Наш подписчик Константин Шишкин переводит статьи о первой и медицинской помощи пострадавшим в экстремальных условиях. Он любезно дал согласие на публикацию своих переводов на сайте 9thcall.ru

Начинаем с перевода статьи из Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016; 24: 111 о современных подходах к диагностике и лечению общего переохлаждения у взрослых и детей, а также о принципах организации медицинской помощи больным с гипотермией.

Даны рекомендации по принятию клинических решений в отношении пациентов с гипотермией, сортировке, этапности эвакуации, тактике в зависимости от степени выраженности переохлаждения. Рассмотрено лечение как на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь при гипотермии), так и в стационаре. Гипотермия классифицирована по стадиям. В качестве примеров приведены клинические случаи общего переохлаждения, в том числе длительной сердечно-легочной реанимации.

Представлены современные методы лечения переохлаждения, в том числе экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), использование искусственного кровообращения (АИК).

Девятый вызов благодарит Константина Георгиевича за проделанную работу и готовит к публикации следующие переводы.

#FOAM #FOAMed #9вызов_АиР #9вызов_OUTDOOR

http://9thcall.ru/2017/10/30/hypothermia/

Свежее исследование по транексамовой кислоте при травме

#FOAM #FOAMed #9вызов_ТРАВМА #наука #перевод

http://telegra.ph/TRANEKSAMOVAYA-KISLOTA-CHEM-RANSHE-TEM-LUCHSHE-11-10

В мире проводится множество медицинских исследований, в том числе по твоей специальности. Некоторые из них помогут тебе добиваться лучших результатов лечения или написать собственную научную работу. Получить доступ к качественному научному материалу непросто: большинство статей требуют платного доступа и знания английского языка. Само количество исследований является серьезным препятствием к выбору ценных источников.

#FOAM или #FOAMed— Free Open Access Medical education — концепция дополнительного медицинского образования, где учебные материалы создаются сообществом врачей-энтузиастов и распространяются с помощью современных информационных технологий. Это сайты, блоги, страницы в фейсбуке, ленты в твиттере, где размещаются статьи, обзоры, кейсы, презентации, видеоролики, подкасты, посвященные медицине, в том числе экстренной.

FOAM — это когда ты нашел интересную статью по своей специальности и рассказал о ней своим коллегам. Не просто кинул ссылку, а написал обзор и объяснил, почему она так важна.
FOAM — это когда ты хорошо владеешь техникой лечебной манипуляции и записываешь видео, чтобы другие научились выполнять ее еще лучше.
FOAM — это когда ты описал редкий клинический случай из своей практики…

перечислять можно долго.

Энтузиасты FOAM подвергаются жестокой критике за то, что пытаются сломать многолетние клинические догмы одним твитом. Будь уверен, ты не докажешь экспертам из страховой компании, что отступил от протоколов и стандартов из-за статьи в блоге и был прав. Но внутри любых протоколов всегда есть место осознанному решению врача, а чтобы его принять правильно и вовремя, нужна актуальная информация.

Девятый вызов заглядывает в пучину FOAM и размещает в своей ленте то, что показалось интересным нашим редакторам.

«Если хочешь узнать, как выглядела медицина 5 лет назад, читай книги.
Если хочешь знать, как выглядела медицина 2 года назад, читай журналы.
Если хочешь знать, как выглядит медицина сейчас, сходи на хорошую конференцию.
Если хочешь знать, как будет выглядеть медицина в будущем, слушай коллег в коридорах и используй FOAM.»

Джо Лекс на конференции International EM Education Efforts & E-Learning, 2012

Активный участник сообщества "Девятый вызов" ведет теперь свой канал, рекомендуем во славу #FOAMed

Продолжаем наше расследование

Европейское руководство по оказанию помощи при тяжелом кровотечении и коагулопатии в результате травмы: четвертое издание

Журнал Critical Care 2016 20:100
Rolf Rossaint et al.

Полный текст руководства https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1265-x
Подробный гайдлайн с анализом большого количества исследований и обоснованием всех рекомендаций. Приводим выдержки, касающиеся восполнения объема циркулирующей крови.

