Фонды ОМС прикрутили себе на сайты форму-баннер «Проблемы с полисом ОМС?»

Можно (предварительно авторизовавшись на госуслугах) пожаловаться конкретному фонду на качество медпомощи, проблемы с полисом и получением услуг по ОМС. И даже прикрепить файл.

Ради любопытства мы тоже отправили обращение, чтобы оценить скорость и качество ответа.

В Петербурге оценили медобслуживание одного беженца из ДНР, ЛНР и Украины (пока тот не получит полис ОМС или статус беженца) в 24 277 тысяч рублей. Главным образом сумма должна уйти на медосвидетельствование 5,4 тысячи граждан для получения ими статуса беженца – тот автоматически делает их застрахованными по ОМС.

Полученные из федбюджета 131 млн рублей, тем не менее, разрешено тратить также на лекобеспечение, неотложное и амбулаторное лечение мигрировавших в серверную столицу.

В начале года ФФОМС представил ТОП ошибок онкодиспансеров при проведении и оплате химиотерапии. Аудит фонд проводил по счетам за 2020-2021 годы.

Среди прочего в трех субъектах (Томская и Ульяновская области, Республика Северная Осетия-Алания) обнаружилось, что медорганизации использовали при амбулаторной химиотерапии, оплачиваемой из ОМС, препараты из постановления №890, которые «должны» (выражение ФФОМС) предоставляться формально за счет регионального бюджета.

Вот выдержка:

- имели место случаи оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с использованием схем химиотерапии, содержащих препараты, которые должны были приобретаться в рамках региональных льгот за счет средств бюджета субъекта.

Перечни лекарств из ЖНВЛП, предоставляемые бесплатно и закупаемые за счет бюджета региона, прописываются каждый год отдельно в программе госгарантий каждого субъекта. Однако эти же лекарства, по крайней мере некоторые из них, содержатся в схемах лечения по КСГ. Вопрос в том, как эти два потока фонд при проверке разделил.

Коллеги, если кто-нибудь знает, что фонд имеет в виду под словом «должны» и как было допущено нарушение, присылайте ваши комментарии на bez.polisa@mail.ru

Прикладываем письмо ТФОМС Новосибирской области с обзором выявленных ФФОМС нарушений

Контрольно-счетная палата Новосибирской области вынесла предупреждение одному из чиновников регионального фонда ОМС. Неназванный специалист в июле был признан виновным в правонарушении по ч.1 статьи 7.29 КоАП – это выбор способа определения подрядчика госзакупки с нарушением законодательства. А мог получить и штраф 30 тысяч рублей.

В Госдуме начали рассматривать смелый законопроект «Новых Людей» об упразднении структуры тарифа ОМС.

Свой отзыв представило правовое управление думы: там указали, что принятие закона все-таки приведет к дополнительным расходам федерального бюджета, хотя инициаторы считали иначе. Это обстоятельство требует одобрения от Правительства РФ, там уже формируют свою позицию.

🤔 Юристы фиксируют противоречивую судебную практику в определении целевого/нецелевого характера оплаты труда фармацевтов и провизоров аптеки медучреждения за счет средств ОМС.

В августе ульяновский арбитраж признал незаконным требование ТФОМС вернуть якобы нецелевые 5,5 млн рублей, которые потратил местный онкодиспансер на оплату труда фармацевтов, провизоров и заведующего своей аптекой. Юристы фонда утверждали, что эти работники не участвуют в оказании медпомощи, поэтому их труд должен финансировать региональный бюджет.

Лекобеспечение является неотъемлемой составляющей медпомощи по ОМС, а фармдеятельность направлена на выполнение программы госгарантий, возразили в суде.

В то же время, вспомнили авторы из «Гаранта», Верховный суд ранее утверждал, что по Номенклатуре должностей «провизор» и «фармацевт» относятся к «фармацевтическим», а, значит, это работники фарморганизаций, деятельность которых в систему ОМС не входит.

Посмотрим, будет ли ТФОМС отстаивать свою позицию в Ульяновске с опорой на эти знания.

ФФОМС заверил, что повышение ставки страховых взносов за ОМС неработающего населения никак не скажется на доступности медпомощи и не затронет интересы застрахованных. Вроде бы да, но в общем-то нет.

Продолжим логику: не скажется, потому что допнагрузка по финансам ляжет на региональные власти, а не на застрахованных. Тоже верно. Однако заметим, компенсировать регионам эти взносы никто не обещал, а значит у субъектов, которые и так просили снять с них обязанность по уплате взносов, денег станет еще меньше. Скажется ли рост дефицита регионального бюджета (не во всех субъектах, но все же) на благополучии и здоровье застрахованных?

