Как оптимизировать закрытие раны при тонкой коже

Операции часто выполняются в областях с очень тонкой кожей. Традиционно закрытие раны на тонкой коже затруднено, потому что она легко рвётся. Следовательно, исцеление становится проблемой.

Группа хирургов-дерматологов Cutis разработала новую эффективную технику, сводящую к минимуму эти проблемы.

Распространённым исходом после операции, особенно после микрографической хирургии Мооса, при которой опухоли и дефекты обычно больше, является заживление вторичным натяжением. Хотя подобное заживление часто является разумным вариантом, врачи обнаружили, что максимальное использование эпидермальной кожи для первичного закрытия может быть эффективным средством заживления многих таких дефектов.

Техника команды Cutis была использована на ранах сотен пациентов с удовлетворительными результатами. «Вначале мы использовали различные размеры швов и усиленных полосок для закрытия кожи, применение медицинского жидкого клея и различные послеоперационные повязки. В течение 3 лет мы отслеживали результаты внутри компании и постепенно сводили наши успехи к единой, удобной для пользователя парадигме».

На инфографике указаны все необходимые расходные материалы. В следующем посте мы подробно расскажем о самой технике закрытия раны.

Пошаговая техника закрытия раны на тонкой коже
Закройте рану, выполнив следующие действия:

1. Вырежьте эллипс, который будет использоваться для закрытия, и выполните полный гемостаз.

2. Поместите 2 слоя усиленных полосок для закрытия кожи – один на другой – вдоль каждой стороны дефекта, оставляя примерно 1 см непокрытой кожи между краями раны и полосками для закрытия кожи (рис. A).

3. Наложите шов примерно на одной трети края от одного конца эллипса, при этом оба прокола должны проходить через усиленные полоски для закрытия кожи. Оставьте его на месте или попросите ассистента держать его. Наложите второй шов, одинарный, непосредственно рядом с двойным. Когда этот шов наложен, но ещё не завязан, попросите ассистента осторожно потянуть первый шов, а вы аккуратно сведите одинарный шов вместе и осторожно завяжите его (рис. B).

4. Повторите шаг 3, на этот раз поместите двойной шов около средней линии эллипса и последующий одинарный шов рядом с ним.

5. Повторяйте наложение швов, как в шагах 3 и 4. Замените двойные швы на одинарные, так как в областях с меньшей васкуляризацией, по нашему опыту, двойные имеют несколько большую частоту очагового некроза по сравнению с одинарными.

6. На протяжении всей процедуры старайтесь, чтобы как можно меньше крови попадало на полоски для закрытия кожи, т.к. чем меньше засохшей крови на армированных полосках, тем чище и лучше окончательное закрытие (рис. C).

7. Поскольку любое увеличение отёка и давления на рану может привести к разрыву кожи, послеоперационная перевязка имеет решающее значение. Мы используем многослойный подход; Главной целью является минимизация отёка и инфекции. Повязку оставляют на 1 неделю и держат в сухости.

8. Попросите пациента вернуться на осмотр через 1 неделю. Снимите повязки, обрежьте полоски для закрытия кожи и попросите пациента использовать обычный уход за раной дома. Поскольку в этой технике не используется жидкий клей, усиленные полоски для закрытия кожи можно аккуратно удалить, не разрывая кожу.

Аккредитация под прицелом: ситуационная задача

Мужчина 58 лет обратился к дерматовенерологу с жалобами на высыпания в паховой области, сопровождающиеся умеренным зудом.

Высыпания заметил около 4 месяцев назад. Отмечает, что они медленно увеличиваются в размере. 2 недели назад появились очаги поражения на коже живота.

Анамнез жизни:
→ Пациент живёт в 4-хкомнатной квартире с женой, дочерью и 3 внуками. Дома много лет содержит кошек.
→ Работает контролёром в городском транспорте, считает работу очень нервной.
→ Его беспокоит повышенное потоотделение.
→ 10 лет назад диагностирован СД 2 типа и АГ, принимает метформин и капотен.
→ Увлекается приёмом БАДов длительное время.

