В октябре прошлого года была пациентка, при осмотре которой куратор точно сказала: «Вы или с болезнью Фридрейха или балерина», указав мне на ее стопу. Оказалась, что балерина, я покивал головой, как будто все понял, и все благополучно забыл.

Но сейчас читаю про сенситивную атаксию, являющуюся в том числе проявлением болезни Фридрейха (дегенерация задних канатов, но это не суть). Так вот одно из проявлений - это нарушение походки (пациенты переразгибают и выбрасывают ноги вперёд, так как нет точного чувства опоры). И именно поэтому у них непроизвольно формируется особый свод стопы, который балерины тренируют и «тянут» годами.
Пазл сложился.

Работа в поликлинике дело хорошое, но сейчас приходится наверстывать фундаментальные знания. Потому что видел я уже очень много, но теперь, чтобы все уложить, нужно быстренько начинать подгонять практику под всю теорию.

Пришла пациентка с меланомой 4-ой стадии, чтобы я дал направление на сдачу гормонов и сразу к эндокринологу (ТТГ три дня назад 257 - это нереально много).
Читаю анамнез - в конце 2017 года удалила родинку на плече без предварительной биопсии. Через пол года стал беспокоить подмышечный лимфоузел, сделали биопсию - там третья стадия меланомы. У поторопившегося онкодерматолога частной клиники условка, от этого, естественно, не легче. 42 года, молодая, с хорошим достатком, просто решила удалить родинку и нарвалась на такого подонка. Сейчас всё в метастазах.

В любой специальности нужно быть повнимательнее, в такой потенциально взрывоопасной как онкология тем более.

Каким бы ни был хорошим врач, имея 40+ пациентов на приёме, оказать качественную помощь сложно. Максимум в этом случае - средне. Если человеку нужна реально хорошая и комплексная помощь, по честному, выхода два - или частная клиника или поиск врача в государственном медицинском учреждении и личная договоренность с обсуждаемым форматом поощрения.

Спустя почти год работы в поликлинике снова вернулся к учебе и вышел на практику в старейший нейрохирургический институт Петербурга.
С первых минут стало ясно, что база крутейшая: очень сложные операции, новый врач-куратор, работающая здесь с молодости и с ходу рассказавшая несколько таких кейсов, которые бывают только в фильмах и обсуждения в ординаторской какой МРТ и ангиограф купить, чтобы работать максимально продуктивно.

Учиться традиционно интересно.

После обхода отделения с куратором очень остро ощущается благодарность людей. Чувашия, Вологда, Хабаровск - затронута вся география. И каждый из пациентов говорит слова благодарности за то, что они попали в Институт, где им действительно помогут, а не скажут: «Ну, здесь уже ничего не сделаешь».
Все-таки хорошо, что есть федеральные центры, где реально лечат то, что не лечится.

Например, у одной пациентки покраснел и опух глаз. Офтальмологи крутили почти три месяца, пока она сама не додумалась пойти к неврологу, а тот сразу направил на КТ с перфузией.

В итоге точный диагноз - каротидно-кавернозное соустье (патология, при которой во ВСА есть отверстие, через которое артериальная кровь напрямую сбрасывается в каротидный синус). Следствие этого состояние - переполненность синусов, а первый страдающий орган - именно глаз, который расположен в непосредственно близости от ККС. Венозный отток нарушается, глаз краснеет, отекает и немного выходит из орбиты, доставляя много головной боли врачам-офтальмологам.

Лечится достаточно легко установкой стента и, по сути, созданием протеза внутренней сонной артерии, который полностью перекрывает имеющееся отверстие и делает невозможным сброс крови в венозный синус.

Один из аспектов обучения в НИИ - регулярная сдача крови в качестве молодых здоровых добровольцев. Сегодня утром пришло новое госзадание по поиску лабораторных предикторов образования аневризм и у процедурки сразу самообразовалась очередь из ординаторов.

Вообще очень круто в ординаторской слушать разговоры, что патент наконец-то зарегистрировали, или долго не публикуемую статью опубликовали в каком-нибудь серьезном международном журнале. Но это и не удивительно, учитывая, что каждый врач отделения - младший/старший научный сотрудник, а 4 из 8 имеют степень кмн.

Что значит старая школа неврологии.

