Бляшка… Как мало мы о ней знаем
 
Данные от проф. Татьяны Валентиновны Балахоновой
 
АСБ Часть 1
 
Вот на картинке (картинка проф. ТВ Балахоновой) – методом ECST 43% стеноз. А методом NASCET минус 10%! (Да, именно минус десять)
Поэтому надо писать метод измерения!
 
АСБ Часть 2
 
Какие характеристики АСБ влияют на прогноз пациента?
📍Факт наличия АСБ
📍Размер (высота АСБ, % стеноза, объем)
📍Атеросклеротическая нагруженность (количество АСБ, суммарные показатели)
📍Структура атеросклеротической бляшки
 
АСБ Часть 3
 
Что НЕ надо писать в заключении
🥶Гемодинамически значимой патологии не выявлено.
🥶Нестенозирующий атеросклероз.
 
Ждите следующие части❗️

Продолжаем разговоры о бляшках (Данные от  проф. Т.В. Балахоновой)
 
АСБ Часть 4

Признаки нестабильной АСБ
 
1️⃣тонкая фиброзная покрышка (ФП) с прилежащим крупным липидным ядром
2️⃣поврежденная поверхность
3️⃣активное воспаление
4️⃣стеноз >90%
 
дополнительные признаки
📍кровоизлияние в бляшку,
📍положительное ремоделирование
📍поверхностная точечная кальцификация
📍эндотелиальная дисфункция
📍повышенная неоваскуляризация
 
АСБ Часть 5
 
Что хуже – одна АСБ в сонных со стенозом 40% или 4 АСБ со стенозом 25-30%❓
Похоже, что 4 АСБ будут хуже. Есть такая шкала ABS (Atherosclerosis Burden Score)

На рисунке показан cut-off анализ в прогнозировании СС-событий
Если ABS ≥3, то прогноз хуже.
Вот она, та самая, атеросклеротическая нагрузка❗️
 
Продолжение следует…

Женщины в менопаузе начинают набирать вес😢
 
Да, это беда😔. Распространенность ожирения у женщин в возрасте 40–65 лет достигает 47% (против 37% в 20–39 лет)
Но почему так происходит❓ А вот почему:
1️⃣Снижение эстрогенов во время менопаузы ускоряет потерю мышечной массы и снижает энерготраты в покое
2️⃣Лишь 7% женщин в этом возрасте соблюдают рекомендации по физической активности
3️⃣70–80% женщин страдают от вазомоторных симптомов (приливы), что нарушает сон и изменяет регуляцию аппетита
4️⃣Всё это формирует устойчивый «метаболический шторм», способствующий набору веса
 
И тут подоспело исследование (Lancet Obstet Gynaecol Womens Health 2026; 2: e118–28)
Что лучше снизит вес и повлияет на другие параметры – Только Тирзепатид или МГТ + Тирзепатид?
 
Снижение веса:
Тирзепатид – 14%❗️
Тирзепатид + МГТ – 19.2%❗️
Абсолютная разница — -5,2% в пользу группы МГТ
 
В бонус – на Тирзепатид + МГТ больше снижается дАД и ТГ (и даже АСТ)
В обеих группах снижался ХС ЛНП и ОХС
 
Ну и подробнее в презентации ниже...

АСБ Часть 6

Вот стеноз 20%. Ерунда, неопасно❓

А вот и нет. Такая изъязвлённая АСБ является нестабильной. И ситуация требует наших действий❗️

Назначение в данном случае ГЛТ обязательно

В JAMA вышел новый дайджест Оценка и ведение вероятной гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (СГХС)
 
Когда подозревать СГХС: ЛНП >4.9 ммоль/л, семейный анамнез АССЗ📍
Клинические признаки: Сухожильные ксантомы (<15%), дуга роговицы (30%), ксантелазмы (5%)📍
Генетика: Подтверждает диагноз, позволяет проводить каскадный скрининг; патогенные варианты у 2%-3% взрослых с ЛНП >4.9 ммоль/л📍
Лечение: Статинами макс. (первая линия), эзетимиб (вторая линия), БК или иPCSK9 (третья линия); чаще требуется комбинированная терапия📍
ЦУ ХС ЛНП: <1.8 ммоль/л у пациентов без АССЗ, <1.4 ммоль/л с АССЗ📍
Скрининг: Определять липидный профиль у родственников первой линии; у 30%-60% выявляется патогенный вариант📍
Когда направлять к липидологу: ГоСГХС; ЛНП стабильно выше ЦУ, несмотря на макс терапию статинами и эзетимибом; рассмотрение вопроса об аферезе липопротеинов или применении новых препаратов (эвинаккумаб, ломитапид)📍
 
