🔖تفاوت MS در کودکان با بزرگسالان


⬅️شروع ام اس قبل از ۱۸ سالگی به عنوان Pediatric Onset MS or POMS گفته‌ می شود.

⬅️3 تا ۵ درصد کل بیماران ام اس را شامل میشود (POMS)

⤵️تفاوت‌های مهم زیر نسبت به MS بزرگسالان دیده میشود و این تفاوت‌ها به ویژه در شروع کمتر از ۱۲ سالگی بارز است:

◀️تعداد بیشتر حملات
◀️فعالیت التهابی بارزتر
◀️تمایل بیشتر به حملات اینفراتنتوریال در ساقه مغز، مخچه و‌ نخاع
◀️تمایل بیشتر به درگیری تالاموس که می‌تواند با اختلال شناختی همراه شود.

‌⭕️ نکته مهم تمایل بیشتر به ایجاد اختلال شناختی MS در کودکان …..حدود ۵۰ درصد ام اس کودکان در صورت عدم دریافت درمان مناسب ظرف ۵ سال دچار اختلال شناختی و اختلال عملکرد تحصیلی می‌شوند و این یعنی تحمیل یک ناتوانی ویران کننده…

⬅️به این ترتیب در یک مغز نابالغ، پنجره درمانی در MS کودکان، باریک تر از بزرگسالان است. آنقدر که از تاخیر ۲-۱ ساله درمان مناسب در ام اس کودکان، آسیب میرسانیم، به همان اندازه در ام اس بزرگسالان آسیب نمیرسانیم.

⬅️با توجه به این پنجره درمانی باریک و احتمال بالای اختلال شناختی، در بیماران ام اس کودک و به ویژه سنین پایینتر که دارای فعالیت التهابی قابل ملاحظه مانند تعداد قابل ملاحظه ضایعات یا ضایعات اینهنسینگ قابل ملاحظه هستند، تمایل به شروع درمان با داروهای قدرتمند افزایش یافته است.

💠هرچند فینگولیمود فعلا تنها داروی تاییده شده و فراگیر در ام اس کودکان است، داروهای ریتوکسیمب و ناتالیزومب قدرت بیشتری برای کنترل فعالیت بیماری دارند.

⭕️ام اس کودکان از حوزه هایی است که در آن Common sense approach بیشتر از اویدنس نقش تاثیرگذاری را بازی می‌کند.

⬅️در ام اس کودکان با شرایط پروگنوستیک بد، منطقی تر آن است که با استراتژی Hit Hard Early با درمان قدرتمند تر شروع کنیم و بعد از ۵-۳ سال با استراتژی دی اسکالیشن به داروی خط پایینتر نزول کنیم تا عکس آن.

⭕️تاکید میشود که درمان ام اس، مصداق واقعی Personalized medicine است و در مورد هر بیمار باید با شرایط خاص او تصمیم گیری شود.

💠همه ام اس کودکان هم لزوما پیش آگهی نامطلوبی ندارد.


✍️ آقای دکتر احسان محمدیانی نژاد (نورولوژیست)

🚩🚩@TebeAtfal

⏺کودک‌آزاری خاموش


⬅️ بيمار نوزاد دختر، فرزند سوم خانواده، روز چهارم تولد، با ناسازگاری ABO و بیلی‌روبین ۳۷ به مطب جهت معاينه آورده شد. عدد رو که دیدم بدون مکث نامه بستری فوری NICU برای exchange transfusion نوشتم.

اما والدين با مشورت مادربزرگ نوزاد كه در مطب حضور داشت گفتند ما با درمان خانگي و دادن خنكي ( ترنجيبين و عرق بيد و شستن با شير بُز) و روش هاي خودمون (لابد حجامت يا داغ كردن ) زردي رو مياريم پايين ولي رضايت نميديم در بيمارستان سوراخ سوراخ شه!!!

هرچه توضیح دادم که این عدد شوخی نيست ، از آسیب دائمی مغز، فلج مغزی و ناشنوایی گفتم و اینکه اگر الان تعویض خون نشود دیگه کاری از دست کسی برنمی‌آید، رضایت ندادند. بچه بستری نشد و رفت.

دو سال بعد به‌خاطر یک سرماخوردگی ساده کودک را آوردند مطب. جلوی من کودکی بود با CP اسپاستیک چهاراندام، تأخیر شدید رشد و وزن ۵۳۰۰ گرم در سن دو سالگی؛ دقیقاً همان چیزی که دو سال قبل از آن می‌ترسیدیم و هشدار داده بودیم.

طبق UpToDate وقتی TSB بالای ۳۵ باشد، تقریباً همه نوزادان دچار kernicterus می‌شوند. کرنیکتروس فقط داخل كتاب هاي تكست نیست، متاسفانه به علت باورها خرافي هنوز در جامعه ما وجود داره اما قابل پیشگیری است، فقط باید به‌موقع گوش داد و عمل کرد.

