P.S: отдельно хотел бы сказать, что электроимпульсная кардиоверсия считается наиболее безопасным способом восстановления ритма по сравнению с медикаментозной. И пожелать коллегам, если кто из вас читает, не бояться применять её (да, первые разы бывает страшно, мол вдруг случайно задел пациента и по тебе тоже прилетит, но потом проходит)

Интересная тема с инсультами последние две смены происходит. Обычно приезжаешь, видишь или нарушение чувствительности/подвижности с одной стороны или/и ассиметрию лица (сглаженность носогубной складки, опущения уголка рта), нарушение речи. Однако тут было иначе

Приехали на вызов к женщине 62. Со слов пациентки, после работы за компьютером, она резко перестала видеть. Когда показывал пальцы для оценки снижения зрения, она говорила, что видит руку, но не может сказать, сколько пальцев. На фонарик зрачки реагировали, пациентка говорила что становится чуть ярче. За движением руки не следила.
При оценке очаговой симптоматики, сила сжатия рук была одинакова, подвижность не была нарушена. Однако чувствительность оценить было проблематично. При покалывании иголкой стоп, пациентка говорила что чувствует где-то под коленом, при оценке чувствительности рук поднимала правую руку, когда касались иголкой обеих рук. При проверке пальце-носовой пробы, пациентка касалась другой руки, вместо носа. Пациентка была доставлена в стационар, где диагноз ОНМК подтвердился

Теперь что касается довольно странной симптоматики.
У пациентки предположительно было:
1. Зрительная агнозия - это нарушение способности воспринимать и понимать видимые объекты. То есть она видела пальцы, но при этом не понимала что это.
2. Аллоэйстезия - это извращение восприятия чувствительного стимула, так же с нарушением понимания схемы своего тела.
3. Идеомоторная апраксия - когда человек понимает, что от него хотят, но не может выполнить команду. Плюс, возможно из-за нарушения понимания схемы тела, она касалась другой руки, думая что это нос.

С учетом указанного, можно предположить что очаг у пациентки возник нижних отделах теменной доли+смежные теменно-затылочные зоны, за которые отвечает бассейн средней мозговой артерии.

Кстати, помощь в составлении поста, оказывал ИИ, поскольку я по профессии не невролог и не знаю некоторых нюансов локализации очагов.

В тему ИИ, хотелось бы сказать, что это довольно полезный инструмент в помощи для врача для диффдиагностики заболеваний и подтверждения/опровержения своих предполодений. Однако это ни в коем разе не заменяет самого доктора.

Как минимум, пациенты часто сами не могут правильно перечислить жалобы, если не задавать уточняющие вопросы. Часто заостряют жалобы на маловажные симптомы, опуская важные. Поэтому спрашивая у него о своих жалобах без уточнений и нужных акцентов, он может назвать довольно опасное состояние, когда у человека, допустим, "защемило нерв"
Во-вторых, ИИ так же может ошибаться.

Хочу написать про уличные вызова.

Люди у нас, как известно, все добросердечные. Не могут пройти мимо страждущих возле КБ или покуривая на балконе, увидев кого-то сидящего не так на остановке. Это крайне похвально, если б не два момента.

Первый. Они, почему-то считают своим долгом вызвать спецслужбы и с чувством выполненного долга уйти в закат. Даже не подходя к человеку, не спросив, нужна ли им помощь. Я думаю, тогда бы половины уличных вызовов не было бы. Из-за такого порой встречаются довольно забавные случаи, где человек с балкона вызывает на мусорный пакет, или по нескольку раз вызывают на тот же пакет, мирно лежащий у МКАДа. На самом деле, это даже бывает подымает настроение, если только этот вызов не в 2 ночи.

Второй момент. Прохожие непременно считают, что если человек бомж или алкаш, то ему непременно нужно ехать в больницу, потому что а куда ж ему ещё деваться?! К сожалению ль, к счастью ли - скорая помощь это не социальная служба. Когда говоришь прохожим это и предлагаешь им самим забрать на передержку очередное тело - их глаза наливаются кровью и со жгучей ненавистью они произносят три заветных слова "Я жалобу напишу!!!" 😂😂😂

В общем, в зависимости от того какая бригада приезжает и на сколько наш пациент способен передвигаться - существует несколько исходов окончания вызова.

