Клинический случай

Пациент: 54-летняя женщина с метастатическим раком молочной железы обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии.
Жалобы: боль в правой челюсти в течение 4 месяцев.

Анамнез: в течение последних 10 месяцев она получала деносумаб в дозе 120 мг каждые 4 нед для профилактики осложнений, связанных с костными метастазами.

На осмотре: припухлость над правой челюстью из-за орального кожного свища, который соединялся с нижней челюстью (изображение А). Во рту была видна область обнажённой некротизированной кости в беззубой области правой нижней челюсти (фото B). У неё было несколько отсутствующих зубов и пародонтит.

Панорамная рентгенограмма показала нечёткую рентгенопрозрачную границу с секвестром над правой нижней челюстью (звёздочка, фото C).

Установлен диагноз: медикаментозный остеонекроз челюсти, осложнённый вторичной инфекцией с образованием свищей.

Медикаментозный остеонекроз челюсти является редким, но тяжёлым осложнением лечения ингибиторами остеокластов, такими как деносумаб и бисфосфонаты. Факторы риска включают:
🟣Хирургическое вмешательство
🟣Плохую гигиену полости рта
🟣Заболевания зубов

Это обычно не происходит при использовании антирезорбтивных препаратов в более низких дозах при таких состояниях, как остеопороз.

Пациентке провели хирургическую санацию и секвестрэктомию, во время которых лечение деносумабом было прекращено, и были назначены противомикробные препараты и полоскания рта. Терапия деносумабом была возобновлена, и через 1 год симптомы исчезли.

Клинический случай был опубликован в the New England Journal of Medicine.

Коллеги, встречались ли вы в своей практике с остеонекрозом челюсти на фоне применения антирезорбтивной терапии?

ADA обновила стандарты помощи при СД

Американская диабетическая ассоциация (ADA) добавила обновление к Стандартам лечения сахарного диабета, выпущенным в декабре 2022. Пресс-релиз опубликован на сайте организации.

Основные изменения в стандартах:

🔘Использование теплизумаба для отсрочки начала сахарного диабета 1 типа (СД1). Теплизумаб представляет собой моноклональное антитело, которое нацелено на иммунную систему и, как было показано, отсрочивает начало СД1 у лиц с высоким риском.

🔘Обновлён раздел 2 «Классификация и диагностика диабета». Бессимптомные пациенты с повышенным уровнем аутоантител должны быть направлены на дальнейшее обследование и могут претендовать на назначение теплизумаба.

🔘В разделе 3 «Профилактика или замедление диабета 2 типа и связанных с ним сопутствующих заболеваний» изменено название, чтобы учесть профилактику или отсрочку СД1. В раздел также добавлена рекомендация по назначению теплизумаба некоторым взрослым пациентам и детям от 8 лет и старше со 2 стадией СД1. В документе отмечено, что препарат может отсрочить развитие 3 стадии СД1.

Еженедельный дайджест публикаций

✔️ Одобрение Эмпаглифлозина для лечения детей
✔️ Клинические аспекты старения женщин, доступные методы лечения менопаузы
✔️ Тестикулярная ось: мужская фертильность, половая функция при мужском старении, доступная терапия
✔️ «Тайные» покупатели в аптеках
✔️ Клинический случай: медикаментозный остеонекроз нижней челюсти
✔️ Pfizer отказывается от разработки препарата для лечения ожирения
✔️ Исследования отечественного семаглутида
✔️ Орфорглипрон – новый пероральный непептидный аГПП-1
✔️ ADA обновила стандарты помощи пациентам с СД
✔️ «Умный» пластырь для введения инсулина


Аноносы мероприятий:
✔️ «Метаболическая жировая болезнь печени в практике гепатолога и эндокринолога»
✔️ «Персонифицированный подход к терапии пациентов с ренальной анемией в практике терапевта и эндокринолога»


Интересное у коллег:

✔️ Похудение знаменитостей на игле
✔️ Рост количества пациентов с диабетом
✔️ Диоксины и щитовидная железа
✔️ Гиперкортицизм у детей младшего возраста

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Гормоны и старение: щитовидная железа

Работа щитовидной железы (ЩЖ) претерпевает некоторые изменения с возрастом.