Найдите 5 отличий… Кажется ничего нового и нет😐

АСБ Часть 7
 
Количество бляшек в сонных артериях  связано с 10-летним риском развития серьезных неблагоприятных ССС у лиц с низким и средним СС риском (European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2025) 26, 714–724)
 
Чем больше АСБ, тем хуже прогноз. Да, мы знали, но теперь и доказали❗️
 
АСБ Часть 8
 
И конечно важна унификация обработки данных. На рисунке представлена система RADS для АСБ (Балахонова Т.В. С соавт. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2025; 31 (4): 22–32)
 
Так что % стеноза важен, но не им единым строится прогноз😊
Порой АСБ со стенозом 30% может быть опаснее, чем АСБ со стенозом 70%❗️
 
Спасибо проф. ТВ Балахоновой за материал для рубрики «Всё про АСБ»❤️

Так в столице, говорит, всякие развраты
Да и женщин, говорят, больше, чем мужчин…
 
Возраст менопаузы и коморбидность при гиперхолестеринемии , Испания
(557 034 пациента с ДЛП (227 834 м, 329 200 ж)) Ссылка
 
✅Результат:
в каком возрасте диагностируют гиперхолестеринемию: 56.0 лет у мужчин и 59.1 у женщин
У женщин ДЛП диагностируют на 3.1 г позже, чем у женщин
Коморбидности:
У мужчин:
📍Более быстрый рост диагнозов в возрасте 30–50 лет
📍Пик заболеваемости 50–55 лет (раньше, чем у женщин)
📍Более низкие показатели в старших возрастных группах
У женщин:
📍Более постепенный рост
📍Резкий подъем в возрасте 50–55 лет (период менопаузы)
📍Более высокие показатели, чем у мужчин, в старших возрастных группах
Наиболее частые коморбидности у женщин:
📍Остеоартрит, спондилез
📍Гипертензия
📍Тревожное расстройство
📍Гипотиреоз
📍Сахарный диабет
📍Смешанная гиперлипидемия
📍Остеопороз
А для любителей глубокого анализы подготовлена презентация по данному исследованию, см ниже

АСБ на отпускает
 
3ий случай в моей практике🤦
 
Сегодня на приеме пациентка 41 год, отличная физ. форма, занимается парашютным спортом, приятный человек. Рост: 160 см Вес: 56 кг ИМТ: 21.9 кг/м кв
АД в норме. Значимых заболеваний нет

Анализы к норме (и гормоны щитовидки)
ОХС 6.5-6.7 ммоль/л, ТГ 0.6 ммоль/л, ХС ЛВП 2 ммоль/л, ХС ЛНП 4.2 ммоль/л, ХС неЛВП 4.7 ммоль/л, Лп(а) 6 мг/дл🧪
 
СД, ИБС, АГ, ХБП, СГХС нет👍
 
Стеноз биф. левой ОСА 35-40%, с переходом на устье ВСА, где стеноз 45%
 
Артерии ног – АСБ нет. ККИ 0. ЭКГ, ЭХО , ХМ – патология не выявлена👍
 
Вероятно выраженный стеноз левой ВСА связан с травмой во время прыжка с парашютом 20 лет назад – сорвало шлем с травмой шеи🪂
 
Назначение – розува+эзетимиб 10+10 мг

Амбулаторный прием сегодня😢
 
Пациентка с жалобами на подъемы АД до 130/80-90 мм.рт.ст. при "нормальном" 90/60 мм.рт.ст.
 
Назначены гипотензивные препараты до меня. И она такая не одна. Такие пациентки не редкость. Жалобы на подъемы АД, но максимальные цифры 130/80, а то и 120/80.
 
Но пациентки возражают – «На таком АД у меня сильные головные боли, слабость»🧐
 
Проще согласиться, что гипертония❓
 
При всей нашей мудрёной классификации ГБ – стадия, степень, риск, ЦУ, достигнут ли ЦУ  и тд – есть вопросы без ответов.

