🗣Широкие зрачки на солнце — эффект сверхчеловека?

Недавно посмотрел новый фильм Мартина Скорсезе и вспомнил занимательный факт из его давней провокационной картины на библейскую тематику – The Last Temptation of Christ (1988)

Уиллем Дефо (сыгравший главную роль) во время нескольких съёмочных дней под солнцем чувствовал себя не очень, т.к. ему много раз закапывали мидриатики (чтобы зрачки не сужались даже при ярком солнечном свете)

Зачем это, спросите вы? Режиссёр посчитал, что это дает киноэффект сверхчеловека :)

Из прочих фактов: фильм был снят по роману греческого писателя Никоса Казандзакиса, роль Иуды исполнил Харви Кейтель, а Пилатом был сам Дэвид Боуи!

Отличный лайфхак – теперь можно говорить, что это для эффекта сверхчеловека 😄

🔊 1-2 марта — конференция «Доказательная неврология-2024»

Второй год к ряду приглашаю коллег и ординаторов принять онлайн-участие в топовой неврологической конференции!

Смежным специалистам всегда можно найти что-то интересное среди большой неврологической программы :)

Я буду во второй день и раскрою актуальную тему боли в «спокойном» глазу [офтальмолог или невролог]

Программа и регистрация → здесь

До встречи! 👋🏼

Если все будет по таймингу, то встречаемся 2-го марта в 5 зале, 14:50 (Мск) 🥳

🗣Заболевание глазной поверхности, ассоциированное с дупилумабом

Состояние, которое сильно напоминает неинфекционный "сухой" кератоконъюнктивит, но при этом он связан с инъекциями таргетного препарата для атопического дерматита (dupilumab-associated ocular surface disease)

Факты и фактики:

• Данные по встречаемости варьируются, но минимальные проявления могут быть у 50% пациентов, при этом усредненное время начала симптомов – 7 недель. В случае наличия астмы риск этого состояния повышается

• Наиболее частыми симптомами были дискомфорт в глазах и покраснение конъюнктивы, реже сообщали о зуде, отделяемом и светобоязни

• У большинства (~ 70%) пациентов найдутся признаки конъюнктивита, реже (около 50%) обнаруживается поверхностный точечный кератит. Единичные случаи приводят к рубцеванию конъюнктивы

• Лечат местными стероидами и слезозаменителями, реже подключают такролимус и циклоспорин. Эффект от лечения есть всегда, но ~ половине пациентов терапию приходится продолжать длительно (год и дольше)

PMID с источниками: 33504973; 35170520; 32826648; 35479518; 36934403

Это не первый случай глазных побочных эффектов при применении таргетных препаратов, ранее уже обсуждали эрдафитиниб и ЦСХРП 🤓

🔊 Коллеги и друзья — если вам не жалко, то накидайте бустов каналу!

Я снова с этой просьбой – во имя всяких разных плюшек в будущем :)

Cпасибо всем, кто это уже сделал и не раз!

К сожалению, голосовать могут только премиум-аккаунты 🤷🏻‍♂️

🗣Сегодня стартовала World Glaucoma Week или Всемирная неделя глаукомы!

Глаукомная неделя направлена на повышение информированности, во время которой проводят разные мероприятия и сообщают о важности ранней её диагностики (дело непростое по многим причинам и в мире до сих пор нет единого подхода)

Подборка полезных постов и материалов о глаукоме за последние годы:

Интеллект-карта по лечению ПОУГ

Вебинар о ранней диагностике

О тонометрии по Маклакову и Гольдману

Вебинар о трабекулэктомии + массаж после неё

Калькулятор для расчёта риска глаукомы

Об эффективности селективной трабекулопластики

Об исследовании EAGLE + иридотомия при закрытом угле

О глаукоме нормального давления

Две лучшие комбинации гипотензивных препаратов

MD и PSD на компьютерной периметрии

Короче, на лекции по глаукоме ординаторам можно не ходить 😄

📖 Оптическая когерентная томография у детей

Не так давно мне попался на глаза данный атлас-справочник, посвященный оптической когерентной томографии (ОКТ) у детей

Несмотря на то, что ему уже почти 5 лет, он до сих пор достаточно уникален, т.к. содержит > 200 качественных ОКТ-снимков с редкими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, а также состояниями, где имеется связь органа зрения с центральной нервной системой

В общем, таким невозможно не поделиться!

Ищите →️ здесь

Не просите выкладывать тут! 😡

🗣FLAAK — новый способ изменить цвет глаз?