Раздел III Оксигенация тканей, выбор жидкостей и управление температурой тела

Оксигенация тканей
Рекомендация 13

Мы рекомендуем целевое систолическое артериальное давление 80-90 мм рт. ст., пока тяжелое кровотечение не остановлено, на начальной стадии оказания помощи после травмы без повреждения головного мозга. (Класс 1С)

У пациентов с тяжелой ЧМТ(ШКГ ≤8) мы рекомендуем поддерживать среднее артериальное давление ≥80 мм рт. cт. (Класс 1С)

Ограничение восполнения объема циркулирующей жидкости (ОЦК)
Рекомендация 14

Мы рекомендуем использовать рестриктивную стратегию восполнения ОЦК для достижения целевого артериального давления, пока кровотечение не остановлено. (Класс 1B)

Вазопрессоры и инотропы
Рекомендация 15

При наличии опасной для жизни гипотензии мы рекомендуем введение вазопрессоров в дополнение к жидкостям для поддержания целевого артериального давления. (Класс 1С)

Мы рекомендуем введение инотропного средства при наличии дисфункции миокарда. (Класс 1С)

Выбор жидкости
Рекомендация 16

Мы рекомендуем начинать инфузионную терапию у пациентов с гипотензией в результате травматического кровотечения с изотонических кристаллоидных растворов. (Класс 1А)

Мы предлагаем избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl. (Класс 2C)

Мы рекомендуем избегать гипотонических растворов, таких как лактат Рингера, у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. (Класс 1С)

Мы предлагаем ограничить использование коллоидов из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз. (Класс 2C).

#9вызов_ТРАВМА #политравма #травма #шок #FOAM #FOAMed

Читайте наш перевод статьи из журнала «Anaesthesia», посвященной стратегии ограниченной (рестриктивной) инфузионной терапии у пациентов с продолжающимся кровотечением в результате травмы.
#9вызов_ТРАВМА #травма #шок #кровотечение #FOAM #FOAMed

http://9thcall.ru/permissive-hypotension/

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ДЕЛИРИЯ С ПОМОЩЬЮ МУЗЫКИ

у пациентов на ИВЛ будут исследовать в США. Коллектив авторов проводит предварительное исследование. В него войдут 60 пациентов с дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких. Их рандомизируют в три группы: 20 больных будут слушать персонализированную музыку, 20 неперсонализированную расслабляющую музыку, 20 составят контрольную группу. Музыкальные предпочтения для первой группы будут выяснять у самих пациентов и их родственников. Музыку будут включать через шумоподавляющие наушники. Данное исследование является предварительным, в нем оценят пригодность методики и потенциальный масштаб влияния предпочитаемой пациентом музыки на скоращение частоты делирия. Оценка ментального статуса и глубины седации будет производиться два раза в день. Пациенты будут отслеживаться в больнице в течение 28 дней, либо до выписки, либо до смерти, если таковые наступят ранее 28 дней.

Нарушения ментального статуса сопровождают до 85% случаев ИВЛ, что приводит к увеличению срока лечения, летальности в больнице и после выписки, а также к последующим длительным когнитивным расстройствам. Ранее проведенные исследования показывают успокаивающий эффект музыки с медленным темпом.

#9вызов_ПЯТНИЦА #9вызов_АиР #FOAM #FOAMed

ИСТОЧНИК
https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-017-2324-6

Опиоиды против НПВС в лечении острой боли в конечностях

Мы не раз писали про эпидемию опиоидной зависимости в США. Она обусловлена более широким и свободным назначением опиоидных анальгетиков в тех клинических ситуациях, в которых российский врач про опиоиды и не подумает (дорсалгии, небольшие травмы и т.п.). Сейчас подходы к анальгезии пересматриваются, и клиницисты пытаются ввести схемы обезболивания без опиоидов. 7 ноября 2017 года на сайте Журнала Американской Медицинской Ассоциации опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования “Воздействие однократного приема опиоидного и неопиоидного анальгетика на острую боль в конечности в условиях отделения экстренной помощи”. Читаем эту статью вместе.

ЗНАЧЕНИЕ
Выбор анальгетика для лечения острой боли в отделении экстренной помощи не имеет четкой доказательной базы. Комбинация ибупрофена и ацетаминофена (парацетамола) может стать жизнеспособной альтернативой опиоидным анальгетикам.

ЦЕЛЬ
Сравнить эффективность 4 пероральных анальгетиков.