А было бы неплохо вставить в Гайды строчку про такие ситуации✍️

Или это всего лишь личностные особенности❓

Лп(а) и женщины👵
Связь более тесная и более загадочная…🌷
 
Детство и юность📍:
Лп(a) достигает уровня взрослых к 2 годам
Возможность скрининга при рождении (пуповинная кровь)
Обратный каскадный скрининг (ребенок → родитель)
 
Репродуктивный возраст📍:
Лп(a) стабилен (за исключением беременности)
Беременность: Лп(a) ↑ примерно в 2 раза
Осложнения беременности → фактор усиления СС риска
 
Постменопауза📍:
Лп(a) повышается (эффект связан с менопаузой)
Требуется переоценка уровня после менопаузы
 
Дети 8–17 лет с родителем, перенесшим ИМ: Лп(а) 22,4 против 17,1 мг/дл у детей без такого анамнеза (p<0,01)👧
 
ЗГТ снижает Лп(a) в среднем на 20–25% - Фемостон значимо снижает Лп(а)!! (эффект более выражен в перименопаузе vs постменопауза)🧑‍🦰
 
На рисунке ниже – Динамика Лп(а), ХС ЛНП и СС риск в разные периоды жизни женщины🖊

📌 Коронарная физиология на пороге новой эры: итоги ACC.2026

Два крупнейших исследования, ALL-RISE и FAST III, одновременно опубликованные в NEJM, подтвердили: для оценки гемодинамической значимости стенозов не надо "проводить через стеноз проводник"

Новые Angiography-derived FFR системы (с ИИ!) позволяют рассчитать значимость, без дополнительных инструментов и лекарств.


Выводы экспертов:

· 📍Технологии не отменяют проводник, но дают альтернативу.
· 📍При промежуточных стенозах «глазомер» уходит в прошлое


🧠 Мы стоим на пороге, когда оценка значимости стеноза станет неотъемлемой частью рутинной ангиографии👍

Сегодняшний амб приём – день штампов🥵
 
Пациентка 70+, ГБ, ДЛП, СД 2 т  и коморбидность по мелочи. Милая и интеллигентная🌹
 
Штамп 1.🩺
Основной вопрос – в какое время пить препараты. Как лучше перенести прием.  На ответ – Они 24 ч действуют – возражает, нет, не 24 ч, я чувствую.
 
Штамп 2.🩺
Препарат 1-2 линии от ГБ – а. имидаз. рецепторов
 
Штамп 3.🩺
Не переношу леркамен и амлодипин. «А как Вы их не переносите?» Не помню.
 
Штамп 4.🩺
(Ну так, часто бывает) Не переношу Джардинс/Форсигу. Урогенитальные проблемы. Поэтому эндокринолог думает об Амариле  (думать можно, назначать нельзя)
 
Штамп 5.🩺
Пациентку очень волнует уровень гомоцистеина. А повышенный HbA1c, глюкоза 8.6 и ТТГ 6 совсем не волнуют… Ладно пациентка, но врач то почему уперся в этот гомоцистеин….
 
Штамп 6🩺
«Не могут подобрать терапию от АД»

Ну и где Пелакарсен❓🧐
 
Самой главной и официальной причиной является то, что не завершено ключевое исследование III фазы Lp(a)HORIZON, N=8300
 
Главный вопрос исследования - снижение Лп(а) (до 80% на Пелакарсене, Новартис) действительно уменьшает количество ИМ, инсультов и смертей❓
 
Изначально результаты Lp(a)HORIZON ожидались в 2025, но их публикацию перенесли на первую половину 2026 (а сегодня как раз закончилась первая половина)📆
 
Почему? Да потому, что не набрали нужного количества конечных точек👍
 
И это отлично – современные кардиоподходы к АССЗ сдвинули чашу весов в пользу наших пациентов❗️
При правильном подходе – в первую очередь грамотной ГЛТ – количество ССО снижается и становится меньше расчётного❗️
 
Ложка дёгтя🥄 - Даже если исследование HORIZON покажет положительные результаты, это не означает мгновенный выход препарата. Уже сейчас Новартис запустила расширенное исследование IIIb фазы (РФ участвует)
 
