Химия мозга или психология?

Вопрос на консультации: одни специалисты говорят, что мои симптомы - это нарушение нейромедиаторов ("химии мозга") и нужны таблетки, а другие - это ошибки мышления и нужна психотерапия. Как вы думаете, что у меня: "химия или ошибки мышления" и что надо для устранения нарушений?

Задала вопрос девушка у которой присутствуют генерализованное тревожное расстройство и депрессия. Как думаете, какие специалисты правы: "химики" или "корректоры мышления"?

Кто со мной давно, тот знает моё мнение: правы и те и другие, но одновременно и неправы, если считают, что роль играет исключительно что-то одно.

В развитии расстройств психики участвуют как генетические особенности и нарушения химии нервных клеток, так и травмирующие ситуации, особенности мышления и межличностные отношения. Соответственно, имеет право на жизнь и психотерапия, и назначение медикаментов (или их сочетание).

Во многих случаях мы можем говорить о факторах, которые влияют, но не о конкретных причинах расстройств психики. Это, кстати, одна из причин исчезновения понятий "невроз" (считалось, что это "психогенное" нарушение) и "эндогенная депрессия" (считалась чисто генетическим состоянием)

Если вы слышите (видите), что психиатр (психотерапевт, психолог) с серьёзным выражением лица рассуждает о "неврозах" или "эндогенных депрессиях" - бегите не оглядываясь. Это все равно, что кардиолог в наше время стал бы рассуждать о "грудной жабе" или гинеколог о "родильной горячке".

Это не просто "старые названия", это архаичные термины, потерявшие смысл.

Психотерапевт Прибытков

Тяжелые депрессии: особенности терапии

Тяжелые депрессии – меньшая часть депрессивных состояний (преобладают легкие и умеренные), характеризуется значительной выраженностью симптомов, которые присутствуют в такой степени, что во всех областях жизни человек не может функционировать (или в крайне ограниченной степени).

Если при лёгких и умеренных депрессиях терапию следует начинать с антидепрессантов группы СИОЗС, то при тяжелых рекомендуются венлафаксин, миртазапин и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин). Трициклические следует использовать с осторожностью, нежелательны в пожилом возрасте и при сердечно-сосудистой патологии. СИОЗС возможны в отдельных случаях тяжелых депрессий, но не первый выбор.

При тяжелых депрессиях эффективность психотерапии ограничена. При легких и умеренных следует в большинстве случаев рассмотреть сочетание препаратов и психотерапии, в отдельных случаях (субклинические, легкие депрессии) – допустима только психотерапия. При тяжелых депрессиях может быть фармакотерапия + психотерапия, только фармакотерапия, но НЕ рекомендуется только психотерапия.

Нецелесообразно использовать низкие дозы антидепрессантов, следует рассмотреть быстрое наращивание до средних или высоких дозировок. Продолжительность поддерживающей терапии при тяжелой депрессии не менее 12 месяцев (при легких и умеренных – от 6 месяцев), срок поддерживающего лечения отсчитывается от достижения стабильного состояния.

Психотерапевт Прибытков
.

.

🫤 Миф: раньше депрессий не было, наши деды в поле пахали и психика у них была здоровая

✅ Реальность: депрессия - одно из самых "давних" нарушений, известных человечеству. Ещё Гиппократ в Древней Греции (V в. до н. э.) описал прообраз депрессивных расстройств под наименованием "меланхолия".

Прошли века, мы стали лучше выявлять депрессии, научились помогать людям, столкнувшимся с этой проблемой и чаще говорить о ней. Но, конечно же, и наши отцы, и деды и прапрапра...прадеды с депрессиями сталкивались.

🫤 Миф: депрессия развивается после какого-то серьёзного жизненного события

✅ Реальность: лишь в части случаев депрессивным состояниям предшествует "травма психики", большинство депрессий возникает без связи с жизненными событиями

🫤 Миф: депрессия - удел бездельников, если у человек активно работает, то на депрессию у него времени нет

✅ Реальность: вероятность развития депрессии не имеет прямой связи с социальной активностью, и может возникнуть вне зависимости от наличия или отсутствия работы

🫤 Миф: достаточно "взять себя в руки" ("не ныть, а работать", "почаще встречаться с друзьями") и депрессия благополучно уйдёт

✅ Реальность: депрессия - серьёзное расстройство, требующее адекватного лечения (антидепрессанты + психотерапия). Во многих случаях депрессии имеют затяжное течение (сохраняются годами), часть плохо реагирует даже на правильное лечение. И, конечно же, бытовые советы, вроде "взять себя в руки" совершенно бесполезны и могут только дополнительно усугубить самочувствие

Психотерапевт Прибытков
.

Лечение норм?

Диагноз: генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство

Первый этап. Назначен эсциталопрам (позитива - это эсциталопрам). Срок приема 35 дней, из них 10 мг - 2 недели. Параллельно прегабалин. Эффекта ноль, усиление тревоги есть.

Второй этап. Выбран сертралин (стимулотон - это сертралин). Доза 100 мг, параллельно клоназепам (бензодиазепиновый транквилизатор) на 4 недели. Есть отчетливое улучшение, но страх отменять клоназепам, опасения, что усилится тревога и навязчивости.

