имися) дискурсов индивидуализма (“взрослый должен справляться сам”) и ответственной командной работы (“должен брать свою часть так, чтобы работа распределялась справедливо”) — они перестают соответствовать ожиданиям, усвоенным как другими людьми, так и ими самими. Им приходится извиняться за собственную недееспособность, когнитивные нарушения и слабость, как если бы они несли моральную ответственность за свои симптомы как за проступки или пороки. Они испытывают стыд и чувство личностной несостоятельности. Пытаясь быть “ответственными гражданами” и “тащить свою часть командной работы, не переваливая ее на других”, люди на этой фазе могут причинить серьезный вред своему здоровью.

2.3. Вредоносные факторы, связанные с личным поведением и решениями, на фазе ухудшения таковы:

⁃ Отрицание серьезности собственного заболевания, отказ признавать себя больным и изменить свой уровень требований к себе и ожиданий от себя. Отказ обращать внимание на сигналы тела.
⁃ Незамеченные когнитивные нарушения и их пагубное влияние на способность принимать адекватные решения о заботе о себе.
⁃ Попытки заставить себя функционировать на том уровне, какой был до болезни.
⁃ Гнев в адрес “тела, которое предает и подводит”.
⁃ Замешательство, ощущение хаоса, вызванное непонятными обострениями симптомов и появлением новых симптомов.
⁃ Стратегия выжидания, “поставить жизнь на паузу, пока не станет лучше”.

3. На фазе “дна” выделились три группы факторов:

3.1. Вредоносные факторы, связанные с медицинской системой

Задержка в постановке правильного диагноза (в среднем респонденты получили диагноз “пост-инфекционный СХУ” через год и семь месяцев после инфекции-триггера; разброс был от четырех месяцев до четырех лет), и отсутствие адекватного информирования о специфике заболевания и его лечении до постановки диагноза.

3.2. Полезные факторы, связанные с медицинской системой

Постановка правильного диагноза и информирование о специфике заболевания и его лечении

3.3. Полезные факторы, связанные с собственным поведением и принятием решений

Пересмотр отношений с телом, большая внимательность к сигналам тела, доверие телу.

Пересмотр жизненных приоритетов и образа жизни, принятие ситуации, признание необходимости и приоритетности отдыха и восстановления.

Отношение к жизни и к себе как к проекту, восстановление авторства жизни, осознанность, возвращение себе контроля над тем, на что возможно повлиять.

Изменение отношения к себе (от самокритики и отвращения к себе — к доброте к себе и сочувствию себе)


4. На фазе улучшения выделились следующие факторы:

4.1. Вредоносные факторы, связанные с собственным поведением и принятием решений

Переоценка собственных возможностей, приводящая к обострениям симптомов и ухудшению состояния

4.2. Полезные факторы, связанные с собственным поведением и принятием решений

Рефлексия и исследовательская позиция по отношению к собственной жизни: что помогает чувствовать себя лучше, а что ухудшает состояние.

Внимательность к собственному состоянию, бережное выставление себе планки достижений, а также приоритетов в распределении имеющихся сил.

Выявление “предупреждающих сигналов” тела, указывающих на необходимость остановиться; в результате получается не “надрываться”.

Пересмотр отношения к жизни с болезнью, восстановление авторства, активный поиск информации и социальной поддержки.

Сдвиг фокуса с ориентации на доминирующие дискурсы и соответствие ожиданиям других людей — на собственные ценности и потребности (“нам всем нужно привыкнуть и потерпеть, что что-то является второстепенным и не доводится до совершенства”).

Перестройка системы самоорганизации с акцентом на планирование вокруг отдыха и восстановления (а также с учетом автоматизации, делегирования и снижения уровня ожиданий) приводит к большей стабильности и предсказуемости, т.е. к более низкому уровню стресса.

Изменение бытовых условий с акцентом на экономию энергии и большее количество ресурсов для восстановления (это включало самые разные варианты, начиная от покупки бытовой техники, упрощающей ведение хозяйства, до переезда в более тихий

и зеленый район).

5. На фазе стабилизации в хронической болезни

5.1. Вредоносные факторы, связанные с системой здравоохранения

Отсутствие достаточного объема финансовой и социальной поддержки, медицинского и психологического сопровождения, необходимость проходить разные круги бюрократического ада для того, чтобы чего-то добиться.

5.2. Полезные факторы, связанные с системой здравоохранения

Специализированные центры помощи людям с пост-инфекционным СХУ, междисциплинарный подход

Просвещение (пациентские “школы” и лекторий по теме СХУ)

Участие в пациентском сообществе, взаимная поддержка и взаимообучение

5.3. Вредоносные социальные факторы

Социальная изоляция и бедность, вынуждающие продолжать работать даже тогда, когда это явно во вред себе, потому что ты единственный человек, обеспечивающий своих детей. Страх, что если ты с этим не справишься, опека детей заберет и куда-то поместит.

