Курение и медицина обычно вещи взаимосвязанные. Однако как-то больно дорого электронки стали стоить, а на сигареты переходить особо не хочется. Решил попробовать завязать.
Сейчас без никотина чуть больше недели, периодически тянет, но слабее чем в первые дни.
Надеюсь, выдержки хватит мне надолго)

Давайте поговорим об обмороке.

Обморок (синкопе) — это форма транзиторной потери сознания, возникающая вследствие временного снижения мозгового кровотока, с быстрым развитием симптомов и полным восстановлением без постиктального периода.
Проще говоря, это кратковременная потеря сознания из-за нарушения притока крови к головному мозгу.

Причины обморока
Причин синкопе может быть много, но большинство из них доброкачественные.

🔹 Наиболее частая причина — рефлекторная (вазовагальная) реакция.
Стимуляция вагуса приводит к урежению ЧСС и периферической вазодилатации, в результате чего развивается коллапс и гипоперфузия мозга.
Что может спровоцировать такую реакцию?
Жара, духота, стресс, боль, вид крови, длительное стояние — список довольно длинный.

🔹 Следующая по частоте причина — ортостатическая гипотензия.
Классическая ситуация: человек резко встаёт, «темнеет в глазах», и если не успел присесть или лечь — привет, обморок 🙃
Особенно часто это встречается у пожилых пациентов.
Как пример из практики: пациентка с артериальной гипертензией (САД ~160 мм рт. ст.) приняла моксонидин в сочетании с нитратами. Давление удалось снизить, а вот сознание оставить — нет.

👉 Все вышеперечисленные причины составляют до 90% всех обмороков (не статистика, а личное наблюдение).
Именно поэтому синкопе не любят ни стационары (часто — выписка через несколько часов), ни скорая помощь, которая не всегда стремится таких пациентов госпитализировать.

Когда всё же стоит насторожиться?
Существуют более редкие, но потенциально опасные причины, при которых пациентам с обмороком требуется обследование в стационаре.

🔸 Кардиогенные причины:
брадиаритмии (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);
жизнеугрожающие тахиаритмии (ЖТ, ФЖ) со спонтанным восстановлением ритма.

Последнее особенно характерно для пациентов с наследственными каналопатиями или ГКМП, которым при высоком риске внезапной сердечной смерти имплантируют кардиовертер-дефибриллятор.
Также в практике встречаются случаи, когда под «обмороком» маскируются инфаркт миокарда, ТЭЛА и другие тяжёлые состояния.

В завершение
Хоть мы часто кодируем синкопе как R55 (обморок неуточнённой этиологии), всё же хотелось бы, чтобы причину потери сознания старались искать, а не ограничивались формальной формулировкой.

В следующем посте разберу несколько клинических кейсов.

История №1
Пациентка 70+ лет.
В течение дня несколько раз отмечала эпизоды, которые описывала как «приливы», чётко объяснить симптомы не могла. Дочь, как ответственный родственник, вызвала скорую помощь именно с этим поводом (вероятно, с другого адреса — поэтому описание жалоб было размытым).

При осмотре бригадой:
кроме этих «приливов» пациентку ничего не беспокоило. Болевого синдрома, одышки, выраженной слабости не предъявляла. Характер ощущений описать не могла.
Из анамнеза — артериальная гипертензия, без других значимых данных.

По ЭКГ на момент осмотра:
АВ-блокада I степени, без признаков острой ишемии или другой угрожающей патологии (фото 1).
С учётом клиники и ЭКГ было сделано заключение, что состояние не представляет острой угрозы, а «приливы», вероятно, носят функциональный характер. Пациентке рекомендовано обратиться в поликлинику, бригада начала собираться на выезд.

Однако в момент, когда бригада уже собиралась уходить, пациентка сказала, что чувствует начало очередного «прилива», после чего:
🔹 внезапно потеряла сознание
🔹 появились агональные хрипы
🔹 прекратилось самостоятельное дыхание
По ЭКГ:
полная поперечная АВ-блокада без заместительного ритма — по сути, асистолия желудочков на фоне сохраняющейся предсердной активности (зубцы P с частотой около 75 в минуту) и полного отсутствия желудочковых комплексов (фото 2).

