистой кальцификации. Высокая стоимость, выраженные гастроинтестинальные побочные эффекты. Применяется в дозе от 750 до 3750 мг в сутки.

4. Оксигидроксид железа – образует нерастворимое соединение фосфат-железо, которое не всасывается в кровь и выводится из ЖКТ. Высокая стоимость.
Применяется в дозе 500 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 3000 мг.

Побочные эффекты: диарея, изменение цвета каловых масс, тошнота, рвота, запор, диспепсия, зуд кожи, сыпь, головная боль, гиперкальциемия.

5. Севеламер – связывает фосфаты в ЖКТ. Снижает уровень фосфора в крови, общий холестерин, ЛПНП, мочевую кислоту, обладает противовоспалительным действием. Высокая стоимость.

Суточная доза препарата зависит от уровня фосфора: 1,76–2,42 ммоль/л (5,5–7,5 мг/мл), начальная доза препарата составляет 800 мг 3 раза в день; при концентрации фосфатов >2,42 ммоль/л (>7,5 мг/мл) – 1600 мг 3 раза в день.

Побочные эффекты: ацидоз, тошнота, рвота, боль в животе, запор или диарея, диспепсия, метеоризм, зуд кожи.

ФБ: какие выбрать?

В American Journal of Kidney Diseases опубликован мета-анализ рандомизированных исследований применения ФБ при ХБП.

Было включено 77 испытаний (12,5 тыс. участников). Большинство (62 испытания и 11 тыс. пациентов) исследований были проведены в популяции диализа. Испытания, как правило, длились около 6 месяцев и имели высокий риск предвзятости. Смертность от всех причин была установлена в 20 исследованиях в течение 86,7 тыс. месяцев наблюдения. Нет никаких доказательств того, что какой-либо класс препаратов снижает смертность или сердечно-сосудистые события по сравнению с плацебо.

Основные выводы мета-анализа:
• Севеламер, препараты кальция, оксигидроксид железа и лантана карбонат эффективно снижают уровень фосфора в крови (по сравнению с плацебо)
• Терапия лантаном ассоциирована с более высокими рисками развития гиперкальциемии
• Оксигидроксид железа ассоциирован с повышением уровня кальция в крови (в отличие от севеламера)
• Гастроинтестинальные нарушение несколько больше выражены у севеламера (по сравнению с оксигидроксидом железа)
• Применение севеламера и оксигидроксида железа связано со снижением смертности от всех причин (по сравнению с лантаном, препаратами кальция и плацебо).

Поликлиника — фундамент здравоохранения

Если всё в ней работает, как часы. Проблемы и пути решения, векторы развития и совершенствования амбулаторного звена обсудят на крупнейшем форуме «Моя поликлиника» в Москве.

Даты и время проведения:
✔️15 декабря — с 16.00 до 19.30
✔️16 декабря — с 11:00 до 21:00
✔️17 декабря — с 09:00 до 17:30

Место: Москва, ул. Ильинка, 4. (Гостиный двор)

Мероприятие открыто для профессионального медицинского сообщества. Вход — бесплатный. Нужна только регистрация на сайте.

Запланированы специализированные секции, в рамках которых обсудят вопросы работы участковых врачей и педиатров, роль диспансеризации в профилактике заболеваний, цифровизацию поликлиник.

Проведут дискуссии по темам:
✔️Участковый врач — «сердце» поликлиники?
✔️Сохранение здоровья ребёнка: педиатр помогает родителям или родители помогают педиатру
✔️Цифровая поликлиника
✔️Диспансерное наблюдение на современном этапе
✔️Вместе эффективней: как социальные службы Москвы реализуют немедицинские сервисы в проектах первичного звена

На форуме будет работать интерактивная выставка, где представят московские проекты в сфере здравоохранения. В частности, современное медицинское оборудование, которое используется в терапии, офтальмологии, отоларингологии и стоматологии.

В мероприятии примут участие более 80 спикеров. Запланировано выступление мэра Москвы Сергея Собянина, министра здравоохранения РФ Михаила Мурашко и заммэра столицы в правительстве Москвы по вопросам социального развития Анастасии Раковой. С докладами также выступят врачи, главы крупных медицинских центров, ученые, руководители профильных отраслевых министерств и ведомств.

На форуме будет управляющий директор издательского дома «Медмедиа», который объединяет 10 Телеграм-каналов для врачей разных специальностей, включая наш. Вы можете лично обсудить с ним варианты сотрудничества. Напишите нам @id_medmedia, чтобы договориться о встрече на форуме заранее.

Обновлённые клинические рекомендации по профилактике и лечению гипогликемий

Endocrine Society выпустило обновленные клинические рекомендации (КР) по профилактике и лечению гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом, которые подвержены высокому риску.

В обновлённом руководстве рассматривается широкий спектр достижений в области диабетологии, таких как инсулиновые помпы и системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ), которые появились с момента публикации последней версии клинических рекомендаций по гипогликемии в 2009 году.

