🗣Заболевание глазной поверхности, ассоциированное с дупилумабом

Состояние, которое сильно напоминает неинфекционный "сухой" кератоконъюнктивит, но при этом он связан с инъекциями таргетного препарата для атопического дерматита (dupilumab-associated ocular surface disease)

Факты и фактики:

• Данные по встречаемости варьируются, но минимальные проявления могут быть у 50% пациентов, при этом усредненное время начала симптомов – 7 недель. В случае наличия астмы риск этого состояния повышается

• Наиболее частыми симптомами были дискомфорт в глазах и покраснение конъюнктивы, реже сообщали о зуде, отделяемом и светобоязни

• У большинства (~ 70%) пациентов найдутся признаки конъюнктивита, реже (около 50%) обнаруживается поверхностный точечный кератит. Единичные случаи приводят к рубцеванию конъюнктивы

• Лечат местными стероидами и слезозаменителями, реже подключают такролимус и циклоспорин. Эффект от лечения есть всегда, но ~ половине пациентов терапию приходится продолжать длительно (год и дольше)

PMID с источниками: 33504973; 35170520; 32826648; 35479518; 36934403

Это не первый случай глазных побочных эффектов при применении таргетных препаратов, ранее уже обсуждали эрдафитиниб и ЦСХРП 🤓

🔊 Коллеги и друзья — если вам не жалко, то накидайте бустов каналу!

Я снова с этой просьбой – во имя всяких разных плюшек в будущем :)

Cпасибо всем, кто это уже сделал и не раз!

К сожалению, голосовать могут только премиум-аккаунты 🤷🏻‍♂️

🗣Сегодня стартовала World Glaucoma Week или Всемирная неделя глаукомы!

Глаукомная неделя направлена на повышение информированности, во время которой проводят разные мероприятия и сообщают о важности ранней её диагностики (дело непростое по многим причинам и в мире до сих пор нет единого подхода)

Подборка полезных постов и материалов о глаукоме за последние годы:

Интеллект-карта по лечению ПОУГ

Вебинар о ранней диагностике

О тонометрии по Маклакову и Гольдману

Вебинар о трабекулэктомии + массаж после неё

Калькулятор для расчёта риска глаукомы

Об эффективности селективной трабекулопластики

Об исследовании EAGLE + иридотомия при закрытом угле

О глаукоме нормального давления

Две лучшие комбинации гипотензивных препаратов

MD и PSD на компьютерной периметрии

Короче, на лекции по глаукоме ординаторам можно не ходить 😄

📖 Оптическая когерентная томография у детей

Не так давно мне попался на глаза данный атлас-справочник, посвященный оптической когерентной томографии (ОКТ) у детей

Несмотря на то, что ему уже почти 5 лет, он до сих пор достаточно уникален, т.к. содержит > 200 качественных ОКТ-снимков с редкими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, а также состояниями, где имеется связь органа зрения с центральной нервной системой

В общем, таким невозможно не поделиться!

Не просите выкладывать тут! 😡

🗣FLAAK — новый способ изменить цвет глаз?

Недавно прошла волна видеороликов с пациентами, которым изменили цвет глаз с помощью "ноу-хау" методики – фемтосекундной кольцевидной кератопигментации (Femtosecond Laser Assisted Annular Keratopigmentation technique, FLAAK)

Это уже третий способ изменить цвет радужки (кроме выпаривания пигмента лазером и имплантации протеза) и сейчас его продвигают якобы как самый нажористый безопасный 🤷🏻‍♂️

Разберем факты:

• Отсчёт публикаций о нем идет с 2016 г. – тогда кератопигментацию сделали разными методиками (в т.ч. фемто) 7 пациентам и наблюдали ~ 2,5 года, так и не увидев осложнений

• В 2018 году один из авторов FLAAK [доктор с гоночной фамилией Ferrari], опубликовал случай пациентки с наблюдением в 8 месяцев. Ещё одна публикация от него вышла не так давно, но мне она показалась нелепой – по сути, это было простое анкетирование 42 человек с опытом FLAAK и на основании этого авторы заключили, что "процедура безопасна и обладает высокой степенью удовлетворенности" 🤦🏻‍♂️

• Самой вменяемой оказалась публикация 2021 г. от коллектива авторов из Испании, Италии и Кувейта, где рассказывается про опыт 40 пациентов (79 глаз) с максимальным сроком наблюдения до 5,5 лет. У 2-х пациентов описана дисперсия пигмента в зону лоскута от LASIK, ещё у одного (в прошлом тоже был LASIK) развилась двусторонняя кератоэктазия. По итогу был сделан вывод, что FLAAK лучше не делать пациентам, перенесшим когда-то LASIK :)