5.4. Вредоносные факторы, связанные с собственным поведением и принятием решений

Привычные попытки жить по-старому (по-здоровому)

Сожаления об утраченных возможностях, руминации

Ощущение сужения жизненного пространства, “дожития”


5.5. Полезные факторы, связанные с собственным поведением и принятием решений

Забота о себе, позволяющая создавать некоторый избыток энергии, который можно вложить в предпочитаемый образ жизни, а не только в выживание-восстановление.

Надежда на улучшение

Упорство и терпение

Доброе отношение к себе

Мудрость

#синдром_хронической_усталости #поствирусный_синдром #миалгический_энцефаломиелит #опыт_жизни_с_хронической_болезнью #фазы_адаптации_к_жизни_с_болезнью #факторы


Stormorken, E., Jason, L. A., & Kirkevold, M. (2017). Factors impacting the illness trajectory of post-infectious fatigue syndrome: a qualitative study of adults' experiences. BMC public health, 17(1), 952. https://doi.org/10.1186/s12889-017-4968-2

В предыдущем пересказе статьи о том, какие факторы влияют на течение пост-инфекционного синдрома хронической усталости (СХУ), была упомянута работа специализированных центров. Мне стало интересно, что же там работает, с точки зрения пациентов, и я полезла посмотреть статью об исследовании опыта использования этого сервиса пациентами в Великобритании.

Что пишут (а также какие я из этого делаю выводы):

1. Важна психологическая поддержка на этапе обследования и постановки диагноза, т.к. состояние “не знаю, почему мне так плохо” и “а вдруг я от этого умру или стану инвалидом”, а также ожидание результатов обследований — крайне стрессогенно.

2. Если вы на 3-4 неделе после инфекции-триггера все еще чувствуете себя плохо, пора заводить дневник симптомов. С таким дневником вам проще будет взаимодействовать с врачами и отсеивать тех врачей, которые относятся к вам свысока и обесценивают вашу способность воспринимать сигналы вашего тела.

3. Существенным источником стресса является стигматизация людей, живущих с хронической болезнью и инвалидностью, что вызывает ответную необходимость “симуляции здоровья”. СХУ до сих пор остается “парией” среди хронических заболеваний, и сам диагноз “СХУ” может восприниматься как стигма (“меня отправили на коррекционную программу для лентяев и симулянтов”). Поэтому на этапе сообщения диагноза также нужна специфическая психологическая поддержка, деконструкция доминирующих стигматизирующих представлений о СХУ.

4. Просвещение пациентов о том, что такое СХУ, должно начинаться как можно раньше (фактически, через 3-4 недели после инфекции-триггера, если симптомы не прошли). Это помогает избежать формирования негативных заключений о собственной идентичности, подтверждает подлинность опыта пациента и его способность доверять своим ощущениям.

5. Специализированные центры помощи пациентам с СХУ в Великобритании предлагают структурированные программы адаптации к жизни с болезнью, в которых есть четкие цели; сам процесс встраивания такой программы в свою жизнь (и выстраивания жизни по-новому вокруг программы и с опорой на полученные там знания и умения) вначале сложен. Лучше получается, если подходить к этому открыто, с интересом и доверием. Отдельную сложность для некоторых пациентов представляет перестройка на “маленькие шаги”, это фрустрирует и раздражает, т.к. хочется действовать как раньше.

6. Крайне важно уделить время и внимание проживанию и осмыслению утрат, вызванных СХУ: предпочитаемого образа жизни, мечтаний, отношений, возможностей, в т.ч. материальных, и т.п.

7. Важно уделить время анализу ожиданий пациентов от участия в программах помощи и сопровождения, т.к. очень часто есть ожидания “сделайте, чтобы у меня стало так, как было”, а это, к сожалению, в большинстве случаев невозможно. Важно дать время на переход от этих ожиданий к представлениям о том, что можно и с хронической болезнью жить достаточно хорошо, если уметь с ней обходиться и пересмотреть отношения с собственным телом и чувством личностной (не)состоятельности. Важно, чтобы помогающие специалисты ориентировали и поддерживали пациентов в постановке новых целей.

8. Дневник симптомов/ состояний снова оказывается очень важен на начальном этапе участия в программах помощи и сопровождения, чтобы обращать внимание на малые изменения в качестве жизни, связанные с освоением таких навыков, как осознанность, замедление и “планирование вокруг отдыха и восстановления”.

9. Идет смещение фокуса от “достижений” и “настоящего как ступеньки к будущему” на “смыслы и качество проживания жизни”, и “настоящего момента как самоценности”.

10. Важно, чтобы при предоставлении услуг центр помощи и сопровождения людей с СХУ обеспечивал разные возможности участия (как очное, так и удаленное). При этом для людей в достаточно тяжелом состоянии важен аутрич-сервис, посещение на дому.