Новые КР опубликованы в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism и затрагивают 10 клинических вопросов о гипогликемии у людей с СД. Ниже мы обсудим основные положения:

• Рекомендуется использовать НМГ, а не самоконтроль уровня глюкозы крови с помощью прокола пальцев для пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД 1), получающих множественные инъекции инсулина

• Использование инсулиновых помп более предпочтительно, по сравнению с режимом множественных инъекций инсулина для лиц, подверженных высокому риску гипогликемии

• Для профилактики гипогликемии в стационарных условиях рекомендовано использовать стационарные программы гликемического наблюдения и управления с использованием данных электронной медицинской карты

• Рекомендовано использовать аналоги инсулина длительного действия, а не инсулины средней продолжительности жизни для взрослых и детей

• Рекомендовано использовать аналоги инсулина сверхбыстрого и ультракороткого действия, а не обычные (короткого действия) человеческие инсулины для взрослых и детей

• Для профилактики гипогликемии Эндокринное сообщество рекомендует использовать единую структурированную программу для обучения пациентов, находящихся на инсулинотерапии

• Для купирования гипогликемии рекомендовано использовать препараты глюкагона уже готовые к применению, а не те, которые необходимо разводить.

Коллеги, как вы считаете, насколько выполнимы данные рекомендации в современных реалиях?

Лица с высоким риском развития гипогликемии

Для более ясного понимания области применения обновлённых КР, важно обозначать кто относится к группе пациентов с высоким риском гипогликемии.

Это пациенты:
• Принимающие лекарства, которые могут вызывать гипогликемию (инсулин, препараты сульфонилмочевины, меглитиниды)
• С нарушениями функции почек или печени
• Старшего возраста
• Дети дошкольного возраста
• Лица с тяжелой гипогликемией в анамнезе
• С когнитивными нарушениями, когда снижена способность реагировать на низкий уровень глюкозы в крови
• С нарушениями осознания гипогликемии
• С более длительной продолжительностью диабета (включая тех, кто находится на инсулинотерапии в течение ≥5 лет)
• Употребляющие алкоголь
• С расстройствами пищевого поведения
• Лица, питающиеся нерегулярно
• Соблюдающие пост по религиозным или культурным причинам
• Лица с нелеченным гипопитуитаризмом, надпочечниковой недостаточностью или гипотиреозом.

Что такое гипогликемия?

В 2018 году на всеобщем консенсусе, в котором участвовало 8 различных организаций, включая Endocryne Society, были определены 3 уровня гипогликемии:

1 уровень: глюкоза <3,9 ммоль/л и ≥3,0 ммоль/л. Этот уровень глюкозы должен предупредить пациентов о том, что есть риск развития гипогликемии, и требуется начать мероприятия по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

2 уровень: глюкоза <3,0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования. Этот уровень связан с повышенным риском когнитивной дисфункции и смертности.

3 уровень: тяжёлая гипогликемия, характеризующаяся изменением психического и/или физического состояния, требующая помощи. Этот уровень гипогликемии опасен для жизни и требует экстренного лечения, как правило, с помощью глюкагона.

3 уровня гипогликемии были определены с использованием известных физиологических порогов для контррегуляторных реакций, а также концентраций глюкозы в плазме при появлении как нейрогликопенических, так и нейрогенных симптомов.

Купирование гипогликемии

Существуют разные методы купирования гипогликемии. Классический метод, предписанный современными алгоримами помощи пациентам с сахарным диабетом, и лечение гипогликемии по правилу 15-15.

Лёгкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мёд или варенье (1-1,5 столовых ложки), или 100-200 мл фруктового сока, или 100-200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3-4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов).

Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.
Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

Тяжёлая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без неё)
• Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)
• В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40% раствора глюкозы, до полного восстановления сознания
• Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). Планируется регистрация интраназальной формы глюкагона в РФ
• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5-10 % раствора глюкозы и госпитализировать
• Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5-10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

Правило 15-15 – более простая версия купирования гипогликемии, которую удобно объяснять пациентам.

1. Примите 15 углеводов простых углеводов
2. Через 15 минут исследуйте уровень глюкозы
3. Если гипогликемия продолжается, повторите приём 15 г углеводов.

Вниманию эндокринологов. Обучитесь профессии Data Scientist в медицине с нуля

С помощью искусственного интеллекта вы сможете обрабатывать данные онкологии и рентгеновских изображений, ставить диагнозы, обнаруживать болезни и персонализировать лечение.

Преимущества курса:

✔️Не выходя из дома, освоите IT-специализацию в знакомой нише, увеличите доход и сможете улучшать жизни сотен людей с помощью искусственного интеллекта.
✔️Станете специалистом по Data Science с нуля: освоите аналитику в медицине просто и быстро.
✔️Ваш карьерный рост ускорится, сможете больше зарабатывать.

Преподаватели курса — эксперты компаний Parexel, X5 Retail Group, NVIDIA, Pirogov AI. Если после успешного обучения вы не найдёте работу, мы вернём вам деньги. Гарантия трудоустройства закреплена в договоре.

Узнать подробности и получить курс со скидкой 48% https://clc.to/zXniHQ

Реклама. ООО ГикБреинс. Государственная лицензия № 040485.