• Комментарий от себя – косметические цели, безусловно, можно преследовать, если это безопасно и у пациента есть дефект (на прикр. к посту фото через FLAAK перекрыли неправильную форму зрачка), а не просто дикое желание изменить цвет глаз. Но с учётом нездорового коммерческого влияния и того, как это выглядит (а выглядит, если честно, как откровенное вредительство) я пока не хочу это серьёзно обсуждать

Я посчитал – на эти же деньги в CША (!) можно сделать 3 (или даже 4) смайла или фемто 😄

🗣Гонщики NASCAR носят очки исключительно во время... самих гонок!

Да-да, Джоуи Логано и Остин Синдрик, командные напарники национального чемпионата NASCAR Sprint Cup ⚡️ носят очки только во время основной работы!

Логано (справа) это делает с 2019 года, Синдрик – с прошлого лета. Забавно, но необходимость в ношении очков (вероятно, слабая миопия) оба осознали во время официальных гоночных заездов, особенно, когда финиш приходится на сумерки :)

Мучает вопрос: почему не попробовать ночные контактные линзы? Ведь очки с гоночным шлемом – это неудобно 🤷🏻‍♂️

Может и правда пилоты NASCAR слишком бедные для того, чтобы купить линзы или сделать ЛКЗ 😄

🗣Какой иглой делать интравитреальную инъекцию?

Частый и резонный вопрос от первичного пациента перед инъекцией – "будет ли больно?". В новом датском 🇩🇰 исследовании в формате систематического обзора и мета-анализа изучали взаимосвязь калибра иглы (26, 27, 29, 30, 32, 33 и 34G) и болевых ощущений

Разбираем:

• Поиск в базах данных завершился включением в анализ девяти исследований (1004 глаза), где регистрировали ощущения боли после инъекции. Для унификации его преобразовали в стандартизированную величину меры эффекта или d Коэна [оценить величину эффекта без влияния размера выборки]

• Наблюдалась тенденция к уменьшению боли при более тонких иглах, начиная с 29G (d: -0,4, d: -2,7, d: -3,8, d: -4,8, d: -4,5 и d: -5,3 для 27, 29, 30, 32, 33 и 34G соответственно). Согласно интерпретации d, величина эффекта является незначительной при d = 0,2, умеренной при d = 0,5 и высокой при d = 0,8. Видно, что есть различия между двумя крупными иглами (26-27G) и внутри тонких (30-34G). Иглу 26G использовали в качестве контроля

• Авторы публикации заключили, что игла 30G (и тоньше) сведет болевые ощущения к минимуму, а в дискуссии погордились, что их результаты совпадают с международными консенсусами и рекомендациями :)

• Впрочем, влиять может не только игла, но и вид анестезии (капельная + субконъюнктивальная все же может дать более спокойного пациента), да и сама по себе боль – слишком сложное и субъективное явление 🤷🏻‍♂️

Давно делаю инъекции иглой 29G и редко бывают пациенты, которые будут дергаться вне зависимости от анестезии и калибра 😄

🗣Про оптический когерентный томограф Optovue SOLIX

Работаю на нём уже чуть больше месяца – прилагаю к посту ознакомительный вебинар и вкратце рассказываю о неочевидных плюсах:

• Первоклассное качество ОКТ-ангиографии (алгоритмы таковы, что убирают все виды артефактов) и занимательный custom-режим сегментации, который поможет вывести нужные зоны и подсветить их в EnFace

• Широкий FullRange-скан в 16 мм, на котором удобно оценивать задний гиалоид и стадию ЗОСТ, а также заснять желаемые зоны на периферии сетчатки

• Интересные комбинированные отчёты, в которые можно вывести и фундус-фото с приемлемым качеством, и ту же ангио диска

• Отдельно все отмечают вариативность и качество снимков переднего отрезка, но их я делал редко

Минусы – время и степень вовлечения оператора выше, по механике он похож на SPECTRALIS и отличается от простоты CIRRUS 5000 и REVO NX. Была непривычна новая цветовая кодировка в референтной глаукомной базе (чаще приходится видеть оранжево-диагональную подсветку, чем жёлтую или красную) и другие мелочи, больше связанные с процессом получения скана

На снимке – нВМД с ретино-хороидальным анастомозом или МНВ 3 типа. Уже начали лечение! 🥳

🗣Ананасы и плавающие помутнения в стекловидном теле

Недавно писал про старую публикацию о витреолизисе из Тайваня 🇹🇼 и решил упомянуть современную оттуда же. Она уже не про витреолизис, а про... ананасы! Да-да, в 2019 году вышел материал про поедание ананасов и снижение жалоб на плавающие помутнения :)

Детали ещё интереснее:

• Всего в исследовании было 388 пациентов, каждый кусочек 100 г ананаса выдавался под расписку тщательно взвешивался, а процесс длился 3 месяца. Критериями успеха считали субъективное исчезновение помутнений, при офтальмоскопии и на спектральной ОКТ (!)