🟣Клиренс циркулирующего тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) снижается с возрастом, что приводит к увеличению периода полувыведения с 7 дней у молодых людей до 9 дней у лиц в возрасте 80 лет и старше. Происходит компенсаторное снижение продукции Т4 и Т3. Производство Т4 снижается с 80 мкг до 60 мкг в день, а Т3 – с 30 мкг до 20 мкг в день.

🟣Как перекрёстные, так и продольные исследования показали увеличение концентрации ТТГ с возрастом. Форма распределения ТТГ свидетельствует о смещении популяции в сторону более высоких уровней, а не о повышении частоты гипотиреоза в пожилом возрасте. Соответственно, уровень ТТГ выше референтного диапазона обнаруживается у 14,5% лиц в возрасте 80 лет и старше по сравнению с 2,5% лиц в возрасте от 20 до 29 лет.

🟣Распространённость антитиреоидных антител также увеличивается с возрастом, особенно у женщин, что согласуется с возрастным увеличением аутоиммунной патологии ЩЖ. Однако уровни антител к ЩЖ ниже у самых пожилых людей.

Доступные методы лечения

Лечение как тиреотоксикоза, так и гипотиреоза должно учитывать основное состояние здоровья пациента, особенно сопутствующую сердечно-сосудистую патологию.

Левотироксин является основным средством лечения недостаточности щитовидной железы. Дозы левотироксина у пожилых людей коррелируют с общей безжировой массой тела и функцией почек, что приводит к снижению потребности во время постановки диагноза и увеличению риска передозировки.

Пациентам, длительно принимающим левотироксин, может потребоваться снижение дозы с течением времени. Кроме того, на всасывание, связывание с белками или метаболизм левотироксина влияют различные препараты и важно учитывать это при коррекции дозы.

Доступны три варианта лечения тиреотоксикоза:
🔘антитиреоидные препараты;
🔘радиоактивный йод;
🔘тиреоидэктомия.

Решение о назначении терапии принимается в зависимости от клинической ситуации и наличия сопутствующей патологии.

Ретатрутид для лечения ожирения

В the New England Journal of Medicine было опубликовано исследование об эффективности и безопасности применения ретатрутида у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование второй фазы с участием взрослых с ИМТ 30 кг/м2 и выше или имеющих ИМТ от 27 до 30 кг/м2 плюс как минимум одно заболевание, ассоциированное с ожирением. В исследовании приняли участие 338 взрослых, 51,8% из которых были мужчины.

Участники были случайным образом распределены в соотношении 2:1:1:1:1:2:2 для получения ретатрутида подкожно (1 мг, 4 мг [начальная доза, 2 мг], 4 мг [начальная доза, 4 мг], 8 мг). [начальная доза, 2 мг], 8 мг [начальная доза, 4 мг] или 12 мг [начальная доза, 2 мг]) или плацебо один раз в неделю в течение 48 недель.

Изменение массы через 24 недели в группах ретатрутида составило:
🟣В группе 1 мг – 7,2%
🟣В комбинированной группе 4 мг – 12,9%
🟣В комбинированной группе 8 мг – 17,3%
🟣В группе 12 мг – 17,5%
🟣В группе плацебо изменение массы тела составило 1,6%.

Через 48 недель среднее процентное изменение массы тела в группах ретатрутида составило:
🟣В группе 1 мг – 8,7%
🟣В комбинированной группе 4 мг – 17,1%
🟣В комбинированной группе 8 мг – 22,8%
🟣В группе 12 мг – 24,2%
🟣В группе плацебо изменение массы тела составило 2,1%.

Наиболее частыми нежелательными явлениями в группах ретатрутида были желудочно-кишечные; эти явления были дозозависимыми, в основном были лёгкими или умеренными по степени тяжести и частично смягчались при более низкой начальной дозе (2 мг против 4 мг). Дозозависимое увеличение частоты сердечных сокращений достигло пика через 24 недели и затем уменьшилось. В целом, о неблагоприятных событиях в период лечения сообщалось у 70% участников группы плацебо и у 73-94% участников, принимающих ретатрутид, причём самая высокая заболеваемость в группах 8 мг и 12 мг.

Результаты требуют дальнейшего изучения в ходе запланированного испытания фазы 3 для информирования об эффективности и безопасности ретатрутида для лечения ожирения.

Ретатрутид у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

В The Lancet было опубликовано исследование об эффективности и безопасности применения ретатрутида у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в различных дозах.

