Проксимальная #миграция билиарного стента.
Итак, наш сегодняшний герой - пластиковый билиарный стент, который, не найдя себе места в общем желчном протоке, решил переехать в печень. Самовольно, без визы и без согласования с оператором.
Основные причины:
короткий стент (да, экономия длины - плохая идея);
дилатация протока более 10 мм;
избыточная папиллотомия;
длительная установка (более 1 мес.);
и, конечно, карма эндоскописта.
Что делать:
Не паниковать (хотя это скорее теоретический пункт)
Попробовать извлечь транспапиллярно (при ЭРХПГ) - корзиной или баллоном. Успех до 70-80% случаев.
Если не вышло - подключаем холангиоскопию (SpyGlass, SpyBite, SpyBasket).
Если не вышло - подключаем хирургов (они тоже должны страдать).
Профилактика: правильный выбор длины и диаметра стента, избегание чрезмерной папиллотомии, удаление стента в положенный срок, не забыываем про молитву перед процедурой.
Главное - помнить, что даже мигрировавший стент - это не поражение,
а просто ещё один повод стать чуть спокойнее.
Немного науки📕
1. Частота миграции пластиковых стентов - 8.58%, проксимальная миграция - 4.58%:
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18649099/)
2. Миграция стентов - до 8.4%, проксимальная около 3%.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33560688/)
3. Риски проксимальной миграции: короткий стент <10 см, 7-Fr, длительное нахождение.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015380/)
4. Диаметр желчного протока >10 мм и прямые стенты - факторы риска.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3912261/)
5. Серия случаев миграции прямых пластиковых стентов в печёночный проток и методы их извлечения.
(https://www.e-ce.org/article/S2234-2400(22)00264-5/fulltext)
Итак, наш сегодняшний герой - пластиковый билиарный стент, который, не найдя себе места в общем желчном протоке, решил переехать в печень. Самовольно, без визы и без согласования с оператором.
Основные причины:
короткий стент (да, экономия длины - плохая идея);
дилатация протока более 10 мм;
избыточная папиллотомия;
длительная установка (более 1 мес.);
и, конечно, карма эндоскописта.
Что делать:
Не паниковать (хотя это скорее теоретический пункт)
Попробовать извлечь транспапиллярно (при ЭРХПГ) - корзиной или баллоном. Успех до 70-80% случаев.
Если не вышло - подключаем холангиоскопию (SpyGlass, SpyBite, SpyBasket).
Если не вышло - подключаем хирургов (они тоже должны страдать).
Профилактика: правильный выбор длины и диаметра стента, избегание чрезмерной папиллотомии, удаление стента в положенный срок, не забыываем про молитву перед процедурой.
Главное - помнить, что даже мигрировавший стент - это не поражение,
а просто ещё один повод стать чуть спокойнее.
Немного науки
1. Частота миграции пластиковых стентов - 8.58%, проксимальная миграция - 4.58%:
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18649099/)
2. Миграция стентов - до 8.4%, проксимальная около 3%.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33560688/)
3. Риски проксимальной миграции: короткий стент <10 см, 7-Fr, длительное нахождение.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015380/)
4. Диаметр желчного протока >10 мм и прямые стенты - факторы риска.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3912261/)
5. Серия случаев миграции прямых пластиковых стентов в печёночный проток и методы их извлечения.
(https://www.e-ce.org/article/S2234-2400(22)00264-5/fulltext)
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍8❤4🔥3👌1
Это такие полипы-интроверты. Они не кровят, не выпячиваются - просто сидят и ждут своего часа.
Плоские, плохо отличимые от нормальной слизистой, где одна, там обычно ещё две-три.
Не зря исследования показывают, что у пациентов с SSA риск синхронных полипов и метахронных аденом в 2-3 раза выше, чем при классических тубулярных формах.
Сидячие зубчатые аденомы (SSA/P) - это предопухолевые образования, относящиеся к зубчатому пути канцерогенеза, который ответственен примерно за 15% всех колоректальных раков.