Интересный термин для ситуации подобрал член Комитета Госдумы по бюджету и налогам Айрат Фаррахов, со слов которого цель изменений – «сбалансированная программа госгарантий бесплатной медпомощи на федеральном уровне».

Росстат обнародовал направления, которые курирует в ведомстве экс-глава ФФОМС Елена Чернякова: в апреле она перешла на должность замруководителя службы статистики (хотя РБК прочили ей даже место главы ведомства).

Чернякова отвечает за цифровизацию работы Росстата, курирует построение национальной системы управления данными государственной статистики, а также следит за правовым сопровождением деятельности ведомства.

Кому интересно и, возможно, полезно – федеральный фонд на своем сайте дает кликабельную аналитику по основным параметрам системы ОМС с 2017-го.

Правда, самая свежая информация там на 1 января 2021 года.

Что занимательно: количество застрахованных и количество страховых медорганизаций с 2017 года стабильно снижается, а все остальные показатели за 4 года выросли.

В 2022 году, наконец, начали полноценно проверять, правильно ли подают счета ОМС федеральные медорганизации. Прошлый «пилотный» год клиники провели относительно спокойно, без проверок. Некоторые ведомственные клиники уже были знакомы с системой КСГ, но, к примеру, столичные медцентры работают по такой схеме впервые.

Первые результаты медико-экономического контроля в 2022 году: за 5 месяцев удержано 461,4 млн рублей, или 0,78 % суммы, представленной в реестрах счетов (59 млрд рублей).

Главные «неудачники» – 8 организаций, где удержали более 30% суммы.

- Центр реабилитации ФСС России «Омский» (64,5 %),
- МСЧ МВД России по Республике Карелия (47,9 %),
- МСЧ МВД России по Алтайскому краю (49,1 %),
- МСЧ МВД России по Забайкальскому краю (63,3 %),
- Камчатская больница ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России» (31,2 %),
- МСЧ МВД России по Пермскому краю (52,6 %),
- 442 Военный клинический госпиталь Минобороны России (42,2 %),
- Центр реабилитации ФСС России «Волгоград» (39,0 %).

Минздрав и фонд к августу несколько сменили риторику и допустили изменения в (оказывается) «пилотной» системе поощрения поликлиник из средств ОМС за выполнение целевых показателей.

В начале года систему премирования молча ввели в методрекомендациях по оплате медпомощи за счет ОМС, однако у профсообщества возникли комментарии, претензии и опасения, от того Минздрав стал вынужден объяснить публике, зачем нововведение нужно и почему бояться не стоит, а именно:

«Стимулирующие выплаты помогут медорганизациям еще активнее внедрять в жизнь принципы профилактической медицины»

«Лечебные учреждения должны сделать профилактические мероприятия более популярными»

«Лечебные учреждения, которые хорошо справляются с определенными задачами, будут премированы»

Сообщается, что в октябре специалисты Минздрава и ФФОМС проанализируют эффективность методики и при необходимости доработают ее.

Не так давно в регионы ушло сразу два письма ФФОМС:

1. От 16.08.2022 N 00-10-26-1-04/9310 «Об использовании средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала»

Суть: В связи с тем, что зарплату из НСЗ ТФОМС с 5 августа стали получать еще большее число медработников, включая сотрудников диспансеров, родильных домов и других, эти медорганизации заинтересовались, как правильно оформлять заявку на софинансирование и считать прирост численности сотрудников (от этого зависит сумма помощи).

Ответ: прирост численности считается с 1 января текущего года. Таким образом в качестве показателей прироста при формировании заявки могут быть включены медицинские работники, фактически принятые на работу с начала текущего года.

2. От 17.08.2022 N 00-10-80-3-06/9352 «О применении нормы части 1.1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Суть: С 1 января 2023 года, как мы помним, к застрахованным по ОМС отнесут несколько категорий иностранных работников. С этого дня работодатель или иностранный гражданин будет отчислять взносы в ФФОМС, а полноценными застрахованными иностранцы смогут стать только спустя три года уплаты взносов. Организации интересуются: а как работники будут лечиться в течение этих трех лет?

Ответ: По нормам Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ (Постановление Правительства РФ от 06.03.2013 №186), а именно экстренная и скорая медпомощь оказывается бесплатно, остальное – по договорам ДМС либо платно.

Может, кто-нибудь еще помнит, что мы решили стать тайным покупателем (пользователем) сервиса «Проблемы с полисом ОМС?»

Спустя ровно две недели мы получили ответ от одного из региональных ТФОМС. Специалисты фонда реагировали на простенькую просьбу о консультации достаточно долго, но, справедливости ради, ответили по существу.

Подставной застрахованный интересовался, может ли он теперь выбросить (очень хочется) свой бумажный полис, потому что настала (судя по заголовкам СМИ) эра цифровых.

