🛑Management of LDL-C to reduce cardiovascular risk in nondialysis CKD patients


🛑Statin for secondary prevention
if A patient has established atherosclerotic CVD (prior history of coronary, cerebrovascular, or peripheral arterial disease)


🛑Statin for primary prevention 


⛔️Option A

✅All patients with GFR <60 mL/min

✅Patients with CKD and GFR ≥60 mL/min and age ≥50 years

or

✅Patients with CKD and GFR ≥60mL/min and other CVD risk factors (eg, diabetes, hypertension, smoking, low HDL-C, high Lp(a), etc

⛔️Option B*:

✅Statin if predicted 10-year absolute risk of having a major CVD event is 7.5 to 10% or higher

✅Statin might be offered if risk is between 5 and 7.5%

✅No statin if risk is below 5%



#Note
✅Option A and Option B reflect differing opinions among UpToDate authors and editors about criteria for initiating statin therapy in patients with nondialysis CKD

#UpTodate2023

💢@medipoints

🌀مصرف متفورمین و کمبود ویتامین #ب۱۲

🔻 متفورمین باعث کاهش جذب روده ای ویتامین  ب۱۲ در بیش از ۳۰ درصد بیماران و کاهش غلظت سرمی این ویتامین در کمتر از ۱۰ درصد بیماران می شود. این کاهش اغلب در اوایل مصرف متفورمین یعنی در ۴-۳ ماه ابتدایی دیده شود ولی علایم ناشی ازکمبود ب۱۲ گاهی ۱۰-۵ سال بعد از شروع مصرف متفورمین در فرد بروز می کند.                                                                                                                                                                                                                                                  

🔻مکانیسم کاهش جذب ویتامین B12 در مصرف کنندگان متفورمین ناشی از تغییر هموستاز کلسیم می باشد.

🔻دوز و مدت مصرف متفورمین در میزان بروز کمبود ویتامین  B12 موثر است.

🔻در مصرف کنندگان متفورمین ، توصیه می شود، هموگلوبین، هماتوکریت و گلبول قرمز به صورت پایه و دوره ای به خصوص در صورت بروز درجاتی از نارسایی کلیوی یا علایم آنمی و نوروپاتی بررسی شود. در صورت بروز آنمی حتما باید سطح ویتامین ب۱۲ و فولات چک و در صورت کمبود درمان شوند.                                                                        

🔻درمجموع نیازی به درمان پیشگیرانه با ویتامین ب۱۲ در صورت مصرف مزمن با متفورمین نیست.


✏️UpToDate, 2018 

✍️🏻دکتر پریا بهاروند
دستیار تخصصی داروسازی بالینی
دانشگاه علوم پزشکی تهران

🖍معيار های لوپوس

🧤اول اينكه معيار هاي قبلي هنوز هست ( معيار هاي ACR)

🧤اما معيار هاي جديدي كه تازه اضافه شده..

معيار ها ٢ بخش شده..
1⃣ باليني..

2⃣ ايمنولوژيك..

كه بايد ٤ معيار حداقل داشته باشه◀️ مثله معيار هاي قبل

با اين تفاوت كه حداقل يك معيار باليني و حداقل يك معيار ايمنولوژيك وجود داشته باشه..

يه حالت ديگه هم هست.. اينكه بيوپسي كليه نفريت لوپوسي را مطرح كند + ANA يا anti ds DNA مثبت

پس..
يا ٤ معيار مثبت ( حداقل يكي باليني و حداقل يكي ايمنولوژيك)
يا

بيوپسي مثبت + ANA مثبت يا ds DNA مثبت..

بريم سر معيار ها..

معيار ها همان معيار هاي قبليه.. با چند تفاوت جزئي..

🔻در معيار هاي ACR ( قبليه) ٤ معيار پوستي داشتيم..
حساسيت به نور
مالار راش
ديسكوئيد راش
زخم دهاني..

🔻در معيار جديد.. زخم دهاني هست.. آلوپسي بدون اسكار رو ميشه معادل ديسكوئيد راش دونست..
حساسيت به نور و مالار راش جاي خودشون رو به لوپوس پوستي حاد و لوپوس پوستي مزمن داده اند..

🔻🔻معيار كليوي ارتريت سروزيت عصبي مشابه معيار هاي قبله..

