Ожирение у лиц пожилого и старческого возраста

Ответы на клиническую задачу:
1. А, Г
2. А
3. Б, В, Г

Число людей с ожирением неуклонно растет, считается, что от 18 до 30% всех людей в возрасте 65 лет и старше имеют ожирение. Вопросы лечения данной категории пациентов освещены в междисциплинарных клинических рекомендациях.

Особенности ожирения в пожилом возрасте:
• Характерно развитие саркопенического ожирения с уменьшением мышечной массы. Саркопения лежит в основе развития старческой астении
• Более высокая масса тела ассоциирована с большей минеральной плотностью костной ткани, меньшим риском остеопороза и переломов бедренной кости
• Любая потеря веса (намеренная или нет) может иметь потенциально опасные последствия в виде развития и/или прогрессирования саркопении, мальнутриции, потери костной массы и повышения смертности

Основные принципы диагностики и лечения:
• Диагностика ожирения у пожилых и лиц среднего возраста не отличается
• Не рекомендуется назначать гипокалорийную диету лицам 65 лет и старше, имеющим избыточную массу тела
• Необходима индивидуальная оценка риска и пользы от назначения диеты для снижения массы тела у людей 65 лет и старше, имеющих ожирение и ассоциированные с ним заболевания
• Умеренное ограничение калорийности рациона питания людям 65 лет и старше, имеющим ожирение
• Сочетание диетотерапии и физических упражнений во всех случаях, когда это возможно, людям 65 лет и старше, имеющим ожирение
• Назначение лекарственных средств для снижения массы тела рекомендуется пациентам в возрасте 60–75 лет с индексом массы тела ≥30 кг/м2 и наличием по крайней мере одного сопутствующего заболевания (например, СД 2, АГ, дислипидемии), при отсутствии противопоказаний

Агентством по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (US FDA) одобрено пять лекарственных средств для длительного (≥1 года) лечения ожирения: орлистат, лоркасерин (не зарегистрирован в РФ), бупропион-налтрексон (не зарегистрирован в РФ), фентермин-топирамат (не зарегистрирован в РФ) и лираглутид.

ВОЗ бьет тревогу!

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила доклад о положении дел в области физической активности (ФА) в мире 2022.

Регулярная ФА способствует укреплению как психического, так и физического здоровья. Образ жизни 81% подростков и 27,5% взрослых в настоящее время не соответствует рекомендуемым ВОЗ уровням ФА, и это влияет не только на отдельных лиц на протяжении их жизненного пути и на их семьи, но и на службы здравоохранения и общество в целом.

Малоподвижный образ жизни приводит к существенным экономическим издержкам. В общемировом масштабе за период 2020–2030 гг. произойдет почти 500 млн новых случаев предотвратимых неинфекционных заболеваний, и расходы на их лечение составят более 300 млрд долл.

С целью изменения положения дел, ВОЗ предлагает внедрить Глобальный план действий по повышению ФА (ГПДФА).

Представлен ряд научно обоснованных рекомендаций в области политики, направленных на обеспечение роста участия в четырех стратегических областях:
• активное общество
• активная окружающая среда
• активные люди
• активные системы

Эффективное выполнение ГПДФА всеми странами ускорит действия по достижению глобальной цели, предусматривающей относительное сокращение масштабов недостаточной физической активности среди населения на 15% к 2030 г.

Двигайтесь быстрее, живите дольше?

Согласно последним данным ВОЗ, взрослым людям необходимо тратить на ФА не менее 150 минут в неделю.

В European Heart Journal опубликована статья, в которой исследовали связь между объемом и интенсивностью физической активности (ФА) и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Были исследованы 88 412 участников (58% женщины), средний возраст составил 62 г, ИМТ – 27 кг/м2. Участники носили устройство для отслеживания активности в течение 7 дней.

Устройства отслеживали как общее количество ФА, так и ее интенсивность. Затем ученые рассчитали расход энергии при ФА (количество калорий, которые они сжигали, когда они поднимались и двигались), и процент ФА средней и высокой интенсивности.