Участники (281 человек) с СД2 были рандомизированы (2:2:2:1:1:1:1:2) для получения еженедельных инъекций плацебо, 1,5 мг дулаглутида или ретатрутида в поддерживающих дозах 0,5 мг, 4 мг (начальная доза 2 мг), 4 мг (без увеличения дозы), 8 мг (начальная доза 2 мг), 8 мг (начальная доза 4 мг) или 12 мг (начальная доза 2 мг).

Первичной конечной точкой было изменение уровня HbA1c от исходного уровня до 24 недель, а вторичными конечными точками было изменение уровня HbA1c и массы тела через 36 недель.

Через 24 недели среднее снижение HbA1c по сравнению с исходным уровнем при приёме ретатрутида:
🔘Для группы 0,5 мг – 0,43%
🔘Для группы повышения дозы 4 мг – 1,39%
🔘Для группы 4 мг – 1,30%
🔘Для группы медленного увеличения дозы 8 мг – 1,99%
🔘Для группы быстрой эскалации 8 мг – 1,88%
🔘Для группы 12 мг – 2,02%
🔘Для группы плацебо – 0,01 %
🔘Для группы 1,5 мг дулаглутида – 1,41 %

После 36 недель лечения 12 мг еженедельной дозы ретатрутида привёл к нормализации HbA1c <5,7% у 27% людей и HbA1c ≤6,5% у 77%. Масса тела снизилась в зависимости от дозы ретатрутида через 36 недель, например на 16,94% в группе применения 12 мг.

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта лёгкой и средней степени тяжести, включая тошноту, диарею, рвоту и запор, были зарегистрированы у 35% участников в группах ретатрутида. Во время исследования не сообщалось о тяжёлой гипогликемии и летальных исходах.

И снова о БАДах…

На этот раз к правительству РФ обращается общественная организация «Деловая Россия». Основная тема заявления – усиление контроля за производством и оборотом БАДов в России из-за большого количества нелегальной продукции на рынке, пишут «Известия». Опасение заключается в том, что в контрафактной продукции могут содержаться запрещённые сильнодействующие вещества.

Среди предлагаемых мер:
🔘Проведение контрольной и мониторинговой закупки органами Роспотребнадзора
🔘Возвращение СанПИНов для производства биодобавок
🔘Отмена моратория на проведение внеплановых проверок предприятий

Ранее мы писали о возможности введения заградительных пошлин в 220% на ввоз БАДов.

Семинар о пищевом поведении

30 августа в 20.00 по мск состоится онлайн-семинар «Регуляция пищевого поведения в норме и при патологии».

Чего ждать на мероприятии?

🟣Участники ознакомятся с общими вопросами регуляции пищевого поведения и приёма пищи в норме и при различных психических и соматических нарушениях.
🟣Получат разъяснения о механизмах формирования очистительных и ограничительных форм пищевого поведения.
🟣Познакомятся с общими направлениями профилактики и коррекции отклонений в пищевом поведении.

Семинар будет интересен широкому кругу врачей, пройдёт бесплатно. Документы по мероприятию направлены для аккредитации в программе НМО. Зарегистрироваться можно по ссылке.

Высушенный экстракт щитовидной железы при гипотиреозе

За последние годы в США произошёл всплеск назначений экстракта щитовидной железы (ЩЖ) для лечения первичного гипотиреоза. Такие выводы сделаны на основании исследования, результаты которого представлены на ENDO-2023 и опубликованы в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

Данные Nationwide MarketScan показывают, что:
🔘Доля назначений высушенного экстракта ЩЖ при первичном гипотиреозе выросла с 5,4% в 2010 году до 10,2% в 2020 году.
🔘Количество выписываемых рецептов на левотироксин в качестве первой линии терапии снизилось с 91,8% до 87,2%.
🔘Назначения лиотиронина, преимущественно в комбинации с левотироксином, в течение десятилетия оставались на одном уровне, около 2%.

Результаты исследования удивили научное общество, так как за последнее десятилетие не произошло никаких существенных изменений в рекомендациях по лечению первичного гипотиреоза.

В 2021 году ATA вместе с европейскими и британскими обществами ЩЖ опубликовала консенсусное заявление отметив, что новые испытания комбинированной терапии T3/T4 были «оправданными». Но данные для исследования были собраны до выхода консенсуса. И в данном заявлении не упоминается высушенный экстракт ЩЖ.

Коллеги, есть ли в вашей практике пациенты, принимавшие высушенный экстракт ЩЖ?