По словам бригады, эпизод длился около 20 секунд. Немедленно был начат комплекс СЛР, который… был остановлен самой пациенткой — она пришла в сознание и была крайне удивлена тем, что бригада всё ещё находится у неё дома.
В итоге пациентка была экстренно доставлена в стационар, где после обследования ей имплантировали постоянный кардиостимулятор.

Ключевой вывод

Под «приливами», особенно у пожилых пациентов, могут скрываться пароксизмальные полные АВ-блокады.
Одна «спокойная» ЭКГ не исключает жизнеугрожающую причину синкопе.

История №2
Девушка 20+ лет.
Внезапно теряет сознание. После восстановления отмечает внезапно возникшую одышку, в связи с чем вызывают бригаду СМП.

Эпизод первый в жизни, с какими-либо факторами пациентка его не связывает.
Хронические заболевания отрицает.
Из лекарственных средств — комбинированные оральные контрацептивы, которые принимает в течение нескольких недель (неизвестно, была ли эта информация озвучена первой бригаде).

По данным ЭКГ:
🔸синусовая тахикардия, ЧСС ~160/мин;
🔸положительный признак МакГинна–Уайта (S1Q3T3 — признак перегрузки правых отделов сердца);
🔸P-pulmonale (высокоамплитудные зубцы P во II–III отведениях — не T);
🔸блокада правой ножки пучка Гиса.

Несмотря на клинику и ЭКГ-изменения, одышка была расценена как психогенная (возможно, при нормальной сатурации).
Бригадой был выставлен диагноз «Состояние после обморока».
От медицинской эвакуации пациентка отказалась.

Спустя некоторое время — повторный вызов на «без сознания».
К сожалению, на этот раз — констатация смерти.

По данным патологоанатомического исследования — массивная тромбоэмболия лёгочной артерии.

Вывод

Даже однократный обморок в молодом возрасте не исключает тяжёлую органическую патологию.
Особенно это касается пациентов:
⚠️ с внезапной одышкой,
⚠️ выраженной тахикардией,
⚠️ признаками перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ,
⚠️ и приёмом КОК, которые достоверно ассоциированы с повышенным риском тромбообразования.

История №3
Мужчина 60+ лет поступает в стационар с входящим диагнозом
«Состояние после обморока».
Пациент жалоб, кроме самого эпизода обморока, не предъявляет.
Анамнез без существенных особенностей.

🔹 По данным ЭхоКГ визуализируется расслоение аорты в восходящем отделе.
Пациент направлен на панаортографию, по результатам которой установлен диагноз:
расслоение аневризмы аорты I типа по DeBakey.
Пациента переводят в стационар кардиохирургического профиля.

Осмотр при поступлении
Жалоб по-прежнему не предъявляет.
🔹 АД на правых конечностях 70/60 мм рт. ст., пульс слабого наполнения
🔹 АД на левых конечностях 140/90 мм рт. ст., пульс удовлетворительного наполнения
🔹 Левосторонний гемипарез, снижение мышечной силы до 3 баллов

Итоговая картина
🔹 Расслоение восходящего отдела аорты
🔹 Расслоение дуги аорты
🔹 Расслоение нисходящей и брюшной аорты
🔹 Расслоение правой подключичной артерии
🔹 Расслоение БЦА (с развитием клиники ОНМК)
🔹 Расслоение почечной и бедренной артерий
🔹 Синдром мальперфузии

Исход
С учётом крайней тяжести состояния
(само расслоение, синдром мальперфузии, ОНМК)
и чрезвычайно высокого риска летального исхода на операционном столе
(массивная кровопотеря, циркуляторный арест с ишемией головного мозга,
необходимость ИК более 12 часов по оценке кардиохирургов)
🔹 пациент был признан бесперспективным,
🔹 согласована паллиативная терапия.
На следующий день пациент был констатирован.

Вывод

Обморок может быть единственным и первым проявлением острой аортальной катастрофы, даже при отсутствии боли и других типичных жалоб.
Это не история про ошибки или упущения.
Это история про непредсказуемость и жесткость медицины.

