Пустулёзный псориаз

Пустулёзный псориаз – один из редких вариантов псориаза, встречающийся примерно в 1% случаев.

Пустулы могут быть распространёнными или локализованными и характеризуются стерильным преимущественно нейтрофильным инфильтратом. В отличие от хронического бляшечного псориаза (более частого варианта вульгарного псориаза), поражения при пустулезном псориазе часто болезненны при пальпации.

Исследования выявили дефицит антагониста рецептора IL-36 у пациентов с пустулёзным псориазом, они также успешно лечились новым моноклональным антителом против рецептора IL-36.

Поэтому ИЛ-36, вероятно, играет решающую роль в патогенезе пустулёзного псориаза.

Многие из гистопатологических особенностей пустулёзного псориаза сходны с картиной вульгарного псориаза, включая сохранение ядер в роговом слое (паракератоз), утолщение рогового слоя (гиперкератоз), удлинение дермальных сосочков, истончение зернистого слоя и надсосочковых зон эпидермиса.

Нейтрофильная инфильтрация эпидермиса более выражена при пустулёзном псориазе, чем при других вариантах вульгарного псориаза.

Ведение пациентов с пустулёзным псориазом

Первым шагом в лечении пустулёзного псориаза является выявление триггеров заболевания.

Генерализованный пустулёзный псориаз (например, подтип Цумбуша) может потребовать госпитализации. Системные симптомы, включая лихорадку и боль в суставах, требуют лечения противовоспалительными препаратами.

Специфичные для лечения данного заболевания препараты, включая системные ретиноиды (ацитретин, изотретиноин), метотрексат, циклоспорин и инфликсимаб, считаются препаратами первой линии у взрослых пациентов. У детей предпочтительны ацитретин, циклоспорин, метотрексат и этанерцепт.

Препараты второй линии включают системную терапию при диффузном поражении (например, этанерцепт и адалимумаб) или местное лечение при локализованном поражении (например, кортикостероиды, кальципотриен и такролимус).

✔️ Все эти препараты могут быть использованы в качестве монотерапии или в комбинации с препаратами первой линии.

✔️ Фототерапия – ещё один вариант лечения.

✔️ Недавние исследования свидетельствуют об успешном использовании антагонистов рецепторов IL-1 (например, анакинра) и антагонистов рецепторов IL-36 при лечении пустулёзного псориаза.

✔️ Тоцилизумаб, моноклональное антитело против рецептора IL-6, также показал эффективность в некоторых резистентных к терапии случаях пустулёзного псориаза.

Спесолимаб – результаты нового исследования

«В данном исследовании у пациентов с обострением ГПП однократное введение спесолимаба [антитела против IL-36-рецепторов] приводило к быстрому исчезновению пустулёза… уже через 1 неделю после лечения», – Бони Элевски, д.м.н., из Медицинской школы Херсинка Университета Алабама-Бирмингем и его коллеги.

«У некоторых пациентов, получавших спесолимаб, полное исчезновение пустул произошло в течение 24 часов и чистой/почти чистой кожа стала в течение 48 часов».

В общей сложности 53 пациента были рандомизированы в соотношении 2:1 для получения однократной внутривенной дозы 900 мг спесолимаба в 1-й день.

«Результаты указывают на то, что спесолимаб быстро блокирует действие сигнального пути IL-36... и поддерживает этот эффект с течением времени, что ещё больше поддерживает его использование в качестве терапевтического варианта для пациентов с обострением ГПП», – написали Элевски и его коллеги.

Клинический случай: сыпь при болезни Бехчета

44-летняя женщина поступила в отделение дерматологии с жалобами на пустулёзную сыпь, которая появилась около 1 недели назад.

Сначала сыпь появилась на лице, а затем на голенях. Она также сообщила о боли в лодыжке и одинофагии. Дальнейший анамнез показал, что за последние несколько лет у неё были рецидивирующие язвы во рту. У неё никогда не было язв на половых органах.

При физикальном осмотре на лице пациента (фото А) и голенях была отмечена папуло-пустулёзная сыпь. Афтозные язвы также были видны на внутренней стороне губ и дёснах (фото B). При офтальмологическом обследовании увеита или васкулита сетчатки не было.

