Сегодня столкнулась с интересным случаем.
Консультация в кардиоцентре. Пациентка 42 года готовится к серьезной операции по замене митрального клапана.

Из анамнеза: длительная кардиологическая патология, высокий риск предстоящего вмешательства. В гинекологическом статусе — внутриматочная система Мирена, уже 4-я по счету. На фоне использования — периодические мажущие кровянистые выделения.

Но перед большой кардиохирургической операцией любое кровотечение автоматически ставит вопросы
❓ «А что с гемостазом?»
❓ «А есть ли риск интраоперационного кровотечения?»
❓ «А может это вариант нормы для такой ситуации?»

И операция встала на паузу.

После очной консультации, оценки анамнеза, результатов предоперационного обследования, характера выделений, гинекологического статуса было принято решение: противопоказаний к проведению кардиохирургического вмешательства со стороны гинекологии нет. Операцию можно выполнять.
А извлечение Мирены точно может привести к кровотечению☝

Так бывает, что одна капля крови способна напугать целую команду врачей, а правильное понимание физиологии возвращает пациента в операционную.

❓ Вопрос на подумать: пациентка с Миреной, длительными мажущими выделениями, без признаков активного кровотечения — это повод откладывать замену клапана или повод правильно интерпретировать механизм кровянистых выделений? 🔥

🩸Почему у большинства женщин КОК безопасны, а у какой-то части возникает тромбоз?
Интерес не в самом факте риска, а в том, как гормоны меняют всю систему гемостаза.

Когда говорят про комбинированные оральные контрацептивы, часто звучит одна фраза:
«Они повышают риск тромбоза».
Гемостаз — это сложная система баланса: где-то организм усиливает свертывание, где-то включает защиту от лишнего свертывания.

Что делают КОК? 👇

🧬🩸Сдвиг в сторону свертывания
Повышается активность некоторых факторов свертывания:
🔵 фактор VII
🔵 фактор VIII
🔵 фактор X
🔵 фибриноген

Одновременно могут снижаться естественные антикоагулянты:
🔵 антитромбин III
🔵 протеин S

🛡️ 🧬 2. Меняется система протеина C КОК могут вызывать приобретённую резистентность к активированному протеину C — то есть организм хуже использует один из естественных механизмов «торможения» свертывания

🧫 Меняется фибринолиз
То есть не только «образование тромба», но и его растворение:
🔵 может снижаться активность системы, которая убирает фибрин
🔵 меняются маркеры вроде PAI-1 и других регуляторов фибринолиза.

🔥 Самый любопытный момент:
КОК «сгущает» кровь не у всех женщин. Правильнее говорить, что КОК меняют баланс гемостаза.
🔵 повышается готовность к образованию сгустка
🔵 снижается часть механизмов защиты
🔵 изменение воспалительных и сосудистых сигналов

Но если добавить дополнительные факторы: ⚠️ наследственную тромбофилию
⚠️ курение
⚠️ ожирение
⚠️ возраст
⚠️ личную или семейную историю тромбозов
— баланс может сместиться в худшую сторону.

КОК доказано вмешиваются в систему гемостаза.
И главный вопрос сегодня «У какой женщины, при каких условиях и почему риск становится выше?»

… Можно верить в эндотелиопротекцию —можно нет! Я сейчас на конференции разговорилась с доктором из Китая, где традиционная китайская медицина превыше всего! Я спросила…а что вы думаете про эндотелиопротекцию у сложных пациенток при КОК или МГТ (ожирение, курение, диабет и ССЗ)
Она сказала — я думаю очень хорошо! И для таких групп практически в непрерывном режиме!
Но мир к этому еще не готов! (вот ее слова, известного китайского профессора) и я полностью согласна!

🔗 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41303494/

❓Делитесь вашими мыслями.

Коагулограмма: это НЕ про диагностику тромбоза. И точно не про “густоту крови”.

Есть устойчивый клинический паттерн:
«Сделали коагулограмму — значит, ищем тромбоз».
Нет.
Давайте по порядку.

Коагулограмма — это не про тромбоз.
И да, сейчас кто-то из подписчиков уже подумал:
«как же так, у пациента же гиперкоагуляция по АЧТВ!»
Спойлер: нет, это тоже не оно.

Вернемся в реальность.
Коагулограмма — это в первую очередь про риск кровотечения и оценку гемостаза в определённых сценариях.
Но в клинической практике её регулярно пытаются использовать как тест на «густоту крови», скрининг тромбоза, маркер «склонности к инсульту завтра».