И вот еще одна история про обморок

Подводя итоги.
Обморок — не диагноз
За этой серией кейсов не стояла цель напугать или найти виноватых.
Все истории разные, но их объединяет одно: обморок был не самостоятельным состоянием, а симптомом.

В этих кейсах за обмороком скрывались:
🔹 асистолия при пароксизмальной полной АВ-блокаде
🔹 массивная тромбоэмболия лёгочной артерии
🔹 острое расслоение аорты

Возраст, отсутствие жалоб, «спокойная» сатурация или разовая ЭКГ не гарантируют безопасности.

Обморок может быть:
🔹 первым проявлением жизнеугрожающего состояния
🔹 единственным симптомом катастрофы
🔹 случайной удачей, если пациент выжил
🔹 или последним предупреждением, если нет

Важно не искать виноватых и не впадать в крайности.
Важно помнить простую вещь:

Обморок — это повод думать, а не повод успокаиваться.

Если механизм не очевиден и не укладывается в вазовагальный или ортостатический сценарий,
если есть внезапность, тахикардия, одышка, очаговая неврология или «что-то не так» —
лучше перестраховаться.

Иногда это спасает жизнь.
Иногда — просто даёт шанс.

В интернете (и в жизни) вы наверняка часто встречали фразы вроде:
«Вы клятву Гиппократа давали»,
«Ты ненастоящий мужчина врач, настоящий доктор должен…».

При этом столь же часто звучат и ответы в стиле:
«Гиппократ не говорил ходить бесплатно и лечить всех подряд».

Вопрос к коллегам.
Вы вообще приносили какую-либо клятву?

Лично нам перед выпуском предложили два варианта:
или торжественно, в халатах, с клятвой,
или красиво, без клятвы.
После шести лет халаты всем уже порядком надоели 🙂
Так что формально выходит, что я никому и ничего не клялся.

Интересно, что вы думаете о самой идее врачебных клятв.
Это про этику, традицию или удобный инструмент давления?

Сегодня наткнулся на видео, где автор интубирует пациентов с высоким стоянием голосовой щели и короткой, негнущейся шеей.
Обе интубации — с первой попытки, трубка заведена примерно за полминуты, без травматизации слизистой.

В комментариях автор пишет, что все интубации выполняет видеоларингоскопом.
И я с ним полностью согласен.

На мой взгляд, в условиях, когда видеоклинки стали значительно доступнее (и ощутимо дешевле того же McGrath), вопрос «зачем?» уже не стоит.
Да, за 5 секунд, как с обычным клинком, ты не интубируешь. Зато это надёжнее.
При трудных дыхательных путях не приходится минуту «ковыряться» в глотке, глядя на десатурирующего пациента. Ты видишь, что делаешь.

При этом в некоторых клиниках/отделениях до сих пор осуждающе смотрят на интубацию со стилетом, не говоря уже о видеоларингоскопе.

Ровно такая же история и с постановкой ЦВК под УЗИ.
Безусловно, каждый реаниматолог должен уметь ставить центральный доступ вслепую, при отсутствии оборудования. Но при наличии и исправности аппарата я однозначно за использование УЗИ.
Это банально удобнее и безопаснее:
— требуется меньше физического усилия;
— хорошо визуализируются сосуды;
— можно оценить их проходимость и наличие тромбов в предполагаемом месте пункции.
Вывод, по-моему, очевиден.

УЗ-навигация уже является золотым стандартом при пункции центральных вен.
Видеоларингоскопы, скорее всего, в ближайшее время станут рутиной (впрочем DAS-2025 уже заменил в первой попытке макинтош на видео), постепенно вытесняя обычные клинки — так же, как УЗИ вытеснило «вслепую».

Не потому что «модно».
А потому что надёжнее. И проще.

ДАС протокол 2025 год. Преоксигенация лицевой маской + - назальные канюли.
Видеоларингоскоп есть, а куда исчез старый добрый Макентош

Этика
В одном из прошлых постов я уже поднимал тему клятвы и её значения. Сегодня хочу поговорить об этике в нашей практике.
Не знаю, как у фельдшеров, но у врачей в своё время (у нас — на втором курсе) был предмет «биоэтика». Для кого-то он казался интересным, для кого-то — скучным. У нас же он оказался практически бесполезным.

Почему?
Во-первых, предмет шёл всего один семестр. За это время мы получили лишь вводную: что такое биоэтика как дисциплина, «этика ЗОЖ», ответственность врача, смерть, репродукция. Темы, безусловно, важные. Но их обсуждали в отрыве от реальной клинической практики.
Пока студентам рассказывают, можно ли делать аборты или нельзя, не поднимаются действительно важные вопросы, с которыми врач сталкивается ежедневно — и на которые нет однозначной юридической трактовки.
Что делать, если родственники пациента отказываются от вмешательства?
Имеют ли они на это право?
В каких ситуациях — да, а в каких — нет?
Кто и где принимает окончательное решение?
И это лишь верхушка айсберга.

При этом в нашей стране по ключевым «моральным» вопросам уже даны чёткие ответы:
аборты — разрешены,
активная эвтаназия — запрещена.

И всё обсуждение сводится к рассуждениям о нравственном выборе и о том, почему закон устроен именно так. Но это не учит самому выбору. Не учит, что делать врачу, когда пациент отказывается от лечения. Не учит работать в партнёрской модели, где врач и пациент — оба активные участники процесса, а не «подписант» и «исполнитель».

Второй момент — качество преподавания.
Извините, но готовиться к предмету, который ведёт авторитарный преподаватель с ХИГМ 2–3, — занятие сомнительное. Пока один преподаватель действительно позволяет группе обсуждать, почему где-то аборты или эвтаназия разрешены, а где-то нет, другой заявляет безапелляционно:
«Аборты — это убийство. Эвтаназия — то же самое».
И плевать, что одно разрешено законом, а другое запрещено.
Студентам, высказывавшим альтернативное мнение, она позволяла себе фразы вроде:
«Как жаль, что твои родители не сделали аборт» или «Надеюсь, тебе сделают эвтаназию».

Это был просто мрак.
О каком понимании этики здесь вообще может идти речь?

Дальше — хуже. После этого предмета вопросы этики в обучении практически не поднимаются до самого выпуска. В итоге молодой врач знает лишь одно: пациент должен подписать согласие или отказ.

А всё остальное —
через стресс,
через конфликты,
через собственные ошибки.

Зашел в раздел кафедры моей alma mater, ничего не изменилось за 7 лет

Небольшой дисклеймер:
Я не являюсь экспертом по медицинской этике или юристом. Всё, что написано ниже — мой взгляд врача, основанный на клиническом опыте и собственной трактовке действующего законодательства РФ.

В биоэтике принято выделять четыре базовых принципа — назовём их постулатами.

🛑 Непричинение вреда — не навреди
❤️ Благодеяние — действуй во благо пациента
🧠 Автономия — уважай право пациента на самоопределение
⚖️ Справедливость — оказывай помощь честно и распределяй ресурсы справедливо (за исключением триажа)

Если упростить, то
▪️ нельзя сознательно причинять вред
▪️ тактика лечения должна быть направлена на пользу пациента
▪️ ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо, с защитой уязвимых групп
Эти пункты, как правило, интуитивно понятны. В реальной практике с ними редко возникают принципиальные споры.

А вот основные проблемы почти всегда связаны с третьим пунктом — автономией пациента.
Именно здесь начинаются вопросы, на которые в ВУЗе отвечают слабо, а в работе — приходится отвечать каждый день
▪️ когда пациент действительно может отказаться от медицинской помощи, а когда — нет
▪️ от каких вмешательств он вправе отказаться, а от каких — не вправе
▪️ что могут и чего не могут решать родственники пациента
▪️ и где в этой системе находится врач, который в итоге остаётся ответственным за исход

В этом цикле постов я хочу разобрать конкретные практические ситуации, с которыми сталкивается врач
▪️ автономию самого пациента
▪️ роль и пределы решений родственников
▪️ экстренные состояния
▪️ СЛР и отказ от неё
▪️ паллиатив, кома, медэвакуация

Чтобы не быть голословным, я постараюсь подкреплять своё мнение ссылками на действующее законодательство РФ и отдельно отмечать
▪️ где есть правовые нормы
▪️ а где начинается зона интерпретаций и рисков

Это не учебник по биоэтике и не юридическая консультация.
Это попытка разобрать, как эти принципы работают — или не работают — в реальной медицинской практике.