• Всего было два эксперимента и в первом оценивали эффект, если присутствует одна или множество "мушек" (эффект за три месяца был у обоих подгрупп, но только у 27-29%)

• Второй был интереснее – 199 пациентов с различными помутнениями были разделены на 3 подгруппы, где количество потребляемых ананасов различалось (1, 2 или 3 кусочка в день). Удивительно, но потребление большего количества ананасов себя не оправдало – 25,8% против 45,5% в первой подгруппе, где кусочек был строго один :)

• Вопросы к таким исследованиям, конечно, есть всегда. Например: а проверялась ли как-то психоэмоциональная лабильность и соматизация симптомов у пациентов, прежде чем им дали ананасы? Как объяснить объективное исчезновение помутнений?

• Забавно, но совсем недавно вышла ещё одна публикация в коллаборации с автором из Японии, где БАД в виде капсул с фруктовыми ферментами (бромелаин, папаин и фицин) оказался эффективным (в этот же срок) не только в уменьшении плавающих помутнений, но и кровоизлияний в стекловидное тело при диабете! 😱

Доверия к подобному у меня нет, но думаю, что поедая ананасы, жизнь становится настолько сладкой, что временно перестаешь думать про помутнения 😄

🗣С чем связано возникновение халязиона у взрослых?

В одной из современных и наиболее цитируемых публикаций (почти десять тысяч ретроспективно собранных случаев) на эту тему отмечено, что значимых ассоциаций с высоким OR* только две – задний блефарит и розацея!

Также имелась ассоциация с низким социально-экономическим уровнем, а у всего остального – гастрита (предполагается косвенная связь через H. pylori), тревожности, синдрома раздражённого кишечника и курения коэффициент OR оказался на порядок меньше (1.2-1.7)

* – odds ratio, отношение шансов в изучаемой группе к шансам контроля [чем он ближе к 1, тем меньше связь с изучаемым фактором]

А вы тоже слышали, что при халязионе нужно чистить кишечник и лечиться у гастроэнтеролога? 😄

🗣Связь между окклюзиями и вакцинами от COVID-19 до сих пор отсутствует

Два больших прошлогодних популяционных исследования (в одном проанализировали > 3 млн карт, в другом – почти 8,5 млн) изучали риск ретинальных окклюзий после вакцин от коронавируса в сравнении с другими (грипп и столбняк-дифтерия-коклюш, DTaP) и риск того же на фоне уже перенесенного COVID-19

Что в итоге получили:

• Риск получить окклюзию после мРНК-вакцины от COVID-19 составил 0,003% [относительный риск существенно не отличался от двух других вакцин, против гриппа и DTaP]

• Не было также зарегистрировано повышенного риска ретинальных окклюзий после различных вакцин от COVID-19 (или перенесенной болезни) в течение 2-х месяцев

• Упомянули одно исключение – у женщин после вакцины мРНК-1273 (Moderna, но можно найти случаи и после Pfizer-BioNTech) наблюдалось более высокое отношение рисков* (HR) для артериальной окклюзии (4,65) за те же 60 дней. Однако ввиду того, что в абсолютных цифрах частота была крайне низкой, авторы не проводят связи и рекомендуют перепроверку этих данных в будущем

* – эквивалентно относительному риску, но отражает его в течение определенного периода времени

В общем, победили и COVID-19, и вакцины от него 😄

🗣Что важно пациентам в лечении неоваскулярной ВМД?