Анализы на антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, вирус иммунодефицита человека, сифилис, вирус простого герпеса и тесты на беременность были отрицательными. Тест на патергию не проводился. При биопсии кожи на правой голени выявлен очаговый васкулит мелких сосудов.

Диагноз вероятной болезни Бехчета был поставлен в соответствии с международными критериями болезни Бехчета. Кожные проявления болезни Бехчета разнообразны и включают узловатую эритему, псевдофолликулит, угревидные узелки и папуло-пустулёзные поражения, как у этого пациента.

Было начато лечение глюкокортикоидами и колхицином. Через 2 месяца наблюдения сыпь уменьшилась. Было начато лечение глюкокортикоидами и колхицином. Через 2 месяца наблюдения сыпь уменьшилась.

Экстракт томатов для кожи

Согласно результатам исследования, опубликованного в Journal of Cosmetic Dermatology добавка, содержащая томатные каротиноиды и жирорастворимые витамины, может улучшить текстуру и тонус кожи.

Полученный из помидоров, Lycomato представляет собой комплекс питательных веществ, содержащий стандартизированные уровни каротиноидов, включая ликопин (15 мг), фитоен и фитофлуен.

В открытом исследовании приняли участие 50 женщин в возрасте от 35 до 55 лет с типами кожи по Фицпатрику II, III и IV. Участницы принимали добавку ежедневно в течение 12 недель.

Состояние кожи оценивалось с помощью опросников и визуальной оценки экспертами. Кожный барьер оценивался с помощью трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ, TEWL). Результаты оценивались до лечения, после 4 и 12 недель применения.

Результаты исследования через 4 и 12 недель соответственно, были следующими:

Среднее снижение TEWL кожи лица на 7,2% и 8,9%, что указывает на значительное улучшение кожного барьера после 12 недель применения.

✔️ 25% и 41,4% сокращение периорбитальных мелких морщин;

✔️ 14,8% и 26% сокращение периорбитальных глубоких морщин;

✔️ 7,9% и 13,5% улучшение яркости и сияния кожи;

✔️ 11,14% и 18,3% улучшение тона кожи.

Участники исследования также отметили улучшения самооценки, сообщив об улучшении по всем параметрам через 4 и 12 недель.

Тербинафин с сиропом

Поскольку пероральный тербинафин в настоящее время выпускается только в виде таблеток, существует препятствие для лечения поверхностных грибковых инфекций у пациентов, которые не могут проглотить таблетку, таких как маленькие дети и пациенты с таблеточной дисфагией.

Для этих пациентов таблетку тербинафина можно растолочь и смешать с пищей или сиропом без потери эффективности. Было показано, что тербинафин в форме таблеток имеет относительно неизменные свойства после измельчения и смешивания с раствором даже через несколько недель после приготовления.

Пища или сироп, используемые для этой цели, должны иметь рН не менее 5, поскольку более высокая кислотность снижает всасывание тербинафина. Поэтому не смешивайте его с фруктовыми соками, яблочным пюре или лимонадом. Учитывая горький вкус таблетки тербинафина, смешивание её со сладкой пищей или сиропом, что улучшает вкус.

Однако, поскольку более молодые пациенты могут не съесть всю порцию десерта или другой пищи, в которую была измельчена и смешана таблетка, это может привести к непостоянству дозировки.

Поэтому авторы статьи рекомендуют смешать измельчённую таблетку тербинафина с 1 унцией (30 мл) шоколадного сиропа или кукурузного сиропа.

Таблетку можно раздавить поместив её на лист бумаги и раздавив задней частью металлической ложки. Для детей рекомендуемая доза тербинафина в таблетке 250 мг зависит от веса:

✔️ четверть таблетки для ребёнка весом от 10 до 20 кг;
✔️ половина таблетки для ребёнка весом от 20 до 40 кг;
✔️ полную таблетку для ребёнка весом более 40 кг.

Тёмно-розовые кольцевидные бляшки с везикулярной каймой

Беременная женщина 27 лет на сроке гестации 22 недели обратилась с диффузной эритематозной ​​сыпью с пузырьками на верхних и нижних конечностях с обеих сторон и животе в течение 1 недели.

Сыпь началась вокруг пупка в виде зудящих розовых папул, которые превратились в болезненные тёмно-розовые бляшки с пузырьками и буллами (фото).