МЕТОД
Рандомизированное клиническое исследование, проведенное в 2 городских отделениях экстренной помощи в Бронксе, Нью-Йорк, включало 416 пациентов в возрасте от 21 до 64 лет с умеренной и тяжелой острой болью в конечности в период с июля 2015 года по август 2016 года. Под болью в конечности в контексте данного исследования следует понимать остро возникшую боль в плечевом суставе и дистальнее либо в тазобедренном суставе и дистальнее.

Участники (по 104 на каждую комбинацию обезболивающих) получали следующие варианты комбинированных анальгетиков:
- 400 мг ибупрофена и 1000 мг ацетаминофена;
- 5 мг оксикодона и 325 мг ацетаминофена;
- 5 мг гидрокодона и 300 мг ацетаминофена;
- 30 мг кодеина и 300 мг ацетаминофена.

Основным результатом было различие между группами в снижении боли через 2 часа после приема внутрь. Интенсивность боли оценивали с использованием 11-балльной числовой шкалы (numerical rating scale, NRS), в которой 0 указывает на отсутствие боли, а 10 указывает на худшую возможную боль. Предопределенная минимальная клинически значимая разница составила 1,3 балла.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 416 рандомизированных пациентов 411 включены в анализ.

Характеристики исследуемой популяции:
-средний возраст 37 лет (среднеквадратическое отклонение 12);
-199 [48%] женщин,
-247 [60%] выходцы из Латинской Америки.

Базовый средний балл по шкале боли составлял 8,7 (среднеквадратическое отклонение 1,3).
Средняя оценка боли через 2 часа по группам:
-в группе ибупрофена и ацетаминофена уменьшилась до 4,3 (95% ДИ, 3,6-4,9);
-в группе оксикодона и ацетаминофена до 4,4 (95% ДИ, 3,7-5,0);
-в группе гидрокодона и ацетаминофена до 3,5 (95% ДИ, 2,9-4,2);
-в группе кодеина и ацетаминофена до 3,9 (95% ДИ, 3,2-4,5) (P = 0,053).

Наибольшая разница в снижении показателя шкалы боли от базовой линии за 2 часа была между группами оксикодон + ацетаминофен и гидрокодон + ацетаминофен (0,9; 99,2% ДИ, от -0,1 до 1,8), что было меньше заданного минимального клинически значимого различия 1,3 балла. Неблагоприятные явления не оценивались.
В большинстве случаев причиной боли служили повреждения суставов и связок (около 60%) и переломы (около 20%) без существенных различий по группам.

ВЫВОДЫ
Для пациентов, поступающих в отделение экстренной помощи с острой болью в конечности, не было статистически значимых или клинически важных различий в анальгезии за 2 часа после однократного приема ибупрофена и ацетаминофена или 3 различных комбинированных анальгетиков (опиоид + ацетаминофен). Целесообразны дальнейшие исследования для оценки побочных эффектов и иных доз анальгетиков.

ИСТОЧНИК
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2661581

#9вызов_ФАРМА #9вызов_ТРАВМА #FOAM #FOAMed

Фатальная менингококцемия замаскировалась под “острый живот”

Мужчина 24 лет поступил в парижский Hôpital Beaujon с недавно возникшей острой болью в животе, ознобом, рвотой и лихорадкой 39 °C. Клиническое обследование не выявило неврологической симптоматики (в частности, напряжения задних мышц шеи) и кожных проявлений. Первичные результаты лабораторных исследований показали умеренную тромбоцитопению (102), в мазке крови редкие диплококки (рис. a - c). Через 4 часа после поступления, несмотря на лечение цефтриаксоном и гентамицином, развились тахикардия, снижение сатурации крови кислородом, тахипноэ; появилась сыпь. В коагулограмме признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тяжелая тромбоцитопения (15). В микроскопии мазка крови многочисленные диплококки локализованы внутри нейтрофилов (рис. d, e). Несмотря на интенсивную терапию, пациент скончался от полиорганной недостаточности через 8 часов после поступления. В посеве крови выявлен Neisseria meningitidis серогруппы W.