11. Важно обращать внимание на такие особенности характера и личности пациентов, как высокая тревожность, способность к распознаванию и выражению эмоций, готовность к открытому общению или избегание ситуаций, способных вызвать ощущение неловкости и стыда, категоричность/ ригидность критериев личностной состоятельности, ощущение контроля или потери контроля над собственной жизнью (в т.ч. выученная беспомощность). Программа поддержки и сопровождения должна иметь разные варианты (“треки”) с учетом различий в перечисленных особенностях.

12. Хотя некоторые пациенты вначале с подозрением относятся к участию в группах, считая, что это будет “уныло” и “там сплошные лузеры”, опыт участия в группах оценивается как очень ценный и позитивный, т.к. это опыт принятия и признания подлинности опыта, поддержка, а также возможность взаимного обучения. Атмосфера безопасности в группе очень важна, также как и акцент на сильные стороны и умения, помогающие справляться.

13. Опыт взаимодействия с врачами, психологами и социальными работниками в центре поддержки и сопровождения описывался как “хороший”, если помогающие специалисты проявляли терпение, открытость, дружелюбие, осведомленность о СХУ, общались в поддерживающей, ободряющей, вдохновляющей манере, относились к пациенту на равных, как к партнеру в процессе лечения и как к эксперту по его собственной жизни.

14. После завершения структурированной программы важно, чтобы пациент был подготовлен к выходу в самостоятельное плавание. Важна возможность снова обратиться к помогающим специалистам за поддержкой. Также важны регулярные “встречи выпускников программы”, на которых можно поделиться своим опытом и получить поддержку. Полезными оказываются рабочие тетради, заполняемые на последних встречах структурированной программы, содержащие такие вопросы, как: “Каковы мои дальнейшие цели?” “Что я буду делать, чтобы их достичь?” “С какими препятствиями я могу столкнуться на этом пути?” “Как я буду обходить или преодолевать эти препятствия?” “Какие умения, знания и навыки остаются со мной после этой программы?””По каким признакам я могу распознать начало ухудшения состояния?” “Что я буду предпринимать, распознав, что у меня начинается ухудшение состояния?”

#синдром_хронической_усталости #поствирусный_синдром #миалгический_энцефаломиелит #стресс #дневник_самочувствия #стигматизация #доминирующие_дискурсы #деконструкция #утрата #осознанность #поддержка

Broughton J, Harris S, Beasant L, Crawley E, Collin SM. Adult patients' experiences of NHS specialist services for chronic fatigue syndrome (CFS/ME): a qualitative study in England. BMC Health Serv Res. 2017 Jun 2;17(1):384. doi: 10.1186/s12913-017-2337-6. PMID: 28576141; PMCID: PMC5457632.

Сегодня читаю свежую (январь 2021) статью про понимание “выздоровления” в ситуации синдрома хронической усталости (в т.ч. поствирусного). Это важная тема, которая требует внимательного отношения со стороны помогающих практиков, работающих с людьми с этим синдромом (в первую очередь врачей и психологов). Важно расспрашивать: “как именно вы лично понимаете выздоровление?” Важно, чтобы сам человек отрефлексировал для себя свои ожидания, ценности и цели. Важно, чтобы и близкие человека отрефлексировали свои представления и ожидания, касающиеся выздоровления. Тогда они смогут разговаривать об этом таким образом, чтобы взаимное непонимание не приводило к избыточному стрессу.

Интересно, что представления о выздоровлении у пациентов и врачей могут отличаться. Т.е. врач, например, может считать, что пациент уже выздоровел, но сам пациент так не считает. И наоборот.

Важно разводить “излечение” (curing: устранение причины заболевания и его проявлений) и “исцеление” (healing: восстановление функционирования и качества жизни до приемлемого для человека уровня).

Люди, говорящие о том, что они выздоровели после СХУ, имеют в виду именно “исцеление”; они говорят о том, что “одной ногой стоят в “стране здоровых”, а другой ногой — в “стране больных””, но при этом главное для них — восстановление возможности работать и общаться с друзьями и близкими.

С другой стороны, есть люди, которые воспринимают дискурс “выздоровления” как еще одну форму давления и маргинализации, необходимость “соответствовать ожиданиям” (…т.е. при наличии каких-то стандартов может оказаться, что кто-то выздоравливает “плохо” или “несвоевременно”). Они подчеркивают, что какие-то варианты нарратива выздоровления оказываются “неприемлемыми” и маргинализуются, “вытесняются на обочину” и делаются невидимыми.

Некоторые авторы говорят о том, что вообще невозможно “вернуться к жизни до болезни”, потому что опыт (хронической, тяжелой) болезни меняет тебя, делает другим человеком. В каком-то смысле — это травмирующий опыт, после которого возможен посттравматический рост и постоянное пересочинение собственной идентичности через признание утрат и исследование новых возможностей и связанных с ними смыслов.

