Структура программы MORE

Как правило, MORE проводится в формате группового тренинга продолжительностью около 8–10 недель (в оригинальном руководстве описано 10 сессий).

Занятия проходят один раз в неделю, длятся ~2 часа и включают несколько компонентов:
🟣формальную практику mindfulness (направленной осознанности) с инструктором,
🟡обсуждение опыта и групповой процесс,
🔵обучающий блок (психообразование),
🟢практические упражнения и задание на дом.

Каждая сессия посвящена отдельной теме, отражающей ключевые навыки и этапы выздоровления.

Примерная структура 10-недельного курса:

1️⃣ Осознанность и автоматизм аддиктивного поведения. Введение в mindfulness-практику; понимание того, как зависимость функционирует на «автопилоте».
2️⃣ Осознанная когнитивная переоценка. Обучение тому, как замечать и переструктурировать автоматические мысли, подпитывающие тягу или негативные эмоции.
3️⃣ Переключение внимания на смакование положительного опыта. Развитие навыка savoring – переживания и усиления приятных ощущений от естественных вознаграждений, чтобы вернуть чувствительность к удовольствию.
4️⃣ Понимание истинной природы тяги. Практики осознанного наблюдения за позывами (craving), «расслоение» ощущения тяги на компоненты (телесные, эмоциональные) для утраты над ними власти.
5️⃣ Преодоление тяги через совладание со стрессом. Использование mindfulness для снижения реактивности на стрессоры как способ предотвратить срывы.
6️⃣ «Срединный путь» между зависимостью и отвержением. Развитие способности терпимо переносить дискомфорт без ухода в употребление («не скатываться» в крайности).
7️⃣ Осознанность непостоянства тела. Медитативные практики, повышающие осознавание телесных ощущений (в том числе боли) как изменяющихся и управляемых, снижающие отождествление с болью.
8️⃣ Разрядка межличностных триггеров рецидива. Работа с отношениями: осознание конфликтов, обид и социальных ситуаций, способных спровоцировать срыв, и развитие новых реакций.
9️⃣ Взаимозависимость и обретение смысла в выздоровлении. Выход за рамки сосредоточенности на себе: поиск смысла, ценностей, связи с другими людьми и чем-то большим, как ресурса трезвости.
🔟 Осознанный взгляд в будущее. Закрепление навыков: формирование планов поддержания ремиссии, намерений на будущее с опорой на осознанность и новый жизненный смысл.

В практической реализации формат может варьироваться. Например, в ряде исследований MORE проводился в виде 8 недель по 2 часа; иногда добавляют вводное/итоговое занятие, получая 11 сессий.

Группа обычно включает до ~12–15 участников.

Научные основания и нейропсихологические механизмы MORE

MORE базируется на современных данных аффективной нейронауки и психологии эмоций, объясняющих, как хронический стресс и зависимость изменяют системы внимания, вознаграждения и эмоций.

Ключевые терапевтические процессы MORE можно описать через три основных механизма:

1️⃣Осознанное внимание (mindfulness):

Клиентов обучают навыку метапознания – отслеживать, на чём фиксируется их внимание в данный момент, и сознательно перенаправлять его. Например, замечать зарождение тяги, вспышки стресса или боли и, вместо автоматической реакции, удерживать внимание на прямых телесных ощущениях и дыхании.

Метод «децентрации» позволяет рассмотреть неприятные ощущения (тягу, боль, тревогу) как проходящие сенсации – разделяя их на компоненты (напряжение, жар, пульсация и т.д.) – и наблюдать их со стороны, как бы взглядом внешнего «свидетеля». Это переключает мозг с эмоционально-аффективной реакции на сенсорное восприятие, снижая автоматизм привычки и давая пространство для осознанного выбора реакции.

2️⃣Когнитивная переоценка (reappraisal):

Этот навык опирается на mindfulness для прерывания негативных мыслительных паттернов, после чего клиент учится по-новому интерпретировать стрессовые ситуации или триггеры, связанные с употреблением.

Вместо того чтобы следовать привычной деструктивной мысли («Мне плохо – надо выпить/употребить»), человек осознанно переосмысливает значение событий и ощущений. Например, дискомфорт рассматривается как сигнал к заботе о себе, а трудности – как возможность найти новый смысл или проявить выдержку. Такая позитивная реконструкция опыта ослабляет негативные эмоции и кусающиеся мысли, ранее подталкивавшие к срыву.