Контуры нечеткие, размытые, образование плавно «переходит» в окружающую слизистую, без выраженной демаркационной линии.
Поверхность: мелкозернистая, бархатистая; может иметь типичный "mucous cap" - верхушку, покрытую слизью, под которой скрываются зубчатые крипты.
Васкуляризация: как правило, не изменена; сосудистый рисунок может казаться ослабленным из-за слоя слизи.
Поверхностный рисунок при NBI:
Характерный звёздчатый или "cloud-like" рисунок крипт (Kudo II-O), типичный для SSA/P: крипты вытянутые, расширенные, устья крипт имеют треугольную/овальную форму, структура однородная, без зон интенсивной пигментации.
Сосуды скудные, редкие, тонкие, часто визуально «стерты».
Часто видны "dark spots at crypt bases" - тёмные точки в основании крипт при хорошем увеличении.
В большинстве случаем сопровождаются мутацией BRAF V600E (75-82%), ключевого онкогена, который блокирует апоптоз и способствует накоплению новых мутаций.
Прицельный осмотр правых отделов толстой кишки, в том числе в узкоспектральном режиме
Минимум 6 минут выведения эндоскопа
Осмотр из купола в положении ретрофлексии
Отмывание слизистой и качественная подготовка
Предпочтительна холодная петлевая резекция (cold snare) до 10 мм.
При более крупных (≥10 мм) - EMR с абляцией краёв дефекта.
Контрольная колоноскопия через 1 год после удаления, далее 1 раз в 3 года - не потому что не доверяем себе, а потому что SSA - мастера камбэка.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍12🎉4👌3
АПК и ESG: когда эндоскопист становится учёным, портным и сварщиком
В последние годы минимально инвазивные эндоскопические методы лечения ожирения развиваются с такой скоростью, что даже хирурги начали нервно поглядывать в сторону OverStitch.
Особенно перспективно выглядит комбинация двух подходов - APC и ESG.
APC (Argon Plasma Coagulation Fundus Ablation)
Свод желудка - главный источник грелина, до 60-65% всех его клеток сосредоточено именно там.
Контролируемая абляция этой зоны аргоноплазмой снижает продукцию грелина и аппетит.
Пилотные исследования показывают: через 6 месяцев после процедуры уровень грелина в крови снижается на 30-50%, а вес - на 7-12% от исходного.
Серьёзных осложнений почти нет, слизистая быстро восстанавливается, а грелин - уже не так нагло активен.
Научный протокол звучит строго: «равномерная абляция области свода с избеганием глубокого повреждения, обязательно с инъекционным лифтингом».
Фактический протокол - куда честнее: «попробуй попасть, пока пациент дышит и желудок перистальтирует».
ESG (Endoscopic Sleeve Gastroplasty)
Эта процедура использует полнослойные эндолюминальные швы (OverStitch), формируя продольную трубку - аналог хирургической рукавной гастрэктомии (sleeve-gastrectomy).
Крупные исследования показывают:
• До 25% потери массы тела за 12 месяцев (TBWL).
• Серьёзные осложнения - менее 1-2%.
• Улучшение метаболического профиля.
ESG признана эффективной и безопасной альтернативой хирургическим бариатрическим операциям.
🇺🇸 Американские центры сейчас активно изучают комбинацию ESG + APC. Первые результаты обещающие: суммарное снижение массы больше, чем при каждой процедуре по отдельности.
Правда, не совсем ясно - больше веса теряют пациенты или сами операторы: нервная система, как-никак, тоже имеет массу.
Но если все же пациенты становятся стройнее, чувствуют себя лучше и избегают хирургии, значит, наша «плазменно-шовная» эндоскопия имеет смысл⚡️ 🪡🧵✌️
В последние годы минимально инвазивные эндоскопические методы лечения ожирения развиваются с такой скоростью, что даже хирурги начали нервно поглядывать в сторону OverStitch.
Особенно перспективно выглядит комбинация двух подходов - APC и ESG.