На протяжении следующих 6-7 лет было было зарегистрировано 4000 новых случаев ССЗ среди испытуемых.

Лица, у которых ФА средней и высокой интенсивности составляла не менее 20% общей сложности, имели значительно меньший риск ССЗ, чем те, у кого интенсивная ФА составляла 10%. Это относится и к тем, чья ФА была меньше установленной нормы. До тех пор, пока средняя и высокая интенсивность составляли не менее 20%, риски ССЗ были на 14% ниже.

I Международная школа «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее»

Мероприятие пройдет в гибридном формате 15 декабря с 10.00 до 18.00.
Конференция очно будет проходить в ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России по адресу Санкт-Петербург, проспект Культуры, 4.
Онлайн – по ссылке.

Интересное в программе для эндокринологов: круглый стол на тему «Диабетическая стопа». Заседание пройдёт с 16:05 до 17:10 по московскому времени.

На круглом столе обсудят всё, что зарекомендовало себя в лечении и профилактике хронической ишемии нижних конечностей.

Будут рассмотрены следующие темы:
• Важность качественного гликемического контроля при лечении диабетической стопы
• Решающее значение дистального шунтирования в лечении диабетической стопы пациентов, которым противопоказаны эндоваскулярные процедуры
• Комплексный подход в лечении диабетической стопы
• Патогенетические механизмы действия нового лекарственного препарата для лечения заболеваний периферических артерий
• Гибридная артериализация глубоких вен стопы через предшествующую коллатераль

Участие в мероприятии бесплатное. Документация мероприятия подана на аккредитацию в комиссию НМО.
Регистрация на онлайн-трансляцию по ссылке.

Проверка знаний: синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

Трофические язвы нижних конечностей регистрируются в течение жизни 15-20% всех больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. При этом добиться первичного заживления дефекта удается только в 63-81% случаев. У 85% пациентов длительно незаживающие вследствие генерализации инфекционного процесса и/или нарушения кровоснабжения раны приводят к развитию гангрены и последующим ампутациям.

Группы риска СДС
• Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений
• Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза
• Больные с деформациями стоп любого генеза
• Слепые и слабовидящие
• Больные с диабетической нефропатией и ХБП C3-5
• Одинокие и пожилые пациенты
• Злоупотребляющие алкоголем
• Курильщики

Выделяют 3 формы СДС:
• Нейропатическая форма СДС (трофическая язва стопы и диабетическая нейроостеоартропатия)
• Ишемическая форма СДС
• Нейроишемическая форма СДС.

Диагностика СДС

Диагностика проводится на основании:
• сбора анамнеза
• осмотра нижних конечностей
• оценки неврологического статуса
• оценки состояния артериального кровотока нижних конечностей
• рентгенографии стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях
• бактериологического исследования тканей раны

С дифференциальной диагностикой ишемической и нейропатической форм СДС на основании анамнеза и осмотра можно подробнее ознакомиться на нашей инфографике.

Профилактика СДС. Правила ухода за ногами

В Journal of Tissue Viability опубликован систематический обзор, в котором проанализировали влияние СДС на жизнь пациентов.

СДС сказывается не только на физическом здоровье пациентов, но и на психологическом состоянии и социальной жизни. Следует обеспечить комплексный и индивидуальный пациентоориентированный подход, обучение пациентов и их семей, а также социальную поддержку пациентам после хирургического лечения, считают авторы обзора.

Одним из ключевых моментов у пациентов с сахарным диабетом является профилактика СДС, которая заключается в:
• Достижении и поддержании индивидуальных целевых показателей гликемического контроля
• Обучении больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви
• Раннему выявлению больных, входящих в группу риска СДС
• Адекватной ортопедической помощи больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы
• Регулярном посещении кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода.

Одобрена новая система непрерывного мониторинга глюкозы

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США FDA одобрило систему непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) Dexcom G7 для людей со всеми типами сахарного диабета в возрасте 2 лет и старше, а также для использования во время беременности.