Исследования показывают, что развитие навыка переоценки улучшает регуляцию негативных аффектов и напрямую связано со снижением симптомов ПТСР и депрессии у зависимых клиентов.

3️⃣Смакование положительных ощущений (savoring):

Уникальной чертой MORE (по сравнению с другими программами) является тренировка способности усиливать и продлевать переживание естественных удовольствий. Клиентов учат с помощью осознанности фокусироваться на приятных аспектах повседневного опыта – например, вкусе еды, звуках природы, общении – и сознательно «разгонять» положительные эмоции и телесные ощущения, смакуя их нюансы.

В процессе таких упражнений (например, медитация на приятные воспоминания или благодарность) мозг заново учится испытывать удовольствие и радость от обычных стимулов.

Это критически важно, так как при зависимости система вознаграждения дисфункциональна: чувствительность к наркотическим стимулам патологически повышена, а к естественным радостям – снижена. Savoring действует как противоядие к «гедонической дисрегуляции», постепенно восстанавливая нормальную реактивность на здоровые вознаграждения (например, вкус пищи, физическую активность, социальное общение) вместо допинга веществом. Одновременно растут позитивные эмоции, чувство удовольствия и наполненности жизнью – что напрямую связано со снижением тяги и аддиктивного поведения.

Единая модель влияния MORE на мозг

В целом, сочетание этих трёх компонентов направлено на перестройку нейропсихологических процессов, лежащих в основе аддикции: внимания, оценки стимулов и системы удовольствия.

🟣Через регулярную практику мозг “переучивается” – усиливается функция префронтальной коры (самоконтроль, осознанное внимание), а гиперактивация центров стресса и craving в миндалевидном теле и стриатуме уменьшается.
🟡Появляется способность замечать триггер – остановиться – переосмыслить – переключить внимание на что-то здоровое.
🔵Одновременно нормализуется работа системы вознаграждения: данные ЭЭГ и фМРТ показывают, что после курса MORE реакция мозга на сигналы наркотика ослабевает, а на естественно приятные стимулы усиливается. Иными словами, человек меньше «заводится» при виде бутылки или упоминании наркотика, зато сильнее радуется обычным вещам – и это сопровождается объективными изменениями в мозговой активности.

1️⃣ РКИ в первичном звене: JAMA Internal Medicine, 2022

Дизайн/выборка. Интервьюер-ослеплённое РКИ в поликлиниках штата Юта: 250 взрослых с хронической болью на длительной опиоидной терапии и признаками злоупотребления опиоидами. Сравнение: MORE (8 недель групп) vs поддерживающая групповая психотерапия. Наблюдение до 9 месяцев.

Итоги. MORE достоверно увеличивал долю людей, прекративших злоупотребление к 9-му месяцу (ориентировочно ~45% vs ~24%), снижал боль, тягу и дозу; эффект сохранялся. Безопасность удовлетворительная. Ограничения: контроль — поддержка (а не активная КПТ), частично пандемийные условия.

Ссылка:

Garland E.L., Hanley A.W., Nakamura Y., et al. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement vs Supportive Group Therapy for Co-occurring Opioid Misuse and Chronic Pain in Primary Care: A Randomized Clinical Trial // JAMA Internal Medicine. 2022. Vol. 182, No. 4. P. 407–417. DOI: 10.1001/jamainternmed.2022.0033. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35226053/ (дата обращения: 16.08.2025).

2️⃣ Ветераны на длительной опиоидной терапии: American Journal of Psychiatry, 2024

Дизайн/выборка. РКИ 230 действующих/бывших военнослужащих на длительной опиоидной терапии; MORE vs поддерживающая психотерапия, часть занятий переведена в онлайн; наблюдение 8 месяцев.

Итоги. Существенное снижение интерференции боли, выраженности боли и среднесуточной дозы опиоидов (−20,7% при MORE vs −3,9% контроль). Улучшения аффекта, катастрофизации, ангедонии, внимания к опиоидным стимулам. Ограничения: доля очного формата до пандемии; гетерогенность военных выборок.

Ссылка:

Garland E.L., Nakamura Y., Bryan C.J., et al. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement for Veterans and Military Personnel on Long-Term Opioid Therapy for Chronic Pain: A Randomized Clinical Trial // American Journal of Psychiatry. 2024. Vol. 181, No. 2. P. 125–134. DOI: 10.1176/appi.ajp.20230272. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38196335/ (дата обращения: 16.08.2025).