Отказ пациента
В большинстве ситуаций, если пациент дееспособен, именно он принимает решение — нужна ему медицинская помощь или нет.
На практике оформление согласия и отказа зависит от уровня оказания помощи и конкретного учреждения.

Как это выглядит на СМП
На скорой медицинской помощи используется единый бланк, в котором, как правило, есть несколько разделов:
▪️ согласие на осмотр и лечение (подписывается пациентом или законным представителем)
▪️ решение бригады о начале осмотра и оказании помощи
▪️ отказ от осмотра или медицинского вмешательства (с указанием, от чего именно пациент отказывается)
▪️ отказ от медэвакуации

Как это устроено в стационаре
В стационарах подход различается:
▪️ где-то информированное добровольное согласие — это одна–две универсальные формы, подразумевающие согласие «на всё лечение»
▪️ где-то согласие оформляется отдельно на каждую манипуляцию (гемотрансфузия, установка или замена ЦВК и т.д.)
Отказ подписывается там же.

Что говорит закон об отказе
Согласно ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ, отказ от медицинского вмешательства возможен только самим пациентом, если он:
▪️ дееспособен
▪️ способен выразить свою волю

При этом отказ не допускается, если пациент представляет непосредственную угрозу жизни себе или окружающим.
Эта логика прямо закреплена в других нормативных актах:
▪️ ст. 29 Закона РФ № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»
▪️ ст. 33 и ст. 53 ФЗ № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
▪️ ст. 7 ФЗ № 77 «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации»
Во всех остальных случаях отказ пациента возможен.

Как понять, способен ли пациент отказаться
Чтобы убедиться, что пациент осознанно принимает решение, в реальной практике полезно задать ему четыре вопроса:
▪️ что вы знаете о своём состоянии или назначенной манипуляции?
▪️ что это значит лично для вас и почему врач считает это необходимым?
▪️ чем вы аргументируете свой отказ?
▪️ какое решение вы хотите принять дальше?
Если пациент последовательно и адекватно отвечает на все вопросы, понимает возможные последствия и может воспроизвести их своими словами — отказ является его правом.

Реальные ситуации из практики

Случай № 1
Пациентка 70+ лет с инсультом, проявляющимся очаговой симптоматикой, отказывается от госпитализации.
Она ориентирована, аргументированно отвечает на вопросы, понимает риски, но рассчитывает, что «само пройдёт». С пациенткой беседовал врач бригады и ответственный врач смены.
Отказ был зафиксирован и принят.

Случай № 2
Пациентка 30+ лет с субарахноидальным кровоизлиянием и нарушением сознания.
На вопросы отвечает односложно, требует «оставить её в покое», отказывается от госпитализации.
Критика к своему состоянию отсутствует.
Бригадой принято решение о медэвакуации без согласия пациентки.

Случай № 3
Пациентка около 30 лет, послеродовый период, тяжёлая анемия (Hb < 70 г/л).
Отказывается от гемотрансфузии, при этом своё состояние осознаёт.
После бесед с заведующим и руководством роддома оформляется отказ, однако попытки переубедить продолжаются. Через несколько часов пациентка соглашается на трансфузию компонентов крови.
Этот случай хорошо иллюстрирует важный момент: первоначальный отказ не означает, что пациент автоматически лишается медицинской помощи.

Случай № 4
Пациентка 45 лет вызывает скорую помощь в связи с болями в животе.
Бригадой диагностировано желудочно-кишечное кровотечение. Пациентке предложена госпитализация, от которой она отказывается. Письменный отказ зафиксирован.
Во время нахождения бригады у пациентки развивается потеря сознания, что расценивается как ухудшение состояния. Ввиду невозможности пациентки выразить свою волю принимается решение о медэвакуации и транспортировке в стационар.
Этот случай наглядно показывает: подписанный отказ не означает, что при ухудшении состояния врач не обязан заново оценить клиническую ситуацию и действовать по ней.

Ключевой вывод

Отказ пациента — это не раз и навсегда принятое решение.
Он действует только пока пациент способен его подтверждать
и пока клиническая ситуация принципиально не изменилась.