Наиболее часто менингококцемия проявляется ригидностью задних мышц шеи, угнетением сознания и геморрагической сыпью. Менингококцемия с абдоминальной симптоматикой - классический, хотя и исключительный по редкости вариант презентации, связанный с вирулентной серогруппой W. Это согласуется с нашим случаем, где тяжелый шок и ДВС осложняют молниеносную менингококцемию. Тем более, необычная микроскопическая картина крови с интра- и экстрацеллюлярными диплококками - плохой прогностический признак высокой бактериемии и скорейшего смертельного исхода.

ИСТОЧНИК
Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-017-5026-3
Fatal meningococcemia mimicking intra‑abdominal emergency
Madeleine Rousseaux, Marion Duprilot, Paer‑Selim Abback and Catherine Trichet
© 2017 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature and ESICM

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29260273

#9вызов_КЕЙС #FOAM #FOAMed #инфекция #менинкококцемия #сепсис #шок #ДВС

Непростой день выдался у Джозефа Орнато, медицинского директора университетской клиники в Виргинии:
- перенес массивную ТЭЛА;
- поспорил с бригадой "скорой помощи";
- пережил остановку кровообращения;
- прошел через ЭКМО;
- перенес удаление тромбов из легочной артерии.

Но все закончилось хорошо, и доктор Орнато готов рассказать нам о своем опыте на страницах сайта jems.com, а по-русски - на сайте "Девятый вызов".

#9вызов_АиР #ТЭЛА #ЭКМО #ECMO #СЛР #FOAM #FOAMed

http://telegra.ph/Sluchaj-ot-pervogo-lica-massivnaya-TEHLA-EHKMO-SLR-trombehktomiya-vyzdorovlenie-01-14

13 ноября 2015 года Париж подвергся массированной террористической атаке. От взрывов и массовых расстрелов 129 человек погибли на месте, более 300 были доставлены в больницы. На сайте журнала The Lancet уже 24 ноября опубликован отчет о работе парижских врачей в эту ночь. Мы перевели для вас эту статью и выложили на наш сайт.

#9вызов_ТРАВМА #9вызов_ОРГЗДРАВ #медицинакатастроф #FOAM #FOAMed

http://9thcall.ru/2018/02/15/paris/

Цианистые соединения - опасные яды, мало распространенные в быту, но содержащиеся в продуктах горения. Лабораторная диагностика отравлений цианидами недоступна в большинстве стационаров. В связи с этим при обоснованном подозрении лечение проводят эмпирически, не дожидаясь результатов лабораторных анализов. Такой клинический случай разобран в статье, опубликованной в Journal of Emergency Nursing в 2014 году. Также в статье разбирается патофизиология токсического действия цианидов и принципы антидотной терапии.

Авторы перевода:
- Дмитрий Алексеевич Большаков, пожарно-спасательная служба г. Москвы.
- Ник Кабелев, офицер и пожарный инструктор 246-ого пожарного подразделения 14 батальона округа Уэстчестер, Нью-Йорк.

#9вызов_ТОКС #9вызов_КЕЙС #перевод #FOAM #FOAMed

http://9thcall.ru/2018/02/18/cyanide/

В новом переводе Константина Шишкина дано практическое руководство по ведению ран в условиях дикой природы. Даны четкие рекомендации по тактике, лечению, профилактике ран, ожогов и мелких повреждений кожи. В частности, раскрыты следующие вопросы:

- рациональные, научно обоснованные методы остановки кровотечений;
- в каких случаях нужны отдельные меры профилактики столбняка и бешенства;
- как обрабатывать повреждения в условиях дикой природы;
- тактика при резаных ранах, ссадинах, натертых мозолях, ожогах;
- предупреждение и лечение раневой инфекции.

Руководство рассчитано на применение медицинскими специалистами и лицами, прошедшими обучение первой помощи в пределах их профессиональной компетенции.

#9вызов_OUTDOOR #9вызов_ТРАВМА #FOAM #FOAMed

http://9thcall.ru/wound-wms/

Вентилировать мешком и маской или проводить интубацию трахеи? Непростой выбор для многих работников "скорой помощи" при сердечно-легочной реанимации.

Добиться качественной ИВЛ мешком и маской непросто, дыхательные пути не защищены от аспирации содержимого желудка, и один человек из бригады постоянно занят "на мешке". В то же время интубация трахеи - технически сложная манипуляция, сопряжена с рядом осложнений и при СЛР требует прерывания компрессий грудной клетки.