بعد از معاینه از من پرسیدند برای اینکه بقیه بچه‌هایمان این‌طوری نشوند چه تستی انجام بدهیم. جوابش تلخ است اما واقعی: تست خاصی وجود ندارد؛ فقط غربالگری بیلی‌روبین نوزاد، پیگیری دقیق زردی در روزهای اول زندگی و مهم‌تر از همه تست سلامت عقل والدين !!!

از نگاه اجتماعی، آنچه براي اين کودک اتفاق افتاد ؛نه بدشانسی بود و نه تقدیر؛ یک نوع کودک‌آزاری ناشی از ناآگاهی و لجاجت در برابر علم بود که بهایش را یک انسان بی‌دفاع تا آخر عمر می‌پردازد.



✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

شیفتم را ساعت ۸ شب تحویل گرفتم. یک پسر ۱۲ ساله بستری بود، اما وضعیتش آن‌قدر پایدار بود که گذاشته بودیم کنار مادرش در اتاق بماند؛ خودش روی تخت خوابیده بود، داروهایش وصل بود و مادرش کنارش نشسته بود و تا صبح با هم حرف می‌زدند و همه چیز عادی بود.

نزدیک سحر وارد اتاقشان شدم تا چیزی بردارم. توجهم جلب شد که پسر داشت با مادرش صحبت می‌کرد. شنیدم می‌گفت از خدا می‌خواهد خوب شود، چون از داروها و آمپول‌هایی که از طریق آنژیوکت می‌گیرد خسته شده. رفتم کنارش و به او گفتم: «ماشاءالله، حالت عالیه، مرد قوی‌ای هستی. نگران نباش عزیزم، به‌زودی مرخص می‌شی.» لبخند زد و گفت «امیدوارم»، و مادرش هم از من تشکر کرد.

به معنای واقعی کلمه، بدون ذره‌ای اغراق، هنوز از اتاق خارج نشده بودم که ناگهان بدنش شروع به تشنج کرد، چشمانش به بالا رفت و لب‌هایش کبود شد؛ همه این‌ها در کمتر از نیم دقیقه اتفاق افتاد. در یک لحظه اتاق پر از پزشک و پرستار شد؛ انگار صحنه‌ای از یک فیلم باشد. پسر ناگهان دچار ایست قلبی شد.

مادرش را بیرون بردیم تا بتوانیم کار کنیم. یک دکتر برایش لوله‌گذاری تراشه انجام داد، هم‌زمان من مشغول احیای قلبی بودم و یکی از همکارانم احیای ریوی انجام می‌داد. بیش از ۴۰ دقیقه بی‌وقفه تلاش کردیم، اما هیچ پاسخی نگرفتیم. مادر پشت در اتاق ایستاده بود و از شکاف کوچکی ما را نگاه می‌کرد؛ نمی‌دانست دقیقاً چه می‌کنیم، اما دلش خبر داشت…
پسر فوت کرد.

سخت‌ترین دو لحظه برایم یکی وقتی بود که وسط تلاش‌ها، پرستار فرم گواهی فوت را آورد؛ انگار انسان در نهایت به یک برگه خلاصه می‌شود… و دیگری لحظه‌ای که در را باز کردیم تا خبر را به مادر بدهیم.

مادر، خدا صبری در دلش گذاشته بود. وارد شد و گفت: «إنا لله و إنا إلیه راجعون.» بعد رو به من گفت: «می‌دونی دکتر، من خیالم از پسرم راحته، چون آخرین کاری که کرد این بود که قرآن رو کامل حفظ کرد، و تمومش کرده بود. و نتیجه قبولی مدرسه تیزهوشانش آمده بود. آرزو داشت دکتر بشه مثل شما. خدا دل مادرهاتون رو نسوزونه...»

این جمله را گفت، در حالی که اشکی در چشم‌هایش نبود، اما شکستن و حسرتی که با صبر عجیبی درهم آمیخته بود، برای اولین بار باعث شد جلوی همراه بیمار گریه کنم.

آن‌قدر صبور بود که خودش مرا آرام می‌کرد و می‌گفت: «ببخشید که شما رو به زحمت انداختیم، فقط میشه چند دقیقه منو با پسرم تنها بذارید؟»

کنار پسرش نشست، دستش را که بعد از مرگ رنگش تغییر کرده بود گرفت و با او حرف می‌زد. می‌گفت جلوتر از او به بهشت رفته و منتظر روزی است که دوباره همه با هم جمع شوند…

ما سعی کردیم به هر شکلی کمکش کنیم، اما با اینکه از ظاهرش معلوم بود از منطقه‌ای محروم آمده و شاید تحصیلات بالایی نداشته باشد، عزت‌نفس و وقارش باورنکردنی بود.