Отказ родственников от медицинской помощи и эвакуации у взрослого пациента

Начнём с базового.
Родственники взрослого пациента не имеют права принимать решения о медицинском вмешательстве. Точка. В законодательстве РФ нет ни одной нормы, которая бы наделяла родственников таким правом по факту родства.

В ФЗ № 323 речь идёт не о родственниках, а о законных представителях.
И это принципиально разные вещи.

Кто такой законный представитель
Законный представитель:
▪️ может давать согласие или отказ
▪️ может участвовать в решениях при плановой и неотложной помощи
Но только если его полномочия оформлены документально.
Родство, брак, совместное проживание — не делают человека законным представителем автоматически.

«Мы не обязаны показывать документы»
Формально — да, не обязаны. Но здесь есть важный момент.
Если лицо не подтверждает свои полномочия, то:
▪️ оно перестаёт быть субъектом принятия решений
▪️ его мнение не имеет юридического веса
Ст. 19 ФЗ-323 прямо указывает, что приоритет имеют интересы пациента, а не мнение третьих лиц.

Почему всё это почти не имеет значения на СМП
На практике роль законного представителя на скорой помощи крайне ограничена и чаще всего сводится к:
▪️ согласию или отказу от введения препаратов
▪️ отдельных неэкстренных манипуляций

Потому что действует ключевая норма:
Ст. 20 ч. 9 ФЗ-323
Медицинское вмешательство без согласия пациента или его законного представителя допускается в экстренных случаях при угрозе жизни.
Из этого следует простой, но неприятный вывод:

Отказ законного представителя от экстренной помощи юридически невозможен.

А теперь ключевой момент про эвакуацию
На скорой помощи любая медэвакуация проводится по экстренным показаниям.
Плановой эвакуации на СМП не существует.
Если бригада принимает решение о транспортировке, значит:
▪️ состояние расценено как угрожающее
▪️ или потенциально угрожающее

➡️ отказ родственников или представителей юридического значения не имеет.
И именно здесь врачи чаще всего попадают в ловушку:
— «они готовы подписать всё»
— «они берут ответственность на себя»
Нет. Ответственность в любом случае остаётся на враче.

Где начинаются нюансы — паллиативный статус
Исключение из этого правила — паллиативная медицинская помощь.
Если:
▪️ у пациента документально оформленный паллиативный статус
▪️ ухудшение состояния обусловлено прогрессией основного заболевания (онкология, ХСН и т.п.)
▪️ эвакуация не направлена на спасение жизни или устранение обратимого состояния
➡️ отказ законного представителя может быть принят.

Острые состояния у паллиативных пациентов
Здесь начинается самая тонкая грань.

Если в медицинской документации прямо указано, что:
▪️ определённые острые состояния
▪️ не подлежат активному лечению
▪️ и проводится исключительно симптоматическая терапия
(например, ТЭЛА у терминального онкологического пациента)

➡️ эвакуация может быть признана нецелесообразной.

❗️ Если такого заключения нет, то:

любое острое состояние = экстренная ситуация = эвакуация
и отказ родственников роли не играет.

Почему здесь нет однозначного ответа
Паллиативная помощь регламентирована ст. 36 ФЗ-323, где указано, что:
▪️ её цель — облегчение симптомов
▪️ она не направлена на излечение

Но:
▪️ там ничего не сказано про экстренную помощь
▪️ а ст. 19 ФЗ-323 («интересы пациента») допускает двоякую трактовку
С одной стороны — возможен отказ от нецелесообразных вмешательств.
С другой — почти любое вмешательство можно обосновать как «улучшающее состояние».

Почему в стационаре проще
В условиях стационара:
▪️ если пациент не может подписать согласие
▪️ решение принимается врачебно,
▪️ через подписи нескольких сотрудников
То же касается как экстренных, так и плановых вмешательств.
На СМП такой роскоши чаще всего нет.

Итог

Родственники взрослого пациента не принимают решений.
Законные представители — только при подтверждённых полномочиях.
Отказ от экстренной помощи юридически невозможен.

Паллиатив — исключение, но крайне тонкое и опасное.

И в любом случае, если что-то пойдёт не так —
ответственность будет на враче.

Будьте внимательны и осторожны.