APC (Argon Plasma Coagulation Fundus Ablation)
Свод желудка - главный источник грелина, до 60-65% всех его клеток сосредоточено именно там.
Контролируемая абляция этой зоны аргоноплазмой снижает продукцию грелина и аппетит.
Пилотные исследования показывают: через 6 месяцев после процедуры уровень грелина в крови снижается на 30-50%, а вес - на 7-12% от исходного.
Серьёзных осложнений почти нет, слизистая быстро восстанавливается, а грелин - уже не так нагло активен.
Научный протокол звучит строго: «равномерная абляция области свода с избеганием глубокого повреждения, обязательно с инъекционным лифтингом».
Фактический протокол - куда честнее: «попробуй попасть, пока пациент дышит и желудок перистальтирует».
ESG (Endoscopic Sleeve Gastroplasty)
Эта процедура использует полнослойные эндолюминальные швы (OverStitch), формируя продольную трубку - аналог хирургической рукавной гастрэктомии (sleeve-gastrectomy).
Крупные исследования показывают:
• До 25% потери массы тела за 12 месяцев (TBWL).
• Серьёзные осложнения - менее 1-2%.
• Улучшение метаболического профиля.
ESG признана эффективной и безопасной альтернативой хирургическим бариатрическим операциям.
🇺🇸 Американские центры сейчас активно изучают комбинацию ESG + APC. Первые результаты обещающие: суммарное снижение массы больше, чем при каждой процедуре по отдельности.
Правда, не совсем ясно - больше веса теряют пациенты или сами операторы: нервная система, как-никак, тоже имеет массу.
Но если все же пациенты становятся стройнее, чувствуют себя лучше и избегают хирургии, значит, наша «плазменно-шовная» эндоскопия имеет смысл
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍11❤7🔥6⚡2
Мастер-класс по экстренной смене тактики: от ESD до EMR.
Начал с энтузиазмом и полной уверенностью в своих силах, тубуло-виллезная аденома сигмовидной кишки ~6 см (высокая вероятность аденокарциномы), чёткие границы, подкрашенный подслизистый слой. Как по учебнику ESGE.
Но через двадцать минут эйфория прошла. В реальности оказалось, что кишка намного мобильнее. Сосудов - как на курсе анатомии, а подслизистый слой тоньше, чем грань между уверенностью и паникой.
После часа героических попыток удержать прицел на подслизистом слое, принял решение переключиться на петлевую резекцию (EMR). Безопаснее и быстрее. Да и наука на моей стороне, по данным Japanese Colorectal ESD Study Group при таких условиях EMR не уступает ESD по всем показателям.
В итоге морфологи подтвердили интрамукозальную карциному, резекция R0. Я же сделал вид, что именно так всё и планировал. Немного гибкости и ни капли признания, что сегодня кишка взяла верх.
Начал с энтузиазмом и полной уверенностью в своих силах, тубуло-виллезная аденома сигмовидной кишки ~6 см (высокая вероятность аденокарциномы), чёткие границы, подкрашенный подслизистый слой. Как по учебнику ESGE.
Но через двадцать минут эйфория прошла. В реальности оказалось, что кишка намного мобильнее. Сосудов - как на курсе анатомии, а подслизистый слой тоньше, чем грань между уверенностью и паникой.
После часа героических попыток удержать прицел на подслизистом слое, принял решение переключиться на петлевую резекцию (EMR). Безопаснее и быстрее. Да и наука на моей стороне, по данным Japanese Colorectal ESD Study Group при таких условиях EMR не уступает ESD по всем показателям.
В итоге морфологи подтвердили интрамукозальную карциному, резекция R0. Я же сделал вид, что именно так всё и планировал. Немного гибкости и ни капли признания, что сегодня кишка взяла верх.
👍11🔥9👏3🎉2
Ущемленный камень БДС.
Камень импактирован в ампуле Ватера (он же Фатеров сосочек, он же БДС), провоцируя обструкцию (затем желтуху, холангит, панкреатит), и папиллотомия превращается в тест на хладнокровие.
