Американские кардиологические ассоциации выпустили обновление рекомендаций по ведению пациентов с дислипидемией

Это первые масштабные изменения с 2018 года

Если прежние американские руководства делали акцент на интенсивности терапии статинами («назначить высокоинтенсивный статин»), то новые — официально возвращают конкретные целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП).

Например:
— для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском целевой уровень ЛНП теперь <70 мг/дл (менее 1,8 ммоль/л);
— для очень высокого риска — <55 мг/дл (менее 1,4 ммоль/л);
— для части пациентов промежуточного риска — <100 мг/дл (менее 2,6 ммоль/л).

Еще одно изменение — акцент на раннюю профилактику.

В рекомендациях отметили, что атеросклероз начинается задолго до инфаркта или инсульта, поэтому оценивать риск и начинать вмешательство нужно раньше, иногда уже в 30–40 лет.

Отдельно подчеркивают значение ЛП(а): сейчас его рекомендуют измерять хотя бы один раз в жизни практически всем взрослым.

Также расширили использование новых препаратов: ингибиторов PCSK9, инклисирана и комбинированной терапии для достижения целевого уровня ЛНП.

Новые рекомендации подтверждают: низкий уровень ЛНП безопасен.

Прежние страхи перед чрезмерным снижением остались в прошлом.
На практике это означает более широкое назначение гиполипидемической терапии, переход к комбинированным схемам, более активное использование КТ-кальциевого индекса и персонализацию контроля липидов.

Атеросклероз — ведущая причина смертности в мире, и новые рекомендации помогут сместить профилактику на ранние этапы, чтобы снизить число инфарктов и инсультов в ближайшие десятилетия.

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Клинический случай

Идеальный холестерин, здоровый образ жизни — и тяжелый инфаркт в 35?

Пациент: женщина, 35 лет, афроамериканка, работает бортпроводницей.

Повод обращения: рецидивирующие боли в грудной клетке давящего характера, с иррадиацией в левое плечо и шею.
Пациентка крайне обеспокоена: симптомы мешают работе и повседневной активности. Около года назад она уже обследовалась по поводу боли, но тогда стресс-тест показал высокую толерантность к нагрузке (15 METs), и риск ишемии сочли низким.

Анамнез
Из факторов риска — только хорошо контролируемая гипертензия. Пациентка никогда не курила, сахарного диабета нет, ИМТ в норме.
Семейный анамнез: у отца инфаркт миокарда в 60 лет.

Год назад на фоне стресс-теста отмечались неспецифические изменения ST-T, но в заключении указали «низкий риск». Около года чувствовала себя хорошо.

Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильна.

На серийных ЭКГ — без значимой динамики. Кардиомаркеры (тропонин) не повышены. ТЭЛА исключили на КТ-ангиографии легочных артерий. Кальциноз коронарных артерий по шкале Агатстона — 0. Для уточнения диагноза приняли решение о проведении коронарографии.

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Дополнительное обследование

Результаты коронарографии: тяжелая многососудистая ишемическая болезнь сердца.
Выявили:
— Хроническую тотальную окклюзию дистального отдела передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ);
— Окклюзию первой ветви тупого края (ВТК-1);
— Тяжелый стеноз проксимального отдела огибающей артерии;
— Диффузное умеренное поражение ПМЖВ и правой коронарной артерии.

ЭхоКГ и МРТ сердца показали фракцию выброса 55–60%, но при этом — нежизнеспособный миокард в бассейне дистальной ПМЖВ (признаки перенесенного ишемического повреждения).

В поисках причины сразу обратили внимание на липидограмму, но она оказалась практически «идеальной»:
— ЛПНП — 62 мг/дл (1,6 ммоль/л);
— ЛВП — 103 мг/дл (2,6 ммоль/л);
— Триглицериды — в норме.
Однако рутинный скрининг на липопротеин(а) показал:
— ЛП(a) — 60 мг/дл при норме ≤29 мг/дл.

Диагноз
Преждевременная ишемическая болезнь сердца, ассоциированная с высоким уровнем липопротеина(a).

Обсуждение

Высокий ЛП(a) практически не реагирует на образ жизни и обладает тройным патологическим действием: проатерогенным, провоспалительным и протромботическим. Его уровень в плазме на 80–90% определяется генетикой. Именно этим объясняют столь тяжелое поражение у молодой женщины с нулевым кальциевым индексом (при высоком ЛП(a) атеросклеротические бляшки часто некальцинированные и более уязвимые).

