Примеры клинических кейсов

Кейс 1: Хроническая боль и опиоидная зависимость.

Пациентка, 48 лет, с хронической болью в пояснице вследствие дегенеративной болезни дисков, в течение 2 лет принимает опиоидные анальгетики. Постепенно у неё сформировалась толерантность: она повышала дозы и начала принимать препараты не только от боли, но и при стрессах. На момент обращения – признаки опиоидной зависимости (неконтролируемое желание увеличить дозу, при попытке сократить – абстиненция).

Ей предложена 8-недельная группа MORE как дополнение к медицинскому наблюдению.

Динамика: в начале пациентке было трудно отпустить привычку сразу тянуться к таблетке при дискомфорте. На сессиях она училась 15-минутной медитации осознанного дыхания и применила правило: делать паузу и 3 минуты дышать перед приёмом обезболивающего. Это позволило ей отличать, когда боль терпима и можно обойтись без дозы.

Также на сессиях она практиковала переоценку боли – вместо мыслей “это невыносимо, я не могу жить с этой болью” училась замечать нейтральные ощущения (тепло, давление) в области спины без катастрофизации.

К 8-й неделе женщина отмечала снижение интенсивности боли с 7/10 до 4/10 по шкале, улучшение сна и настроения.

Результаты: по окончании группы она не удовлетворяла критериям опиоидной зависимости – исчезли компульсивные симптомы, она принимала лекарства строго по режиму или реже. Уровень болевой интерференции (нарушения деятельности из-за боли) снизился на ~30%. Тяга к опиоидам (“хочу таблетку сейчас”) уменьшилась и перестала напрямую определять её поведение. Эти улучшения сохранились и через 3 месяца наблюдения.

Прогноз благоприятный: пациентка продолжает ежедневные практики осознанности дома, и это, вероятно, позволит удержать эффект (исследования показывают, что без регулярной практики может вернуться прежнее желание – требуются бустеры для поддержания результата).

В целом данный случай иллюстрирует типичный исход, описанный в РКИ: участие в MORE привело к клинически значимому снижению боли и практически к ремиссии опиоидной зависимости.

Примеры клинических кейсов

Кейс 2: ПТСР и полинаркомания (коморбидность).

Мужчина, 35 лет, ветеран боевых действий, был бездомным в течение года. Диагнозы: ПТСР (навязчивые воспоминания, ночные кошмары, повышенная тревожность) и полинаркомания (злоупотребление крэк-кокаином и алкоголем). Традиционное лечение (терапия с фокусом на травму и 12-шаговые группы) приносило ограниченный успех – пациент срывался, чтобы заглушить воспоминания.

Его приняли в реабилитационную программу, где он попал в группу MORE (часть исследовательского проекта для бездомных).

Динамика: на начальных сессиях мужчина выражал скепсис – "как осознанность может мне помочь, если я на грани срыва, когда нахлынут воспоминания?". Тем не менее, он постепенно включился: научился замечать признаки приближения флэшбека или тяги – учащенное сердцебиение, сжатие в груди – и вместо немедленного употребления применять дыхание и “заземление” в настоящем моменте (например, ощущая стопы на полу).

Также, благодаря технике “смакования”, он впервые за долгое время начал испытывать положительные эмоции от простых событий (вкус пищи, солнечный свет утром), что немного ослабило постоянное чувство пустоты.

К концу курса у него существенно снизилась частота и интенсивность навязчивых травматических воспоминаний (по шкале PCL-5 – с тяжёлого до умеренного уровня).

Интервенции: ключевую роль сыграли короткие интеграции практик в повседневность – он сообщал, что перед тем как зайти в район, где ранее покупал наркотики, останавливался и делал несколько минут осознанного дыхания, что помогало преодолеть автоматизм поворота к дилеру. Группа также дала ему чувство поддержки и безопасности, чего не хватало на улице.

Прогноз и исход: после 8 недель MORE у пациента резко снизилась тяга к психоактивным веществам; он отмечал, что может перенаправить внимание на другое и переждать пик желания. Симптомы ПТСР (гипервозбудимость, тревога) тоже уменьшились.