Готовясь ко дню обучения ОКТ-диагностике и нюансам в фармакологическом лечении, обнаружил интересное исследование о том, что важно сингапурским 🇸🇬 пациентам в процессе лечения [нВМД ингибиторами ангиогенеза]

Разбираем:

• В исследовании, ангажированном местным подразделением Novartis, пациентам было предложено несколько анкет с последующим выбором между текущим их лечением и двумя возможными вариантами с отличающимися характеристиками

• Характеристиками были количество посещений и инъекций в год, итоговое качество зрения, насколько хорошо контролируется отёк сетчатки, использование препарата с показанием нВМД в инструкции / off-label и потраченные собственные (!) средства

• Предсказуемо, что характеристика с качеством зрения оказалась на первом месте, а на втором были... деньги. Исключение – группа пациентов, которая в итоге решила остаться при своем, чуть чаще считала деньги (33%), чем думала про зрение (30%). Другая группа, которая заинтересовалась сменой их текущего режима, про деньги думала меньше – им было важнее зрение и общее количество посещений (не инъекций!), 40% и 18% соответственно

• Интересно и то, что все пациенты предпочитали схемы лечения, которые требуют меньшего количества визитов в клинику (обе группы сходились на 6 посещениях в год) вне зависимости от количества инъекций [стоит учесть, что пациенты бывалые и вряд ли их бояться]

• Наличие нВМД в инструкции к препарату и контроль отёка волновал в целом меньше (12% и 11%)

Напомню, что в Сингапуре один из самых высоких в мире ВВП на душу населения, но даже там хотят все и сразу: хорошее зрение, поменьше ходить в клиники и платить 😄

🔊 Коллеги и друзья — накидайте бустов каналу!

Из-за того, что голоса-бусты со временем пропадают, я снова с этой просьбой – во имя всяких разных плюшек в будущем :)

Cпасибо всем, кто это уже сделал и повторил!

К сожалению, голосовать могут только премиум-аккаунты 🤷🏻‍♂️

🗣Что нового у Кокрейна за последние полгода?

Разберем новые офтальмологические обзоры из Кокрейновской библиотеки в коротком дайджесте:

• Анализ 13 исследований (1155 участников), в которых LipiFlow [девайс векторной тепловой пульсации] сравнивали с другими методами лечения "сухого глаза" (теплые компрессы, термоаксессуары, средства для гигиены, капли и таблетки) и изучили влияние на симптомы и признаки вроде разрыва слёзной пленки. Увы, J&J не занесли гонорар авторам чётких преимуществ не обнаружили

• Второй обзор показался очень нужным и важным. В 16 исследованиях (1479 участников) выясняли, насколько УЗИ может точно выявить признаки гигантоклеточного артериита в сравнении с биопсией. Итог такой: в группе из 100 человек, где у 40 точно есть артериит, УЗИ выявит его лишь в 50% случаев (20/40), тогда как биопсия височной артерии – в 32/40. Много это или мало – решайте сами 🤷🏻‍♂️

• В третьем обзоре пытались понять, повышает ли положение "лицом вниз" вероятность закрытия макулярного отверстия после витрэктомии. В 8 рандомизированных исследованиях была и разная длительность положения (3-10 дней), и его отсутствие. Итог – положение лицом вниз, возможно, вообще не влияет на вероятность закрытия. Формальное утешение было только в одном крупном исследовании, где был продемонстрирован лучший результат

• Как это часто бывает, во всех перечисленных обзорах была отмечена низкая надежность (уверенность) выводов, т.к. большинство исследований имели различия и недостатки в методологии (оттого и сравнивать было сложно)

Все по-старому – жёсткая методология намекает, что новинки не так хороши, волшебного метода диагностики до сих пор нет, а большая часть нашей реальной клинической практики это просто устоявшаяся хрень 😄

🗣Эрозия роговицы после общей анестезии

Эрозия роговицы при неглазных хирургических вмешательствах относительно редка, но возможна. Механизм прост – неполное смыкание век приводит к высыханию глазной поверхности и повреждению эпителия. В большинстве случаев она пройдет в течение суток, но может испортить настроение накануне выписки :)

Разберем на примере:

• Одна из публикаций описывает два случая эрозии роговицы (0,3%, 2/670) после артропластики с заменой тазобедренного сустава. В обоих случаях анестезия продолжалась более 2-х часов, а пациенты были в положении "на боку"

• Выписка на следующий день даже после таких операций становится нормой, поэтому пациентов показали офтальмологу, назначили эритромициновую мазь и отпустили

• На фото – способ профилактики из этой же статьи, который включает заклеивание периокулярной области гипоаллергенной пленкой и закапывание увлажняющих капель

Недавно об этом спрашивали коллеги – их просили консультировать пациентов с характерными симптомами после длительных операций в наркозе 🤓

🗣Зона макулярной уязвимости при глаукоме

Нервные клетки, идущие от зрительного нерва, расположены в разных частях сетчатки – слой ретинальных нервных волокон (RNFL) окружает диск верхней и нижней дугой, макула же имеет плотный слой ганглиозных клеток (GCC) в форме пончика

