Дисморфия: что с моей внешностью?? 😱😱

🔆 Дисморфическое расстройство (дисморфия) – это стойкая озабоченность воспринимаемыми дефектами внешности (один или несколько), которые не заметны или малозаметны для окружающих

🔆 У человека возникает убежденность, что какая-то часть тела или облик в целом имеют серьезные изъяны, "уродства". Например, нос, уши или лицо в целом "уродливы, ужасны". При этом окружающие (искренне!) считают, что с внешностью всё в порядке или есть небольшой недостаток, который не имеет значения

✅ Ключевые критерии дисморфии:

1️⃣ Стойкая озабоченность воспринимаемым изъяном(и) внешности, незаметным или малозаметным для окружающих

2️⃣ Чрезмерное значение воспринимаемых дефектов: переживания по поводу их последствий, а также убежденность, что окружающие замечают, обсуждают, критикуют "изъяны"

3️⃣ Чрезмерные действия, связанные с воспринимаемым недостатком:

- изучение своей внешности (много времени перед зеркалом, ощупывать себя, изучать фотографии) и сравнение с "эталоном" – внешностью других, особенно привлекательных людей (длительно рассматривать чужие фото или видео, сравнивать со своей внешностью)

- стремление замаскировать или изменить предполагаемый дефект (чрезмерное использование косметики, "процедур красоты" или хирургические вмешательства)

- избегание социальных взаимодействий (контактов с другими людьми) или ситуаций, где воспринимаемый недостаток актуализируется (например, не смотреть на себя в зеркало)

🔆 Такие действия не способны привести к долгосрочному "результату", т.е. после кратковременного успокоения мысли о "дефекте внешности" возобновляются, либо "переключаются" на другую часть тела. Т.е. сколько бы косметологических процедур или оперативных вмешательств не перенес человек, его убежденность в серьезных проблемах внешности не исчезает

🔆 Перечисленные проявления стойкие, вызывают значимый дискомфорт и нарушение адаптации

🔆 В настоящее время дисморфическое расстройство отнесено к обсессивно-компульсивному спектру. Соответственно идея о наличии "дефекта внешности" – это навязчивая мысль (обсессия), а перечисленные выше действия: контроль внешности, попытки "исправить недостаток" и избегание – проявления компульсивных действий

⏳Ранее (в МКБ-10) использовался термин "дисморфофобия" и она подразделялась на "небредовую дисморфофобию" и "бредовую дисморфофобию". В отечественной литературе второй вариант порой обозначался, как "дисморфомания". В МКБ-10 бредовая дисморфофобия относилась к группе бредовых расстройств и предполагалось, что основной подход в лечении – антипсихотики (они же нейролептики, но уже устаревший термин)

☝️В МКБ-11 этот подход пересмотрен. Для всего ОКР спектра введен параметр критичности и два его варианта:

1️⃣ С удовлетворительной (сохранной) критичностью: человек понимает искажения своих мыслей, но из-за высокого уровня дискомфорта очень сложно им "противостоять"

2️⃣ Со сниженной (отсутствующей) критичностью: человек твёрдо убеждён в правильности своих идей и не принимает альтернативных объяснений

❗️Важно, что сниженная (отсутствующая) критика не является основанием для диагностики бредовых расстройств и назначения антипсихотиков. Лечение дисморфического расстройства (вне зависимости от критичности) должно проводиться по принципам, рекомендованным для ОКР: высокие дозы антидепрессантов группы СИОЗС и психотерапия

Подробнее о медикаментах при ОКР 👉 по ссылке

➖➖➖➖➖➖➖➖
Психотерапевт Прибытков:

3️⃣ Telegram | 🤟 MAX | 4️⃣ ВК
ㅤ

Антидепрессанты разрушают печень?

🔆 Частый вопрос на приёме: влияет ли антидепрессант на печень и нужны ли какие-то анализы для контроля?

🙅‍♂️ Ответ отрицательный: на данный момент нет признаков, чтобы антидепрессанты ухудшали функцию печени и нет оснований для контрольных исследований. "На всякий случай" делать анализы не вижу смысла, это лишние расходы, а вероятность что-то найти стремится к нулю.