Если он вполне контактный и ему ничего не надо, то или ставишь отказ от осмотра, или лепишь какой-то диагноз не требующий госпитализации. Потому что диагноз здоров мы не можем ставить взрослым людям, да и вряд ли они здоровы. А употребление алкоголя тож довольно натяжный диагноз и его не любят, потому что ОМС не оплачивает такие вызова. Вот и приходится извращаться.

Если пациент не совсем способен к передвижению, то он может поехать как "состояние после обморока" или "состояние после судорог", которые предполагают медицинскую эвакуацию. А если есть шишка на голове, то просто и банально, сотряс. Тут и экг не надо снимать, и манипуляции никакие проводить, кроме воротниковой шины.

Есть и третий вариант, который любят спецбригады, но не любит линия. Неконтактного пациента довольно проблематично оценивать по уровню сознания. Скорее всего это крепкий сон, но оценивая по шкале ком глазго это непременно кома. А комы на нашем этапе требуют интубаций, иначе прилетит жалоба. Заодно бригада оттачивает своё мастерство, чтобы в случаях, когда действительно требуется интубировать, все прошло гладко. Так, с незатейливым диагнозом "кома неясной этиологии" или "токсическое действие неуточненных веществ" мы с сиреной и воем аппарата ИВЛ едем в стационар. Где нас радостно встречают врачи, ведь с ним ничего не надо делать, сутки пролежит на трубе, а потом экстубация и пациент уходит домой.

Вообще, у ночных вызовов тоже своя особенность есть.
Раньше, когда земля была плоской, а по ней ходили динозавры - до перехода СМП на ОМС, старшие говорили, что ночь была царством вагуса. Если дернули ночью, то обязательно какая то жуть. То инфаркт с кардиогенным шоком, то отек легких, может быть травма тяжелая.
Однако с переходом в нашу эру, таковых почти не осталось. Если ночью тебе дают вызов что-то вроде задыхается, то едешь со смелой уверенностью, что там нос заложен.
Не знаю, только ли Москвы это касается. Но почему-то тут люди взрослые на покакал два раза или температуру 37.3 вызывают скорую. Такое чувство, будто их держали в какой-то изолированной комнате всю жизнь и в эту ночь выпустили. Где хоть какой-то жизненный опыт и понимание терапии банальных заболеваний?Жидкий стул - выпей смекту или уголь. Заболел ОРВИ - выпей парацетамол.
По правде говоря, такие вызова выматывают намного сильнее, чем валяющийся на улице алкоголик.
С алкоголиком хоть что-то можно сделать.
А тут ты чувствуешь, будто вместе с походом этого пациента в туалет, где-то там же смывается и твой диплом.
Кто-то вызывает принципиально ночью, потому что быстрее приедут и в больнице без очереди прокатят. И ты ведь ничего с этим поделать не можешь...

И это, мне кажется, вызывает наибольшее выгорание. Чувство, что ты выполняешь никому не нужную работу. Чувство, что стремясь помогать пациентам, ты сталкиваешься с потребительским экстремизмом и ничего с этим не можешь поделать.

Тут ты либо чувствуешь, что больше так не можешь работать. Не можешь сбивать к чертям свой режим сна, тратить свое здоровье на тех, кому, по большому счету, твоя помощь то и не нужна. Или ты миришься с этим, воздвигая огромную стену пофигизма. Ты постигаешь дзен и твоё безразличие ничто не способно пошатнуть.

К сожалению, я не достиг того уровня просветления, когда тебе всё равно. Мне не всё равно...
Не могу спокойно реагировать на очередное ментальное изнасилование.
Днем оно всё переносится довольно легко, у тебя есть энергия, есть силы. А ночью, когда все твоё желание занимает сон и ты ходишь в режиме полузомби, это очень сильно триггерит

Последние изменения в работе бригад СМП как-то обескураживают, честно говоря.
ДЗМ решил, что терапевты больше не будут ходить на дом, что в принципе я считаю правильным решением, ибо в большинстве развитых стран врач не ходит на дом к пациенту.

Соответственно функции терапевта возложили на неотложку. Теперь они и больничный выписывают, и рецепты выдают. А это значит, что нагрузка на неотложку возросла.
Однако количество бригад неотложки решили не то чтоб увеличить, а наоборот, сократить. Теперь неотложка работает не в суточном графике, а в полусуточном.