Объективно:
Поражение кожи хронического характера. Высыпания располагаются в пахово-бедренных складках и на коже живота. Высыпания имеют вид красновато-коричневых и кирпично-красных пятен с чёткими границами, которые, сливаясь, образуют крупные очаги поражения с фестончатыми очертаниями. Слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. Субъективно – умеренный зуд.

Аккредитация под прицелом: эритразма

Эритразма – инфицирование опрелостей Corynebacterium minutissimum. Условия, предрасполагающие к опрелости кожи и способствующие развитию эритразмы, включают: ожирение, гипергидроз и проживание в тропическом климате. У детей эритразма встречается редко.

C. minutissimum – компонент нормальной флоры кожи, но в условиях влажности и окклюзии бактерия чрезмерно размножается в верхних слоях рогового слоя.

Эритразма чаще поражает пространства между пальцами ног, затем паховую и подмышечную области. В одном исследовании среди студентов колледжа 85%, 16% и 10% студентов имели интердигитальную, паховую или аксиллярную форму заболевания, соответственно.

При облучении лампой Вуда эритразма приобретает характерное кораллово-красное свечение из-за порфирина, производимого бактерией. Отсутствие мицелия грибов в кожном соскобе позволяет отличить эритразму от опоясывающего лишая.

Другие дерматологические диагнозы имеющие клинические признаки, схожие с эритразмой:

● Себорейный дерматит
● Обратный псориаз
● Кандидоз
● Дерматофития
● Отрубевидный лишай
● Парапсориаз

Аккредитация под прицелом: лечение эритразмы

Эритразма реагирует на различные виды местной и пероральной терапии, хотя рецидивы нередки. Из общих рекомендаций можно выделить соблюдение правил личной гигиены и ношение хлопчатобумажного белья и носков. Контроль гипергидроза с помощью хлорида алюминия доказано предотвратил рецидив в одном исследовании.

Российские рекомендации по лечению эритразмы представлены на инфографике.

Вот что говорится о терапии на сайте UpToDate:

«Для пациентов с локализованной эритразмой мы рекомендуем лечение местной терапией (1B). Обычно используются топические: клиндамицин, эритромицин и фузидовая кислота. Все они применяются дважды в день в течение 14 дней. Фузидовая кислота для местного применения не продается в США. Для пациентов с более обширным поражением мы предлагаем лечение пероральным кларитромицином или эритромицином».

Дорогие коллеги!

Наш издательский дом Медмедиа расширяется! Мы рады сообщить вам, что создан и уже работает канал «Профессия – гастроэнтеролог».

На канале вы найдёте новости доказательной медицины, интересные клинические случаи, анонсы конференций и новинок литературы, результаты исследований и другую информацию по специальности. А также сможете узнать про связь ожирения с возрастной макулярной дегенерацией и мониторинг раздражённого кишечника в режиме реального времени.

Пожалуйста, подписывайтесь на новый канал и делитесь ссылкой со своими друзьями и коллегами-гастроэнтерологами!

Назальные спреи для загара

Дерматологи давно предупреждают любителей загара о пагубном воздействии ультрафиолетового облучения и соляриев, настоятельно не рекомендуя их использовать. Назальные спреи для загара не являются исключением.

Эти спреи в последнее время стали очень популярны в социальных сетях. Дерматологи спешат обезопасить людей от их использования.

Назальные спреи для загара содержат меланотан II, синтетический аналог меланоцит-стимулирующего гормона (МСГ), который имитирует естественно вырабатываемый организмом гормон, который приводит к меланогенезу. После вдыхания через нос меланотан II активируется под кратковременным воздействием ультрафиолетового света.

«Меланотан II не безопасен. До сих пор не было проведено никаких достоверных тестов, и по этой причине он остаётся незаконным в США, Великобритании и Австралии», – сказал Педрам Джерами, директор Северо-западного института медицины рака кожи в Чикаго.