В статье, которую я читаю, авторы рассматривают темы, звучащие в описаниях процесса выздоровления людей с СХУ, сквозь призму представлений Т.Парсонса о “роли больного”. С его точки зрения, в обществе много разных социальных ролей, и роль больного освобождает от каких-то социальных обязательств и ответственности, но сама она считается дисфункциональной и считается, что получив такую роль, человек старается всеми силами от нее избавиться и вернуться к ролям продуктивного члена общества; причем чем больше стигматизируется болезнь, тем более дисфункциональной переживается роль больного.

В данном исследовании некоторые респонденты понимали выздоровление как “полное восстановление того уровня функционирования, который был до болезни”. Это, как правило, были люди, уровень функционирования которых во время болезни снизился не очень сильно, и, соответственно, у них был оптимистический прогноз.

Для других респондентов понятие выздоровления строилось с опорой на понятие “нормальности”: “удалось вернуться к нормальной жизни”. Речь именно о наполнении жизни разными активностями, жизненном балансе и возвращении способности выполнять обязательства. В это представление о выздоровлении входили также “хорошие состояния самочувствия”, улучшившаяся способность прислушиваться к сигналам тела, эффективное приспособление к необходимым изменениям распорядка дня и способов осуществлять различные действия (так, что удается справляться самостоятельно, не обращаясь к врачу). Т.е. это “оставить роль больного позади”.

Многие респонденты, у которых был большой стаж болезни и выраженные ограничения (слабость, когнитивные нарушения, другие симптомы), говорили о том, что не рассчитывают на полное выздоровление. Для них было важно ставить себе достижимые цели улучшения состояния, а не ориентироваться на полное выздоровление. Они более подробно описывали, к чему стремятся: “снова мочь работать, хотя бы несколько часов в день”, “снова мочь вести хозяйство”, “быстрее восстанавливаться после усилий”, “испытывать “усталость здорового человека”, а не вот это вот все”, “просыпаться без ощущения боли”. Некоторые утверждали, что именно их несбалансированный образ жизни до болезни и привел их к болезни, и заявляли о том, что не хотят к нему возвращаться. Во всех случаях речь шла о том, чтобы мочь конструктивно отзываться на требования и задачи, которые ставит общество, а не только реагировать на потребности тела.

Здесь люди не стремятся “оставить роль больного позади” и вернуться к недостижимой “нормальной жизни”, но фокусируются на том, чтобы создавать условия и возможности для осмысленной и личностно значимой активности (это может быть, в частности, веселье и творчество).

Двое респондентов критически отнеслись к выздоровлению как цели, к которой нужно стремиться. Одна респондентка сказала, что эта абстрактная идея, что кто-то кому-то должен выполнять какие-то обязательства и играть какие-то роли, отвлекает от жизни в настоящем моменте. “Надо смотреть не на свет в конце тоннеля, а под ноги, туда, где ты сейчас находишься”. Речь об альтернативных дискурсах: внимательности, боди-позитивности, инклюзии, жизни с ориентацией на смыслы, а не на цели.

Авторы статьи подчеркивают, что для людей с синдромом хронической усталости может оказаться очень полезной терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy, ACT).

Cheshire, A., Ridge, D., Clark, L. V., & White, P. D. (2021). Sick of the Sick Role: Narratives of What "Recovery" Means to People With CFS/ME. Qualitative health research, 31(2), 298–308. https://doi.org/10.1177/1049732320969395

#синдром_хронической_усталости #миалгический_энцефаломиелит #поствирусный_синдром #роль_больного #выздоровление #стигматизация #жизнь_с_хронической_болезнью #опыт_жизни_с_хронической_болезнью

Каковы основные потребности людей с синдромом хронической усталости (т.е. что важно учитывать при разработке программ поддержки)?

Мета-анализ исследований помог авторам статьи [1] обобщить имеющиеся знания по этому вопросу.

Были выделены три ключевые потребности, лежащие в основе всех остальных:

(1) чувствовать, что ты на что-то в жизни можешь влиять
(2) быть включенным в социальное взаимодействие и партнерство
(3) получать признание и поддержку.

Воплощаются они в следующих более конкретных потребностях, которые важно учитывать при разработке программ поддержки:

(1) понимать симптомы и их связь между собой и с диагнозом
(2) получать признание, поддержку и ободрение от значимых других, быть включенными в хорошие отношения
(3) получать признание нужд, уважение и сочувствие-понимание от сотрудников медицинских и социальных служб
(4) быть информированными о СХУ и способах поддерживающей терапии и симптоматического лечения
(5) разрабатывать стратегии сохранения социальной включенности
(6) разрабатывать способы адаптации к нарушениям функционирования и ограничениям
(7) пересматривать убеждения и приоритеты


[1] Drachler, M., Leite, J. C., Hooper, L., Hong, C. S., Pheby, D., Nacul, L., Lacerda, E., Campion, P., Killett, A., McArthur, M., & Poland, F. (2009). The expressed needs of people with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a systematic review. BMC public health, 9, 458. https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-458

#синдром_хронической_усталости #поствирусный_синдром #миалгический_энцефаломиелит #потребности #поддержка #социальная_включенность #адаптация

Сейчас проходит саммит по теме “Сострадание в психотерапии”; нас там шестьдесят тысяч слушателей из 90 стран мира.