Сидел в ординаторской, никого не трогал, спросил у куратора про опухоль яремного отверстия (приехал такой пациент). Ответом был вопрос на вопрос: где находится, что в себе содержит, откуда растёт и какую клинику может давать. Без подготовки не ответить.

Решение простое: окей, иди в библиотеку, находи монографию Верещако (нейрохирург, который всю жизнь посветил изучению этого вопроса) и читай с начала до конца, а потом поговорим. Если будешь гуглить или читать из интернета, разговора не будет, потому что это моя (куратора) тема и я знаю по ней в целом, и по монографии в частности, всё.

В итоге, 2 часа изучения темы в библиотеке с очень приятной и прямо наполняющей желанием учиться атмосферой, и почти всё стало понятно.

Хотя, справедливости ради, остался один тупиковый на тот момент вопрос: через какую сосудистую сеть нейрохирурги оперируют опухоль (в монографии этого не было, так как тогда оперировали открыто). Но тот вопрос можно было загуглить, поэтому быстро выяснилось, что это система НСА через восходящую глоточную артерию.

Вот такая учеба.

Очень тяжело начинать думать и вникать в сложные вещи, отработав почти год в поликлинике без учебы. Каждый раз, когда читаешь что-то серьезное, есть чувство того, как медленно и со скрипом начинают восстанавливаться нейронные связи и возвращается способность к мышлению.

Работа в поликлинике хорошо, но сильно расслабляться и погружаться нельзя, а то можно так и остаться там (при всем уважении к этому месту). Для старта очень хорошо, но очень важно вовремя, что называется, соскочить.

Молодая пациентка, 37 лет из Питера. С 15-ти лет эпилепсия. Неврологи лечили амбулаторно, назначая кучу разных препаратов с разной степень эффективности. На ЭЭГ стабильно очаг в медио-базальной области правой височной доли.
Приступы типичнейшие для правого виска (ночью, с выпадением обоняния/вкуса и страданием оперативной памяти с дежа вю). На МРТ вроде бы слева какой-то очажок кровоизлияния, но его расценивали как последствие детской травмы (МРТ в 2015, 2017 и 2020 году в разных клиниках).

И, наконец, сейчас пациентке повезло попасть на обследование в Алмазова, где на трёхтесловом МРТ разглядели каверному левой затылочно-височной зоны. По идее, полушарие не доминантное и клиники быть не должно; но тут был стресс в 15 лет с (вероятно) микрорызрывом каверномы (сосудистая опухоль), которая поддавила висок справа, что и дало начало развитию типичной формы эпилепсии.

После оперативного лечения вероятность исчезновения эпиприступов очень высока.

Амбулаторно такое практически не найти (что неврологам на потоке - так как анатомически процесс не типичный, а по клинике классика, что рентгенологам - слишком сложна для верификации кавернома: нужно хорошо присматриваться и искать прицельно).

Хорошо, что в большом городе есть места, куда можно направить пациентов, а ведь где-то живут такие же люди, страдающие эпилепсией, которые даже не знают, что лечится их болезнь сорокаминутной операцией.

Сейчас высший пилотаж нейрохирургии - лечение АВМ. В Институте сосудистой патологией занимаются с 60-х годов и сначала научились стентировать стенозированные атеросклеротическими бляшками сосудами, потом клипировать и перекрывать аневризмы.

К слову сказать, научились сами и научили нейрохирургов со всей России.

Теперь практикуют лечение артерио-венозных мальформаций (очень опасный клубок патологических сосудов в головном мозге). И именно здесь изменили подход к операции, потому что раньше считали, что есть мальформация и есть, ничего страшного. Но в НИИ обнаружили, что в этих изменённых сосудах растут микроаневризмы, которые после 30-лет начинают рваться и приводить к очень неприятным последствиям.

Или ещё одно неприятное проявление: АВМ обкрадывают зону кровоснабжения магистральных артерий. Куратор рассказала про пациента, который съездил в Бурденко и спокойно вернулся домой с бессимптомной мальформацией. Все бы ничего, но постепенно он начал чувствовать слабость, эмоциональную лабильность, вплоть до распада личности и прикованности к постели с отсутствием пареза и нормальной силы в конечностях. Просто не ходит.