В анамнезе преждевременные роды с помощью классического кесарева сечения из-за преэклампсии. Физикальное обследование выявило более 100 напряженных везикул и булл без поражения кожи лица, гениталий, слизистой оболочки полости рта и слизистой оболочки влагалища.

Результаты пункционной биопсии на рис. 2. Прямая иммунофлюоресценция показала линейное отложение C3 и IgG вдоль базальной мембраны. Лабораторная оценка антител к белку ВР 180 составила 78 RU/мл (референтное значение <20 RU/мл).

Ответ на клиническую задачу

✖️ Атопический дерматит беременных – нет.

Атопический дерматит беременных проявляется в виде экзематозной или папулёзной сыпи, возникающей на ранних сроках беременности, она не развивается в везикулы или буллы.

✖️ Зудящие уртикарные папулы и бляшки во время беременности (ЗУРББ) или полиморфный дерматоз беременных – нет.

На предбуллезной стадии клиническая дифференциация с ПГ затруднена. Тем не менее, ЗУРББ обычно развивается в третьем триместре в виде зудящих эритематозных папул и бляшек и щадит область пупка.

✖️ Буллёзный пемфигоид – нет.

Пемфигоид беременных представляет собой вариант буллёзного пемфигоида, последний из которых обычно проявляется у пожилых пациентов старше 70 лет.

✔️ Пемфигоид беременных – да.

Высыпания при ПГ сопровождаются сильным зудом. Они появляются вначале вокруг пупка, а затем распространяются по всему телу. Пузырьки и буллы наиболее специфичны; также могут появиться эритематозные бляшки. Высыпания могут поражать ладони, подошвы, туловище, ягодицы и конечности, но не лицо и слизистые.

Высыпания усиливаются во время родов или сразу после них у 75% женщин, ремиссия наступает в течение нескольких недель или месяцев.

Терапия умеренно-тяжёлого пемфигоида беременных

✖️ Только выжидательная тактика – нет.

Умеренно-тяжёлые случаи, такие как этот случай, требуют лечения высокими дозами системных кортикостероидов в течение длительного времени.

✖️ Плановое оперативное родоразрешение – нет.

Неонатальных осложнений можно избежать с помощью фармакологического лечения; нет никаких указаний на то, что это требует оперативного родоразрешения.

✖️ Топические стероиды – нет.

При лёгком течении заболевания, можно выбрать пероральные и/или сильнодействующие местные кортикостероиды и антигистаминные препараты дополнительно для облегчения зуда.

✔️ Системные стероиды – да.

Такое лечение необходимо для профилактики неонатальных осложнений, таких как мертворождение, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, задержка роста плода и неонатальный пемфигоид беременных.

✖️ Внутривенная иммуноглобулиновая терапия – нет.

Полная ремиссия заболевания наступает в 83,8% случаев терапии стероидами; тем не менее, случаи резистентности к высоким дозам стероидов успешно лечили внутривенным иммуноглобулином во время беременности и стероидсберегающими иммунодепрессантами, такими как азатиоприн, дапсон и циклоспорин, после родов.

ПБ: сопутствующие заболевания и состояние плода

Прогноз для плода, как правило, благоприятный, но ПБ связан с рисками для плода, такими как малый гестационный возраст и преждевременные роды.

Установлено, что начало в первом или втором триместре и наличие пузырей связаны с неблагоприятными исходами беременности. Из-за пассивной передачи антител от матери к плоду примерно у 10% новорождённых могут развиться уртикарные или везикулёзные поражения кожи (неонатальный пемфигоид).

Поражения являются локализованными, в течение нескольких дней или недель уровень антител снижается.

Системное применение кортикостероидов не влияет на прогноз для плода. Метотрексат токсичен и противопоказан во время беременности.

ПБ связан с аутоиммунной болезнью Грейвса (гипертиреоз). В исследовании 87 пациентов частота болезни Грейвса при ПБ была значительно увеличена до 10,3% по сравнению с 0,4% в общей популяции. Это частично можно объяснить наличием HLA-DR3 и DR4.

Клинический случай: коралловый дерматит

31-летний мужчина поступил с зудящей в течение недели сыпью на левой стопе, которая развилась после удара о коралл во время подводного плавания в Карибском море. После случившегося он почувствовал жжение в стопе, через час после которого появилась интенсивная зудящая сыпь. На физикальном обследовании была выявлена эритематозная, церебриформная бляшка на латеральной стороне левой стопы. На основании анамнеза пациента и результатов кожных исследований был поставлен диагноз «коралловый дерматит».