Этот результат соответствует данным исследования: в выборке из ранее бездомных с ПТСР метод MORE привёл к более выраженному снижению тяги и посттравматических симптомов, чем стандартная когнитивно-поведенческая терапия и обычный уход. Пациент смог перейти на этап ресоциализации без веществ. Однако ему рекомендовано продолжить терапию (например, поддерживающие встречи) – ПТСР требует длительной работы.

Данный кейс демонстрирует, как MORE эффективно помогает уязвимым клиентам с двойным диагнозом, снижая потребность “самолечения” травмы наркотиками и дополняя традиционные методы лечения травмы.

Примеры клинических кейсов

Кейс 3: Алкогольная зависимость и депрессия.

Женщина, 40 лет, с алкоголизмом в стадии ремиссии (6 недель трезвости) обратилась с жалобами на отсутствие радости в жизни и страх срыва. У неё длительная депрессия на фоне развода и потери работы; алкоголь раньше использовался ею для “обезболивания” эмоций.

После детокса ей предложили пройти MORE в формате онлайн-группы в качестве релапс-профилактики и эмоциональной реабилитации.

Динамика: на первых занятиях женщина сообщила, что осознанность для неё в новинку и что ей трудно сидеть с закрытыми глазами – возникает тоска. Фасилитатор адаптировал практику: разрешил выполнять медитацию с открытыми глазами и делать акцент на телесных ощущениях (например, чувство опоры тела на стуле), чтобы не погружаться сразу в тяжёлые мысли. Постепенно участница привыкла и стала отмечать, что во время практики у неё иногда возникают спокойные промежутки “без внутренних упрёков”. В рамках модуля саворинга (смакования) она выбрала в качестве ежедневного упражнения вечерние прогулки с фокусом на приятные впечатления – цвет неба на закате, свежий воздух. Сначала, по её словам, “радости не чувствовалось”, но через пару недель она поймала себя на том, что ждёт этих прогулок и по возвращении чувствует лёгкое воодушевление.

Интервенции: особый упор делался на переосмысление негативных мыслей – в группе разбирали её убеждение “я всё разрушила в своей жизни”. С помощью ведущего она трансформировала это в более адаптивное: “прошлого не изменить, но трезвость – мой шанс начать заново”. Одногруппники поддержали её, поделившись похожими переживаниями.

Результаты: к завершению 8-недельной программы участница отметила снижение уровня депрессии с тяжёлого до умеренного (по шкале депрессии Бека). Она стала реже испытывать острое желание выпить; в ситуациях стресса применяла дыхание и краткие сёрфинг техники (наблюдение за волной тяги, не поддаваясь ей). Объективно, лабораторный тест вариабельности сердечного ритма показал улучшение показателей парасимпатического восстановления после стресс-теста, что согласуется с данными исследований об укреплении автономной регуляции при практиках MORE.

Прогноз: хотя депрессия полностью не ушла, клиентка приобрела инструменты для управления своим состоянием. По отзывам, спустя 3 месяца она поддерживает ежедневную практику осознанности ~20 минут и сохраняет трезвость.

Такой случай иллюстрирует пользу MORE для лиц с коморбидной депрессией: метод повышает способность переживать положительные эмоции и смысл даже в условиях продолжающегося жизненного стресса. Как следствие, уменьшается риск срывов – жизнь в трезвости начинает приносить пусть небольшое, но удовлетворение.

РЕХАБ ИЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ? ЧТО СТОИТ РЕКОМЕНДОВАТЬ КЛИЕНТУ?

Это сложный и неоднозначный вопрос… Я сам долго искал на него ответ и в этом посте хочу поделиться некоторыми мыслями.

УСЛОВИЯ ПРИ КОТОРЫХ СТОИТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ?

Условие №1.⬆️ Мы видим у клиента улучшающуюся динамику. Она проявляется в том, что периоды воздержания увеличиваются, а рецидивы и дни употребления сокращаются. Такая динамика говорит о движении в правильном направлении правильным способом.

