Рассказ от коллеги. Ради получения баллов НМО, их отправили на лекцию к внештатному неврологу организации.
И там он парочку вещей рассказал, с одной стороны, довольно противоречивых, а с другой стороны, так и есть.

Начал он с того, что сотрудники часто под видом инсульта привозят что угодно, но только не инсульт: паралич Белла (воспалительное заболевание, из-за которого происходит опущение угла рта, возникает птоз), Гийенна-Барре, алкогольные полиневропатии, обморок. Что при инсульте обязательны патологические рефлексы.

Отчасти я с ним согласен. Бывают ситуации, когда тебя вызывает врач в пансионат на инсульт. При расспросе оказывается, что бабуля просто не хотела с ними общаться, потому что они ей надоели. Нарушение речи отрицает, при осмотре ничего не выявлено. Я звоню ОВС, сообщаю что данных за ОНМК не выявлено, показаний для госпитализации нет.
ОВС в ответ чуть ли не кричит в трубку, что вы молодежь совсем обнаглели диагноз врача снимать, не обсирались ещё с диагнозом, поэтому ничего не боитесь. И вообще, у персонала были жалобы на то что она не разговаривала, значит там было нарушение речи. Везите с ТИА. Вот что делать то?! Если ОВС отказывается снимать диагноз, значит надо везти с этим диагнозом.
Да, есть коллеги, которые действительно перебарщивают и отвозят с тем чего нет лишь бы вывезти, или просто у них небольшая насмотренность.

Второй был, что не надо отвозить отвозить инсульты давностью несколько дней, потому что это уже необратимое состояние и экстракцию делать не будут.
Так то оно так, однако несмотря на это, доктора в стационарах занимаются тем, чтобы зона пенумбры не разрасталась и не превращалась в некроз. Зона пенумбры это ишемизированные участки, которые ещё можно спасти. Да, это контроль давления, прием антикоагулянтов - в общем все то, что можно делать и дома. Однако будут ли пациенты и их родственники заниматься этим? Плюс нельзя исключать геморрагической трансформации ишемического инсульта. И ещё момент, если невролог топит за оставление дома этого пациента, пусть меняют алгоритмы и пишут, что при такой то давности показаний для эвакуации не будет. А то ишь хитрые какие: возить не надо, а по документам надо - бригады подставлять

Ну и последнее это транзиторные ишемические атаки. Он говорит, что большинство тиа, которые мы отвозим это не тиа, а обмороки. Вроде как сходится. У пожилого пациента при подъеме с кровати возникает ортостатическая гипотензия и обморок. В это время происходит транзиторная ишемия мозга из-за перераспределения крови. Появляется симптоматика.
А истинная ТИА это временная закупорка сосудов мозга. Только вот в отличие от стационара, у бригады то нет времени сидеть час с пациентом и ждать, действительно ли это ТИА, а может быть обморок. Клиника ТИА так же может быстро проходить, в течение часа или быстрее

А вы что думаете?

На прошлой смене вызывают нас в поликлинику к женщине 70+ лет с поводом "нестабильная стенокардия". Каждый раз как нас вызывают в поликлинику, мы с фельдшером начинаем гадать, есть ли там окс или дорсалгия какая.

Как обычно встречает нас пациентка в коридоре. Врач предоставила результаты эхо.

При расспросе пациентка говорит, что в течение нескольких месяцев её беспокоит одышка при физической нагрузки низкой интенсивности. В начале октября она обратилась в поликлинику, где ей поставили пневмонию и отвезли в стационар. Там пневмонию исключили, обнаружили двухсторонний гидроторакс и избрав консервативную терапию, выписали домой. Но прописанные диуретики ей не особо помогали, поэтому вновь обратилась в поликлинику, где ей выдали направление на эхо.

По данным эхо поликлиники у пациентки обнаружилась дилатационная кардимиопатия с ФВ 18% (норма примерно до 50%). Со слов проходила эхо 2 года назад, но ничего про хсн ей не говорили, ОИМ отрицает. По данным ЕМИАС без особенностей. Врач узи направил пациентку сразу к дежурному терапевту для определения дальнейшей тактики. А раз что-то с сердцем, значит нестабильная стенокардия 🙃

Диагноз стенокардии мы конечно сняли, объяснив доктору, что поводом для вызова смп так же является декомпенсация хсн. При проведении УЗИ плевральной полости был обнаружен двусторонний гидроторакс: справа до 700мл, слева до 300мл. Пациентка была отвезена в больницу. В стационаре ФВ уже почему-то 11% процентов стала. Сомневаюсь что ФВ так резко падает, мб разные методики используются - не знаю.