3️⃣ Телемедицина + метадон (опиоидная зависимость): JAMA Psychiatry, 2024

Дизайн/выборка. РКИ на 5 клинических площадках, 154 пациента c опиоидной зависимостью и болью, на метадоне. Интервенция: 8 недель телемедицинских групп MORE + обычная терапия vs обычная терапия.

Итоги. Ниже риск возврата к употреблению (HR 0,58) и срывов с метадон-программы (HR 0,41); меньше дней употребления, снижение депрессии и болевой неприятности; хорошая реализуемость онлайн-формата. Ограничения: горизонт 16 недель, регион — Нью-Джерси.

Ссылка:

Cooperman N.A., Lu S.–E., Hanley A.W., et al. Telehealth Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement vs Usual Care in Individuals With Opioid Use Disorder and Pain: A Randomized Clinical Trial // JAMA Psychiatry. 2024. Vol. 81, No. 4. P. 338–346. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2023.5138. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38061786/ (дата обращения: 16.08.2025).

4️⃣ Механизмы: РКИ «Stage 2», JCCP, 2019

Дизайн/выборка. РКИ (Stage 2) пациентов с хронической болью на опиоидах; N≈95. MORE vs поддерживающая группа; анализ медиаторов.

Итоги. Снижение риска злоупотребления опиоидами к 3-мес. Последующее наблюдение опосредовано ростом позитивного психологического здоровья (положительный аффект, смысл, само-трансценденция) и снижением боли.

Ссылка:

Garland E.L., Hanley A.W., Riquino M.R., et al. Mindfulness-oriented Recovery Enhancement Reduces Opioid Misuse Risk via Analgesic and Positive Psychological Mechanisms: A Randomized Controlled Trial // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2019. Vol. 87, No. 10. P. 927–940. DOI: 10.1037/ccp0000390. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31556669/ (дата обращения: 16.08.2025).

5️⃣ «Реструктуризация удовольствия»: Science Advances, 2019

Дизайн. Серия из 4 экспериментов (в сумме ~135 участников) у хронических пользователей рецептурных опиоидов; нейрофизиология/EEG-показатели ответов на наркотические vs естественные вознаграждения до/после MORE.

Итоги. Снижение реактивности на опиоидные стимулы и усиление ответа на естественные вознаграждения; нейрофизиологическое подтверждение гипотезы о «перенастройке» дофаминергических систем через тренинг осознанного «саворинга». Ограничения: лабораторные маркеры; обобщение на клинические исходы — через связку с РКИ.

Ссылка:

Garland E.L., Atchley R.M., Hanley A.W., Zubieta J.–K., Froeliger B. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement Remediates Hedonic Dysregulation in Opioid Users: Neural and Affective Evidence of Target Engagement // Science Advances. 2019. Vol. 5, No. 10: eaax1569. DOI: 10.1126/sciadv.aax1569. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6795512/ (дата обращения: 16.08.2025).

6️⃣ РКИ «ранней стадии», клиника боли + злоупотребление: JCCP, 2014

Дизайн/выборка. РКИ «ранней стадии» у пациентов с хронической болью и проблемным употреблением рецептурных опиоидов; N ≈ 115. MORE (8 недель) vs поддерживающая группа; ф/у 3 месяца.

Итоги. Снижение злоупотребления и выраженности боли, снижение тяги, дистресса; подтверждение осуществимости формата. Ограничения: ранняя стадия, ограниченный горизонт.

Ссылка:

Garland E.L., Manusov E.G., Froeliger B., Kelly A., Williams J.M., Howard M.O. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement for Chronic Pain and Prescription Opioid Misuse: Results from an Early-Stage Randomized Controlled Trial // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2014. Vol. 82, No. 3. P. 448–459. DOI: 10.1037/a0035798. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24491075/ (дата обращения: 16.08.2025).

7️⃣ Кардио-вегетативные и дозовые эффекты: HRV-механизм, 2020

Дизайн/выборка. Анализ данных Stage 2 РКИ у пациентов с хронической болью: оценка вариабельности сердечного ритма (HRV) во время медитации как биомаркера саморегуляции; отслеживание изменения доз опиоидов.

Итоги. Больные из группы MORE сильнее наращивали HRV во время практики; это предсказывало большее снижение доз опиоидов к 3-мес.