Меня в тех лекциях, которые я успела послушать, затронуло то, что сочувствие себе — способность распознавать свое страдание, понимать, какое сообщение оно пытается передать, и активное разумное действие, доброе отношение к себе, — это один из главных защитных факторов в длящейся травмирующей ситуации (…в которой мы все сейчас себя находим…), и также одна из основных опор, дающих возможность преобразования травмирующего опыта в посттравматический рост (про посттравматический рост положу ссылку в комменты).

Если сформулировать сочувствие себе максимально кратко и практично, то это вот такие вопросы себе:

“Когда вы это (…то или иное страдание) чувствуете, как вы можете позаботиться о себе? Что из этого вы уже делаете? В чем вы сейчас нуждаетесь, чтобы чувствовать себя в безопасности? чтобы чувствовать себя уютно, получить утешение, ободрение и поддержку? чтобы защитить себя, обеспечить себя необходимым, воодушевить? Если бы в такой ситуации оказался ваш близкий друг, что бы вы сказали или сделали, чтобы он почувствовал себя услышанным, понятым, признанным, чтобы он почувствовал вашу поддержку?”

Тара Брах, автор книг “Радикальное принятие” и “Радикальное сострадание” (есть на русском, ссылки в комментах), говорит:

“Мир, который мы хотим построить, не может быть выстроен на гневе — ни на гневе в адрес других, ни на гневе в свой собственный адрес. Гнев — реальное чувство, такое же реальное, как и все остальные. Но важно на нем не останавливаться. Важно посмотреть, что за ним. Может быть, там страх утратить что-то важное. Может быть, там горе. Может быть, там возмущение, потому что нечто подверглось поруганию и обесцениванию. Важно посмотреть, что за этим, развернуться к себе и посмотреть вглубь. Страхом и горем тоже все не исчерпывается. Непримиримостью все не исчерпывается. Что за этим? Готовность защищать, стойкость, любящее сердце, приверженность принципам”.

“Когда мы испытываем гнев, мы позволяем ему быть, мы его признаем и спрашиваем его: “что ты пытаешься сообщить?””

В этот момент практики можно сосредоточиться на том, как переживание воплощается в теле: принять соответствующую позу, почувствовать, какое движение пытается родиться из нее, озвучить ритм и тон этого переживания, озвучить слова, которые с ним связаны. И быть при этом самому себе сочувствующим свидетелем.

Ниже — конспект лекции Кристофера Гермера. Их с Кристин Нефф книга сейчас тоже есть на русском языке (ссылка в комментах).



Кристофер Гермер:

Осознанность лежит в основе сострадания к другим людям и сочувствия себе, потому что для того, чтобы испытать сочувствие, нужно осознать, что имеет место страдание.

Сострадание состоит из четырех составляющих:

1. Увидеть страдание
2. Почувствовать страдание
3. Пожелать избавления от страдания
4. Сделать что-то, чтобы избавление от страдания стало возможным.

1 и 2 = эмпатия, 3 и 4 = добрая воля.

На практике виды терапии, основанные на осознанности, принятии (и ответственности), а также на чувстве сопричастности, контакта, и бережном заботливом отношении, не так уж сильно отличаются друг от друга.

Кристин Нефф выделяет в “сочувствии себе” три составляющие:

5. доброту к себе (в отличие от “нападок на себя”)
6. признание нашей принадлежности к общему целому - человечеству (“я одна из тех, кто сейчас чувствует…” (в отличие от ощущения изгнанности, исключенности, изоляции)
7. осознанность, внутренняя просторность (в отличие от гиперотождествления с отдельными содержаниями сознания).

Сочувствие себе может быть очень важной опорой в трудные времена. Сочувствие себе помогает противостоять ощущениям стыда и беспомощности, руминациям, разным формам саморазрушающего поведения. Оно помогает людям лучше справляться с трудностями, быть счастливее, иметь теплые, радующие и осмысленные отношения. Оно помогает гармонизировать функционирование иммунной системы и встраивать в жизнь полезные привычки, поддерживающие здоровье.

Низкий уровень сочувствия себе часто сопровождается тревожными и депрессивными расстройствами, злоупотреблением психоактивными веществами, а иногда и бредом преследования.

Сочувствие себе ближе всего к сфере регуляции эмоций. Признание собственных чувств и переживаний, доброе к ним отношение может служить профилактикой развития посттравматического стрессового расстройства. Сочувствие себе укрепляет внутреннее ощущение безопасности здесь-и-сейчас.