Ущемленные камни ампулы встречаются нечасто (5-15%). В сериях из 46 пациентов первичная сфинктеротомия (игольчатым или стандартным pull-type папиллотомом) позволила удалить их у 95-96% без литотрипсии, хотя осложнения вроде кровотечения (8,7%) или пост-ЭРХПГ панкреатита (6,5%) подстерегают, общий риск ~15%.
В сложных случаях возможна петлевая экстракция без папиллотомии или временный стент с повтором через 4–6 дней после купирования воспаления, что снижает риск кровотечения.
Когда стоит остановиться или быть крайне осторожным:
Трудная канюляция (>5–10 мин) удваивает риск панкреатита - переходите к стенту или повтору через 48-72 ч, не затягивая процедуру сверх 30-60 мин без прогресса. Ведь как говорил Моше Шайн: «Пациент выиграет, если эго не опередит мозг хирурга».
Камень импактирован в ампуле Ватера (он же Фатеров сосочек, он же БДС), провоцируя обструкцию (затем желтуху, холангит, панкреатит), и папиллотомия превращается в тест на хладнокровие.
Ущемленные камни ампулы встречаются нечасто (5-15%). В сериях из 46 пациентов первичная сфинктеротомия (игольчатым или стандартным pull-type папиллотомом) позволила удалить их у 95-96% без литотрипсии, хотя осложнения вроде кровотечения (8,7%) или пост-ЭРХПГ панкреатита (6,5%) подстерегают, общий риск ~15%.
В сложных случаях возможна петлевая экстракция без папиллотомии или временный стент с повтором через 4–6 дней после купирования воспаления, что снижает риск кровотечения.
Когда стоит остановиться или быть крайне осторожным:
Трудная канюляция (>5–10 мин) удваивает риск панкреатита - переходите к стенту или повтору через 48-72 ч, не затягивая процедуру сверх 30-60 мин без прогресса. Ведь как говорил Моше Шайн: «Пациент выиграет, если эго не опередит мозг хирурга».
👍11🔥5❤3🎉1
Про гастропластику мне задают много вопросов. Иногда по делу, иногда с тревогой, иногда такие, на которые одним предложением не ответишь.
Чтобы не пересказывать одно и то же каждый раз, я делюсь двумя короткими видеороликами от компании Boston Scientific. В них спокойно и понятно разобрано, что это за метод, как он работает и кому действительно подходит. Без чудес и без страшных картинок.
🎄 На календаре конец года. В медицине это особый период: часть пациентов планирует заниматься здоровьем после праздников, часть - пока праздники не начались (большинство). Поэтому скажу честно и без фейерверков: до конца года действует специальное предложение на гастропластику и предоперационное обследование.
❓ С радостью отвечу на ваши вопросы!
Чтобы не пересказывать одно и то же каждый раз, я делюсь двумя короткими видеороликами от компании Boston Scientific. В них спокойно и понятно разобрано, что это за метод, как он работает и кому действительно подходит. Без чудес и без страшных картинок.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤9🔥8🙏5
Рос 192 см. Вес 172 кг. ИМТ ≈ 47. Достойный показатель, даже по меркам бариатрии, где отметка выше 40 считается приглашением к столу (операционному).
История у пациента, скажем прямо, бурная: лапаротомия, холецистэктомия, утечка желчи, релапаротомия, грыжа, сетка на весь живот… и всё это на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и сахарного диабета. Если бы живот мог рассказать о своей прошлой жизни - это была бы многотомная сага.
Казалось бы, случай для отказа. Тем не менее ESG выполнена: 1,5 часа, 5 швов, стабильная гемодинамика, без осложнений. Желудок аккуратно уменьшен, на следующий день пациент выписан и бодро пошёл домой, видимо, желудок был единственным, кто устал от произошедшего.
Через месяц - минус 17 кг, без осложнений, с отличной адаптацией.