После применения препарата многие люди испытывали симптомы со стороны ЖКТ (снижение аппетита, диарею, рвоту и тошноту), а также изменение и/или потемнение существующих родинок и общее потемнение кожи. Сообщалось также о таких серьёзных побочных эффектах, как приапизм, инфаркт почек и рабдомиолиз.

Другим ингредиентом этих спреев является дигидроксиацетон – вещество, которое может соединяться с определёнными аминокислотами, способствуя потемнению кожи. Сам дигидроксиацетон может вызывать образование свободных радикалов.

«Что касается рака, были единичные случаи, когда люди сообщали о комбинированном возникновении меланомы во время... использования назального спрея для загара. Это могло быть и совпадением, но теоретический риск существует. Не была исследована связь использования назального спрея и развития меланомы. Получение эффекта загара не перевешивает потенциальные грозные риски», – предостерегает Джерами.

Эффективность лечения акне: взгляд со стороны

Британские учёные провели исследование того, как люди оценивают эффективность лечения акне. A.M. Layton и соавторы специально не использовали термин «пациенты» в своей работе, поскольку многие из участников исследования не обращались за медицинской помощью и лечились самостоятельно.

В онлайн-опросе приняли участие 742 человека, которым было предложено своими словами объяснить, как они определяют, помогло ли им проводимое лечение от угревой сыпи. Из общего числа респондентов:

✔️ 36,7% отметили, что на эффективность терапии указывает снижение числа высыпаний;
✔️ 19,4% выбрали в качестве ключевого показателя уменьшение покраснения;
✔️ 12,1% – уменьшение размеров отдельных воспалительных элементов;
✔️ 11,4% – снижение болезненности.

Наиболее важным для респондентов оказалось купирование видимых признаков акне, а не физического дискомфорта. О влиянии акне на качество жизни, настроение и социализацию участники опроса упоминали редко, а для оценки эффективности лечения чаще всего (16,3%) довольствовались внешним осмотром кожи.

Авторы исследования предполагают, что полученные данные могут изменить подходы к оценке результатов лечения акне.

Риск развития меланомы у пожарных

Согласно результатам исследования, опубликованного в Journal of the American Academy of Dermatology, пожарные могут иметь повышенный риск развития меланомы по сравнению с представителями других профессий.

Исследователи провели систематический обзор исследований типа «случай-контроль» в PubMed с момента создания до 13 мая 2022 года, касающихся риска развития меланомы у пожарных.

Всего в анализ было включено 5 статей. Во всех включённых исследованиях использовались данные государственного реестра опухолей, а род занятий основывался на данных пожарной инспекции.

О повышенном риске развития меланомы среди мужчин-пожарных по сравнению с остальными мужчинами, сообщалось в 80% исследований.

В двух исследованиях в качестве контрольной группы использовались сотрудники полиции. Ни в одном из этих исследований значительного повышения риска развития меланомы у пожарных по сравнению с полицейскими не выявлено, хотя в одной статье был обнаружен повышенный риск у пожарных по сравнению с полицейскими в возрасте от 55 до 74 лет и у пожарных по сравнению со всеми профессиями.

Пожарные могут извлечь пользу из предложенных инициатив по скринингу для выявления рака кожи, поскольку они могут не знать о своём риске.

Связь гель-лака и рака

Недавнее исследование показало, что излучение ультрафиолетовых ламп для сушки для ногтей может повредить ДНК и вызвать мутации в клетках человека, что, в свою очередь, связано с риском развития рака.

Более десяти лет врачи подозревали, что регулярное использование УФ-ламп для маникюра с гель-лаком, может быть связано с возрастающим риском рака кожи. Такие устройства подвергают людей воздействию ультрафиолетового излучения А (УФА), вызывающее рак кожи и при других причинах, таких как пребывание на солнце и посещение соляриев.

Однако в новом исследовании не участвовали люди: учёные подвергали клетки, полученные от людей и мышей, воздействию ультрафиолетового света из сушилки для ногтей. Они заметили, что через 20 минут погибло от 20% до 30% клеток. После трех последовательных 20-минутных сеансов погибло от 65% до 70% клеток.