Сочувствие себе связано с посттравматическим ростом и исцелением.

У людей, характеризующихся выраженным сочувствием себе, существенно отличается вариабельность сердечного ритма. У них меньше концентрация воспалительных цитокинов. У них меньше реакция страха. Они могут дать себе утешение. Их система распознавания опасности включается вовремя и адекватно, а не постоянно гудит фоном. У них интенсивно работают вентромедиальная и дорсолатеральная префронтальная кора головного мозга.

Сочувствие себе связано с надежной привязанностью в отношениях. Люди с опытом ненадежной привязанности боятся сострадания. Когда они начинают практиковать сочувствие себе, они испытывают затопление негативными обесценивающими мыслями, чувствами, телесными ощущениями, автоматическими поведенческими реакциями. Фактически, при этом актуализируются травмирующие воспоминания из прошлого, с которыми можно дальше работать, и это может привести к исцелению. В каком-то смысле, это “стать хорошим родителем самому себе”.

Сочувствие себе помогает справиться со стыдом и чувством личностной несостоятельности, с опытом стигматизации и маргинализации.

Сочувствие себе в терапии проявляется трояко:

⁃ Сострадательное присутствие терапевта (как терапевты относятся к своему собственному опыту);
⁃ Сострадательный терапевтический альянс (как терапевты взаимодействуют с клиентами, вербально и невербально)
⁃ Сострадательные вмешательства (как клиенты относятся к себе самим (в том числе им даются домашние задания этой направленности)).

Сострадательное присутствие тесно связано с осознанностью и внутренней просторностью. Оно служит профилактике выгорания и помогает трансформировать деструктивную самокритику в нечто полезное и поддерживающее.

Три составляющих сострадательного терапевтического взаимодействия:

8. Радикальное принятие как отношение— не осуждать, не пытаться “пофиксить”; что сейчас есть, то и есть, и не надо пытаться это впихнуть в рамки своих ожиданий. Подружиться со сложными переживаниями, а не просто их терпеть. To honour, not just to acknowledge/
9. Резонанс как модус вовлеченности — чувствовать, что другой человек тебя чувствует, сопереживает тебе, оказывается затронутым твоим присутствием, твоими переживаниями и словами.
10. Выстраивание ресурсов — сочувствие себе выступает как результат терапии.

Терапевт внимателен к квазителесным ощущениям резонанса, возникающим в какие-то яркие моменты, когда клиент рассказывает-проживает свою историю.

#сочувствие_себе #гнев #поддержка #длящаяся_сложная_ситуация #посттравматический_рост

Соскучились по рассказам о книжках и статьях? Я тоже! Возобновляю.

Книгу “Трансформация травмы”, которую я сейчас слушаю, написал доктор Джеймс С. “Джим” Гордон (раньше я писала про его книгу о депрессии, “Возвращаясь в поток жизни” (“Unstuck”)). Доктор Гордон довольно долго работал в правительстве США в составе комитета по вопросам альтернативной медицины, работал с острой и шоковой травмой, а также с последствиями длительных травмирующих обстоятельств в “горячих точках” — в местах вооруженных конфликтов и природных катастроф. Его работа отличается интегративностью; в том числе, он хорошо ориентируется как в самых современных научных данных, так и в традиционных способах исцеления, принятых в культурах коренных народов.

То, что с нами происходит сейчас, может оказываться особенно болезненным, когда попадает нам в уязвимое место, туда, где прежде у нас уже была травма. Актуальные события могут всколыхнуть воспоминания о прошлом, от которых мы старательно пытались отгородиться, — воспоминания о том, как когда-то мы подверглись насилию, отвержению или игнорированию, как какие-то наши ценности были поруганы. Ситуации, которые сейчас будоражат нас, бередят раны и вызывают боль, тем самым бросают нам вызов: пересмотреть и исцелить эти ситуации из прошлого, вернуть себе силу, которая тогда была отнята у нас; дать себе заботу, которой нам тогда не хватило. И перенести сокровища, обретенные в процессе исцеления прошлого, в настоящее, чтобы они стали опорой для нас, чтобы мы могли совершать разумные и мудрые поступки, защищать и взращивать то, что ценно для нас.

В первой главе д-р Гордон рассказывает о разных видах травмирующего опыта, о его широкой распространенности, но также и о том, что последствия травмы можно преодолеть, это не приговор, и что травма может вести к посттравматическому росту, пробуждать нас к проживанию более осмысленной и насыщенной жизни, в контакте с другими людьми и Чем-то Большим, чем мы сами.

Во второй главе он рассказывает о нейробиологии стресса и травмы, о роли различных мозговых структур, о роли автономной нервной системы, различных гормонов и нейротрансмиттеров. Также здесь он упоминает исследования неблагоприятного детского опыта (АСЕ). Доктор Гордон говорит об интеграции, нейропластичности, работе с руминациями и с диссоциированными воспоминаниями. Он говорит о выстраивании целостной личной истории, которая была разорвана травматическим опытом; о работе с негативными заключениями об идентичности, к которым приводит травма.