Ждём, затаив дыхание, и верим в успех❗️

ФДА одобрила первый пероральный иPCSK9 Лифендра (Энлицитид) для взрослых с ГХ или СГХС (1 таб/сут)❗️
 
Было 2 РКИ (NCT05952856 и NCT05952869), n= 3207 взрослых ГХ, в том числе с СГХС, которые уже получали максимально переносимую терапию статинами💊
 
NCT05952856📍  (взрослые с АССЗ или с ФР АССЗ): Снижение ХС-ЛНП к 24-й неделе в группе Лифендра: −56% по сравнению с плацебо
NCT05952869📍 (только СГХС): Среднее снижение ХС-ЛНП к 24-й неделе в группе Лифендра: −59% по сравнению с плацебо
 
Безопасность💌
В первом исследовании частота НЯ была сопоставима между группой Лифендры и плацебо
Во втором исследовании наиболее частыми НЯ у взрослых с СГХС, получавших Лифендру, которые встречались чаще, чем в группе плацебо, были диарея и головокружение (ужасно, если одновременно😃)

Он-лайн разбор🩺
Обычно представляют пациента, у которого диагноз ясен, постфактум
Сегодня предлагаю новый формат «Мои будни»💊
 
Позвонила пациентка 70+ Наблюдается с диагнозом ГБ, принимает препараты.
 
Вчера утром кратковременная потеря сознания впервые❗️
Вызвали скорую, снята ЭКГ – см вверху. Сказали - «ЭКГ в порядке». АД тоже.
 
Но, в хвосте стандартных и в хвосте грудных отведений вроде как пауза❓ Или нет❓ Посчитать длительность паузы не получится, но точно > 160 мсек. И длина RR вроде как нарастает. Да, конечно нужна была длинная плёнка✍️
 
Моя рекомендация – срочно Холтер ЭКГ❗️
 
А Ваше мнение, что делаем❓
1.       Экстренная госпитализация по скорой (одна скорая уже была, СС патологии не выявила)📍
2.       Срочно ХМ (как и рекомендовано)📍
3.       Ничего не делать📍
4.       Какие то еще обследования (Дуплекс бц, анализы и тд)📍

Холтер уже поставлен❗️

NICE рекомендовал финеренон для лечения взрослых с симптоматической ХСН с сохраненной или умеренно сниженной ФВ🧐
 
Финеренон, нестероидный антагонист МКР является лишь вторым препаратом, модифицирующим течение заболевание ХСН, после иSGLT2
 
 
Ключевые положения
1.       Финеренон рекомендован для лечения симптоматической ХСН с сохраненной или умеренно сниженной ФВ у взрослых
2.       Второй препарат, после иSGLT2
3.       Исследование FINEARTS-HF: первичная конечная точка снизилась на 16%; преимущество обусловлено уменьшением числа эпизодов декомпенсации СН (Гм, Гм…. Немного субъективно)
4.       Сердечно-сосудистая смертность и общая смертность: достоверных различий с плацебо не выявлено (грустно, девицы)
5.       Нет прямого сравнения финеренона со спиронолактоном
Своими словами – наконец FINEARTS показало, что Финеренон можно использовать при ХСН без СД и без ХБП. Это хорошо
Но прогноз, по сути, не меняется. Это не очень хорошо.
 
PS: Ждём продолжение вчерашнего клинического случая.

Дорогие коллеги✍️
 
Готовы результаты ХМ ЭКГ нашей пациентки, про которую я писал вчера.
 
Базовый ритм - синусовый на фоне миграции суправентрикулярного водителя ритма по предсердиям в пассивный период ночного сна.
Средняя ЧСС за сутки 61 уд/мин. Минимальная ЧСС 49 уд/мин (сон), максимальная 81 уд/мин (прогулка).
1 желудочковая экстрасистола.
1588 суправентрикулярных экстрасистол, из них 411 аберрантных.
Эпизодов диагностически значимой динамики сегмента ST не зарегистрировано
Пауз более 2 сек. не выявлено.
 
📍Считаем потерю сознания следствием ортостатической гипотонии?
📍Пробуем мониторировать и далее ЭКГ?
📍Снова дуплекс бц (год назад делали, АСБ до 30%)?