«На данный момент я бы посоветовала людям просто оценить риски», – сказала один из авторов нового исследования, Мария Живагуи, научный сотрудник Калифорнийского университета в Сан-Диего. «Есть повреждение на уровне ДНК. Мы не знаем, канцерогенно ли это». Она добавила, что учёным необходимо изучить влияние этих ламп на ногти реальных людей, прежде чем они смогут сделать окончательные выводы о риске развития рака.

Авторы заявили, что процесс может занять ещё 10 лет, учитывая медленный темп исследований.

Капсулы для лечения розацеа

Кандидат DFD-29 продемонстрировал хорошие результаты в лечении папуло-пустулезной формы розацеа.

В сравнительном испытании с 24 участниками DFD-29 (капсулы миноциклина 40 мг) сопоставлялся с Solodyn (таблетки миноциклина 105 мг, Bausch).

Согласно пресс-релизу американской компании, DFD-29, используемый в течение 30 дней в режиме один раз в сутки натощак, показал значительно более низкую системную экспозицию по сравнению с контрольным препаратом. Профиль безопасности обоих препаратов был схожим. Также исследователи обнаружили, что приём пищи не оказывал воздействия на фармакокинетику DFD-29.

«То, что предлагает Journey Medical, и то, что, как мы надеемся, подтвердит исследование третьей фазы, – это превосходный препарат, который изменит парадигму лечения розацеа», – прокомментировал результаты испытания соучредитель, президент и генеральный директор Journey Medical Corporation Клод Марауи.

Испытание, которое проводится в сотрудничестве с Dr. Reddy’s Laboratories, завершено на 96%. Journey Medical Corporation ожидает получения основных данных этого исследования в первой половине 2023 года, подача регистрационной заявки запланирована на вторую половину текущего года.

Я сам: сколько стоит самостоятельное лечение алопеции

В январском поперечном исследовании немецкие учёные подсчитали личные траты пациентов на лечение гнёздной алопеции.

В онлайн-опросе приняли участие 346 человек с установленным диагнозом гнёздной алопеции, 95,1% из них женщины, средний возраст – 38.5 лет. В среднем траты на самостоятельное лечение алопеции составили 1248 евро в год на одного пациента, причём женщины тратили значительно больше мужчин.

Большая часть годовой суммы приходилась на препараты для пересадки волос и лечебную косметику, второе место заняли консультации врачей и лекарственные препараты.

При этом 73.7% пациентов на момент участия в опросе не получали никакого лечения в связи с убеждением в неэффективности ранее проводимого лечения, выраженными побочными эффектами назначенных лекарств, стоимости рекомендованных препаратов или принятием своей болезни.

J.Kullab и соавторы замечают, что в среднем пациенты с гнёздной алопецией в Германии за год тратят больше денег на лечение, чем пациенты с другими хроническими заболеваниями.

Связь между ВЗК и псориазом

Недавнее исследование подтвердило подозрения, что воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), особенно болезнь Крона, является фактором риска развития псориаза и псориатического артрита. Эти знания помогут клиницистам оптимизировать лечение и ведение пациентов с этими состояниями, в идеале в междисциплинарных условиях.

Псориаз и ВЗК являются хроническими и системными иммуноопосредованными воспалительными состояниями с ремиттирующим течением на протяжении всей жизни. Их объединяет иммунная дисрегуляция в патогенезе.

Это рандомизированное исследование, основанное на изучении ассоциаций всего генома, включающее до 463 372 европейцев. В когорте исследования данные показали, что 12 822 человека страдали ВЗК и 5621 человек страдали псориазом.

Некоторые клиницисты считают, что пациенты с ВЗК не должны получать терапию ингибиторами ИЛ-17, так как это может вызвать обострение псориаза. Однако, по словам авторов, эта точка зрения остается спорной, и для такого сценария нет текущих рекомендаций, что оставляет много вопросов без ответа для будущих исследований.