Это первая книга о работе с травмой, которая мне попалась, в которой автор подробно рассказывает о воздействии травмирующего опыта на желудочно-кишечный тракт и процессы пищеварения, и связывает возникающие там нарушения с нашими психическими проблемами. Он говорит о нарушении регуляции ощущений голода и насыщения; о нарушении восприятия вкуса пищи; о нарушениях процессов жевания и глотания; о нарушениях работы нижнего сфинктера пищевода, приводящих к выплескиванию содержимого желудка в пищевод (т.е. к “изжоге”), — тут он подчеркивает, что слабость нижнего сфинктера пищевода не связана с кислотностью желудка, и “изжога” бывает не только при повышенной кислотности, но и при пониженной; он говорит о том, что снижение кислотности желудочного сока — достаточно частое явление в ситуациях стресса, приводящее к неполному перевариванию белковых последовательностей; недостаточная кислотность желудка пагубно влияет на все “нижележащие” этапы пищеварения, всасывания и усвоения питательных веществ. Доктор Гордон говорит о нарушениях структуры и функций эпителия тонкого кишечника, включая нарушение работы плотных соединений и повышение проницаемости барьерных эпителиев. Он говорит и о воздействии стресса на микробиом.

Доктор Гордон подробно рассказывает о роли “утешительной еды” (особенно сладкого, мучного и junkfood) в совладании со стрессом, и о том, как эти — далеко не лучшие — виды еды пагубно влияют на способность мозга к адаптации, и как создается “порочный круг” дезадаптации.

В третьей главе доктор Гордон рассказывает о медитации, о ее воздействии на нервную сист

ему. Он рассказывает, как на организм влияют дыхательные практики, в том числе практика “мягкий живот”, которую он считает фундаментальной и все свои программы всегда начинает с нее. Эта практика приводит в баланс симпатическую и парасимпатическую нервную систему (в ситуациях хронического доминирования симпатической). Доктор Гордон рассказывает, как сочетать практику мягкого дыхания с практикой сканирования тела; он говорит о важности регулярной практики и о важности безопасного пространства для медитации, о важности техники безопасности при использовании медитативных практик, если у вас был опыт травмы. Все подобные практики, утверждает доктор Гордон, приводят к освобождению ума и проживанию внутренней просторности, усилению осознанности и сочувствия себе. Он говорит о важности неформальной практики, привнесения внимательности в повседневные повторяющиеся действия, которые обычно мы выполняем “на автопилоте”.

Травма, как и любая другая проблема, пытается заставить нас поверить, что кроме нее в жизни ничего нет, что мы абсолютно беспомощны и бессильны, и что то ужасное, что сейчас происходит, не закончится никогда. Доктор Гордон говорит о важности поиска и создания исключений из этой истории, моментов, когда мы вырываемся из-под власти этого внушенного ужаса и беспомощности (в нарративной практике это называется “уникальными эпизодами”. - ДК). Дыхательные практики, которые помогают хотя бы ненадолго ослабить ощущение опасности и незащищенности, создать ощущение покоя и безопасности, являются одним из средств создания подобного рода исключений.

Травма пытается лишить нас надежды. Надежда — внутреннее ощущение, что, чтобы с нами ни происходило, это будет иметь смысл и чему-то послужит. Это ощущение авторства собственной жизни, способности на что-то повлиять, направить что-то к лучшему. Травма пытается лишить нас этого ощущения, лишить нас доступа к переживанию надежды, поэтому нам нужно что-то специально делать, чтобы укреплять, восстанавливать и поддерживать контакт с надеждой. Доктор Гордон говорит, что именно надежда помогает людям исцеляться в тех случаях, когда работает плацебо. Он также говорит, что люди, которые могут поддерживать контакт с надеждой, менее склонны к тотально-негативным описаниям собственной идентичности, в том числе после ситуаций провала или неудачи. Они не воспринимают провал или неудачу как проявление собственной неотъемлемой внутренней дефектности.

В главе, посвященной восстановлению контакта с надеждой, доктор Гордон рассказывает о методике “Три рисунка” (первый — нарисовать самого себя; второй — нарисовать самого себя и свою самую большую проблему; третий — нарисовать себя в ситуации, когда самая большая проблема перестала оказывать такое сильное пагубное воздействие). Это трансовая техника; на каждый рисунок дается меньше 5 минут. Дальше мы смотрим, что выступает на первый план в каждом рисунке и что меняется от одного рисунка к другому.