Что особенно прекрасно:
Нормальная коагулограмма ➡️ тромбоз исключён
Ненормальная коагулограмма ➡️ у пациента гиперкоагуляция, срочно разжижаем кровь

И в этом месте где-то тихо плачет патофизиология.

Факт, который испортит всем настроение: коагулограмма не диагностирует тромбоз и не исключает тромбоз.

Что коагулограмма действительно отражает:
Это функциональная оценка системы гемостаза в сторону геморрагического риска:
🔵предоперационная оценка
🔵 подозрение на коагулопатию
🔵 контроль антикоагулянтной терапии
🔵 ДВС-синдром и тяжелые состояния

Но не «поиск тромбоза».

📍 Тромбоз — это событие в конкретном сосуде, а не системное изменение «густоты».
Он зависит от:
🔵 эндотелия
🔵 потока крови
🔵 локальных факторов воспаления
🔵 анатомии
🔵 триггера
А коагулограмма — это про плазменные тесты в пробирке, где нет сосудистой стенки, потока и реальной биологии тромба.
То есть на уровне постановки эксперимента они уже говорят о разном.

📍 Коагулограмма измеряет не то, что формирует тромб
Большинство стандартных тестов (АЧТВ, ПТ/МНО и т.д.) отражают внешние лабораторные каскады, чувствительны к дефицитам факторов, хорошо ловят склонность к кровотечению
Но вот беда — артериальный и венозный тромбоз часто происходят при нормальной коагулограмме.

И это не ошибка анализа.
Это просто не его задача.

Коагулограмма — про другое клиническое поле.
И чем раньше мы перестанем путаться, тем меньше ложных диагнозов,
ненужных назначений
и попыток лечить анализ вместо пациента.

📍 Иногда найденный маркет это просто маркер
НМГ при привычном невынашивании: исследования против привычки.

Кажется, диагноз «наследственная тромбофилия» до сих пор обладает почти магической силой. Стоит увидеть в анализах Factor V Leiden или G20210A — и у пациентки уже появляются ежедневные инъекции НМГ, аспирин и длинный список «профилактики».

Но есть одна проблема.
Докмед не поддерживает такую тактику.

Да, наследственные тромбофилии ассоциированы с некоторыми акушерскими осложнениями. Но ассоциация не равно причинно-следственная связь. И уж точно не повод автоматически объяснять ими каждую потерю беременности.

А теперь самое интересное.
В 2023 году опубликовано исследование ALIFE2 — крупное международное рандомизированное исследование, которого все ждали несколько лет.

В него включили женщин:
🔵с повторными потерями беременности
🔵с подтвержденной наследственной тромбофилией.

Одной группе назначали низкомолекулярный гепарин, другой — нет.

Результат?
➡️ Частота рождения живого ребенка не отличалась.
То есть даже у женщин, у которых одновременно были и привычное невынашивание, и наследственная тромбофилия, добавление НМГ не улучшило исход беременности.

После публикации ALIFE2 авторам даже пришлось написать редакционную статью с красноречивым названием:
"Time to stop routine prescription of low-molecular-weight heparin…" («Пора прекратить рутинное назначение низкомолекулярных гепаринов…»).

Что говорят рекомендации?
✔️ ESHRE (2023):
🔵не рекомендует рутинный скрининг на наследственные тромбофилии при привычном невынашивании
🔵не рекомендует назначать антитромботическую терапию только на основании наследственной тромбофилии при отсутствии других показаний.

✔️ RCOG (2023):
🔵наследственные тромбофилии имеют лишь слабую связь с привычным невынашиванием
🔵рутинное обследование на большинство наследственных тромбофилий не рекомендовано
🔵обследовать необходимо прежде всего на антифосфолипидный синдром, поскольку именно для него существует лечение с доказанной эффективностью.

И вот здесь проходит граница между доказательной медициной и мифами.

Антифосфолипидный синдром — да.
Есть четкие диагностические критерии и терапия, которая повышает вероятность рождения живого ребенка.

Наследственная тромбофилия — нет.
Она не является универсальным объяснением каждой потери беременности и не превращает НМГ в препарат «на всякий случай».

Мы слишком долго считали: если нашли тромбофилию — значит, нашли причину.
Но иногда найденный маркер — это просто маркер. Не диагноз. Не объяснение. Не показание к лечению.

🔗 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37271152/
🔗 https://www.eshre.eu/guidelines-and-legal/guidelines/recurrent-pregnancy-loss
🔗 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37334488/