صبح شیفتم تمام شد و از بیمارستان بیرون آمدم. دنیا بیرون مثل همیشه در جریان بود؛ مردم سر کار می‌رفتند یا صبحانه می‌خوردند، چون روز جدیدی شروع شده بود. در مترو، مرد مسنی از من پرسید: «دکتری؟» گفتم بله. گفت: «خیلی خسته به نظر میای، بیا جای من بشین.» گفتم: «نه، ممنون، خوبم. فقط کمی از کار خسته‌ام، از دیشب نخوابیدم.» و لبخندی زدم؛ لبخندی که نشان دهد فقط خستگی معمول کار است.

اما هیچ‌کس هرگز نخواهد فهمید پشت دیوارهای بیمارستان چه می‌گذرد، جز ما… لبخندی که پشتش داستان‌هایی از پایان زندگی‌ها و آغاز زندگی‌های دیگر پنهان است؛ دنیایی کاملاً متفاوت درون آن‌جا، دنیایی که فقط ما آن را زندگی می‌کنیم.


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

🔖 نکات کلیدی در اورژانس برای پزشکان جوان


۱- اگر کودکی یا جوانی با درد شکم و استفراغ (Abdominal pain & vomiting) مراجعه کرد، حتی اگر گفتند دیابت ندارد، برایش قند خون تصادفی (RBS) درخواست کنید؛ چون ممکن است دیابت داشته باشد و خودش نداند و با DKA مراجعه کرده باشد. خیلی از بیماران اولین تظاهرشان DKA است.

معمولاً این بیماران دچار کم‌آبی (دهیدراته) هم هستند.

۲- هر بیماری با استفراغ و فشار خون بسیار بالا که دچار گیجی است، نیاز به سی‌تی‌اسکن مغز (Brain CT) دارد. وقت را تلف نکنید. اگر نتیجه نشان‌دهنده خونریزی مغزی (ICH) بود، باید فوراً فشار خون به‌صورت کنترل‌شده کاهش یابد.

معمولاً وضعیت این بیماران طی چند دقیقه جلوی چشم شما بدتر می‌شود.

۳- هر بیمار دیابتی با درد اپی‌گاستر یا درد شکم حتماً برایش ECG بگیرید؛ چون ممکن است سکته قلبی (MI) باشد.

گاهی اطرافیان می‌گویند «معده اش عصبی است» یا چیزهای مشابه؛ اما شما علمی عمل کنید و ECG بگیرید.

۴- هر بیماری با درد قفسه سینه را جدی بگیرید. حتی اگر همه چیز طبیعی بود، او را تحت نوار قلب سریالی (Serial ECG) نگه دارید.

۵- در سکته مغزی ایسکمیک فشار خون را سریع پایین نیاورید، چون ممکن است وسعت ناحیه انفارکتوس بیشتر شود.

۶- هر بیماری با تنگی نفس و سرگیجه را از نظر نبض بررسی کنید؛ ممکن است فیبریلاسیون دهلیزی (AF) یا تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT) داشته باشد.

۷- بیماری با کاهش سطح هوشیاری و خرخر تنفسی را سریعاً مانیتور و در صورت نیاز شوک الکتریکی (DC shock) بدهید؛ ممکن است فیبریلاسیون بطنی (VF) داشته باشد.

۸- در بیمار ترومایی دستپاچه نشوید و اصول ABC را فراموش نکنید و ارزیابی کامل انجام دهید، مخصوصاً اگر تروما شدید بوده است.

۹- هر بیمار با درد بیضه را فوراً به اورولوژی اطلاع دهید؛ احتمال زیاد تورشن بیضه (Testicular torsion) است. ممکن است فقط حدود ۶ ساعت از شروع درد فرصت داشته باشید تا بیضه را نجات دهید.

۱۰- هر بیماری که می‌گوید ادرار ندارد، فوراً لازیکس ندهید؛ ممکن است احتباس ادراری (Urinary retention) داشته باشد و با دادن لازیکس وضعیت بدتر شود.

۱۱- در بیمار ترومایی که خون در دهانه مجرا (blood at meatus) دارد، سوند فولی نگذارید؛ احتمال آسیب مجرا (Urethral injury) وجود دارد و ممکن است آسیب را بدتر کنید. با اورولوژی تماس بگیرید.

۱۲- بیماری که نفت خورده را گاستریک لاواژ نکنید و فراموش نکنید بعد از ۶ ساعت برایش عکس قفسه سینه درخواست کنید.

۱۳- در شوک آنافیلاکسی، اولین اقدام تزریق آدرنالین عضلانی (IM) در سطح قدامی-خارجی ران است. وقت را فقط با آنتی‌هیستامین و هیدروکورتیزون تلف نکنید.

۱۴- اگر کودکی با تشنج (Fit) مراجعه کرد و نتوانستید لاین بگیرید، وقت را تلف نکنید؛ دیازپام رکتال بر اساس وزن کودک بدهید.

موفق باشید


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal