Однако, надеюсь, что позже получится вернуться на полставочки, но уже как профильному специалисту)))

Давно ходят новости об обязательных целевых договорах для бюджетников и "наставничестве" как для целевиков, так и для платников. Но вне медицинских пабликов заметил это только сейчас.

И многие комментаторы сразу давай писать в стиле "да так и надо", "в советском союзе были отработки и ничего" и т.д
Только вот все как-то умалчивают, что тогда зарплата и расходы были плюс минус одинаковые, плюс служебное жилье выделяли.

А сейчас как-то ничего, навесили кучу обязанностей без каких либо соцгарантий и льгот.
Получается что-то вроде, мы тебе обязательные 0.5-1.0 ставки дадим, а дальше уж сам как нибудь, на жилье будь добр сам продавай органы, воруй зарабатывай, и едва ли ты куда в другое место сможешь уехать...

На самом деле, в целевом как таковом, я ничего плохого не вижу. Кто-то хочет работать в конкретной больнице, идёт заключает с ней целевое и потом возвращается туда. Но это происходит по обоюдному желанию: человек узнает отделение в котором предстоит работать, коллектив - и если все хорошо, заключает целевое осознанно.

А что получается сейчас. Возьмем мою альма матер в Ижевске. Я, допустим, студент, который своим умом смог преодолеть конкуренцию и поступить на желанный бюджет. В дальнейшем я хочу или вернуться в свой родной город или же покорять столицы. Но тут говорят, вам нужно заключить целевое, иначе исключат. А с кем? В моем городе в Ижевск не выдают целевого в Ижевск, столица, куда хочу тоже вряд ли будет давать его (поправьте если ошибаюсь, но когда учился, было именно так).

И остаётся всего несколько вариантов: заключать целевое с удмуртским минздравом/больницами, в регионе, в котором я не хочу жить, а уж тем более работать, потому что зарплаты на 1.0 сопоставимы с зп кассира в пятерочке (я видел вакансии, и это действительно так). Другой вариант переходить на платку и брать образовательный кредит. Ещё можно попробовать перевестись в тот вуз, куда твой город может дать целевое. Ну или разочаровавшись в медицине уйти куда-то, где к тебе будет лучшее отношение.
Как-то мрачновато...

А когда говорят, что ты должен за медяки всем всегда и везде, то как-то не хочется оставаться в таком месте. Медицина - это профессия, работа, которая должна оплачиваться достойно, как и любой другой труд. И поэтому не удивительно, что бюджетники после выпуска уезжают в другие города, переходят в частные клиники или разочаровавшись уходят из медицины в перекупов или доставщиков.

Единственное исключение, которое я вижу - это московский ДЗМ. Вроде как тут ты сам можешь выбирать учреждения, а если не понравится, то поменять на другое (в рамках дзмовских больниц). Да и по зарплатам относительно более менее

Наставничество тоже интересный законопроект, который касается как целевиков, так и платников.
С одной стороны, действительно, двухлетнего опыта в ординатуре может не хватать для самостоятельной работы. И зарубежом аналогичные системы есть, где ты работешь N лет под руководством наставника, потом сдаешь экзамен и уже можешь самостоятельно начинать работу.

Но у меня стойкое ощущение, что не всё так чисто. Скорее всего, наставничество будет формальным и будет лишний повод для работодателя снизить выплачиваемую зарплату, вроде "ну ты же не полноценный доктор, за тобой приглядывать надо, потому и получать ты будешь меньше". Ну и непонятен перевод, суммирование этих часов при смене стационара. Не будет ли такого, что они будут обнуляться, или при прохождении периодической аккредитации, работодатель скажет, мол ну не было у нас наставника/он часто болел/смены не совпадали - и все по новой.

Надеюсь, конечно, что это всего лишь мои пессимистичные мысли, и на деле все будет ок.

Тем не менее это не решает проблемы нехватки кадров. Да, с деньгами сейчас в стране все не очень хорошо и пытаются при минимальных затратах получить максимальное количество врачей.
Однако есть и другие не особо финансоемкие возможности удержания сотрудников в госмедицине - как минимум, начать бороться с пациентским экстремизмом, приравнять нападение на медиков к нападению на сотрудников полиции со всеми вытекающими. Мне кажется, уже как минимум это поспособствует какому никакому притоку людей

Хех, у нас повод "рвота кровью" это 90% что угодно, но не жкк.
Мы с напарниками каждый раз пари устраиваем небольшое, что это будет: отравление, просто застойное содержимое, гиперкриз или что-то необычное.

На своей памяти за десятки, с жкк вывозили раза 2-3 где-то (одно из них было пищеводным кровотечением на фоне приема антикоагулянтов и цирроза печени с синкопальным состоянием во время транспортировки).

Обычно с непроходом вывозим, холециститом/панкреатитом при таких поводах

Из забавного было, когда приехали на вызов, пациентка говорит что у неё рвота кофейной гущей, она прочитала что это жкк. Мы спрашиваем, что употребляла накануне?
Кофе пила недавно 🤦‍♂️
В общем, оставили её с пневмонией.

Второй забавный случай произошёл пару смен назад.
Мальчик 13 лет, рвота кровью, температура.
Приехали, начинаем опрос мамы и осмотр ребёнка. Обычное орви (только мама за два дня до нас вызывала уже скорую, за день педиатра). Спрашиваем, у нас повод рвота кровью, где кровь, где рвота?
Отвечает, ну вчера его вырвало один раз, там прожилка крови была. Вот я сегодня и решила скорую вызвать. В прошлые разы его в больницу забирали, может вы тоже заберете?
И тут из под одеяла доносится расстроенный голос ребенка: "мааам, это кусок колбасы был". Финал. 🙃

Вот и подошёл к концу один этап жизни и вот-вот должен начаться другой

Прошла неделя с того как я перешёл на новое место работы. И хотелось бы кратко рассказать об этом.

Если честно, то тяжело перестраиваться в новый формат работы. Многое подзабыл, часть специфики не знаю до сих пор. Да и сам процесс работы разительно отличается от формата СМП, к которому привык или который был в ординатуре.

И ещё, пока я только вливаюсь в коллектив, так что у меня график 5/2, что довольно тяжко переносится с непривычки.

Но несмотря на трудности, мне сейчас очень интересно😀
Коллеги отзывчивые и всегда отвечают на мои вопросы.

Надеюсь, у меня получится влиться в работу и в коллектив)))

Времени особо не было что либо писать тут: увольнение с работы, устройство на новую. Вдобавок ещё и в военкомат заглянуть пришлось 😅

Кто-то не знает может, но уже лет как 10 или даже больше, в медвузах нет военной кафедры, а значит, выпускники попадают под призыв, как и все. Дополнительную отсрочку дает либо ординатура, либо аспирантура (одно на ваш выбор).

Поскольку официально мой выпуск был 1 сентября, то повестку вручили в начале октября.
В виду своего заболевания я предварительно посетил офтальмолога в поликлинике, правда так и не понял, насколько это было необходимо, если меня все равно отправили в 1 ГКБ на медосвидетельствование.
В итоге так совпало, что у меня и последняя смена заканчивалась 27го, и в военкомат надо было идти в тот же день. Учитывая, что я не спал почти всю ночь, самочувствие было просто отвратным...

Но я сделал это, получил свою категорию В, так что осталось лишь получить военный билет

Последняя смена на скорой вышла немножко адовой😅

Первый вызов начался с клинсмерти на себя, что в 30ти минутах езды. Его потом переназначили на бригаду поближе.

И потом целая куча всякого, не совсем профильного, но куча. 11 вызовов сделали, при том что я вышел в 16ч на смену, это просто жуть какая-то была, не припоминаю такого большого числа вызовов на битах.

Немного символичным оказался последний вызов будто. Что под конец мы не спасали чью то жизнь, а помогли появиться новой

В коллекцию запоминающихся однозначно попадет предпоследний вызов. Вызвали на ножевое ранение в виду попытки суицида.

Мы сначала минут 15 ждали пока приедет полиция, чтобы зайти вместе с ними (иногда встречаются довольно агрессивные личности, потому считаю необходимым заходить только вместе с сотрудниками).

Потом как оказалось, нам сообщили не тот подъезд, потому что вызывающий решил, что если он живёт в 4м с конца подъезде, то это непременно 4й подъезд 😂

Заходим, в квартире куча крови и видим вполне себе нормального мужичка, без каких либо признаков массивной кровопотери.
Во время опроса выясняется, что ему голоса сказали порезать себя, но вообще это впервые у него, хотя с детства состоит на учете в пнд.
Гемодинамически стабилен, запрашиваем место с учетом психосоматики и отвозим.

Для меня самым удивительным было то, что ему вообще было не больно, вообще ни капли

СЛР в сознании — возможно ли?

Звучит абсурдно, но в современных зарубежных гайдлайнах есть отдельный раздел, посвящённый этому феномену. Восстановление сознания не всегда является поводом прекращать СЛР, потому что компрессии могут быть эффективными: перфузия мозга достаточная для сознания, но спонтанного кровообращения нет.

В такой ситуации прекращение компрессий приводит к повторной потере сознания и апноэ.

Что рекомендуют делать в этих случаях? 👉 Продолжать СЛР, обеспечив седацию и анальгезию (например, кетамин), чтобы пациент не испытывал боли во время компрессий.

Почему я вообще об этом пишу?

Потому что я увидел это вживую.

Пациенту с пароксизмом фибрилляции предсердий был нанесён разряд. После него по данным кардиомонитора — фибрилляция желудочков. Немедленно начаты реанимационные мероприятия: я выполнял компрессии, коллега проводил дефибрилляцию.

Во время компрессий я заметил, что пациент двигает рукой и совершает дыхательные попытки. Мы остановились — на мониторе всё та же ФЖ. Компрессии продолжили.

С третьего разряда ритм был восстановлен (ФП). В дальнейшем пациент вышел из седации, пришёл в сознание и был полностью доступен контакту, без неврологического дефицита.
⸻
Сознание ≠ ROSC. Если компрессии поддерживают перфузию — СЛР продолжается. Пациента в сознании во время СЛР нужно не останавливать, а обезболивать.

Примечание: феномен сознания во время СЛР (CPR-induced consciousness) упоминается в European Resuscitation Council Guidelines 2025 как emerging issue. В рекомендациях подчёркивается, что восстановление сознания не является критерием ROSC и при необходимости следует рассматривать седацию и анальгезию во время продолжающихся компрессий. 🔗 https://www.erc.edu/science-research/guidelines/guidelines-2025/guidelines-2025-english/

Почему беременным в третьем триместре нежелательно спать на спине

Ещё во время ординатуры я какое-то время работал в акушерском ОРИТ. Это была скорее анестезиология с палатой наблюдения, а не реанимация в привычном понимании.

Поступает пациентка на плановое кесарево сечение:
— избыточная масса тела (около 80–90 кг),
— крупный плод (≈4 кг).

Проводится спинномозговая анестезия бупивакаином — без технических сложностей, адекватный уровень блока достигнут. Пациентку укладывают на операционный стол.

Обычно стол наклоняют примерно на 15°, но в этот раз он стоял ровно — при наклоне пациентка начинала с него «сползать».

Через 1–2 минуты анестезиолог замечает: пациентка потеряла сознание, не дышит. На мониторе — асистолия.

Немедленно начинаются реанимационные мероприятия. Акушеры выполняют смещение матки влево.
Буквально через 30 секунд пациентка приходит в ясное сознание и просит прекратить компрессии.

Дальше операция проходит без осложнений, ребёнок рождается здоровым, по Апгар 8–9 баллов.

Так в чём же была причина?

У беременных в положении лёжа на спине увеличенная матка может сдавливать нижнюю полую вену и аорту — развивается так называемая аорто-кавальная компрессия.

В результате:
• кровь перестаёт нормально возвращаться к сердцу по НПВ,
• снижается сердечный выброс,
• резко падает артериальное давление, • в тяжёлых случаях возможно нарушение ритма и даже остановка сердца.

Проще говоря: сердце не может ни наполниться, ни эффективно выбросить кровь.

Это состояние встречается нечасто, но, к сожалению, реально встречается — и может развиться очень быстро.

👉 Именно поэтому беременным в третьем триместре не рекомендуют долго лежать на спине — предпочтительнее положение на боку, особенно на левом.

Курение и медицина обычно вещи взаимосвязанные. Однако как-то больно дорого электронки стали стоить, а на сигареты переходить особо не хочется. Решил попробовать завязать.
Сейчас без никотина чуть больше недели, периодически тянет, но слабее чем в первые дни.
Надеюсь, выдержки хватит мне надолго)

Давайте поговорим об обмороке.

Обморок (синкопе) — это форма транзиторной потери сознания, возникающая вследствие временного снижения мозгового кровотока, с быстрым развитием симптомов и полным восстановлением без постиктального периода.
Проще говоря, это кратковременная потеря сознания из-за нарушения притока крови к головному мозгу.

Причины обморока
Причин синкопе может быть много, но большинство из них доброкачественные.

🔹 Наиболее частая причина — рефлекторная (вазовагальная) реакция.
Стимуляция вагуса приводит к урежению ЧСС и периферической вазодилатации, в результате чего развивается коллапс и гипоперфузия мозга.
Что может спровоцировать такую реакцию?
Жара, духота, стресс, боль, вид крови, длительное стояние — список довольно длинный.

🔹 Следующая по частоте причина — ортостатическая гипотензия.
Классическая ситуация: человек резко встаёт, «темнеет в глазах», и если не успел присесть или лечь — привет, обморок 🙃
Особенно часто это встречается у пожилых пациентов.
Как пример из практики: пациентка с артериальной гипертензией (САД ~160 мм рт. ст.) приняла моксонидин в сочетании с нитратами. Давление удалось снизить, а вот сознание оставить — нет.

👉 Все вышеперечисленные причины составляют до 90% всех обмороков (не статистика, а личное наблюдение).
Именно поэтому синкопе не любят ни стационары (часто — выписка через несколько часов), ни скорая помощь, которая не всегда стремится таких пациентов госпитализировать.

Когда всё же стоит насторожиться?
Существуют более редкие, но потенциально опасные причины, при которых пациентам с обмороком требуется обследование в стационаре.

🔸 Кардиогенные причины:
брадиаритмии (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);
жизнеугрожающие тахиаритмии (ЖТ, ФЖ) со спонтанным восстановлением ритма.

Последнее особенно характерно для пациентов с наследственными каналопатиями или ГКМП, которым при высоком риске внезапной сердечной смерти имплантируют кардиовертер-дефибриллятор.
Также в практике встречаются случаи, когда под «обмороком» маскируются инфаркт миокарда, ТЭЛА и другие тяжёлые состояния.

В завершение
Хоть мы часто кодируем синкопе как R55 (обморок неуточнённой этиологии), всё же хотелось бы, чтобы причину потери сознания старались искать, а не ограничивались формальной формулировкой.

В следующем посте разберу несколько клинических кейсов.

История №1
Пациентка 70+ лет.
В течение дня несколько раз отмечала эпизоды, которые описывала как «приливы», чётко объяснить симптомы не могла. Дочь, как ответственный родственник, вызвала скорую помощь именно с этим поводом (вероятно, с другого адреса — поэтому описание жалоб было размытым).

При осмотре бригадой:
кроме этих «приливов» пациентку ничего не беспокоило. Болевого синдрома, одышки, выраженной слабости не предъявляла. Характер ощущений описать не могла.
Из анамнеза — артериальная гипертензия, без других значимых данных.

По ЭКГ на момент осмотра:
АВ-блокада I степени, без признаков острой ишемии или другой угрожающей патологии (фото 1).
С учётом клиники и ЭКГ было сделано заключение, что состояние не представляет острой угрозы, а «приливы», вероятно, носят функциональный характер. Пациентке рекомендовано обратиться в поликлинику, бригада начала собираться на выезд.

Однако в момент, когда бригада уже собиралась уходить, пациентка сказала, что чувствует начало очередного «прилива», после чего:
🔹 внезапно потеряла сознание
🔹 появились агональные хрипы
🔹 прекратилось самостоятельное дыхание
По ЭКГ:
полная поперечная АВ-блокада без заместительного ритма — по сути, асистолия желудочков на фоне сохраняющейся предсердной активности (зубцы P с частотой около 75 в минуту) и полного отсутствия желудочковых комплексов (фото 2).

По словам бригады, эпизод длился около 20 секунд. Немедленно был начат комплекс СЛР, который… был остановлен самой пациенткой — она пришла в сознание и была крайне удивлена тем, что бригада всё ещё находится у неё дома.
В итоге пациентка была экстренно доставлена в стационар, где после обследования ей имплантировали постоянный кардиостимулятор.

Ключевой вывод

Под «приливами», особенно у пожилых пациентов, могут скрываться пароксизмальные полные АВ-блокады.
Одна «спокойная» ЭКГ не исключает жизнеугрожающую причину синкопе.

История №2
Девушка 20+ лет.
Внезапно теряет сознание. После восстановления отмечает внезапно возникшую одышку, в связи с чем вызывают бригаду СМП.

Эпизод первый в жизни, с какими-либо факторами пациентка его не связывает.
Хронические заболевания отрицает.
Из лекарственных средств — комбинированные оральные контрацептивы, которые принимает в течение нескольких недель (неизвестно, была ли эта информация озвучена первой бригаде).

По данным ЭКГ:
🔸синусовая тахикардия, ЧСС ~160/мин;
🔸положительный признак МакГинна–Уайта (S1Q3T3 — признак перегрузки правых отделов сердца);
🔸P-pulmonale (высокоамплитудные зубцы P во II–III отведениях — не T);
🔸блокада правой ножки пучка Гиса.

Несмотря на клинику и ЭКГ-изменения, одышка была расценена как психогенная (возможно, при нормальной сатурации).
Бригадой был выставлен диагноз «Состояние после обморока».
От медицинской эвакуации пациентка отказалась.

Спустя некоторое время — повторный вызов на «без сознания».
К сожалению, на этот раз — констатация смерти.

По данным патологоанатомического исследования — массивная тромбоэмболия лёгочной артерии.

Вывод

Даже однократный обморок в молодом возрасте не исключает тяжёлую органическую патологию.
Особенно это касается пациентов:
⚠️ с внезапной одышкой,
⚠️ выраженной тахикардией,
⚠️ признаками перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ,
⚠️ и приёмом КОК, которые достоверно ассоциированы с повышенным риском тромбообразования.

История №3
Мужчина 60+ лет поступает в стационар с входящим диагнозом
«Состояние после обморока».
Пациент жалоб, кроме самого эпизода обморока, не предъявляет.
Анамнез без существенных особенностей.

🔹 По данным ЭхоКГ визуализируется расслоение аорты в восходящем отделе.
Пациент направлен на панаортографию, по результатам которой установлен диагноз:
расслоение аневризмы аорты I типа по DeBakey.
Пациента переводят в стационар кардиохирургического профиля.

Осмотр при поступлении
Жалоб по-прежнему не предъявляет.
🔹 АД на правых конечностях 70/60 мм рт. ст., пульс слабого наполнения
🔹 АД на левых конечностях 140/90 мм рт. ст., пульс удовлетворительного наполнения
🔹 Левосторонний гемипарез, снижение мышечной силы до 3 баллов

Итоговая картина
🔹 Расслоение восходящего отдела аорты
🔹 Расслоение дуги аорты
🔹 Расслоение нисходящей и брюшной аорты
🔹 Расслоение правой подключичной артерии
🔹 Расслоение БЦА (с развитием клиники ОНМК)
🔹 Расслоение почечной и бедренной артерий
🔹 Синдром мальперфузии

Исход
С учётом крайней тяжести состояния
(само расслоение, синдром мальперфузии, ОНМК)
и чрезвычайно высокого риска летального исхода на операционном столе
(массивная кровопотеря, циркуляторный арест с ишемией головного мозга,
необходимость ИК более 12 часов по оценке кардиохирургов)
🔹 пациент был признан бесперспективным,
🔹 согласована паллиативная терапия.
На следующий день пациент был констатирован.

Вывод

Обморок может быть единственным и первым проявлением острой аортальной катастрофы, даже при отсутствии боли и других типичных жалоб.
Это не история про ошибки или упущения.
Это история про непредсказуемость и жесткость медицины.