Недавно прошла волна видеороликов с пациентами, которым изменили цвет глаз с помощью "ноу-хау" методики – фемтосекундной кольцевидной кератопигментации (Femtosecond Laser Assisted Annular Keratopigmentation technique, FLAAK)

Это уже третий способ изменить цвет радужки (кроме выпаривания пигмента лазером и имплантации протеза) и сейчас его продвигают якобы как самый нажористый безопасный 🤷🏻‍♂️

Разберем факты:

• Отсчёт публикаций о нем идет с 2016 г. – тогда кератопигментацию сделали разными методиками (в т.ч. фемто) 7 пациентам и наблюдали ~ 2,5 года, так и не увидев осложнений

• В 2018 году один из авторов FLAAK [доктор с гоночной фамилией Ferrari], опубликовал случай пациентки с наблюдением в 8 месяцев. Ещё одна публикация от него вышла не так давно, но мне она показалась нелепой – по сути, это было простое анкетирование 42 человек с опытом FLAAK и на основании этого авторы заключили, что "процедура безопасна и обладает высокой степенью удовлетворенности" 🤦🏻‍♂️

• Самой вменяемой оказалась публикация 2021 г. от коллектива авторов из Испании, Италии и Кувейта, где рассказывается про опыт 40 пациентов (79 глаз) с максимальным сроком наблюдения до 5,5 лет. У 2-х пациентов описана дисперсия пигмента в зону лоскута от LASIK, ещё у одного (в прошлом тоже был LASIK) развилась двусторонняя кератоэктазия. По итогу был сделан вывод, что FLAAK лучше не делать пациентам, перенесшим когда-то LASIK :)

• Комментарий от себя – косметические цели, безусловно, можно преследовать, если это безопасно и у пациента есть дефект (на прикр. к посту фото через FLAAK перекрыли неправильную форму зрачка), а не просто дикое желание изменить цвет глаз. Но с учётом нездорового коммерческого влияния и того, как это выглядит (а выглядит, если честно, как откровенное вредительство) я пока не хочу это серьёзно обсуждать

Я посчитал – на эти же деньги в CША (!) можно сделать 3 (или даже 4) смайла или фемто 😄

🗣Гонщики NASCAR носят очки исключительно во время... самих гонок!

Да-да, Джоуи Логано и Остин Синдрик, командные напарники национального чемпионата NASCAR Sprint Cup ⚡️ носят очки только во время основной работы!

Логано (справа) это делает с 2019 года, Синдрик – с прошлого лета. Забавно, но необходимость в ношении очков (вероятно, слабая миопия) оба осознали во время официальных гоночных заездов, особенно, когда финиш приходится на сумерки :)

Мучает вопрос: почему не попробовать ночные контактные линзы? Ведь очки с гоночным шлемом – это неудобно 🤷🏻‍♂️

Может и правда пилоты NASCAR слишком бедные для того, чтобы купить линзы или сделать ЛКЗ 😄

🗣Какой иглой делать интравитреальную инъекцию?

Частый и резонный вопрос от первичного пациента перед инъекцией – "будет ли больно?". В новом датском 🇩🇰 исследовании в формате систематического обзора и мета-анализа изучали взаимосвязь калибра иглы (26, 27, 29, 30, 32, 33 и 34G) и болевых ощущений

Разбираем:

• Поиск в базах данных завершился включением в анализ девяти исследований (1004 глаза), где регистрировали ощущения боли после инъекции. Для унификации его преобразовали в стандартизированную величину меры эффекта или d Коэна [оценить величину эффекта без влияния размера выборки]

• Наблюдалась тенденция к уменьшению боли при более тонких иглах, начиная с 29G (d: -0,4, d: -2,7, d: -3,8, d: -4,8, d: -4,5 и d: -5,3 для 27, 29, 30, 32, 33 и 34G соответственно). Согласно интерпретации d, величина эффекта является незначительной при d = 0,2, умеренной при d = 0,5 и высокой при d = 0,8. Видно, что есть различия между двумя крупными иглами (26-27G) и внутри тонких (30-34G). Иглу 26G использовали в качестве контроля

• Авторы публикации заключили, что игла 30G (и тоньше) сведет болевые ощущения к минимуму, а в дискуссии погордились, что их результаты совпадают с международными консенсусами и рекомендациями :)

• Впрочем, влиять может не только игла, но и вид анестезии (капельная + субконъюнктивальная все же может дать более спокойного пациента), да и сама по себе боль – слишком сложное и субъективное явление 🤷🏻‍♂️

Давно делаю инъекции иглой 29G и редко бывают пациенты, которые будут дергаться вне зависимости от анестезии и калибра 😄