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Лечение

Пациентке успешно выполнили многососудистое чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в ПМЖВ и огибающую артерию, а также баллонную ангиопластику ВТК.

Для вторичной профилактики назначили:
— Двойную антиагрегантную терапию (аспирин + прасугрел);
— Высокоинтенсивную терапию статинами (розувастатин 20 мг);
— Ингибитор PCSK9 (эволокумаб).

Целевой уровень ЛПНП установили на отметке 30–55 мг/дл. Пациентка прошла кардиореабилитацию. Казалось, болезнь отступила.

Через полгода она вернулась с рецидивом стенокардии. Несмотря на жесткий контроль, болезнь прогрессировала.

Лабораторные показатели:
— ЛПНП удалось снизить до экстремально низких 5 мг/дл (0,1 ммоль/л) — идеальный результат;
— Однако ЛП(a) сохранялся на уровне 151 нмоль/л.

Повторная коронарография показала рестеноз внутри стента в огибающей артерии и окклюзию стента в дистальной ПМЖВ.

Данный случай демонстрирует ограничения современной гиполипидемической терапии у пациентов с высоким уровнем ЛП(a). Несмотря на невысокий уровень ЛПНП, заболевание прогрессировало. Это подтверждает роль ЛП(a) как независимого фактора риска, который требует таргетного влияния.

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Новости медицины с профессором Ткачевой №188: II Форум Технологии Долголетия: геронтология

В третьем выпуске, посвящённом II Форуму технологий долголетия, внимание сосредоточено на фундаментальных исследованиях, сообщения о которых ежедневно звучали на форуме.

Рассматриваются роль иммунитета и воспаления, новые биомаркеры, значение остеосаркопенического ожирения и нарушений сна, а также причины нейродегенеративных заболеваний.

В конце представлены интересные новинки гериатрической помощи в Китае, которые зарубежные коллеги успешно внедрили у себя и представили результаты на нашем форуме.

➡️ Выпуск №188 — новости медицины с профессоров Ткачевой

Приятного просмотра! 🩵

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Пост для ответов на летний конкурс ⬇️

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

ТЭЛА-2026: новая стратификация риска, но прежняя стратегия антикоагуляции

Американские кардиологические общества представили первый специализированный гайдлайн по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

⚡ Главная новость — полностью обновили систему стратификации риска. А вот подходы к антикоагулянтной терапии принципиально не изменились.

Нововведения:
Вместо привычного деления на низкий, промежуточный и высокий риск эксперты предложили систему Acute PE Clinical Categories (A–E).

При стратификации риска врачи оценивают не только гемодинамический статус пациента, но и:
— клинические симптомы
— результаты прогностических шкал
— биомаркеры повреждения миокарда
— признаки дисфункции правого желудочка

Кого можно лечить амбулаторно?

Категория A — бессимптомная ТЭЛА.
Категория B — симптомная ТЭЛА с низким риском по клиническим шкалам.

Для таких пациентов допускают раннюю выписку или даже амбулаторное ведение при отсутствии противопоказаний.

Кому требуется госпитализация?
Пациенты категории C и выше:
— повышенные тропонины или BNP
— признаки перегрузки/дисфункции правого желудочка
— нарастающая сердечно-легочная недостаточность
— гипотензия или шок

Антикоагулянтная терапия
Рекомендации остались прежними:
— низкомолекулярные гепарины остаются препаратами выбора для парентеральной антикоагуляции
— для большинства пациентов в дальнейшем используют прямые оральные антикоагулянты (DOAC)
— выбор препарата по-прежнему зависит от сопутствующих состояний (онкология, беременность, антифосфолипидный синдром, тяжелая ХБП и др.)

Сколько лечить после выписки?
Минимальная длительность антикоагуляции — 3–6 месяцев.