Со ссылкой на все законные акты в ТФОМС попросили не торопиться: старт медобслуживания исключительно по паспорту отложен до 1 декабря 2022 года (но мы-то с вами об этом знаем). До (минимум) этой даты при обращении в больницы, если помощь не экстренная, нужно предъявить какую-либо из традиционных форм полиса.

Директор ТФОМС Калининградской области Татьяна Демина допустила, что нецелевые траты клиники могут идти во благо пациента (а не самой клиники), но все же они недопустимы.

Демина выступила на «Медицинском форуме – 2022» и сообщила, что количество нарушений в расходовании средств фонда существенно уменьшилось за последние 5 лет, потому что медорганизации «учатся хозяйствовать».

Один яркий пример нецелевки все же остался в ее памяти: один диализный центр кормил своих пациентов за счет ОМС в условиях дневного стационара, что недопустимо по законодательству. Деминой случай показался «обидным», потому что изначально посыл у клиники был гуманным.

В продолжение темы благих намерений.

Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров вступился в судебное разбирательство из-за 3,3 млн нецелевых трат, которые потребовал вернуть местный фонд ОМС.

Оказывается, больше 2 млн рублей из общей суммы центр потратил на наполнение библиотеки учреждения литературой и зарплату библиотекаря. В медорганизации считают это способом повысить квалификацию медиков и не согласны с нецелевым характером трат.

Вкраце, судья не поверила, что такие траты имеют отношение к оказанию медпомощи. Клиника, тем не менее, снова поборется за свою позицию, уже в апелляционном суде.

Более 1,9 млн нарушений при оказании медпомощи по ОМС выявили за первые шесть месяцев 2022 года страховые медорганизации, следует из отчета Всероссийского союза страховщиков (ВСС).

Всего за полгода страховые медорганизации провели 15,9 млн экспертиз, в 12% случаев помощь была оказана с нарушениями. Из них наиболее частым (51,3%) нарушением оказалось несоблюдение порядка, стандартов и клинических рекомендаций при оказании медпомощи.

Это «напрямую влияет на качество терапии и диагностики», отмечают авторы отчета. Еще 48,3% нарушений касались превышения сроков ожидания лечения. На 0,4% приходятся факты преждевременного прекращения лечебных мероприятий (2,56 тысячи случаев), непрофильной госпитализации (880), неправомерного взимания денежных средств лечебными учреждениями с пациентов (875) и отказов в оказании медпомощи (401).

Больше всего обращений (90%) в страховые за первые полгода 2022 года касались оказания амбулаторной медпомощи, около 9% – лечения в стационаре, более 1% – оказания скорой помощи.

За первое полугодие в организации поступило более 660 тысяч жалоб от застрахованных, касающихся качества и доступности медпомощи по ОМС, что на 14% выше аналогичного показателя за прошлый год. При этом количество обращений по вопросам оказания медицинской помощи при COVID-19 (в июне таких обращений было 4,87 тысячи ) снизилось примерно на 80% по сравнению с прошлым годом.

В отчете ВСС отдельно выделено направление по онкологической помощи «ввиду высокой социальной значимости данной группы заболеваний». Всего с января по июнь пациенты направили в страховые медорганизации около 13 тысяч обращений, связанных с качеством и доступностью онкопомощи. «Почти 80% жалоб касались амбулаторного лечения онкологических больных», – отметили в ВСС. Порядка 20% жалоб по онкопомощи касались стационарного лечения, около 1% – скорой помощи.

#омс

Последняя сводка законодательных инициатив с полей, подконтрольных ФФОМС:

📌 Планируют снять предельные ограничения коэффициента ценовой дифференциации бюджетных услуг при расчете субвенции ОМС для пяти отдаленных регионов со сложными климатическими условиями. История началась еще в 2021 году с ВЭФ, когда Владимир Путин пообещал предоставить этим регионам дополнительные 6 млрд рублей ежегодно. Теперь дорабатывают законодательство.

📌 Федеральные и остальные медорганизации, если работают в ОМС, будут раздельно отчитываться о зарплатах своих сотрудников. Это должно помочь еще эффективнее выполнять майские указы по зарплатам медикам, уточняют в федеральном фонде.

Российские страховщики в I полугодии 2022 года уведомили 45,1 млн человек о праве на прохождение профилактического медицинского осмотра, что составляет 39,5% от числа включенных в соответствующие списки.

И уведомлений недостаточно, и конверсия низкая: по данным Счетной палаты (СП) об исполнении бюджета ФОМС, за I полугодие 2022 года профилактические медицинские осмотры и (!) диспансеризацию прошли 24,3 млн человек, это 16,8% от числа населения РФ.

В СП видят риск недостижения целевого показателя по проценту охвата граждан профосмотрами, который утвержден в нацпроекте «Здравоохранение» и к концу года должен составить 53,5%.