🗣Про оптический когерентный томограф Optovue SOLIX

Работаю на нём уже чуть больше месяца – прилагаю к посту ознакомительный вебинар и вкратце рассказываю о неочевидных плюсах:

• Первоклассное качество ОКТ-ангиографии (алгоритмы таковы, что убирают все виды артефактов) и занимательный custom-режим сегментации, который поможет вывести нужные зоны и подсветить их в EnFace

• Широкий FullRange-скан в 16 мм, на котором удобно оценивать задний гиалоид и стадию ЗОСТ, а также заснять желаемые зоны на периферии сетчатки

• Интересные комбинированные отчёты, в которые можно вывести и фундус-фото с приемлемым качеством, и ту же ангио диска

• Отдельно все отмечают вариативность и качество снимков переднего отрезка, но их я делал редко

Минусы – время и степень вовлечения оператора выше, по механике он похож на SPECTRALIS и отличается от простоты CIRRUS 5000 и REVO NX. Была непривычна новая цветовая кодировка в референтной глаукомной базе (чаще приходится видеть оранжево-диагональную подсветку, чем жёлтую или красную) и другие мелочи, больше связанные с процессом получения скана

На снимке – нВМД с ретино-хороидальным анастомозом или МНВ 3 типа. Уже начали лечение! 🥳

🗣Ананасы и плавающие помутнения в стекловидном теле

Недавно писал про старую публикацию о витреолизисе из Тайваня 🇹🇼 и решил упомянуть современную оттуда же. Она уже не про витреолизис, а про... ананасы! Да-да, в 2019 году вышел материал про поедание ананасов и снижение жалоб на плавающие помутнения :)

Детали ещё интереснее:

• Всего в исследовании было 388 пациентов, каждый кусочек 100 г ананаса выдавался под расписку тщательно взвешивался, а процесс длился 3 месяца. Критериями успеха считали субъективное исчезновение помутнений, при офтальмоскопии и на спектральной ОКТ (!)

• Всего было два эксперимента и в первом оценивали эффект, если присутствует одна или множество "мушек" (эффект за три месяца был у обоих подгрупп, но только у 27-29%)

• Второй был интереснее – 199 пациентов с различными помутнениями были разделены на 3 подгруппы, где количество потребляемых ананасов различалось (1, 2 или 3 кусочка в день). Удивительно, но потребление большего количества ананасов себя не оправдало – 25,8% против 45,5% в первой подгруппе, где кусочек был строго один :)

• Вопросы к таким исследованиям, конечно, есть всегда. Например: а проверялась ли как-то психоэмоциональная лабильность и соматизация симптомов у пациентов, прежде чем им дали ананасы? Как объяснить объективное исчезновение помутнений?

• Забавно, но совсем недавно вышла ещё одна публикация в коллаборации с автором из Японии, где БАД в виде капсул с фруктовыми ферментами (бромелаин, папаин и фицин) оказался эффективным (в этот же срок) не только в уменьшении плавающих помутнений, но и кровоизлияний в стекловидное тело при диабете! 😱

Доверия к подобному у меня нет, но думаю, что поедая ананасы, жизнь становится настолько сладкой, что временно перестаешь думать про помутнения 😄

📣 Ищем офтальмологического бизнес-партнера!

Канал бросает клич для поиска полезного и надежного коммерческого партнера в этом году :)

От нас – максимальная вовлеченность, помощь с текстами, афишей и научной коммуникацией + особые условия и выгодное предложение на пакет постов [оформление в соответствии с новым законом о рекламе, в т.ч. erid]

В идеале хотим видеть партнером дистрибьютора офтальмологического оборудования, но готовы рассмотреть любые предложения!

По всем вопросам → @Juli_Moony

Картинка для понимания сути спонсорства, TOPCON мы (во всяком случае пока) не рекламируем 😄

🗣С чем связано возникновение халязиона у взрослых?

В одной из современных и наиболее цитируемых публикаций (почти десять тысяч ретроспективно собранных случаев) на эту тему отмечено, что значимых ассоциаций с высоким OR* только две – задний блефарит и розацея!