Для справки, по данным Lopez-Nava, средняя потеря массы тела после ESG через месяц 8-10% TBWL, к полугоду 15-20%. Наш результат - в верхней границе нормы, что приятно и статистически, и эстетически.
Вывод: даже после бурного хирургического прошлого и на фоне аритмии с приемом антикоагулянтов можно сделать ESG безопасно и результативно - если соблюдать протокол, не торопиться и помнить, что техника - это лишь половина успеха, остальное делает правильный отбор пациента и внимательность к деталям.
История у пациента, скажем прямо, бурная: лапаротомия, холецистэктомия, утечка желчи, релапаротомия, грыжа, сетка на весь живот… и всё это на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и сахарного диабета. Если бы живот мог рассказать о своей прошлой жизни - это была бы многотомная сага.
Казалось бы, случай для отказа. Тем не менее ESG выполнена: 1,5 часа, 5 швов, стабильная гемодинамика, без осложнений. Желудок аккуратно уменьшен, на следующий день пациент выписан и бодро пошёл домой, видимо, желудок был единственным, кто устал от произошедшего.
Через месяц - минус 17 кг, без осложнений, с отличной адаптацией.
Для справки, по данным Lopez-Nava, средняя потеря массы тела после ESG через месяц 8-10% TBWL, к полугоду 15-20%. Наш результат - в верхней границе нормы, что приятно и статистически, и эстетически.
Вывод: даже после бурного хирургического прошлого и на фоне аритмии с приемом антикоагулянтов можно сделать ESG безопасно и результативно - если соблюдать протокол, не торопиться и помнить, что техника - это лишь половина успеха, остальное делает правильный отбор пациента и внимательность к деталям.
👍12🔥8❤6⚡1
Media is too big
VIEW IN TELEGRAM
Глаза боятся, руки делают.
Один из тех случаев, когда постоянно приходится напоминать себе, что анатомия - это не враг, а просто учитель с тяжёлым характером. Тубуло-виллезная опухоль печёночного изгиба размером около 7 см - не подарок. Кишка ведет себя как гимнастка, ее петли и углы, дыхание пациента и законы физики против нас. Решили действовать по принципу «если не можешь победить целиком - побеждай по частям», сделали хороший лифтинг Гелофузином, потом аккуратно резецировали петлей по фрагментам.
Фиброз в подслизистом слое - как броня, хорошо, что ESD была отметена на стадии планирования, слишком много шансов подарить почевание на лаврах хирургам (любим их, но не на столько). После удаления - дефект внушительный, как и чувство, что, может, стоило рискнуть на удалени en bloc (одним фрагментом). Но, как говорится, задним умом все герои.
Зашили всё крупными клипсами, надёжно, красиво. Пациентка через два дня ушла домой, довольная и с целой кишкой. А мы остались с ясным пониманием, что в эндоскопии, как и в жизни, иногда лучше маленькими шажками, но верно к цели.
Один из тех случаев, когда постоянно приходится напоминать себе, что анатомия - это не враг, а просто учитель с тяжёлым характером. Тубуло-виллезная опухоль печёночного изгиба размером около 7 см - не подарок. Кишка ведет себя как гимнастка, ее петли и углы, дыхание пациента и законы физики против нас. Решили действовать по принципу «если не можешь победить целиком - побеждай по частям», сделали хороший лифтинг Гелофузином, потом аккуратно резецировали петлей по фрагментам.
Фиброз в подслизистом слое - как броня, хорошо, что ESD была отметена на стадии планирования, слишком много шансов подарить почевание на лаврах хирургам (любим их, но не на столько). После удаления - дефект внушительный, как и чувство, что, может, стоило рискнуть на удалени en bloc (одним фрагментом). Но, как говорится, задним умом все герои.
Зашили всё крупными клипсами, надёжно, красиво. Пациентка через два дня ушла домой, довольная и с целой кишкой. А мы остались с ясным пониманием, что в эндоскопии, как и в жизни, иногда лучше маленькими шажками, но верно к цели.
👍12🔥10👏4❤3⚡2