Условие №2.⬆️ Рецидивы не переходят в полноценный срыв или продолжительность срывов становится короче.

Условие №3.⬆️ Если у клиента присутствует основное расстройство на базе которого сформировалась зависимость и проблема этого расстройства не решена (например, присутствует ПРЛ, ГТР, депрессия и пр.). Почему в этом случае не стоит торопиться с реабилитационным центром? Во-первых, если решить проблему присутствующего расстройства, то человек сможет преодолеть зависимость самостоятельно (такое случается) или прогресс пойдет легче и быстрее. Во-вторых, отправляя клиента в рехаб, при наличии расстройства, которое не скомпенсировано, мы получаем высокую вероятность возврата к употреблению сразу после центра восстановления. В-третьих, в редких центрах восстановления присутствует психиатрическая поддержка.

Условие №4.⬆️ Если мы наблюдаем у клиента низкую мотивацию к преодолению зависимости, то о рехаб говорить рано. Человек, либо бросит рехаб до завершения программы, либо, сорвется уже после выхода из него. Плюс, в психологическом консультировании всегда есть шанс поднять мотивацию клиента. А это создает основу для преодоления зависимости. С достаточным уровнем мотивации клиент может эффективно продвинуться в преодолении зависимости. Мотивация – это основа. И пока эта основа не выстроена, сложно ждать прогресса при любом сценарии.

УСЛОВИЯ ПРИ КОТОРЫХ СТОИТ РЕКОМЕНДОВАТЬ РЕХАБ?

Условие №1.⬇️ Мы видим у клиента ухудшающуюся динамику или стагнацию, периоды воздержания не увеличиваются или сокращаются. Такая динамика говорит о том, что работа неэффективна.

Условие №2.⬇️ Употребление психоактивных веществ мешает психологическому консультированию: клиент пропускает встречи, не выполняет домашние задание, периодически приходит на сессии под воздействием веществ.

Условие №3.⬇️ Отсутствие навыков самоорганизации и самодисциплины. В этом случае эффект консультирования и психиатрической поддержки стремится к нулю. Проявляется это в том, что дневники самонаблюдения не заполняются, домашние задания не выполняются, а техники не применяются. В этом случае рехаб становится отличной возможностью. Там присутствует распорядок дня, ориентированный на восстановление, работа по психологическому консультированию и все это будет иметь внешнюю организацию, дисциплину и контроль.

Условие №4.⬇️ Употребление угрожает жизни и здоровью человека. Например, он пьет алкоголь на фоне серьезных проблем с сердцем. Это рисковая ситуация, решение которой не стоит откладывать.

Условие №5.⬇️ Поведение под алкоголем или веществами становится опасным для человека или окружающих (например, вождение машины в нетрезвом состоянии или провокация драк и т.п.).

ВЫВОДЫ
1.       Рехаб – это не панацея. В некоторых случаях он становится решением проблемы, а в некоторых дает только иллюзию.

2.       Чтобы сделать выбор между психологическим консультированием и рехаб важно учитывать комплекс факторов.

3.       Отдельно стоит обратить внимание еще два условия. Они показывают, что важно учитывать не только клиническую картину, но и реальную готовность и жизненные обстоятельства клиента.

Условие №1.⏸️ Готовность клиента к рехаб. Если клиент не готов, то к рекомендациям относительно центра восстановления он может оставаться глух.
Условие №2.⏸️ Не все клиенты могу позволить себе рехаб. Во-первых, это вопрос финансов и не каждый может набрать нужную сумму. Во-вторых, человек бывает ограничен обязательствами. Например, ипотечными. Или он может работать где-то зарубежом. И попадание в центр восстановления для него будет означать увольнение или лишение вида на жительство

Друзья! Завтра в АДБТ Эдуард Нелепко проведет вебинар, на котором расскажет о программе MORE. Если для Вас или Ваших клиентов актуальна тема преодоления зависимого поведения, то приглашаем Вас на презентацию этой программы.👇