Что нового в Dexcom G7:
• На 60% меньше размер чем в предыдущей модели
• 30 минут период разогрева (по сравнению с 2 часами в G6)
• Встроенный трансмиттер, система all-in-one
• 12-часовой период для замены использованных датчиков для более плавного перехода между сеансами
• Обновленное мобильное приложение
• Возможность ношения на задней поверхности плеча в возрасте от 2 лет и старше или на верхней части ягодиц в возрасте от 2 до 17 лет.

Как и G6, он не требует прокола пальцев, сканирования или калибровки. Он отправляет показания глюкозы в режиме реального времени каждые 5 минут на совместимое устройство, включая Apple Watch и другие приложения для цифрового здоровья, и позволяет удаленно обмениваться данными с 10 пользователями.

Dexcom также тесно сотрудничает со своими партнёрами по инсулиновым помпам, чтобы как можно быстрее интегрировать Dexcom G7 в существующие и будущие автоматизированные системы доставки инсулина.

Dexcom планирует начать запуск Dexcom G7 в США в начале 2023 года.

Истина рождается в споре

А у докторов — в консилиуме.

На медицинское совещание в удаленном формате приглашают врачей-эндокринологов. Место встречи — онлайн. Дата и время — 15 декабря в 15:00 мск.

Образовательный медицинский портал MEDTOUCH запускает новый проект «Искусство Эндокринологии. Консилиум с экспертом». На вебинарах будут обсуждаться проблемы и пути решения по темам:

✔️Избыточная масса и ожирение, метаболический синдром.
✔️Заболевания щитовидной железы.
✔️Патология паращитовидных желез.
✔️Заболевания надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы.
✔️Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы (инсулинома, глюкагонома, випома, гастринома).
✔️Полигландулярные синдромы, остеопороз и многое другое.

15 декабря с докладом о причинах декомпенсации гипотиреоза и принципах коррекции выступит Валентин Фадеев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии №1 ПМГМУ им. Сеченова.

Участие — бесплатное. Требуется лишь предварительная регистрация, чтобы получить ссылку на вебинар. Повышайте свой уровень экспертности, не выходя из дома.

Коллеги, приветствуем вас!

Мы решили попробовать новый формат и собрать ссылки на все статьи в одном посте за прошедшую неделю.

• DIDMOAD-синдром, клинический случай, переименование Несахарного диабета
• Вебинар, посвященный раку щитовидной железы
• Правила больничного и карта неотложной помощи при первичной надпочечниковой недостаточности
• LADA-диабет, алгоритмы диагностики и лечения
• Клиническая задача из цикла НМО и особенности ожирения у пожилых
• Доклад ВОЗ о физической активности
• Синдром диабетической стопы: дифференциальная диагностика и правила ухода за ногами
• Новая система непрерывного мониторирования глюкозы

Будем рады вашей обратной связи в комментариях. Удобны ли для вас посты-рубрикаторы?

Проверка знаний: вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – это патологическое состояние, при котором происходит компенсаторное повышение уровня паратгормона (ПТГ) в ответ на гипокальциемию различного генеза.

ВГПТ может развиваться в результате:
• Дефицита витамина Д
• Хронической болезни почек (ХБП)
• Заболеваний ЖКТ, сопровождающихся синдромом мальабсорбции

Сегодня мы более подробно остановимся на принципах терапии ВГПТ у пациентов с ХБП.

Как развивается ВГПТ при ХБП?

По мере прогрессирования ХБП отмечается резкое увеличение уровня фосфора и снижение уровня витамина Д в крови. Параллельно этим процессам, активируются околощитовидные железы (ОЩЖ), увеличивается продукция ПТГ и развивается ВГПТ. Более глубокие исследования патогенеза ВГПТ привели к новым открытиям — фактора роста фибробластов 23 (ФРФ-23), который вырабатывается остеобластами и остеокластами с целью коррекции гиперфосфатемии.