Группа ученых из Франции и Бельгии попыталась сравнить эти подходы к ИВЛ в плане влияния на исход внебольничной остановки кровообращения. 2043 пациента были включены в рандомизированное клиническое исследование с марта 2015 по январь 2017 года. Участники случайным образом распределены между группами масочной вентиляции (1020 человек) и эндотрахеальной интубации (1023 человека).

В качестве основного результата отслеживался благоприятный неврологический исход через 28 дней после остановки кровообращения. Дополнительные результаты включали частоту выживаемости до поступления в госпиталь, частоту выживаемости на 28 день, частоту восстановления спонтанного кровообращения, трудные или неудачные попытки вентиляции.

2043 пациента прошли рандомизацию (средний возраст 64,7 лет; 665 женщин [32%]), 2040 дошли до конца исследования.

Благоприятный неврологический исход на 28 день:
- 44 из 1018 пациентов (4,3%) в группе масочной вентиляции;
- 43 из 1022 пациентов (4,2%) в группе эндотрахеальной интубации.

Выживаемость до поступления в больницу:
- 294 из 1018 (28,9%) в группе масочной вентиляции;
- 333 из 1022 (32,6%) в группе эндотрахеальной интубации.

Глобальная выживаемость на 28 день:
- 55 из 1018 (5,4%) в группе масочной вентиляции;
- 54 из 1022 (5,3%) в группе эндотрахеальной интубации.

Частота “трудной” вентиляции:
- 18,1% среди получавших масочную вентиляцию;
- 13,4% для эндотрахеальной интубации.

Частота несостоявшейся вентиляции:
- 6,7% для мешка и маски;
- 2,1% для трубы.

Частота регургитации желудочного содержимого:
15,2% для мешка и маски;
7,5% для трубы.

ВЫВОД АВТОРОВ:
Среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения использование масочной вентиляции не продемонстрировало более низкого качества в сравнении с эндотрахеальной интубацией по показателю “28-дневная выживаемость с благоприятным неврологическим исходом”. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эквивалентность этих техник вентиляции.

ИСТОЧНИК
Journal of American Medical Association, February 27, 2018 Volume 319, Number 8
Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial
Patricia Jabre, MD, PhD; Andrea Penaloza, MD, PhD; David Pinero, MD; et al.
JAMA. 2018;319(8):779-787. doi:10.1001/jama.2018.0156
http://bit.ly/2FLQM7x

#9вызов_АиР #СЛР #FOAM #FOAMed

Дыхательные пути экстренного пациента — это совсем не то, что дыхательные пути планового, голодного, обследованного пациента на операционном столе. Опять же, экстренные дыхательные пути на кровати реанимационной еще полбеды, а вот где-нибудь на полу, на лестнице, между шкафом и тумбочкой… И вроде бы видна в тусклом свете ларингоскопа голосовая щель, но трубка не лезет, хоть плачь. У наиболее запасливых коллег был припасен на этот случай драгоценный и редкий девайс — проводник (он же стилет). В давние времена ходили слухи, что за неимением фабричного проводника можно изготовить кустарный (размачиваем в растворителе полихлорвиниловую изоляцию, натягиваем на толстую гибкую проволоку, растворитель испаряется, изоляция плотно охватывает металл), но в большинстве своем их “добывали” в ОРИТ.

Шли годы, рука тянулась за проводником все реже, даже девятого размера трубки беспрекословно повиновались и знали свое место в трахее. Но однажды более опытный коллега попросил меня показать набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.

— Где же твой проводник? — спросил он меня.
— Вот же он.
— Хорошо но это стилет, а где твой буж?
— Какой еще буж?
— Буж, интродьюсер, длинный и синий?

Хорошо, что тогда уже был широкополосный интернет, а в интернете был #FOAMed. Выяснилось, что способствовать интубации можно двумя разными видами проводников. Итак, по порядку👇🏻

13 ноября 2015 года Париж подвергся массированной террористической атаке. От взрывов и массовых расстрелов 129 человек погибли на месте, более 300 были доставлены в больницы. На сайте журнала The Lancet уже 24 ноября опубликован отчет о работе парижских врачей в эту ночь. Мы перевели для вас эту статью и выложили на наш сайт.

#9вызов_ТРАВМА #9вызов_ОРГЗДРАВ #медицинакатастроф #FOAM #FOAMed

http://9thcall.ru/2018/02/15/paris/