Также имелась ассоциация с низким социально-экономическим уровнем, а у всего остального – гастрита (предполагается косвенная связь через H. pylori), тревожности, синдрома раздражённого кишечника и курения коэффициент OR оказался на порядок меньше (1.2-1.7)

* – odds ratio, отношение шансов в изучаемой группе к шансам контроля [чем он ближе к 1, тем меньше связь с изучаемым фактором]

А вы тоже слышали, что при халязионе нужно чистить кишечник и лечиться у гастроэнтеролога? 😄

🗣Связь между окклюзиями и вакцинами от COVID-19 до сих пор отсутствует

Два больших прошлогодних популяционных исследования (в одном проанализировали > 3 млн карт, в другом – почти 8,5 млн) изучали риск ретинальных окклюзий после вакцин от коронавируса в сравнении с другими (грипп и столбняк-дифтерия-коклюш, DTaP) и риск того же на фоне уже перенесенного COVID-19

Что в итоге получили:

• Риск получить окклюзию после мРНК-вакцины от COVID-19 составил 0,003% [относительный риск существенно не отличался от двух других вакцин, против гриппа и DTaP]

• Не было также зарегистрировано повышенного риска ретинальных окклюзий после различных вакцин от COVID-19 (или перенесенной болезни) в течение 2-х месяцев

• Упомянули одно исключение – у женщин после вакцины мРНК-1273 (Moderna, но можно найти случаи и после Pfizer-BioNTech) наблюдалось более высокое отношение рисков* (HR) для артериальной окклюзии (4,65) за те же 60 дней. Однако ввиду того, что в абсолютных цифрах частота была крайне низкой, авторы не проводят связи и рекомендуют перепроверку этих данных в будущем

* – эквивалентно относительному риску, но отражает его в течение определенного периода времени

В общем, победили и COVID-19, и вакцины от него 😄

🗣Что важно пациентам в лечении неоваскулярной ВМД?

Готовясь ко дню обучения ОКТ-диагностике и нюансам в фармакологическом лечении, обнаружил интересное исследование о том, что важно сингапурским 🇸🇬 пациентам в процессе лечения [нВМД ингибиторами ангиогенеза]

Разбираем:

• В исследовании, ангажированном местным подразделением Novartis, пациентам было предложено несколько анкет с последующим выбором между текущим их лечением и двумя возможными вариантами с отличающимися характеристиками

• Характеристиками были количество посещений и инъекций в год, итоговое качество зрения, насколько хорошо контролируется отёк сетчатки, использование препарата с показанием нВМД в инструкции / off-label и потраченные собственные (!) средства

• Предсказуемо, что характеристика с качеством зрения оказалась на первом месте, а на втором были... деньги. Исключение – группа пациентов, которая в итоге решила остаться при своем, чуть чаще считала деньги (33%), чем думала про зрение (30%). Другая группа, которая заинтересовалась сменой их текущего режима, про деньги думала меньше – им было важнее зрение и общее количество посещений (не инъекций!), 40% и 18% соответственно

• Интересно и то, что все пациенты предпочитали схемы лечения, которые требуют меньшего количества визитов в клинику (обе группы сходились на 6 посещениях в год) вне зависимости от количества инъекций [стоит учесть, что пациенты бывалые и вряд ли их бояться]

• Наличие нВМД в инструкции к препарату и контроль отёка волновал в целом меньше (12% и 11%)

Напомню, что в Сингапуре один из самых высоких в мире ВВП на душу населения, но даже там хотят все и сразу: хорошее зрение, поменьше ходить в клиники и платить 😄

🔊 Коллеги и друзья — накидайте бустов каналу!

Из-за того, что голоса-бусты со временем пропадают, я снова с этой просьбой – во имя всяких разных плюшек в будущем :)

Cпасибо всем, кто это уже сделал и повторил!

К сожалению, голосовать могут только премиум-аккаунты 🤷🏻‍♂️

🗣Что нового у Кокрейна за последние полгода?

Разберем новые офтальмологические обзоры из Кокрейновской библиотеки в коротком дайджесте:

• Анализ 13 исследований (1155 участников), в которых LipiFlow [девайс векторной тепловой пульсации] сравнивали с другими методами лечения "сухого глаза" (теплые компрессы, термоаксессуары, средства для гигиены, капли и таблетки) и изучили влияние на симптомы и признаки вроде разрыва слёзной пленки. Увы, J&J не занесли гонорар авторам чётких преимуществ не обнаружили

• Второй обзор показался очень нужным и важным. В 16 исследованиях (1479 участников) выясняли, насколько УЗИ может точно выявить признаки гигантоклеточного артериита в сравнении с биопсией. Итог такой: в группе из 100 человек, где у 40 точно есть артериит, УЗИ выявит его лишь в 50% случаев (20/40), тогда как биопсия височной артерии – в 32/40. Много это или мало – решайте сами 🤷🏻‍♂️

• В третьем обзоре пытались понять, повышает ли положение "лицом вниз" вероятность закрытия макулярного отверстия после витрэктомии. В 8 рандомизированных исследованиях была и разная длительность положения (3-10 дней), и его отсутствие. Итог – положение лицом вниз, возможно, вообще не влияет на вероятность закрытия. Формальное утешение было только в одном крупном исследовании, где был продемонстрирован лучший результат