При ХБП гиперфосфатемия индуцирует экспрессию фактора роста ФРФ-23, что нарушает синтез 1,25-дигидроксивитамина Д (1,25Д) в почках, тем самым увеличивая выработку ПТГ. ФРФ-23 воздействует на ОЩЖ, повышая активность 1α-гидроксилазы и приводя к увеличению продукции 1,25Д внутри железы, что эффективно ослабляет секрецию ПТГ, если доступно достаточное количество 25Д.

Более подробная схема патогенеза ВГПТ изображена на карточке.

Принципы лечения ВГПТ у пациентов с ХБП

Лечение ВГПТ различается в зависимости от стадии ХБП. В данной публикации мы рассмотрим основные положения лечения ВГПТ на стадии С3-С4.

Терапевтическая тактика при ВГПТ – это комплексное воздействие на основные патогенетические механизмы заболевания и заключается в:
• Назначении гипофосфатной диеты
• Применении фосфатсвязывающих препаратов
• Коррекции недостаточности витамина Д как в общей популяции
• Приеме метаболитов витамина Д и их аналогов

Поддержание целевой сывороточной концентрации фосфора является обязательным условием в программе профилактики развития и предупреждении прогрессирования ВГПТ. На стадии С3-С4 достигается за счёт гипофосфатной диеты, ограничения уровня белка (0,8 г/кг/сутки) и применения фосфат-биндеров.

Существуют фосфат-биндеры кальцийсодержащие (кальция ацетат и кальция карбонат) и не на основе кальция (севеламер, лантана карбонат, оксигидроксид железа). Напишите в комментариях, если интересно более подробно почитать о применении фосфатсвязывающих препаратов.

Коррекция гипокальциемии и дефицита витамина Д проводится активными метаболитами витамина Д (альфакальцидол 0,5-3 миг/сут или кальцитриол 0,25-3 мкг/сут) и нативными формами витамина Д (холекальциферол в терапевтических дозировках в зависимости от уровня витамина Д). Лечение нативными формами витамина Д не проводится при гиперфосфатемии (пока не достигнут целевых показателей) и гиперкальциемии.

При лечении ВГПТ важно придерживаться определенного диапазона показателей минерального и костного обмена, в зависимости от стадии ХБП. Подробно с целевыми уровнями можно ознакомиться в таблице.

Алгоритм лечения ВГПТ у пациентов с ХБП С5Д

Целевой диапазон показателей минерального и костного обмена несколько отличается у пациентов на заместительной почечной терапии (отражен на карточке).

Стратегия коррекции ВГПТ:
• При тенденции к нарастанию уровня ПТГ в интервале от 300 до 600 пг/мл по результатам 2 последовательных измерений (с интервалом в 3 месяца) или уровне ПТГ >600 пг/мл необходимо начать медикаментозную терапию
• Лечение ВГПТ должно быть основано на серийных оценках уровней фосфора, кальция и ПТГ, рассматриваемых вместе. Первоначальный выбор препарата для коррекции ВГПТ, его смена или комбинация определяются показателями фосфорно-кальциевого обмена, ПТГ, мониторирования их трендов; профилем безопасности препарата и клиническим вариантом МКН
• Для достижения целевого ПТГ целесообразно использовать весь арсенал лекарственных и нелекарственных средств, ориентируясь при их выборе на уровни кальция и фосфора сыворотки
• Медикаментозную моно- или сочетанную терапию ВГПТ следует начинать с минимальных доз выбранных препаратов с последующей их титрацией, которая продолжается до достижения целевых значений ПТГ и показателей фосфорно-кальциевого обмена
• Са (кор.) – концентрацию общего кальция в сыворотке следует корректировать на уровень альбумина в плазме по формуле:
Са кор. (ммоль/л) = Са общий+0,02 ммоль×(40– A [г/л])
или
Са кор. (мг/дл) = Са общий+0,8 ммоль×(4 – A [г/дл])
Или воспользоваться калькулятором на сайте ЭНЦ.

Более подробно со схемами лечения ВГПТ у пациентов с ХБП С5Д можно ознакомиться в алгоритмах, опубликованных в журнале Клиническая нефрология.