В следующей главе доктор Гордон рассказывает про динамическую экспрессивную медитацию, которую он называет “тряска и пляска” (shaking and dancing). Он упоминает, что животные, выходя из опасной ситуации, “протряхиваются”, прежде чем двигаться дальше. Он отмечает, что травма оставляет нас в состоянии ригидности (см. у Дэна Сигела — оптимальное состояние интеграции находится между Сциллой ригидности и Харибдой хаоса). Приглашая людей в динамическую медитацию, доктор Гордон тем самым резко переводит систему в состояние хаоса; по завершении этого, система, пусть и ненадолго, проходит через состояние баланса между ригидностью и хаосом. Динамическая медитация состоит из трех частей. Первая — 5-6 минут интенсивной тряски всем телом под ритмичную инструментальную музыку; потом несколько минут неподвижности, чтобы восстановить дыхание, прислушаться к себе, к тому, какие чувства, ощущения и мысли всплывают и оказываются в фокусе. Третья часть — еще несколько минут под другую музыку двигаться так, как хочет тело, закрыв глаза, выражая те переживания, которые сейчас всплыли на поверхность. После этого можно сделать запись в дневнике, запечатлевая этот опыт, чтобы

потом можно было вернуться к нему.

(продолжение следует)

#доктор_гордон #джим_гордон #травмирующий_опыт #дыхательные_практики #микроби_омм #пищеварение #стресс #динамическая_медитация #осознанность #сочувствие_себе

Давно я не заглядывала в Пабмед, а там, между прочим, пишут про письменные практики как форму психологической самопомощи в контексте этого самого вируса.


Одна статья — про применение экспрессивного письма “по Пеннебейкеру” для возможного снижения психологического стресса у медицинских работников (пилотное исследование). Известно, что медицинские работники в целом сейчас чаще демонстрируют выраженные симптомы депрессии, тревоги и стрессовых расстройств. Особенно подвержены этому молодые женщины-медсестры. Итальянские ученые взяли небольшую выборку (30 человек в экспериментальной группе, 25 в контрольной); экспериментальная группа писала “по Пеннебейкеру” (напишите о том, что было для вас наиболее болезненным во время работы в больнице в пандемию; пишите о своих глубочайших чувствах и сокровенных мыслях), контрольная группа писала, сосредотачиваясь на фактах (в течение 20 минут максимально подробно перечислите, что вы делали вчера; не упоминайте свои переживания и мысли). Перед экспериментальным вмешательством участники заполняли демографический опросник и серию валидизированных опросников депрессии, симптомов стресса и травмирующих переживаний, социальной поддержки и жизнестойкости. Эти же опросники симптомов они заполняли через неделю после окончания экспериментального вмешательства. Было показано, что письмо “по Пеннебейкеру” привело к снижению выраженности симптомов депрессии, травматического стресса и психологической дезадаптации в целом. Письмо с перечислением сделанного за день привело к некоторому повышению выраженности симптомов депрессии и психологической дезадаптации. Вообще в целом чем меньше у человека обычно социальной поддержки, тем полезнее для него или нее оказывается экспрессивное письмо.

Авторы перечисляют ограничения своего исследования (маленькая выборка, отсутствие фоллоу-ап исследования через 3-6-12 месяцев). Но в целом они делают осторожный оптимистичный вывод, что в ситуации такого стресса каждая кроха (само)помощи ценна, и найти 15-20 минут и лист бумаги проще и дешевле, чем время и деньги на индивидуальную или групповую работу с психотерапевтом.

Procaccia, R., Segre, G., Tamanza, G., & Manzoni, G. M. (2021). Benefits of Expressive Writing on Healthcare Workers' Psychological Adjustment During the COVID-19 Pandemic. Frontiers in psychology, 12, 624176. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.624176


#исследования #письменныепрактики #пеннебейкер #фрирайтинг #стресс #депрессия #этот_самый_вирус

А сербские ученые опубликовали свое исследование про фрирайтинг на тему “пандемия”. Они набрали через соцсети 120 представителей выборки из генеральной совокупности старше 18 лет, у которых родной язык сербский. Дальше рандомизировали их в экспериментальную и контрольную группу в соотношении один к одному. Экспериментальное вмешательство (5 сессий по 20 минут раз в три дня) проводилось онлайн при помощи платформы для проведения опросов. При этом инструкция была не “по Пеннебейкеру”, а де факто фрирайтинг, неструктурированное письмо, не приводящее к созданию связного нарратива. Контрольная группа не писала ничего. В результате исследователи обнаружили, что фрирайтинг на тему “пандемия” повышает уровень стресса. Что, в целом, логично, — Кэтлин Адамс уже давно сформулировала, что чем выше базовый уровень стресса, тем более структурированным должно быть письмо.

Vukčević Marković M, Bjekić J and Priebe S (2020) Effectiveness of Expressive Writing in the Reduction of Psychological Distress During the COVID-19 Pandemic: A Randomized Controlled Trial. Front. Psychol. 11:587282. doi: 10.3389/fpsyg.2020.587282

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2020.587282/full #исследования #письменныепрактики #пеннебейкер #фрирайтинг #стресс #депрессия #этот_самый_вирус