❗️Единственное исключение – агомелатин (вальдоксан), для этого препарата рекомендована регулярная оценка уровня ферментов печени (АЛТ, АСТ). Для агомелатина описаны единичные случаи серьезных нарушений со стороны печени, поэтому контроль необходим

❓А нужны ли ещё какие-то анализы при использовании антидепрессантов? Опять-таки нет прямых оснований для этого. Если принимаете препараты с высоким риском набора веса (миртазапин, пароксетин), то разумно подумать о контроле массы тела, но это немного другая история

✅ Итог: антидепрессанты не имеют рисков в отношении печени, контроль анализов не имеет оснований. Единственное исключение – агометалин (вальдоксан)

➖➖➖➖➖➖➖➖
Психотерапевт Прибытков:

3️⃣ Telegram | 🤟 MAX | 4️⃣ ВК
ㅤ

Психика и оземпик

Семаглутид (оземпик) и его "родственники" (лираглутид, тирзепатид) открыли новый этап в терапии ожирения и сахарного диабета, а так же связанной сердечно-сосудистой патологии. Как и любое лекарство они имеют пользу и недостатки. Одно время достаточно активно обсуждался вопрос влияния данной группы (АР ГПП-1) на психику

🔆 Подробно писал о АР ГПП-1 и психике в 👉 этой записи. Основные тезисы:

- при необходимости АР ГПП-1 можно сочетать с препаратами для лечения психических расстройств (антидепрессанты, антипсихотики)

- есть мнение, что могут быть использованы для контроля веса, если он чрезмерно увеличивается при терапии антипсихотиками или антидепрессантами, но нет надежных данных

- существуют противоречивые данные о возможном влиянии на психику, не исключено усиление проявлений тревоги и депрессии, но в части исследований, напротив, показано отсутствие такого влияния и снижение рисков

- есть публикации о повышении риска суицидальных мыслей, в других исследованиях этого не обнаружено, есть данные и о снижении риска суицидов

🔆 Недавно (апрель 2026) опубликовано крупное (без малого 100 тыс. пациентов) наблюдательное исследование из Швеции. Включались пациенты, которые получали АР ГПП-1, оценивалось влияние на психику. Кратко о результатах:

- для всех препаратов АР ГПП-1 в этом исследовании НЕ установлено повышения риска суицида и самоповреждений, напротив, риск самоповреждений снижался

- для семаглутида (оземпик, семавик и др. бренды) снизились риски ухудшения депрессии (на 44%), тревожных расстройств (на 38%), употребления психоактивных веществ (на 47%), госпитализаций и больничного листа по психическому заболеванию (на 42%)

- для лираглутида (саксенда, энлигрия) снизились риски госпитализаций и больничного листа по пси-нарушениям (на 18%), но снижение заметно скромнее, чем для семаглутида

- для эксенатида и дулаглутида значимого снижения пси-рисков не установлено

👌 Итог: не выявлено негативного влияния АР ГПП-1 на психическую сферу. В части случаев (особенно для семаглутида) выявлено снижение рисков пси-расстройств.

Тирзепатид (mounjaro, тирзетта) в данное исследование не включен

🔗 Оригинал публикации 👉 здесь, краткий перевод от коллег 👉 здесь

✅ Таким образом, назначение препаратов АР ГПП-1 не противопоказано при наличии расстройств психики и может присутствовать дополнительный "защитный" эффект в части случаев. Добавлю: это не значит, что ухудшения вообще исключены, контроль психического состояния целесообразен

➖➖➖➖➖➖➖➖
Психотерапевт Прибытков:

3️⃣ Telegram | 🤟 MAX | 4️⃣ ВК
ㅤ

Антидепрессанты + обезболивающие/ жаропонижающие

❓Можно ли сочетать антидепрессанты и НПВП (ибупрофен, диклофенак, нимесулид и др.)? Вопрос весьма актуален, т.к. антидепрессанты принимаются длительными курсами и вероятность того, что потребуется принять НПВП при болях или ОРВИ весьма высока.

🔆 Рассмотрим антидепрессанты СИОЗС (сертралин, эсциталопрам и др.) и ИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин). Для этих подгрупп риск взаимодействия с НПВП выше, чем для других антидепрессантов.

🔆 Как это работает: под влиянием СИОЗС/ ИОЗСН меняется активность серотонина, а он регулирует активность тромбоцитов (клеток, участвующих в свертывании крови). В результате возможно (не у всех пациентов) снижение свертываемость крови и повышение риска кровотечений. В большинстве случаев эти риски низкие, но увеличиваются в случае комбинации с препаратами, которые тоже ухудшают свертываемость – НПВП как раз это и делают.

😢 Получается, что нельзя вместе?

🔆 Не совсем так. Правильный ответ: допустимо, но надо соблюдать осторожность. Можно принимать НПВП с антидепрессантом, если прием однократный или коротким курсом и нет других факторов риска. Нежелательно использовать высокие дозы НПВП. Дополнительные факторы риска: возраст 65+, язвенная болезнь, кровотечения в анамнезе, употребление алкоголя, приём антиагрегантов.

🔆 Среди НПВП следует выбирать препараты с меньшим риском кровотечений (ибупрофен), избегать с высоким риском (кеторолак, индометацин). Помним, что ещё есть парацетамол – это не НПВП, но в части случаев (напр., ОРВИ) может быть альтернативой, у него риски кровотечений ниже.