Как думаете, при ГТР + ОКР лечение корректное? Ошибки в терапии есть? Спойлер: ошибки не самые грубые, но отчетливые и потому страх отменять клоназепам обоснован.

Свое мнение написал 👉 в комментариях

Психотерапевт Прибытков

История с приёма

Чаще пишу про тревогу, депрессии, навязчивости. Но работаю и с тяжелыми расстройствами психики, в том числе с шизофренией. Чуть больше года назад обратилась женщина, возраст 37 лет, диагноз шизофрения, срок наблюдения в психиатрической больнице более 10 лет.

Смотрю лечение. В периоды обострения – галоперидол курсами по 2-3 месяца. Последние 4-5 лет непрерывно принимает хлорпротиксен: по 1 таб утром и в обед, 2 таб на ночь (15 мг + 15 мг + 30 мг)

Попробую задать вопрос: зачем нужен хлорпротиксен при шизофрении?

Мой ответ: это древний нейролептик, который однозначно не может быть рекомендован как основная терапия шизофрении. Даже в качестве второго препарата («успокоительного») при обострении шизофрении хлорпротиксен не рекомендуется.

Что я сделал: убрал хлорпротиксен, назначил арипипразол (современный препарат для лечения шизофрении). Галоперидол - тоже не самый актуальный препарат в наше время (допустим в некоторых ситуациях), но его на момент обращения уже не было около полугода (то есть он назначался кратко на период обострения, что сомнительный подход).

Это была единственная консультация. Повторно пациентка пришла через год. Результаты:
- устроилась работать, хотя до этого не работала около 7 лет
- начала общаться с друзьями, ранее практически не выходила из дома
- нет постоянной сонливости (побочное хлорпротиксена)
- масса тела – минус 20кг!! Да-да, мало того, что хлорпротиксен бесполезен, так он ещё приводит к набору веса🤦‍♂️

Конечно, этот пример не означает, что с одной консультации при шизофрении всегда можно достичь высокого эффекта. Но попытка «лечить» неэффективными препаратами заведомо не даёт результатов, а только ухудшение состояния и побочные эффекты

Психотерапевт Прибытков

Депрессия: что это?

Слово "депрессия" можно встретить в экономике (продолжительный спад экономической активности) или метеорологии (область низкого атмосферного давления)

Но что мы назовём депрессией в медицине?

Об основных проявлениях депрессии можно прочесть 👉 по ссылке

Психотерапевт Прибытков

.

Медикаменты при ОКР

Коррекция обсессивно-компульсивного расстройства может включать лекарственные препараты и психотерапию. Во многих случаях целесообразно применение и того и другого.

В этой записи кратко о таблетках.

Ключевые препараты при ОКР – антидепрессанты группы СИОЗС. С них мы начинаем и, в большинстве случаев, ими и ограничиваемся. Любой представитель данной группы может быть выбран, нет данных, чтобы какой-то из них был надежнее «родственников». По балансу эффективности и переносимости чаще выбираю сертралин и эсциталопрам. Практически не использую пароксетин (чаще побочные), флуоксетин – периодически, флувоксамин – иногда.

При ОКР «обычные» дозы СИОЗС зачастую не эффективны и антидепрессанты назначаются в максимальных дозах, а порой и более высоких, чем указаны в инструкциях. Согласно клиническим рекомендациям сертралин при ОКР может быть использован в дозах до 400 мг, эсциталопрам – до 40 мг (при отсутствии эффекта – до 60 мг). Конечно, мы не стартуем с экстремально высоких доз, а можем их рассмотреть при отсутствии ответа.

Ответ на антидепрессанты при ОКР развивается медленно, оценка результатов проводится обычно через 8-12 недель от достижения «рабочей» дозы. Если получен эффект, то поддерживающая терапия не менее 12-24 месяцев, считая от достижения хорошего результата.

Если нет достаточного результата при использовании СИОЗС, то мы можем перейти на другой препарат этой же группы или рассмотреть кломипрамин (анафранил). Кломипрамин относится к трициклическим антидепрессантам, может быть эффективен при отсутствии ответа на СИОЗС, но чаще даёт значимые побочные эффекты. Относится к препаратам второй линии при ОКР, начинать лечение с него не следует, но при необходимости может быть назначен.

Другие антидепрессанты при ОКР не рекомендованы, в отдельных ситуациях можно подумать о венлафаксине, но в целом его использование – исключение (особые ситуации, когда нет эффекта или проблемы с переносимостью СИОЗС и кломипрамина).

Антипсихотики при ОКР используются ОГРАНИЧЕННО. Есть данные о применении арипипразола, рисперидона и некоторых других, но только в качестве дополнения к антидепрессантам. Должен быть назначен антидепрессант, доведен до высокой дозы, наблюдение в течение достаточного срока, и только в случае неполного ответа можно подумать про антипсихотик.

Типичные ошибки при терапии ОКР:
- начинать лечение НЕ с СИОЗС
- использовать антипсихотики как основной препарат
- назначать «сходу» различные комбинации лекарств

Это лишь краткая заметка про фарму при ОКР, планирую написать развернутый текст

Психотерапевт Прибытков