❗️После этого рекомендуется оценить риск рецидива и кровотечения:
— если ТЭЛА возникла без значимого обратимого фактора риска или при сохранении постоянных факторов риска, продленную антикоагуляцию рекомендуют и после завершения начального курса
— при транзиторном провоцирующем факторе решение принимают индивидуально

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Метаболический синдром: что важно уточнить кардиологу уже на первом приеме

Метаболический синдром (МС) — это не отдельное заболевание, а сочетание факторов, которые значительно повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

Врач диагностирует МС, когда у пациента присутствуют ≥3 из 5 критериев: абдоминальное ожирение, повышенное артериальное давление, гипергликемия, гипертриглицеридемия и низкий уровень холестерина ЛПВП.

Какие вопросы задать пациенту?

1) Окружность талии
Не ограничивайтесь ИМТ. Абдоминальное ожирение лучше отражает кардиометаболический риск.

2) Показатели углеводного обмена
Есть ли результаты глюкозы натощак, HbA1c, сведения о предиабете или сахарном диабете?

3) Липидный профиль
Особое внимание — триглицеридам и ХС-ЛПВП, которые входят в критерии МС.

4) Динамика массы тела
Когда начался набор веса? Были ли попытки снижения массы тела и насколько они были успешны? Какой максимальный вес был у пациента?

5) Лекарственный анамнез
Принимает ли пациент препараты, которые могут способствовать набору веса (например, глюкокортикостероиды, некоторые антидепрессанты или антипсихотики)?

6) Сопутствующие состояния
Уточните наличие метаболически ассоциированной жировой болезни печени, синдрома обструктивного апноэ сна, хронической болезни почек, синдрома поликистозных яичников у женщин. Эти состояния часто сопровождают МС и влияют на прогноз.

7) Сон
Есть ли храп, остановки дыхания во сне, дневная сонливость, утренние головные боли? Апноэ сна часто остается недиагностированным у пациентов с МС.

8) Семейный анамнез
Ранние сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2 типа, ожирение.

9) Образ жизни
Физическая активность, питание, курение, качество сна.

❗️Когда направлять к другим специалистам?

— К эндокринологу — при предиабете, сахарном диабете, выраженном ожирении или необходимости обсуждения медикаментозной терапии ожирения.
— К сомнологу — при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна.
— К гастроэнтерологу/гепатологу — при признаках метаболически ассоциированной жировой болезни печени, особенно если есть признаки фиброза или повышение печеночных ферментов.
— К нефрологу — при снижении функции почек. Даже умеренное снижение СКФ или альбуминурия значительно повышают риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с МС.

Кардиолог часто становится первым специалистом, который может выявить метаболический синдром.

Важно помнить, что МС — это не только фактор риска инфаркта и инсульта, но и маркер возможного поражения печени, почек и дыхательной системы.

Чем раньше оценен суммарный кардиометаболический риск, тем больше возможностей предотвратить развитие осложнений.

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Новости медицины с профессором Ткачевой №189: Новости гериатрии

Продолжая традицию журнального клуба, Ольга Николаевна и Ксения Алексеевна пролистают свежие выпуски медицинских гериатрических журналов и обсудят самые важные публикации.

В центре внимания — Дельфийский консенсус, посвящённый особенностям ведения пациентов пожилого возраста в приёмном отделении больницы скорой медицинской помощи, необходимость интеграции принципов совместного принятия решений в повседневную клиническую практику, а также план профилактики падений и переломов, внедрённый в России.

Где искать актуальные рекомендации, какие подходы уже меняют медицинскую практику и что важно знать специалистам уже сегодня — расскажем в этом выпуске.

➡️ Выпуск №189 — новости медицины с профессоров Ткачевой

Приятного просмотра! 🩵

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Коллеги, предлагаем начать понедельник со знакомства с нашим новым гостем.

Добро пожаловать в рубрику #мировойпациент — «медицинскую энциклопедию в лицах», но с атмосферой и драматургией.

Где-то в Европе, конец 1970-х. Финал крупнейшего международного турнира по бодибилдингу.

Зал дрожит от оваций. Софиты высекают рельеф каждого мускула на сцене. Он выходит на подиум последним — огромный, идеально высушенный, с улыбкой человека, знающего, что титул у него в кармане. Плавные повороты, демонстрация силы, контроль над каждым миллиметром тела. Соперники провожают его взглядами, в которых смешались уважение и зависть.

Главный кубок тяжело ложится в ладони. Фотовспышки рвут зал на куски. Абсолютная победа.

Он вскидывает трофей над головой, собираясь произнести благодарственную речь. И вдруг замирает. Пальцы свободной руки сами тянутся к груди. Улыбка гаснет, взгляд стекленеет. Кубок с глухим стуком катится по сцене.