🔻🔻در معيار هاي قبل براي معيار خوني ٣ حالت مي گرفتيم ( انمي هموليتيك ترومبوسيتوپني لوكوپني) كه اگر هر يك يا هر سه مثبت مي شد يك معيار در نظر مي گرفتيم.. ولي الان هر كدوم مي تونه يه معيار مستقل باشه..
همچنين معيار قبلي لنفوپني زير ١٥٠٠ بود .. معيار جديده شده زير ١٠٠٠..

🔻پس... معيار هاي باليني:

٤ تا پوستي..
لوپوس پوستي حاد
لوپوس پوستي مزمن
الوپسي بدون اسكار
زخم دهاني

و

عصبي
كليوي
سروزيت
ارتريت

و

🔻انمي هموليتيك
ترومبوسيتوپني
لوكوپني ( WBC زير ٤٠٠٠ يا لنفوپني زير ١٠٠٠)

از معيار هاي ايمنولوژيك.. مشابه قبلي هاست
ANA
DsDNA
Antiphospholipid
Anti Sm

فقط كاهش كمپلمان و مثبت شدن تست كومبس اضافه شده..

بنا بر اين..

اگر بخواهيم تفاوت هاي معيار هاي جديد رو با قبلي بگيم..

قبلا مي گفتيم فقط ٤ معيار از ١١ معيار مثبت بشه..

الان مي گيم.. ٤ معيار كه حداقل يكي باليني و يكي ايمنولوژيك باشه.. يا بيوپسي مثبت + ANA يا dsDNA مثبت


قبلا مالار راش و حساسيت به نور بود
الان لوپوس پوستي مزمن و حاد جايگزين شده


🔻قبلا هر سه معيار خوني يك كرايتريا بود
الان هر كدومش يك كرايتريا هست


جديدا مثبت شدن تست كومبس و كاهش كمپلمان هم به معيار هاي ايمنولوژيك اضافه شده..

گزینه ج درست است
کمپلمان کاهش می یابد.

#هماتولوژی

🛑 فون ویلبراند = VWD
اغلب AD

فاکتور VWF، هم برای اتصال هم برای

1⃣ #اتصال_پلاکت به جدار عروق لازمه؛ به همین دلیل کمبود آن #افزایش BT می دهد

2⃣ هم برای محافظت از فاکتور ۸، و به این دلیل دوم نیز کاهش آن #افزایش PT می دهد.

♦️علایم بالینی آن:
منوراژی و خونریزی سطحی است.
خونریزی سطحی مانند: پتشی، پورپورا، کبودی پوست، اپیستاکسی، خونریزی لثه

📈کیس تیپیک آن:
خانم جوان با منوراژی (و احتمالا فقرآهن به دنبال آن)، که PTT و BT افزایش دارد و ممکنه منوراژی شدید در مادر و خواهر هم داشته باشد (به علت AD بودن الگوی وراثت)

🔺انواع مهم آن:
1⃣ تیپ ۱: شایع ترین نوع و ناشی از #کمبود #خفیف تا متوسط VWF

درمان: تجویز کنسانتره فاکتور VWF  یا گاه تجویز دسموپرسین

2⃣ تیپ 2B: ناشی از اختلال #عملکرد VWF است.
که افزایش BT و PTT دارین با ترومبو سیتوپنی و #افزایش RIPA (آگلوتیناسیون پلاکتی ناشی از ریستوستین)

❌❌ توجه کنید که تیپ ۲ تنها نوعی از VWD است که تجمع پلاکتی با افزودن ریستوستین افزایش می یابد.

🌀درمان: کنسانتره VWF.
⚠️ دقت کنید که تجویز دسموپرسین ممنوع است.
زیرا دسموپرسین سبب افزایش ترشح VWF می شود، که در این نوع مشکل در کیفیت فاکتور است نه کمیت و میزان آن.