✅ Если вы планируете однократно или несколько дней принимать НПВП (ибупрофен) с СИОЗС/ ИОЗСН, у вас нет дополнительных факторов риска и признаков повышенной кровоточивости – комбинация допустима. Если есть дополнительные риски или сомнения – следует посоветоваться с врачом
➖➖➖➖➖➖➖➖
Психотерапевт Прибытков:

3️⃣ Telegram | 🤟 MAX | 4️⃣ ВК
ㅤ

Сложный случай

🔆 Пациентка с проявлениями депрессии и генерализованного тревожного расстройства. Симптомы весьма стойкие, присутствуют около 5 лет. Плюс расстройство пищевого поведения (приступообразное переедание) и мигрень.

🔆 Исходно был назначен сертралин (золофт). Это разумный шаг, препарат эффективен при депрессии и ГТР. Но случилось значительное нарастание симптомов мигрени, и вскоре терапия отменена.

🔆 Следующим был венлафаксин. При "комбо" депрессия + ГТР + мигрень вполне обосновано, можно было с него и стартовать. Но назначен в дозе лишь 75 мг, что вряд ли будет эффективным (обычно в такой ситуации не менее 150 мг/сут)

🔆 Пациентка принимала 75 мг венлафаксина около года, отмечала некоторое снижение тревожности, но без полноценного эффекта. В отношении депрессии результатов почти не было. Затем добавлен ламотриджин – без эффекта, топирамат – без эффекта.

😕 Вот это уже сомнительная тактика. Целесообразно было наращивать дозу венлафаксина, а не использовать дополнительные препараты. Ламотриджин не имеет эффективности при тревожных расстройствах и очень сомнителен, как дополнительный при депрессии (писал 👉 здесь). Топирамат был назначен с мотивацией "помогает при РПП", но это не обосновано. В некоторых случаях он уменьшает аппетит, но при расстройствах пищевого поведения эффективность не обнаружена, а побочные значимые и частые

🔆 После неудач с дополнительными препаратами дозу венлафаксина увеличили до 300 мг. И вот на этом этапе пациентка обращается ко мне. На момент осмотра настроение ровное и чрезмерной тревожности нет. Получается, что наращивание дозы "сработало", по депрессии и ГТР достигнута ремиссия. Но присутствует отчетливая апатия, снижение активности и "приглушенность" эмоций.

🔆 Как оценить ситуацию? Судя по всему, развилась СИОЗС-индуцированная апатия (👉 текст о ней). Хотя в названии этого состояния звучит "СИОЗС", но в части случаев бывает и на ИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин).

❓Что будем делать?

🔆 Вот здесь ответ неоднозначный. Если бы проблемы возникли на СИОЗС, то можно было бы поменять на венлафаксин и надеяться, что апатия уменьшится или уйдет. В описанной ситуации менять антидепрессант сомнительно:
- СИОЗС не факт, что будут достаточно эффективны, а при этом и апатия вряд ли изменится и может увеличиться
- "атипичные" (напр., вортиоксетин, миртазапин) ниже риски апатии, но сомнительны при ГТР
- трициклические не очень изучены в плане апатии, плюс побочные в целом выше, чем у венлафаксина

🔆 Я предложил снизить дозу до 225 мг/сут, т.к. эту дозировку "проскочили", после 150 мг сразу увеличили до 300 мг. Не исключено, что снижение дозы приведет к уменьшению апатии при сохранении основного эффекта (но есть риск ухудшения по депрессии и тревоге 😢)

🔆 В отношении приступообразного переедания необходимо рассмотреть психотерапию, медикаменты при этом нарушении малоэффективны (есть данные по флуоксетину, но замена сомнительна, вряд ли "удержит" состояние по тревоге/ депрессии)

🔆 Если на сниженной дозе будут сохраняться проявления индуцированной апатии, то можно подумать о добавлении минимальных доз антипсихотиков второго поколения. Это плохо изученный подход, будет ли от него польза – вопрос открытый. За рубежом можно было рассмотреть добавление бупропиона, но он недоступен в РФ

🤔 Вот такой непростой случай. В нем есть объективные сложности с переносимость антидепрессантов (усиление мигрени на сертралине, индуцированная апатия на венлафаксине). Но присутствуют и дефекты терапии: длительное использование низких доз венлафаксина, ламотриджин и топирамат без достаточных оснований. Да, бывают непростые ситуации, когда нет очевидного решения и побочные эффекты вызывают сложности, которые непросто преодолеть.

➖➖➖➖➖➖➖➖
Психотерапевт Прибытков:

3️⃣ Telegram | 🤟 MAX | 4️⃣ ВК
ㅤ