Коралловый дерматит – форма контактного дерматита, вызываемая многочисленными видами кораллов, которые производят нематоцисты – специализированные органеллы, выделяющие дерматологические токсины. Энвеномация может привести как к острой, так и к отсроченной реакции.

Острые реакции считаются формами раздражающего контактного дерматита и обычно проявляются крапивницей или везикулобуллёзными бляшками сразу или через несколько часов после воздействия. Отсроченные реакции чаще всего представляют собой формы аллергического контактного дерматита, которые опосредуются реакциями гиперчувствительности I и IV типа и характеризуются твёрдыми, локализованными папулами, возникающими через несколько дней или недель после воздействия.

В редких случаях при биопсии могут быть обнаружены поверхностные эпителиоидные гранулёмы. Пациенту была назначена триамцинолоновая мазь, поражение прошло через 2 недели.

Диссеминированная гонококковая инфекция

20-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с жалобой на сыпь, которая появилась утром на руках, ногах, теле и волосистой части головы.Также она сообщила о лихорадке и генерализованных болях в мышцах и в лодыжках.

Двумя неделями ранее у пациентки был вагинальный половой контакт с новым партнером без барьерной защиты. При физикальном обследовании были обнаружены эритематозные пустулы возле запястья и на пальцах (панель А), а также на теле, волосистой части головы и на лодыжках.

Был выявлен теносиновит обеих лодыжек. В правой лодыжке наблюдалась лёгкая припухлость, сопровождающаяся болью во время пассивных движений. Учитывая высоковероятное подозрение на диссеминированную гонококковую инфекцию, было начато лечение цефтриаксоном и азитромицином.

При посеве крови выросли грамотрицательные диплококки (панель B), которые были идентифицированы как Neisseria gonorrhoeae (гонококк), что подтвердило диагноз. Симптомы пациентки уменьшились после лечения антибиотиками. Через 3 месяца пациентка чувствовала себя хорошо, рецидивов кожных высыпаний и болей в суставах не было.

Профилактика ЗППП

Недавние исследования доказали высокую эффективность доксициклина в качестве средства экстренной (посткоитальной) профилактики ЗППП (хламидиоз, сифилис, гонорея), в частности, у мужчин, практикующих гомосексуальные контакты.

Новейшие данные свидетельствуют о том, что вакцинацию от менингококка В также можно отнести к методам профилактики ЗППП, а именно – гонореи.

В работе д-р J.-M. Molina и соавт. оценивалась эффективность экстренной профилактики хламидиоза, сифилиса и гонореи у 546 мужчин, практикующих секс с мужчинами. Участников, отобранных в исследование, случайным образом подразделили на 4 группы: Doxy PEP (посткоитальная профилактика 200мг доксициклина, 332 участника), без Doxy PEP (170 участников), 4CMenB (двойная доза менингококковой вакцины В, 257 участников) и без 4CMenB (245 участников).

Статистическая значимость эффективности менингококковой вакцины для профилактики гонореи не была достигнута – кумулятивная заболеваемость гонореей среди мужчин, вакцинированных от менингококковой инфекции, составила 20,1 случаев на 100 человек-лет, у не получивших вакцину – 30,4 случая на 100 человек-лет.

О побочных эффектах профилактического лечения не сообщали участники ни одной из групп.

«Известно, что возбудитель гонореи способен быстро развивать устойчивость к любым антибиотикам, поэтому мы и захотели выяснить, как можно отойти от профилактики антибиотиками», – объяснил выбор предмета исследования д-р J.-M. Molina. – «Мы пока не знаем, насколько долгосрочный результат обеспечивает профилактика гонореи с помощью менингококковой вакцины В, возможно, для поддержания эффекта будут необходимы повторные инъекции. Мы предполагаем, что защитное действие вакцины длится примерно год. Мы продолжаем наблюдать наших участников».

Как облегчить симптомы ксероза при сахарном диабете?

Результаты международного исследования показали эффективность уходовых средств, содержащих в составе церамиды, при ксерозе кожи у больных сахарным диабетом (СД).

В исследование под руководством д-р R.S. Kiersner и д-р A. Andriessen были отобраны 528 пациентов с СД и ассоциированным с СД ксерозом кожи, в возрасте от 18 до 75 лет. У 82,6% участников исследования был установлен диагноз СД II типа (инсулиннезависимый).

«Кожные симптомы развиваются [приблизительно] у 70% всех больных сахарным диабетом», – прокомментировали авторы работы.

В ходе исследования пациентам необходимо было дважды в день на протяжении месяца использовать увлажняющий крем и средство для умывания лица, содержащие церамиды. Скрининг состояния кожи участников исследования производился спустя четыре недели.

Статистически значимое снижение выраженности симптомов ксероза кожи наблюдалось более чем у 98% пациентов с диабетом, также участники исследования отметили ощутимое улучшение субъективного восприятия качества жизни, связанного с состоянием кожных покровов. О побочных эффектах уходовой косметики с церамидами участники не сообщали.

По завершении исследования, 91,5% пациентов сообщили, что продолжат пользоваться косметикой с церамидами в составе.

Что нужно молодым пациентам от косметологов?

На съезде дерматологов и косметологов Южного побережья д-р S.Hu доложила, что в 2021 году впервые среди пациентов, подвергающихся косметологическим вмешательствам, большинству было менее 56 лет.

«Косметология не только молодеет, но и стремится к гендерному равенству», – рассказала д-р S.Hu. – «Современным косметологам нужно адаптироваться к новым «портретам» пациентов».

Также д-р S.Hu обратила внимание на то, что всё больший «приток» пациентов поступает из социальных сетей – согласно результатам недавнего опроса, 52% граждан США обращаются к косметологам, выбранным на основании просмотра их профилей в соцсетях, 78% пациентов «подписаны» на своего косметолога в Сети. Желаемые косметологические процедуры 83% пациентов выбирают также на основании отзывов в Интернете.

«Социальные сети – большое подспорье, т.к. обеспечивают приток новых пациентов, но нам нужно сохранять профессионализм», – предостерегла коллег д-р S.Hu. – «То, что вы выкладываете у себя на страничке, вы привносите и в свою практику».

Мужчины, по статистике, чаще всего интересуются теми же процедурами, что и женщины, но ожидают получить иные результаты.

В 2019 году 10% всех пациентов, обратившихся за нехирургическими косметологическими процедурами, составили мужчины. Из-за сохраняющихся в обществе стереотипов относительно мужественности, по замечанию д-р S.Hu, мужчины часто хуже информированы о возможных побочных эффектах, ожидаемых результатах и эффективности вмешательств. Мужчины боятся, что в результате манипуляций косметолога начнут выглядеть «слишком женственно», чаще делают выбор в пользу минимальных вмешательств.

Мифы о пользе загара

Несмотря на многочисленные просветительские проекты, посвящённые опасности чрезмерного солнечного облучения, 8 из 10 европейцев по-прежнему убеждены в том, что загар – это признак красоты и здоровья.

В опросе, проведённом La Roche-Posay Laboratoires и IPSOS, приняли участие 17000 человек из 17 разных стран, из них 6000 проживали в Великобритании, Франции, Испании, Италии и России.

Оказалось, что в Европе миф о «здоровом загаре» исключительно прочно укрепился: 73% опрошенных европейцев считают, что загорать полезно; причём 92% жителей Европы наслышаны о фотостарении и раке кожи. Не пользуются солнцезащитными средствами на регулярной основе 84% европейцев – только 56% считают, что солнцезащитные кремы нужно наносить, если погода облачная (вне Европы так думают 64% опрошенных), а каждый четвёртый (24%) и вовсе уверен, что в солнечную погоду можно не защищаться от солнца, если ты уже загорел (вне Европы такое мнение разделяет 21% опрошенных).

Только каждый десятый европеец опасается излишнего солнечного облучения: 10% сообщают, что стараются держаться в тени, наносить специальные кремы и выбирать одежду и очки, защищающие от солнечных лучей.

Вне Европы к таким методам защиты прибегают 14% участников опроса: жители Южной и Северной Америки, Азии, Африки и Океании вообще более настороженно относятся к солнцу и загару; только 59% считают, что загар полезен для здоровья (по сравнению с 73% в Европе!), и только 67% опрошенных неевропейцев считают загорелую кожу красивой.