3⃣ تیپ 2N: ناشی از اختلال عملکرد VWF. اینجا بیشتر تمایل VWF به فاکتور ۸ دستخوش تغییر می شود و متعاقبا #کمبود_فاکتور_۸ خواهید داشت؛ به عبارتی #شبیه_هموفیلی تظاهر می کند؛ (اما هموفیلی که در خانم ها هم هست😉)
❌ پس اگر علایم هموفیلی را در یک خانم دیدین، به VWD تیپ 2N و 3 شک کنید.
🌀درمان: کنسانتره VWF

⁉️تجویز کنسانتره فاکتور ۸ چه کمکی می کند؟
کمکی نمی کند، چون باز هم VWF درست حسابی ندارین که ازش حفاظت کند. (اینجا هم مشکل در کیفیت است)

4⃣ تیپ ۳: ناشی از کمبود شدید VWF .
متعاقبا دچار کمبود فاکتور ۸ و ایجاد فنوتیپ #مشابه_هموفیلی می شود. (مثل مورد قبلی)

🌀درمان: تجویز کنسانتره فاکتور VWF
تجویز دسموپرسین #مفید #نیست.

#نفرولوژی

⁉️ريسك فاكتورهاي FSGS
(Focal Segmental Glomerulosclerosis)

1.سيكل سل آنمي
2.اليگومگانفروني
3.هروئين
4.آژنزي كليه
5.ايدز
6.رادياسيون
7.ريفلاكس ادراري

میانبر: سگ haarr

خانم ۳۲ ساله با شکایت درد سوزشی اپیگاستر همراه با سیری زودرس از یک ماه پیش مراجعه کرده است. بیمار شرح حالی از کاهش وزن، تهوع و استفراغ دیسفاژی ادینوفاژی و شواهدی از خونریزی گوارشی ذکر نمیکند در آزمایشات آنمی وجود ندارد و سرولوژی هلیکوباکتر پیلوری منفی گزارش شده است. ایشان سابقه خانوادگی کانسرهای گوارشی را ندارند ولی سابقه خونریزی گوارشی ناشی از زخم معده به دلیل مصرف همزمان دوز بالای ایندومتاسین همراه با آسپیرین را در مادر خود ذکر میکند.

آقای ۴۲ ساله با درد شکمی راجعه بصورت یک بار در هفته افزایش دفعات دفع مدفوع اسهال شبانه و بهبود نسبی درد شکمی به دنبال دفع مدفوع از ۶ ماه قبل مراجعه کرده است. طبق معیارهای تشخیصی Rome IV محتمل ترین تشخیص برای بیمار سندرم روده تحریک پذیر (IBS) میباشد .

👇👇👇👇

🌀فاصله و زمان مصرف چند داروی مهم صبحگاهی

🔻مصرف آلندرونات را باید اولین کار صبح و حداقل نیم ساعت قبل از صبحانه و نوشیدنیها (البته بجز آب) قرار داد. همچنین اهمیت دارد که این دارو با حداکثر فاصله ممکن از سایر داروها مصرف شود.

🔻مصرف داروهای PPI مانند پنتوپرازول، امپرازول، لنزوپرازول،... نیز بهتر است نیم تا یک ساعت قبل از صبحانه و اگر دوبار در روز تجویز شده است وعده دوم با همین فاصله قبل از شام باشد.

🔻لووتیروکسین نیز باید صبح ناشتا نيم تا يكساعت قبل از صبحانه مصرف شود.

🔻داروهای مهارکننده ی پمپ پروتون ممکن است تاثیر الندرونات و داروهای هم دسته اش را کاهش دهند. این تداخل بیشتر در افراد سالمند (بالای ۷۰ سال) یا در دوزهای بالای مهارکننده های پمپ پروتونی مطرح است.‌ ولی درصورت جایگزینی دارویی مانند رانیتیدین بجای امپرازول یا دارهای هم گروهش، می توان از این تداخل جلوگیری کرد.

🔻درنهایت درصورت اصرار به مصرف این سه دارو همزمان (مثلا امپرازول، الندرونات و لووتیروکسین) مثلا در فرد سالمند که بیشتر نگران تداخل هستیم، کافیست الندرونات ابتدا یکساعت قبل صبحانه، امپرازل نیم ساعت قبل از صبحانه بهمراه لووتیروکسین مصرف شود.

🔻راه حل ممانعت از تداخلات احتمالی لووتیرکسین، رعایت فاصله نیست. بلکه تنظیم دوز لووتیرکسین براساس سطح TSH (اندازه گیری سطح هورمون هفته ها بعد از مصرف انجام می گیرد) در مصرف توأم با داروهای تداخل کننده خواهد بود.

✏️️LexiComp, 2017

✍️دکتر فانک فهیمی