Это, в свою очередь, значит что часть их вызовов перекладывается на линейные бригады СМП. Но скорая не выдает больничные и рецепты, но вызова поступают)
Коллеге поступил вызов с каким-то поводом, в примечании было написано "скорая не нужна" 😀

Выходит, что нагрузка сильно выросла. И ночью бригады почти не стоят на подстанции

Второй момент, это медэвакуация. Наш любимый департамент здравоохранения почему-то решил, что должно быть не более 30% медэвакуаций. И за превышение этого норматива руководство подстанции ездит на объяснение почему у них 31%. Где-то заставляют бригады писать объяснительные.
Я понимаю, что это в какой-то степени сделали, чтобы уменьшить количества медэвакуаций т.н перестраховщиками (коллегами, которые каждый чих отвозят в больницу, межреберную невралгию как инфаркт). Но боюсь, это никак не поможет.
Может лучше было бы убрать из алгоритмов обязательно отвозить любую ссадину на голове?! Прикиньте, если человек во время бритья немножко заденет кожу, то бригада должна вывозить его в больницу, потому что а вдруг у него сотрясение будет.

Хотелось бы рассказать о случае, когда очень хочется спасти пациента, но не всегда это возможно. Дают вызов к мужчине 75+ лет с поводом "нарушение сознания с угрозой для жизни". По пути думаем о том, что мб инсульт случился.

По прибытии, мужчина в глубокой коме (ШКГ 5 баллов) со следами рвотных масс вокруг. АД <60, ЧСС 132 в минуту. По ЭКГ ритм синусовый, в виду элеваций сегмента ST в I, aVL отведениях ставим ОКСпST (да, универсальное правило ИМ не проявляется в виду отсутвия элеваций в смежных отведениях). Данных за нарушение мозгового кровообращения не было выявлено.
Но всё равно были какие-то сомнения, поскольку для ОКС не характерна кома от слова совсем: либо в сознании, либо умер.

При опросе родственников выясняем, что в течение дня пациент жаловался на боли в левом подреберье/левом фланке живота. В виду хронического панкреатита, списал жалобы на него. После прогулки вернулся домой, стал отмечать слабость, началась рвота. Затем перестал быть контактным.

Во время перекладывания на каталку бригады, развивается клиническая смерть в виде БПЭА (беспульсовой электрической активности). Пациент переводится на LUCAS и в виду наличия обратимых причин смерти, транспортируется в стационар. В самом стационаре проводят ЭХО во время СЛР. По их данным, в перикарде визуализируется большое количество жидкости. Разрыв левого желудочка под вопросом. К сожалению, в стационаре отсутствует кардиохирургическое отделение для его ушивания. На фоне безуспешной СЛР проводится констатация смерти. На вскрытии диагноз разрыв ЛЖ подтверждается

Поступает вызов "М, 61 год, заторможен".
По прибытии нас в коридоре встречает взволнованая дочь и рассказывает, что как вернулась с работы, обнаружила отца на кровати, обмочившегося и никак не контактирующего с ней. Раньше было два инсульта, когда не помнит, один из них был с правосторонним поражением, восстановливался почти полностью, единственное сохранялась незначительная слабость в правой руке.

Начинаем осмотр. Сознание ясное (по FOUR 16 баллов). В виду развившейся афазии оценка по ШКГ не применима. Общение с пациентом осуществлялось путем задавания закрытых вопросов, где "да" это одно моргание, "нет" два моргания. Зрачки одинаковые, реагируют на свет. Нистагм не выявлен. Опущение угла рта справа. Пациент храпит, что указывает на развитие бульбарного синдрома (паралич мышц глотки, надгортанника).

При оценке очаговой симптоматики выявлен тетрапарез. На правой руке гипертонус мышц, рука приведена, кисть в форме "руки акушера". Левая рука со значительным снижением силы. На обеих ногах патологический разгибательный рефлекс. При просьбе пошевелить конечностями, мог пошевелить только пальцами левой ноги.

Общее состояние тяжелое, АД 170/100, ЧСС 110, температура 37.5 (предположили, что это все же лихорадка центрального генеза".

Мы с коллегой предположили что тут ишемический инсульт в бассейне левой СМА и быть может какая-то другая артерия задета. После сдачи пациента стало очень интересно, какой же все таки очаг был.