Проблема в том, что на МРТ все чисто и есть только одна «бессимптомная» АВМ в области передней соединительной артерии.

Когда в отделении нейрохирургии сделали церебрографию, все очень удивились: эта маленькая мальформация таила в себе фистулу, через которую вся кровь из ПМА сбрасывалась в синусы, как следствие, хроническая ишемия лобной доли. И, в первую очередь, коры. А там и весь спектр нарушений когнитивно-эмоциональной сферы.

Дальше все просто: мальформацию закрыли в несколько этапов, после чего церебральная гемодинамика восстановилась, и здоровый пациент ушёл на своих ногах на долечивание в амбулаторных условиях.

Поступил вопрос, а в чем, собственно, инновационность?

Отвечаю: сейчас артерио-венозные мальформации, имеющие в своём составе высокопоточный шунт (мощный, быстрый сброс крови в синусы, что является причиной недостатка кровоснабжения обкрадываемого бассейна) лечатся в состоянии 15-ти секундной кардиоплегии. Иначе, на работающем сердце, весь клей просто пролетает мимо того места, которое нужно закрыть.

Остановить сердце и через катетер залить клей в АВМ, так ещё и чтобы не было рецидива, это, мягко говоря, не просто, а здесь почти рутина.

Почему опять пропал?

С недавнего времени появилась новая «игрушка» - это Инстаграм. Долго откладывал этот момент, потому что считал (честно сказать, и считаю), что фоточка+ текст и постоянные сторис немного не соответствуют статусу врача.

Но мир меняется, а учитывая подходящее к концу обучение и перспективы поиска нового места работы, аккаунт просто необходимо было заводить.
Скрепя зубами, я и завёл.

Так что, если вам интересно продолжение этого сериала, то теперь новые серии выходят в Инстаграмме)

https://instagram.com/klimov.doc?igshid=1j46qc7udlm9e

P. s. Как говорится, подписывайтесь, ставьте лайки!
P.p.s сейчас только пришла мысль, что этот канал существует почти 4 года и пришло время сделать его не анонимным.
Сюда буду продолжать писать как и прежде, в неизменном формате.

В целом, план на ближайшее время такой: окончание ординатуры и поиск работы в частной клинике. С достаточным временем на приём и возможности вдумчивой консультации.

Из поликлиники планирую мягкий уход, потому что рубить с плеча не сильно хочется, учитывая переизбыток врачей в СПб. Поэтому первое время допускаю даже такую связку: работа терапевтом на участке + неврологом вечерами в частной.

Плюс к этому фоном идёт аспирантура... Потому что есть возможность, есть исследования и есть количество баллов, которые почти гарантируют поступление туда.
Но учиться ещё три года желания нет. Хотя, стать кмн в 28 лет перспектива заманчивая.

Вообщем, все сложно.

Подписывайтесь на инсту, а то уже появляется ощущение бессмысленности и желание на неё подзабить.

«Я хотя бы попробовал».
Это цитата из книги «Пролетая над гнездом кукушки» отражает примерно все мои последние начинания.

Инстаграмм, куда по началу было очень стыдно снимать видосы и писать посты. Занятия спортом, когда уже смирился с тем, что ты жирный. Комплекс мероприятий, направленных на возможную кандидатскую диссертацию...

Всё сложно, но я хотя бы попробую.

(Честно сказать, снимать и постить в Инстаграмм как-то некомфортно до сих пор, но уже привыкаю)

Друзья, я представляю, какой сейчас у кого-то будет флешбек)
У меня, после прочтения постов за 5-6 курс универа, он случился точно

Что могу сказать: мы продолжаем!)

Из студента 6 курса я стал врачом-неврологом. Закончил орду в Санкт-Петербурге, поработал пару месяцев в поликлинике и устроился в классную частную клинику. Сейчас занимаюсь амбулаторной неврологией, в общем и целом всё очень даже неплохо!)

Короче говоря, если вы словили флешбек и вспомнили меня и мои студенческие рассуждения, то вот мой уже врачебный канал
Продолжаем!😎

*сори за оповещение, забыл убрать в этом канале.

У меня немного сентиментальное настроение: друзья, жизнь идёт! Мы вместе уже, страшно подумать, 6 лет! Спасибо Вам за то, что читали и мотивировали писать дальше❤️