Ссылка:

Garland E.L., Hanley A.W., Nakamura Y., et al. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement Reduces Opioid Dose in Primary Care by Strengthening Autonomic Regulation During Meditation // (NIHMS/PMC preprint; Stage 2 RCT ancillary analysis). 2020. PMCID: PMC7490853. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7490853/ (дата обращения: 16.08.2025).

8️⃣ Ангедония и «саворинг»: Psychological Medicine, 2023

Дизайн/выборка. РКИ у ветеранов на длительной опиоидной терапии: MORE vs поддерживающая группа. Измерялись нейрофизиологические ответы (ERP) во время «смакования» природных наград и показатели ангедонии.

Итоги. После MORE — усиление нейрофизиологических ответов на естественные вознаграждения и клиническое уменьшение ангедонии; связь между нейромаркерами «саворинга» и симптоматикой. Ограничения: размер выборки умеренный.

Ссылка:

Garland E.L., Fix S.T., Hudak J.P., et al. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement Remediates Anhedonia in Chronic Opioid Use by Enhancing Neurophysiological Responses during Savoring of Natural Rewards // Psychological Medicine. 2023. Vol. 53, No. 5. P. 2085–2094. DOI: 10.1017/S0033291721003834. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10106294/ (дата обращения: 16.08.2025).

9️⃣ Т̫е̫л̫е̫м̫е̫т̫р̫и̫ч̫е̫с̫к̫и̫е̫ д̫а̫н̫н̫ы̫е̫ «з̫д̫е̫с̫ь̫-и̫-с̫е̫й̫ч̫а̫с̫»: E̫M̫A̫ п̫р̫и̫ м̫е̫т̫а̫д̫о̫н̫е̫, 2019

Дизайн/выборка. Stage 1 РКИ, N = 30 пациентов с опиоидной зависимостью и болью на метадоне: MORE vs стандартная терапия; до 112 измерений в неделю по EMA (тяга, боль, стресс, аффект).

Итоги. При MORE — более быстрое снижение тяги и стресса, рост положительного аффекта; более высокая самооценка контроля над тягой. Ограничения: пилотный размер; краткосрочный период наблюдения.

Ссылка:

Garland E.L., Hanley A.W., Kline A., Cooperman N.A. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement Reduces Opioid Craving among Individuals with Opioid Use Disorder and Chronic Pain in Medication Assisted Treatment: Ecological Momentary Assessments from a Stage 1 Randomized Controlled Trial // Drug and Alcohol Dependence. 2019. Vol. 203. P. 61–65. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2019.07.007. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31404850/ (дата обращения: 16.08.2025).

1️⃣0️⃣ Сравнение с КПТ при коморбидной психотравме: Behaviour Research and Therapy, 2016

Дизайн/выборка. РКИ у ранее бездомных мужчин с полинаркоманией и ПТСР/психиатрической коморбидностью: 10 недель групп MORE (n≈64), КПТ (n≈64) или стандарт.

Итоги. MORE дало большее снижение тяги, ПТСР-симптомов и негативного аффекта vs КПТ; рост позитивного аффекта vs стандарт. Ограничения: мужская выборка, специфическая среда.

Ссылка:

Garland E.L., Roberts-Lewis A., Tronnier C.D., Graves R., Kelley K. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement versus CBT for Co-occurring Substance Dependence, Traumatic Stress, and Psychiatric Disorders: Proximal Outcomes from a Pragmatic Randomized Trial // Behaviour Research and Therapy. 2016. Vol. 77. P. 7–16. DOI: 10.1016/j.brat.2015.11.012. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4752876/ (дата обращения: 16.08.2025).

1️⃣1️⃣ Мета-анализ РКИ по MORE: Mindfulness, 2022

Дизайн. Количественный синтез РКИ по MORE (аддикции, боль, аффективные нарушения); оценивались аддиктивные исходы, тяга, доза, боль, психосимптомы.

Итоги. Статистически значимые эффекты небольшой-средней величины на снижение аддиктивного поведения/симптомов и боли; повышение позитивного аффекта; подтверждение общей эффективности подхода. Ограничения: неоднородность выборок и контролей.

Ссылка:

Parisi A., Roberts R.L., Hanley A.W., Garland E.L. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement for Addictive Behavior, Psychiatric Distress, and Chronic Pain: A Multilevel Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Mindfulness. 2022. Vol. 13, No. 10. P. 2396–2412. DOI: 10.1007/s12671-022-01964-x. URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s12671-022-01964-x (дата обращения: 16.08.2025).