«Интересно, что исследование выявило однонаправленную тенденцию ВЗК к псориазу. По моему опыту, нередки случаи, когда у пациентов с псориазом без каких-либо симптомов заболевания кишечника развивается ВЗК. Теперь ещё предстоит выяснить, было ли у этих пациентов заболевание кишечника, которое было субклиническим, или есть пробел, который клиницисты могли не заметить», – добавил один из авторов.

Клинический случай: образование на половых губах

18-летняя девушка с хроническими запорами обратилась с увеличенной, болезненной и отёчной «шишкой» в промежности, которая появилась около года назад. Шишка становилась более твёрдой и болезненной при опорожнении кишечника.

Физикальное обследование выявило увеличенную правую большую половую губу*, а также твердый узел розово-телесного цвета, экзофитный, в промежности позади правой половой губы.

Одновременно пациентка наблюдалась у гастроэнтеролога в связи с болями в животе, которые усиливались после еды, а также запорами, тошнотой, потерей веса и ректальными кровотечениями длительностью 5 лет.

Девушка отрицала наличие сыпи, суставной артралгии или язв в полости рта. Была проведена биопсия из лабиального поражения.

* – фото приложено в комментариях.

❔ Коллеги, узнаёте системную патологию?

Клинический случай: болезнь Крона

Воспалительные заболевания кишечника – неспецифический язвенный колит и болезнь Крона – имеют много общего: иммунопатологический генез при неясной этиологии, сходные клинические проявления, внекишечные осложнения, в том числе поражения кожи.

В нашем клиническом случае именно дерматолог смог распутать клубок симптомов, которые длились более 5 лет:

✔️ Полный анализ крови (СОЭ, С-реактивный белок, серологический анализ на целиакию), анализ кала на скрытую кровь и анализ кала на кальпротектин были в пределах нормы.

✔️ МРТ таза показала анальную трещину и слабое усиление слизистой оболочки прямой кишки и анального отверстия.

✔️ Эзофагогастродуоденоскопия и магнитно-резонансная эластография были ничем не примечательны.

✔️ Колоноскопия показала рассеянные поверхностные эритематозные пятна и эрозии в прямой кишке. Гистологически в прямой кишке наблюдался колит лёгкой или умеренно активной формы без признаков хронического течения.

❗️ Учитывая отёк половых губ и экзофитные узлы на фоне неспецифических желудочно-кишечных симптомов и гранулематозного дерматита, выявленного при патологоанатомическом исследовании, у пациентки была диагностирована болезнь Крона.

Клинический случай: поражения кожи при НВЗК

Поражения кожи возможны при обоих заболеваниях (НЯК и БК), но в дерматологической литературе чаще приводятся сведения о БК. Считается, что у 10–43% больных БК встречаются поражения кожи и примерно 50% из них – в возрасте моложе 40 лет.

В 2014 году Американская академия дерматологии опубликовала руководство по лечению, в котором в качестве первой линии терапии при кожных вариантах БК рекомендованы топические стероиды или топический такролимус. Следующая линия терапии включает пероральный приём метронидазола, а затем преднизолона, при сохранении симптоматики.

Резистентное к лечению заболевание может потребовать лечения иммуномодуляторами или ингибиторами фактора некроза опухоли α.

✔️ Пациентка из нашего кейса принимала адалимумаб; всего через 2 месяца терапии припухлость половых губ уменьшилась, а экзофитный узел стал менее твёрдым и уменьшился.

Кожные проявления БК могут иметь место даже при отсутствии желудочно-кишечных поражений. Этот случай демонстрирует важность распознавания кожных признаков БК и необходимость биопсии поражения для диагностики, поскольку у пациентки были неспецифические желудочно-кишечные симптомы, а диагностическое обследование, включая эндоскопию, оказалось неубедительным для диагностики БК.

Новейшие методы лечения акне и розацеа

В своей презентации на встрече дерматологов в Мауи 2022 Нил Бхатия, директор по клинической дерматологии компании Therapeutics Clinical Research в Сан-Диего, Калифорния, призвал дерматологов не бояться инноваций. Наоборот, он призвал быть настойчивыми в изучении новых методов лечения и внедрении этих способов лечения в повседневную практику, ведь некоторые из них могут стать первой линией терапии.

Акне и розацеа

Инкапсулированные препараты, одобренные FDA в середине 2021 года, такие как Epsolay и Twyneo, предоставили варианты лечения с улучшенной переносимостью благодаря контролируемому высвобождению инкапсулированного материала. Это привело к более эффективным результатам лечения.

В декабре 2021 года компания Teva Pharmaceuticals, объявила о выпуске разрешенного дженерика геля Epiduo Forte 0,3%/2,5%, ещё одного препарата на основе пероксида бензоила.

Отлично показали себя новые препараты с миноциклином - Zilxi и Amzeeq. «Оба эти препарата показали хорошую эффективность и снижают воздействие пероральной дозы, которая предполагает более высокую концентрацию в плазме крови и большее количество побочных явлений, включая повышенный потенциал устойчивости к антибиотикам», - сказал Бхатия.

Зуд

Показано, что стронций действует на зуд независимо от гистамина, это ингредиент, который помогает уменьшить симптомы у пациентов с умеренным и тяжёлым зудом, независимо от патогенеза. Предполагается, что он вмешивается в работу кальциевых каналов.

По словам Бхатиа, стронций действует практически мгновенно при нанесении на кожу в течение 5 часов и может быть полезен при локализованном зуде, например, при узелковом пруриго или других случаях с очень выраженным зудом.

Другие препараты, показавшие эффективность при зуде, включают налбуфин, антагонист опиоидных рецепторов, и дифеликефалин, агонист опиоидных рецепторов, которые хорошо работают у пациентов с умеренным и сильным зудом, характерным для пациентов с заболеваниями почек и другими зудящими дерматозами.

Новейшее в лечении очаговой алопеции

В своём докладе на Зимней конференции по дерматологии на Гавайях Наташа А. Месинковска, д.м.н., поделилась последними достижениями в лечении алопеции. Месинковска – главный научный сотрудник Национального фонда алопеции (National Alopecia Areata Foundation) с 2015 по 2022 год и в настоящее время является членом консультативного совета по клиническим исследованиям.

✔️ Месинковска начала доклад с обсуждения взаимосвязи между очаговой алопецией и COVID-19, а также вакцины COVID-19 и бустеров. В некоторых примерах её пациенты обращались на консультацию с очаговой алопецией после лёгких случаев COVID-19. Кроме того, пациенты в ремиссии, у которых ранее была очаговая алопеция, после вакцины COVID-19 снова начали терять волосы. Месинковска подчеркнула, что, по её мнению, это не должно быть причиной для отказа от вакцины COVID-19 или бустера.

✔️ Что касается ингибиторов JAK, у клиницистов появился новый JAK-ингибитор, барицитиниб (Olumiant; Eli Lily) для лечения алопеции у взрослых. В настоящее время в клинических испытаниях также участвуют деуруксолитиниб, ритлецитиниб и дельгоцитиниб. Месинковска напомнила о необходимости обсуждать побочные явления с пациентами.

✔️ Дупилумаб также показывает многообещающий потенциал для лечения alopecia areata.

✔️ Миноксидил по-прежнему является жизнеспособным вариантом для пациентов с алопецией, особенно для тех, кто не решается начать прием ингибиторов JAK, или для пациентов младше 18 лет. Возможные побочные эффекты миноксидила включают гипертрихоз, постуральную гипотензию и отёк нижних конечностей.

✔️ Наконец, лекарство от очаговой алопеции, находящееся на стадии разработки – этрасимод, модулятор рецепторов сфингозин-1-фосфата. Это пероральная таблетка, принимаемая один раз в день.

Дайджест лучших постов за неделю

На этой неделе мы:

✔️ Оптимизировали технику закрытия раны на тонкой коже
✔️ Разобрали аккредитационную задачу
✔️ Уточнили, что загар с помощью спрея в нос – не здоровая альтернатива солярию
✔️ Подумали нужен ли SPF-крем для рук во время маникюра
✔️ Доказали в клиническом случае, что дерматолог – это не только про кожу

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!