Пожалуй эта самая низкая фракция выброса что я встречал в своей практике. Как пациентка дошла вообще до поликлиники остаётся загадкой

Как-то писал про уличные вызова и о необходимости протекции дыхательных путей.

Недавно, у нас с коллегой состоялся разговор, а нужно ли вообще интубировать пациента с сохраненным дыханием и кома ли там (спящие перепившие граждане и не только)?

Однозначного ответа на это у меня нет и вот почему, около 45% интубаций без миорелаксантов в условиях ОРИТ имеют осложнения (https://t.me/videoklinok, https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777715). А у нас как раз таки и нет миорелаксантов, если сравнивать с бригадами АиР (хотя и у них ампул не то чтобы много). Да и как бы положил пациента на бок чтоб не аспирнул и вези спокойно.
К тому же, бывает и такое что при визуализации голосовой щели, она может резко смыкаться при попытке ввести трубку, что затрудняет интубацию и может приводить к более серьезным осложнениям, если прикладывать силу.

Позиция почему стоит интубировать тоже довольно логична. Чем больше мы интубируем, тем лучше навык. В различных источниках пишется о необходимости порядка от 80 до 250 интубаций для освоения и поддержки навыка. На догоспитальном этапе вряд ли наберется такое количество ком и слр для одного работника бригады. Поэтому я не считаю интубацию пациентов в алкогольном беспробудном сне чем-то плохим.
С другой стороны, та самая аспирация. Метадоновые наркоманы реже от неё страдают, потому что у них подавлен рвотный рефлекс, а вот пьяным в этом плане повезло куда меньше. У них риски аспирации довольно высокие. И устойчивое боковое положение, или ларингеальная трубка не то чтоб панацея.

Работающим сотрудникам хочу сказать, что каждый решает сам. Но если есть возможность и рядом умеющий человек, почему бы и не попробовать?

По поводу аспирации на догоспитальном этапе хочу рассказать одну печальную историю, очевидцем которой я стал.

Ночью в шоковое отделение поступает мужчина 22 лет с направительным диагнозом "Кома неясной этиологии". Со слов сотрудников СМП, пациент был обнаружен родственниками без сознания, из-за чего была вызвана бригада СМП. На момент осмотра, пациент был в коме, на лице и вокруг следы рвотных масс с резким запахом алкоголя. Бригадой была установлена ларингеальная трубка и начата медэвакуация.
В стационаре проведена интубация трахеи, санация рта и желудка. В это время пациент выдает первую клиническую смерть.
Утром пациенту провели КТ ОГК, по данным которой, у пациента пневмония (химический пневмонит). К этому же времени начала нарастать лихорадка с максимальной температурой до 40. Лабораторно у пациента лейкоцитоз, гипоксемия (РаСО2 70, РаО2 60). Была проведена коррекция параметров ИВЛ. Ближе к 10ч утра у пациента повторная остановка с успешной реанимацией и в 12ч очередная клинсмерть с уже безуспешной реанимацией...

Вызывают нас к мужчине 50 лет с поводом "давящие боли в груди". По пути гадаем, а есть ли она, давящая боль то, или это очередная дорсалгия, абстинуха?
В целом то возраст такой, что вроде и может быть ОКС, но чаще это абстинуха.

Заходим на вызов, видим, лежит мужчина, весь бледный, держится за грудь. Говорит, давит - не могу, впервые такое, 15 минут терпел и сказал жене вызвать скорую. Мы говорим, и правильно, не надо с этим тянуть. А параллельно кардиограмму снимаем.
И что мы там видим? Красивые такие элевации ST по задней, нижней и боковой стенке - давно такого не видел (в целом давно ОКСпST не видел, месяца 3 точно). Тут же на планшете жмется кнопка "ОИМпST" и набирается морфин.

В это же время жена просит успокоительное, мы говорим что, к сожалению, у нас нет успокоительных препаратов. Жена продолжает давить на нас, чтобы мы уделили ей время. И только после того как ей сказали, что не будем из-за нее бросать заниматься инфарктным пациентом успокоилась (иногда бывают и такие родственники, увы...)

В общем, пациенту ввели 10мг морфина - без эффекта, после ушло 100мкг фентанила - только так удалось купировать болевой синдром. Быстро отвезли в стационар, пациента подали на реваскуляризацию.