Зал ахает и затихает. Судьи вскакивают с мест, за кулисами — суета. Через мгновение появляются врачи. Толпа обступает сцену плотным кольцом, сотни встревоженных глаз следят за каждым движением.

Прежде чем покинуть зал на носилках, он с невозмутимым выражением лица тихо произносит:

— I’ll be back.

Зал взрывается аплодисментами и тревожным гулом. Носилки скрываются за кулисами, а публика ещё долго стоит, не в силах осознать случившееся.

Газеты на следующий день выйдут с заголовками о триумфе и тревожном инциденте. Но настоящий диагноз останется за кадром на долгие годы.

Данные осмотра:
— Кожные покровы бледные, влажные. PS — 112 уд/мин, аритмичный, слабого наполнения. АД — 85/60 мм рт. ст.
— Аускультативно: грубый систолический шум во втором межреберье справа от грудины, проводится на сонные артерии.
— ЭКГ: синусовая тахикардия, предсердные экстрасистолы, признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, депрессия ST в V5–V6.

Несмотря на протесты, атлет госпитализирован.

На следующее утро провели ЭхоКГ:
— Двустворчатый аортальный клапан с кальцинозом и ограничением подвижности створок.
— Пиковый градиент — 75 мм рт. ст. Площадь отверстия — 0,8 см².
— Концентрическая гипертрофия левого желудочка (16 мм).

Диагноз: врожденный двустворчатый аортальный клапан. Критический стеноз устья аорты. Синкопе на нагрузке.

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

В сегодняшнем выпуске речь об Арнольде Шварценеггере — человеке, которого весь мир знает как «железного Арни», семикратного обладателя титула «Мистер Олимпия» и звезду Голливуда.

История болезни

Шварценеггер родился с двустворчатым аортальным клапаном — самой частой врождённой аномалией сердца (1–2% популяции).

В норме клапан имеет три створки, но у него их было только две, что создаёт предпосылки для ускоренного кальциноза, стеноза и недостаточности.

Долгое время порок протекал бессимптомно, однако к 50 годам гемодинамические нарушения стали критическими.

Первая операция (1997)
В возрасте 50 лет, уже будучи звездой «Терминатора» и «Правдивой лжи», Шварценеггер перенёс процедуру Росса: собственный лёгочный клапан был пересажен в аортальную позицию, а на место лёгочного имплантирован криосохранённый донорский гомографт. Операция позволяла избежать пожизненного приёма антикоагулянтов, что было важно для активного образа жизни. Восстановление прошло успешно, и вскоре он вернулся на экраны.

Повторные вмешательства
— 2018 год — плановая замена деградировавшего лёгочного гомографта (открытая операция). В этот раз всё прошло тяжелее: послеоперационный период осложнился, но Арнольд снова восстановился.
— 2020 год — повторная операция на аортальном клапане. Имплантирован биологический протез Edwards.

Влияние анаболических стероидов на сердце

Шварценеггер не скрывал, что в бодибилдерские годы использовал анаболические стероиды — под врачебным контролем, по его словам.

❗️Важно подчеркнуть:

нет прямых доказательств

того, что именно стероиды ускорили дегенерацию его клапана или стали причиной аритмий — лечащие кардиохирурги не публиковали соответствующих заключений.

Однако обширные наблюдательные исследования на когортах бодибилдеров, длительно принимавших анаболики, демонстрируют, что такие препараты способствуют:
— гипертрофии миокарда левого желудочка (нередко асимметричной),
— фиброзу и диастолической дисфункции,
— повышению риска злокачественных желудочковых аритмий,
— дислипидемии и ускоренному атеросклерозу,
— потенцированию кальциноза и дегенерации клапанного аппарата.

В случае врождённого стеноза аортального клапана стероидная гипертрофия и ускоренный кальциноз могли усугубить несоответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки, а также ускорить износ клапана и способствовать развитию фибрилляции предсердий.

Жизнь после операций и наследие

Уже через несколько месяцев после первой операции Арнольд снимался в боевиках, а позже занял пост губернатора Калифорнии — работа, требующая колоссальной выносливости.