Клинический случай: GCK-MODY во время беременности

Женщина, 42 года, обратилась на приём к врачу для лечения сахарного диабета (СД) во время её первой беременности. За год до наступления беременности у неё впервые была выявлена гипергликемия, и установлен диагноз СД 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии был назначен метформин. Лабораторные исследования не были предоставлены.

Пациентка была переведена с метформина на инсулинотерапию, когда у неё подтвердилась беременность на сроке 7 недель. На старте пациентке назначили 6 ЕД инсулина НПХ перед сном, а затем с 10-й недели беременности перевели на 9 ЕД инсулина гларгина перед сном и по 6 ЕД инсулина лизпро перед обедом и ужином.

Было отмечено, что на 21-й неделе беременности окружность живота плода находилась на уровне 10 перцентиля (рис. 1), а расчетная масса плода — на уровне 3 перцентиля (рис. 2).

В дальнейшем, было выявлено, что у беременной отягощен семейный анамнез по материнской линии. Следует отметить, что никто из членов семьи с СД не страдал ожирением и не имел осложнений. Никаких осложнений СД у пациентки также не было выявлено. Индекс массы тела (ИМТ) – 22,6 кг/м 2 .

Лабораторные исследования
На 7-й неделе беременности гликированный гемоглобин (HbA1c) – 6,5%. Ввиду аномальных параметров роста плода, нормальной массы тела беременной, отягощенному анамнезу по неосложненному СД в молодом возрасте, она была направлена к эндокринологу, и был рассмотрен альтернативный диагноз GCK-MODY.

После соответствующего консультирования было проведено генетическое тестирование путем секвенирования по Сэнгеру промотора, которое выявило гетерозиготный новый миссенс-вариант NM_000162.5:c.902T>C, p. Этот вариант был классифицирован как вероятно патогенный в соответствии с рекомендациями Американского колледжа медицинской генетики и геномики и Ассоциации молекулярной патологии (ACMG/AMP).

Продолжение в следующем посте.

Клинический случай: продолжение

Лечение
Учитывая клиническую картину и результаты генетического тестирования, было принято решение лечить пациентку как с GCK-MODY.

Заподозрено, что плод является носителем гена, учитывая задержку роста плода, таким образом, инсулинотерапия было прекращена с 29-й недели беременности. Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) показало аналогичные уровни глюкозы натощак (5,3–7,4 ммоль/л против 5,2–6,8 ммоль/л) и через 2 часа после приема пищи (6,0–11,0 ммоль/л против 6,8–11,0 ммоль/л) до и после отмены инсулинотерапии соответственно.

Ребёнок мужского пола был рождён путём экстренного кесарева сечения на 33-й неделе гестации в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек. Масса тела при рождении составила 1,815 кг (ниже 3 перцентиля).

Наблюдение после родов
После родов пациентка не получала никакой сахароснижающей терапии. Результаты перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы через 5 недель после родов: глюкоза плазмы натощак – 6,8 ммоль/л и глюкоза плазмы через 2 часа – 11,9 ммоль/л. HbA1c – 6,9%.

Образцы крови от матери пациентки, старшей сестры, младшей сестры и новорожденного были подвергнуты биохимическому и генетическому анализам. Мать пациентки принимала метформин и пиоглитазон во время биохимического анализа, в то время как пациентка и две её сестры не получали никакой сахароснижающей терапии. Результаты исследований указаны на таблице.

Тот самый вариант GCK c.902T > C, p.(Leu301Pro) был идентифицирован у матери пациентки, обеих сестёр и новорожденного. Последние значения глюкозы крови натощак и HbA1c пациентки через 1 год после родов составили 7,0 ммоль/л и 6,6% соответственно.

Клинический случай опубликован в Wiley Online Reports в журнале Clinical Case Reports.

Проверка знаний: MODY-диабет

MODY диабет (Maturity Onset Diabetes of the Young или диабет зрелого типа у молодых) – это группа заболеваний, которые обусловлены мутациями в одном из генов, принимающих участие в регуляции глюкозы. В настоящее время известно 14 типов MODY, наиболее частыми из которых являются типа MODY 1 (HNF4A/MODY), MODY 2 (GCK/MODY) и MODY 3 (HNF1A/MODY). MODY диагностируется в 2-5% случаев от общего количества людей с разными типами диабета.

MODY-диабет чаще носит семейный характер, когда аналогичные нарушения углеводного обмена отмечаются также у одного из родителей и родственников 2 и 3 степени родства (бабушки, дедушки и т.д.).

Диагноз MODY-диабет подтверждается молекулярно-генетическим исследованием. Кого направлять на генетическое тестирование:
• Молодой возраст дебюта заболевания
• Cемейный анамнез диабета, наличие СД в трех поколениях
• СД без типичных признаков диабета 1 или 2 типа (отрицательные аутоантитела, ассоциированные с СД, отсутствие ожирения, отсутствие других метаболических признаков)
• Отсутствие кетоацидоза
• Клинические признаки определенного генетического подтипа (например, аномалии почек у HNF1B-(MODY5))

С диагностическим алгоритмом проведения молекулярно-генетического тестирования для выявления MODY-диабета можно ознакомиться на карточке.