Очень надеюсь, что пациенту удалось восстановить большую часть миокарда, времени от возникновения боли до подачи на стол прошло не так много и в золотые 120 минут удалось уложиться

В тему инфарктов, хотел бы привести ещё 2 случая.
В первом случае, мужчина 70-80 лет, менее часа назад почувствовал давящую боль, но не сильную, однако решил вызвать скорую. И то ли из-за того, что не часто вызывает, то ли жил где-то в другом регионе, он решил послушать музыку в наушниках, пока ждет скорую.

Мы то приехали оперативно, но попасть в подьезд никак не могли, потому что пациент был занят 😀. Попав через соседей в подъезд, начали долбиться в дверь, и только тогда он нам открыл со словами "не думал что вы так быстро приедете, вот и пошёл музыку слушать".

А тут такая кардиограмма. Деда в руки и в больницу

И второй случай, мужчина 39 лет почувствовал колющие боли в левой половине грудной клетки и обратился к неврологу частной клиники. Там не долго думая поставили грыжу шейного отдела позвоночника и отправили с назначением восвояси. Через пару дней боль мигрировала в правую половину грудной клетки, а потом и вовсе прошла.

Спустя две недели мужчина обратился в поликлинику по поводу диспансеризации. Там сняли экг и вызвали нас.
Мы его с двухнедельным инфарктом отвезли в больницу.

К сожалению, вынужден сообщить, что скоро покидаю скорую помощь.

Это были классные 1.5 года работы, из которых год - работа на бригаде интенсивной терапии. Было много как классных вызовов, так и "мусорных". Мне очень повезло, что и коллеги все были классные, на которых можно положиться, и руководство подстанции тоже классные, особенно наш директор региона, к которому всегда можно было подойти обсудить экг.

Почему ухожу? Ну тут несколько причин:

1. Необходимость дальнейшего профессионального роста. Работа АиР только на скорой не даёт развиваться профессиональным компетенциям, потому что спектр выполняемых манипуляций и возможностей лечения довольно узок, по сравнению со стационаром.

2. Отсутствие ставок. Этот год вышел очень обильным на АиРов. И с одной стороны сокращение ставок по городу, а с другой, наплыв целевиков, которых надо брать в первую очередь.

3. Последние месяца два, было крайне мало смен на БИТах, много работал на линии, что довольно утомительно в моральном плане и после каждой смены хотелось написать заявление. Почему так - я не знаю, вроде и фельдшера битовские выходили, и врачей бит в смены не было, но бригаду не выводили.

4. Надуманность многих поводов. Как я писал ранее, после того как перестали терапевты ходить на дом и сократили неотложку - количество обращений на скорую только возрасло и некоторые нерадивые диспетчера по приему вызовов будто намеренно утяжеляют повод к вызову. В итоге "мусорных" вызовов очень много, а реально экстренных почти и нет. За последние 4 месяца ни одной клинсмерти, интубаций тоже не особо много было, ком настоящих тоже не встречал. Но мб это только я так не попадал)

Получится ли с нового места кидать интересные случаи - пока большой вопрос. Но если что, буду что-то интересное из старого скидывать ☺️☺️☺️

Однако, надеюсь, что позже получится вернуться на полставочки, но уже как профильному специалисту)))

Давно ходят новости об обязательных целевых договорах для бюджетников и "наставничестве" как для целевиков, так и для платников. Но вне медицинских пабликов заметил это только сейчас.

И многие комментаторы сразу давай писать в стиле "да так и надо", "в советском союзе были отработки и ничего" и т.д
Только вот все как-то умалчивают, что тогда зарплата и расходы были плюс минус одинаковые, плюс служебное жилье выделяли.

А сейчас как-то ничего, навесили кучу обязанностей без каких либо соцгарантий и льгот.
Получается что-то вроде, мы тебе обязательные 0.5-1.0 ставки дадим, а дальше уж сам как нибудь, на жилье будь добр сам продавай органы, воруй зарабатывай, и едва ли ты куда в другое место сможешь уехать...

На самом деле, в целевом как таковом, я ничего плохого не вижу. Кто-то хочет работать в конкретной больнице, идёт заключает с ней целевое и потом возвращается туда. Но это происходит по обоюдному желанию: человек узнает отделение в котором предстоит работать, коллектив - и если все хорошо, заключает целевое осознанно.