• Как это часто бывает, во всех перечисленных обзорах была отмечена низкая надежность (уверенность) выводов, т.к. большинство исследований имели различия и недостатки в методологии (оттого и сравнивать было сложно)

Все по-старому – жёсткая методология намекает, что новинки не так хороши, волшебного метода диагностики до сих пор нет, а большая часть нашей реальной клинической практики это просто устоявшаяся хрень 😄

🗣Эрозия роговицы после общей анестезии

Эрозия роговицы при неглазных хирургических вмешательствах относительно редка, но возможна. Механизм прост – неполное смыкание век приводит к высыханию глазной поверхности и повреждению эпителия. В большинстве случаев она пройдет в течение суток, но может испортить настроение накануне выписки :)

Разберем на примере:

• Одна из публикаций описывает два случая эрозии роговицы (0,3%, 2/670) после артропластики с заменой тазобедренного сустава. В обоих случаях анестезия продолжалась более 2-х часов, а пациенты были в положении "на боку"

• Выписка на следующий день даже после таких операций становится нормой, поэтому пациентов показали офтальмологу, назначили эритромициновую мазь и отпустили

• На фото – способ профилактики из этой же статьи, который включает заклеивание периокулярной области гипоаллергенной пленкой и закапывание увлажняющих капель

Недавно об этом спрашивали коллеги – их просили консультировать пациентов с характерными симптомами после длительных операций в наркозе 🤓

🗣Зона макулярной уязвимости при глаукоме

Нервные клетки, идущие от зрительного нерва, расположены в разных частях сетчатки – слой ретинальных нервных волокон (RNFL) окружает диск верхней и нижней дугой, макула же имеет плотный слой ганглиозных клеток (GCC) в форме пончика

Изображенная на картинке зона макулярной уязвимости (macular vulnerability zone, MVZ) находится в смещенном к виску нижнем сегменте RNFL и отвечает за один из ранних дефектов при глаукоме

Разберем подробнее:

• Она более восприимчива к глаукомному повреждению, чем папилломакулярный пучок. Через последний проходят аксоны ганглиозных клеток из верхней части макулы и повреждается он, как правило, в последнюю очередь [этим объясняется сохранность небольшого островка центрального зрения в запущенных случаях]

• Что она значит для врача-клинициста? Если вы видите дефект в нижне-височной части RNFL и предшествующие ему изменения в нижней половине GCC, то стоит сделать пороговый периметрический тест 10-2. В отличие от 24-2, в нем точки расположены ближе друг к другу и он более точно отобразит функциональные дефекты в верхнем центральном поле

• Практический итог этих знаний всегда одинаковый – зная про слабые структурные зоны при глаукоме, мы будем начеку, оценивая отклонения в GCC / RNFL и сопоставляя их с ранними функциональными дефектами

Все это конечно хорошо, да только на это либо а) нет времени, либо б) в кабинете стоит Периком 😄

🗣Хирургия катаракты у собак — какие есть особенности?

По следам ветеринарного ажиотажа в чате решил в отдельном посте разобрать факоэмульсификацию катаракты у собак. В помощь – давняя обзорная статья и видео операции

Что интересного:

• Ветеринарные офтальмологи не заморачиваются с расчётом ИОЛ. Причин много – производителей таких ИОЛ мало, объемы и потребности не те [склад широкого ассортимента линз с разными дптр нецелесообразен] и давно установлено, что "одна линза подойдет примерно всем". Чтобы добиться эффекта у афакичных собак, должна быть имплантирована линза в 40 дптр или около того

• Суть операции не отличается, но есть особенности: основной тоннельный разрез может быть шире (2.8 мм), вискоэластик используется в тех же целях, рексис непривычно меньшего диаметра и из-за жесткости капсулы создается впечатление, что он более управляемый

• Судя по видео, с гидроэтапами и техникой фако тоже не особо заморачиваются [без вертикального чопа, хотя катаракта почти всегда зрелая и плотная]. Видимо, жесткость капсулы позволяет и такую роскошь :)

• В ходу те же факомашины, что и у людей – но не новые, а морально устаревшие, for sale, так сказать

• Все собаки носят прикольный воротник в течение пары недель после хирургии, пока им закапывают капли

• С завышенными ожиданиями тут проблем нет, а вот цена операции (3400$ за оба глаза, но это ценник 2008-го) чаще всего является причиной отказа хозяев, т.к. система страховой собачьей медицины не особо развита :(

Ну а что, собаки тоже должны жить без мешающей зрению катаракты, не говоря уже о людях! 🐾