В 1989 году он основал Arnold Sports Festival, а впоследствии «Арнольд Классик» — один из крупнейших в мире мультиспортивных фестивалей, где соревнуются бодибилдеры, пауэрлифтеры и атлеты других дисциплин. Этот проект стал символом того, что физические ограничения можно преодолеть силой воли и современными медицинскими технологиями.

Голливуд также принял его обратно: франшиза «Терминатор», «Неудержимые» и десятки других картин доказали, что даже с прооперированным сердцем можно оставаться в отличной форме.

Сегодня, в возрасте 78 лет, Шварценеггер продолжает активно тренироваться (с поправкой на кардионагрузки), следит за питанием и регулярно наблюдается у кардиологов.

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

JAMA: БРА + БМКК = наилучший профиль переносимости при гипертонии

Метаанализ 716 рандомизированных исследований (n = 159 362, средний возраст 54,6 года) показал:

комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) и блокатора медленных кальциевых каналов (БМКК) сопровождается меньшей частотой отмены терапии из-за нежелательных явлений, чем плацебо.

Результаты опубликовали в JAMA.

Рейтинг схем с наименьшей частотой отмены (по убыванию приверженности):
— БРА + БМКК
— БРА + бета-адреноблокаторы
— Монотерапия БРА
— БМКК + тиазидные диуретики
— БРА + тиазидные диуретики

Влияние на симптомы:
1) Головокружение: закономерно усиливалось при любой терапии, особенно при комбинациях (нужно предупреждать пациентов).

2) Головная боль: все классы препаратов (кроме БМКК) значимо уменьшали её частоту по сравнению с плацебо.

Клинический вывод
Данный метаанализ позволяет выявить самые безопасные схемы лечения гипертонической болезни, при которых пациенты реже отказываются от терапии из-за побочных реакций.

Эти результаты полезны для оценки вероятности нежелательных эффектов при сочетании разных препаратов, а также помогают более грамотно отвечать на опасения пациентов, связанные с большим количеством принимаемых лекарств.

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Вакцинация пожилых пациентов: что мешает внедрять ее в постоянную практику?

Несмотря на доказанную эффективность вакцинации у пациентов старшего возраста, на практике врачи продолжают сталкиваться с рядом барьеров: от сомнений самих пациентов и их родственников до особенностей ведения пациентов с множественными хроническими заболеваниями

На вебинаре обсудили:
— как меняется эффективность вакцин с возрастом
— какие барьеры чаще всего возникают при вакцинации пожилых пациентов
— каких пациентов старшего возраста необходимо вакцинировать в первую очередь
— какие вакцины рекомендованы пациентам пожилого и старческого возраста
— современные подходы к профилактике пневмококковой инфекции у пожилых пациентов

Лекторы Шарашкина Наталья Викторовна и Рунихина Надежда Константиновна

Вебинар будет полезен гериатрам, терапевтам, врачам общей практики и всем специалистам, которые ведут пациентов пожилого возраста.

Смотреть запись вебинара на портале — Взгляд гериатра на вакцинацию пожилых людей...

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

Обновились клинические рекомендации по аортальному стенозу

Что изменилось в новой версии?

Тактика при бессимптомном течении: уточнены критерии, когда за пациентом нужно наблюдать, а когда пора направлять на операцию, не дожидаясь жалоб.

Выбор метода вмешательства: обновлены возрастные пороги и клинические условия для выбора между TAVI (транскатетерная замена) и хирургическим протезированием (SAVR).

Диагностика «сложных» форм: четкий алгоритм действий при низкопотоковом низкоградиентном стенозе.

КР Аортальный стеноз
Клинические рекомендации на портале Medpoint

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен

🇷🇺 12 июня — День России

Россия — это миллионы людей, которые каждый день делают свою работу.

Среди них — врачи.

Пока кто-то проводит выходной с семьей, кто-то ведет прием.
Пока кто-то уезжает за город, кто-то заступает на дежурство.
Пока кто-то отдыхает, кто-то помогает пациенту справиться с болезнью.

В каждом городе, в каждой больнице, в каждой поликлинике есть специалисты, благодаря которым люди получают помощь именно тогда, когда она нужна.

Сегодня хотим поздравить вас с Днем России и поблагодарить за то, что вы делаете каждый день.

С праздником, уважаемые коллеги 🤍

🥼 Портал Medpoint | MAX | Вконтакте | Дзен