А что получается сейчас. Возьмем мою альма матер в Ижевске. Я, допустим, студент, который своим умом смог преодолеть конкуренцию и поступить на желанный бюджет. В дальнейшем я хочу или вернуться в свой родной город или же покорять столицы. Но тут говорят, вам нужно заключить целевое, иначе исключат. А с кем? В моем городе в Ижевск не выдают целевого в Ижевск, столица, куда хочу тоже вряд ли будет давать его (поправьте если ошибаюсь, но когда учился, было именно так).

И остаётся всего несколько вариантов: заключать целевое с удмуртским минздравом/больницами, в регионе, в котором я не хочу жить, а уж тем более работать, потому что зарплаты на 1.0 сопоставимы с зп кассира в пятерочке (я видел вакансии, и это действительно так). Другой вариант переходить на платку и брать образовательный кредит. Ещё можно попробовать перевестись в тот вуз, куда твой город может дать целевое. Ну или разочаровавшись в медицине уйти куда-то, где к тебе будет лучшее отношение.
Как-то мрачновато...

А когда говорят, что ты должен за медяки всем всегда и везде, то как-то не хочется оставаться в таком месте. Медицина - это профессия, работа, которая должна оплачиваться достойно, как и любой другой труд. И поэтому не удивительно, что бюджетники после выпуска уезжают в другие города, переходят в частные клиники или разочаровавшись уходят из медицины в перекупов или доставщиков.

Единственное исключение, которое я вижу - это московский ДЗМ. Вроде как тут ты сам можешь выбирать учреждения, а если не понравится, то поменять на другое (в рамках дзмовских больниц). Да и по зарплатам относительно более менее

Наставничество тоже интересный законопроект, который касается как целевиков, так и платников.
С одной стороны, действительно, двухлетнего опыта в ординатуре может не хватать для самостоятельной работы. И зарубежом аналогичные системы есть, где ты работешь N лет под руководством наставника, потом сдаешь экзамен и уже можешь самостоятельно начинать работу.

Но у меня стойкое ощущение, что не всё так чисто. Скорее всего, наставничество будет формальным и будет лишний повод для работодателя снизить выплачиваемую зарплату, вроде "ну ты же не полноценный доктор, за тобой приглядывать надо, потому и получать ты будешь меньше". Ну и непонятен перевод, суммирование этих часов при смене стационара. Не будет ли такого, что они будут обнуляться, или при прохождении периодической аккредитации, работодатель скажет, мол ну не было у нас наставника/он часто болел/смены не совпадали - и все по новой.

Надеюсь, конечно, что это всего лишь мои пессимистичные мысли, и на деле все будет ок.

Тем не менее это не решает проблемы нехватки кадров. Да, с деньгами сейчас в стране все не очень хорошо и пытаются при минимальных затратах получить максимальное количество врачей.
Однако есть и другие не особо финансоемкие возможности удержания сотрудников в госмедицине - как минимум, начать бороться с пациентским экстремизмом, приравнять нападение на медиков к нападению на сотрудников полиции со всеми вытекающими. Мне кажется, уже как минимум это поспособствует какому никакому притоку людей

Хех, у нас повод "рвота кровью" это 90% что угодно, но не жкк.
Мы с напарниками каждый раз пари устраиваем небольшое, что это будет: отравление, просто застойное содержимое, гиперкриз или что-то необычное.

На своей памяти за десятки, с жкк вывозили раза 2-3 где-то (одно из них было пищеводным кровотечением на фоне приема антикоагулянтов и цирроза печени с синкопальным состоянием во время транспортировки).

Обычно с непроходом вывозим, холециститом/панкреатитом при таких поводах

Из забавного было, когда приехали на вызов, пациентка говорит что у неё рвота кофейной гущей, она прочитала что это жкк. Мы спрашиваем, что употребляла накануне?
Кофе пила недавно 🤦‍♂️
В общем, оставили её с пневмонией.

Второй забавный случай произошёл пару смен назад.
Мальчик 13 лет, рвота кровью, температура.
Приехали, начинаем опрос мамы и осмотр ребёнка. Обычное орви (только мама за два дня до нас вызывала уже скорую, за день педиатра). Спрашиваем, у нас повод рвота кровью, где кровь, где рвота?
Отвечает, ну вчера его вырвало один раз, там прожилка крови была. Вот я сегодня и решила скорую вызвать. В прошлые разы его в больницу забирали, может вы тоже заберете?
И тут из под одеяла доносится расстроенный голос ребенка: "мааам, это кусок колбасы был". Финал. 🙃

Вот и подошёл к концу один этап жизни и вот-вот должен начаться другой