«Полученные результаты свидетельствуют о том, что необходимо продолжать просветительскую работу», – уверен главный автор исследования, проф. T.Passeron, – «особенно важно донести сведения о связи между солнечным облучением и фотостарением кожи, а также о том, что пренебрежение методами защиты от солнца может привести к раку кожи».

Патофизиология системной красной волчанки

Американские исследователи пришли к выводу, что у пациентов с системной красной волчанкой кожа на «здоровых» участках, не затронутых видимыми патологическими изменениями, на самом деле вовсе не здорова – ещё до появления кожных симптомов волчанки, неизменённная на вид кожа «подготавливает почву» для высыпаний.

Учёные из США исследовали образцы кожи 7 пациентов с СКВ и 14 здоровых добровольцев из группы контроля. Для оценки «невидимых» процессов в коже больных волчанкой, применялись различные методики – секвенирование РНК кожи поражённых и непоражённых участков, гистологический анализ с определением клеточного состава, тесты на уровни интерферонов и других цитокинов, оценка лиганд-рецепторного взаимодействия и циркулирующих иммунных клеток.

В ходе исследования A.C.Billi и соавт. обнаружили, что кератиноциты видимо неизменённых участков кожи больных с СКВ секретируют интерфероны (ИФН) типа 1, которые ответственны за «переучивание» моноцитов в дендритные клетки, способные к аутофагии. Такие дендритные клетки исследователи выявили в коже больных СКВ, причём вне зависимости от наличия видимых патологических изменений. В образцах кожи группы контроля не было обнаружено подобных процессов.

«Складывается впечатление, что кожа больных волчанкой ещё до появления заметных очагов находится в состоянии повышенной иммунной готовности», – заключают учёные из Мичигана, США.

Авторы исследования предполагают, что полученные результаты могут открыть новые возможности для таргетной терапии СКВ и подарить новую надежду пациентам, у которых даже при достижении медикаментозного контроля над течением заболевания сохраняются патологические очаги на коже – возможно, причина такой стойкости кожных симптомов волчанки заключается в межклеточной коммуникации между кератиноцитами в очаге поражения и на других участках кожи больных СКВ.

Ключевые цели лечения розацеа

Перевод оригинальной статьи. Часть I

«Лечение розацеа значительно изменилось за последние 15 лет, отошло от эмпирических принципов к доказательным. Этому содействовало более глубокое понимание патогенеза заболевания, его элементов – таких, как воспаление, сосудистая дисфункция, демодекс, генетические факторы», – раскрывают идею подхода специалисты в Annales de Dermatologie et de Vénéréologie.

В качестве первой цели лечения отмечаются сосудистые изменения, эритема и телеангиэктазии. Для снижения этих проявлений предлагаются различные варианты.

Для устранения телеангиэктазий и уменьшения эритемы применяют импульсный лазер на красителе (PDL), калий-титанил-фосфатный лазер (КТР) и интенсивное импульсное световое излучение (IPL).

Авторы отметили и относительно новый метод лечения розацеа – фотодинамическую терапию, а также локальные бета-блокаторы или альфа-адренергические вазоконстрикторы, которые можно комбинировать для временного уменьшения эритемы лица.

Рекомендации по уходу включают отказ от детергентов и чрезмерно окклюзионных косметических продуктов.

Мишени для терапии розацеа

Перевод оригинальной статьи. Часть II

Авторы коснулись также этиологии заболевания, в частности, розацеа, индуцированной стероидами. Вызывает всё больше интереса нервно-сосудистый компонент при розацеа, побуждающий рассматривать нетрадиционные для этого заболевания препараты, такие как габапентин, прегабалин или антидепрессанты.

Ещё одной терапевтической мишенью при определённых вариантах розацеа являются клещи демодекс. Для снижения их популяции рекомендовано применение топических антипаразитарных средств. Было показано, что в таких случаях эффективен ивермектин в концентрации 1%. Однако топическая терапия должна назначаться с учётом состава местной микрофлоры.

Нарушение функции кожного барьера – ещё одна мишень для терапии. Некоторые исследования показали, что при розацеа отмечаются нарушения секреции сальных желёз, в том числе дисбаланс насыщенных и ненасыщенных жирных кислот.