Изображенная на картинке зона макулярной уязвимости (macular vulnerability zone, MVZ) находится в смещенном к виску нижнем сегменте RNFL и отвечает за один из ранних дефектов при глаукоме

Разберем подробнее:

• Она более восприимчива к глаукомному повреждению, чем папилломакулярный пучок. Через последний проходят аксоны ганглиозных клеток из верхней части макулы и повреждается он, как правило, в последнюю очередь [этим объясняется сохранность небольшого островка центрального зрения в запущенных случаях]

• Что она значит для врача-клинициста? Если вы видите дефект в нижне-височной части RNFL и предшествующие ему изменения в нижней половине GCC, то стоит сделать пороговый периметрический тест 10-2. В отличие от 24-2, в нем точки расположены ближе друг к другу и он более точно отобразит функциональные дефекты в верхнем центральном поле

• Практический итог этих знаний всегда одинаковый – зная про слабые структурные зоны при глаукоме, мы будем начеку, оценивая отклонения в GCC / RNFL и сопоставляя их с ранними функциональными дефектами

Все это конечно хорошо, да только на это либо а) нет времени, либо б) в кабинете стоит Периком 😄

🗣Хирургия катаракты у собак — какие есть особенности?

По следам ветеринарного ажиотажа в чате решил в отдельном посте разобрать факоэмульсификацию катаракты у собак. В помощь – давняя обзорная статья и видео операции

Что интересного:

• Ветеринарные офтальмологи не заморачиваются с расчётом ИОЛ. Причин много – производителей таких ИОЛ мало, объемы и потребности не те [склад широкого ассортимента линз с разными дптр нецелесообразен] и давно установлено, что "одна линза подойдет примерно всем". Чтобы добиться эффекта у афакичных собак, должна быть имплантирована линза в 40 дптр или около того

• Суть операции не отличается, но есть особенности: основной тоннельный разрез может быть шире (2.8 мм), вискоэластик используется в тех же целях, рексис непривычно меньшего диаметра и из-за жесткости капсулы создается впечатление, что он более управляемый

• Судя по видео, с гидроэтапами и техникой фако тоже не особо заморачиваются [без вертикального чопа, хотя катаракта почти всегда зрелая и плотная]. Видимо, жесткость капсулы позволяет и такую роскошь :)

• В ходу те же факомашины, что и у людей – но не новые, а морально устаревшие, for sale, так сказать

• Все собаки носят прикольный воротник в течение пары недель после хирургии, пока им закапывают капли

• С завышенными ожиданиями тут проблем нет, а вот цена операции (3400$ за оба глаза, но это ценник 2008-го) чаще всего является причиной отказа хозяев, т.к. система страховой собачьей медицины не особо развита :(

Ну а что, собаки тоже должны жить без мешающей зрению катаракты, не говоря уже о людях! 🐾

🗣Могут ли оптометристы выполнять YAG-лазерную капсулотомию?

Занятное исследование опубликовано в прошлом году в журнале Optometry and Vision Science американскими коллегами из Оклахомы* и Луизианы 🇺🇸

Разбираем:

• После отбора пациентов с помутнением задней капсулы [впервые] была тщательно оценена эффективность и безопасность процедуры в том случае, когда её отдают на откуп оптометристам в шести разных клиниках

• Никто из 78 пациентов "не пострадал", острота зрения улучшилась (измеряли ВГД, отслеживали возможное воспаление, метки на ИОЛ и отёк сетчатки), сложностей не возникло, сильно много mJ потрачено не было :)

• Напомню, что оптометрист в Северной Америке это не помощник врача, фактически это первичный глазной врач, у которого за спиной бакалавриат + программа оптометрии и возможная специализация, например, по ЖКЛ

* – штат делегирует капсулотомию и другие лазерные процедуры на переднем сегменте оптометристам ещё с 1998 г.

А у нас врачей иногда не допускают, требуя курсы и сертификаты 😄

🔊 24 мая — конференция в столице Республики Адыгея!

Второй год к ряду приглашаю принять участие в межрегиональной конференции в одном из самых гостеприимных уголков страны – городе Майкопе!

Планируются разные тематические доклады и новый выезд в горы – гостей ждет экскурсия по кордону Гузерипль, посещение заповедника, подъем по канатной дороге и хребет Уна-Коз ⛰

В этот раз я расскажу про YAG-лазерный витреолизис максимально просто, сделав акцент на показаниях и нюансах, а также продемонстрирую личные примеры успешного лечения не только с точки зрения картинки, но и пациента :)

Регистрация → здесь

До встречи! 👋🏼

Мое сообщение начнется примерно в 10:45 по Мск (секция Б) 🥳