Прямой эфир: роль лишнего веса в генезе онкопатологии

Сегодня в 16.00 по мск пройдёт прямой эфир на первом медицинском канале на тему: «Дискуссия онколога и эндокринолога. Роль лишнего веса в генезе онкопатологии». Лекция пройдёт в рамках цикла «Междисциплинарные дискуссии экспертов. Лишний вес: опасность, причины, последствия!»

Лекторы:
Протасова Анна Эдуардовна, д.м.н., профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО СПбГУ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, главный врач онкологической клиники ООО «АВА-ПЕТЕР» Скандинавия, г. Санкт-Петербург.

Маркова Татьяна Николаевна, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ».

С программой передач Первого медицинского канала можно ознакомиться по ссылке.

Для просмотра необходима регистрация.

Классификация TIRADS. Какую выбрать?

В 2009 году The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism опубликовал статью, в которой впервые предложили систему оценки узлов щитовидной железы (ЩЖ) – TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System).

Авторы проанализировали УЗИ-картины 1959 пациентов с узлами ЩЖ. Всем была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), а затем проанализирована корреляция результатов цитологического и гистологического исследования и найденных УЗИ-критериев.

Система предназначена в первую очередь для отбора узлов для выполнения ТАБ, а также для того, чтобы быть понятной врачам разных специальностей (эндокринологов, врачей ультразвуковой диагностики, хирургов).

В 2011 году предложили ещё более простую в использовании модель, основанную на подсчёте количества подозрительных УЗ-признаков. Эта модель была названа K-TIRADS (Korean).

В 2017 году Journal of American College of Radiology опубликовал новую версию – ACR-TIRADS. Более упрощенная схема подразумевает, что каждому признаку будет присвоено определенное количество баллов. По сумме баллов образование можно будет отнести к одной из категорий и принять решение о проведении дальнейшего дообследования.

Согласно клиническим рекомендациям по дифференцированному раку щитовидной железы, в РФ для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EU-TIRADS (European Thyroid). Эта система предложена и разработана European Thyroid Association в 2017 году.

В следующих постах мы более подробно остановимся на особенностях системы EU-TIRADS и ACR-TIRADS.

EU-TIRADS. Основные положения

В современных клинических рекомендациях в РФ принята система EU-TIRADS, разработанная 6 специалистами из Франции, Дании, Турции, Италии и Великобритании. С основными положениями системы можно ознакомиться на картинке.

Когда необходимо проводить ТАБ, согласно версии EU:
• EU-TIRADS 2 – ТАБ не показана, но может быть выполнена в лечебных целях.
• EU-TIRADS 3 и 4 – ТАБ показана при узлах размером ≥1 см
• EU-TIRADS 5 – ТАБ показана при узлах размером ≥1 см. При первичном доброкачественном результате ТАБ необходимо повторить в ближайшее время для исключения ложноотрицательного результата. Если узел размером <1 см и нет изменений со стороны регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными УЗИ каждые 6 мес.

Если в заключении УЗИ не указана категория узла по EU-TIRADS, можно воспользоваться онлайн-калькулятором и оценить показания к ТАБ самостоятельно.

ACR-TIRADS. Основные положения

Система ACR-TIRADS разработана комитетом из Американского радиологического колледжа США. В данной системе выделяют 5 признаков: состав узла, эхогенность, положение, границы, включения. Каждому признаку присваивают баллы, которые суммируются. И в зависимости от полученной суммы, присваивается одна из пяти категорий и принимается решение о дальнейшей тактике.

ACR-TIRADS совпадает с большинством других рекомендаций и предполагает делать ТАБ для образований высокого риска размером 1 см и более. Но порог для образований низкого и среднего риска составляет 2,5 и 1,5 см соответственно, что значительно уменьшает количество биопсий. В актуальной версии ACR-TIRADS не учитывают наличие или отсутствие гидрофильной границы HALO.

На русский язык переведен и адаптирован калькулятор оценки риска злокачественности узлов, основанный на системе ACR-TIRADS.

Какую из систем TIRADS чаще используют врачи ультразвуковой диагностики в вашем регионе?