По результатам кт ишемический инсульт в вертебробазиллярной системе, окклюзия ВСА, основной артерии. Не замкнут виллизиев круг

А теперь давайте подробнее пройдемся по симптомам.

1. Тетрапарез и патологические разгибательные рефлексы в ногах

Это — ключевой признак поражения обеих половин ствола мозга на определенном уровне.

· Кортикоспинальный тракт (пирамидный путь) — это пучок нервных волокон, несущий команды от коры мозга к мотонейронам спинного мозга. На уровне продолговатого мозга эти пути находятся близко друг к другу, но еще не перекрещены полностью.
· При обширном инфаркте в области моста или продолговатого мозга ишемия повреждает оба кортикоспинальных тракта одновременно.
· Результат — слабость (парез) во всех четырех конечностях (тетрапарез).
· Патологические разгибательные рефлексы (например, симптом Бабинского) возникают потому, что повреждение "отключает" тормозящее влияние коры головного мозга на спинномозговые рефлексы. Это признак поражения центрального мотонейрона. Поскольку поражение двустороннее, эти рефлексы будут с обеих сторон.

Вывод: Тетрапарез говорит о том, что очаг инфаркта достаточно обширный, чтобы задеть двигательные пути с двух сторон.

2. Асимметрия в руках: гипертонус справа vs. слабость слева

Это — самый интересный и локализующий симптом. Он указывает на конкретный тип поражения ствола мозга.

· Пирамидные пути для рук в стволе мозга расположены более дорсально (ближе к спине), а для ног — более вентрально (ближе к животу).
· При инфаркте в вентральной части моста (так называемый "синдром базилярной артерии") ишемия может задеть пирамидные пути неравномерно.
· Она может полностью повредить перекрещенные волокна для одной руки и частично — неперекрещенные волокна для другой.
· Ишемия может также задеть ядра черепных нервов или другие проводящие пути, которые влияют на тонус и силу избирательно.

Наиболее вероятное объяснение асимметрии:

1. Правая рука (гипертонус): Поражение левого кортикоспинального тракта (который уже перекрещен и управляет правой стороной тела) приводит к центральному спастическому парезу — отсюда и гипертонус. Это классический признак.
2. Левая рука (слабость, но без явного гипертонуса): Это может быть связано с двумя факторами:
· Поражение ипсилатеральных волокон: В стволе мозга есть небольшая часть волокон кортикоспинального тракта, которые еще не перекрестились и отвечают за движения ипсилатеральной (левой) стороны. Их повреждение вызовет слабость в левой руке.
· Сопутствующее поражение мозжечковых путей: Инфаркт в вертебробазилярной системе почти всегда затрагивает мозжечок или его связи. Поражение мозжечковых путей приводит не к спастичности, а к мышечной гипотонии (снижению тонуса) и нарушению координации. Таким образом, на левую руку могло оказать влияние сочетанное поражение и пирамидного пути (вызывая слабость), и мозжечковых связей (не давая развиться гипертонусу). Это создает картину "вялого" пареза.

Сводная неврологическая локализация

Исходя из симптомокомплекса, можно предположить, что инфаркт захватил вентролатеральные отделы моста с обеих сторон, но с некоторым преобладанием с одной стороны.

· Двустороннее поражение вентральной части моста:
· Повреждает оба кортикоспинальных тракта → Тетрапарез.
· Приводит к утрате коркового контроля → Патологические разгибательные рефлексы.
· Асимметричное поражение:
· Больший объем повреждения с одной стороны (условно, слева) сильнее задел перекрещенный путь для правой руки → Гипертонус справа.
· Меньший объем повреждения с другой стороны (условно, справа) задел ипсилатеральные волокна для левой руки и, возможно, соседние мозжечковые пути → Слабость без гипертонуса слева.

3. Рука акушера

Это характерное положение руки, предплечья и кисти:

· Плечо приведено к туловищу.
· Предплечье пронировано (развернуто ладонью вниз и кзади).
· Кисть согнута.
· Пальцы согнуты в базовых фалангах.

Внешне это действительно напоминает руку акушера, готовящегося к влагалищному исследованию.

Почему это происходит? Патофизиология

Всему виной — спастический гемипарез (или, в данном случае, часть тетрапареза) как следствие поражения центрального мотонейрона.