Небольшой пост про нарушение сознания. Условно нарушение сознания можно поделить на два типа: количественное - когда страдает сам уровень бодрствования (ясное, оглушение, сопор и кома), чем занимаются неврологи и анремы и качественное, где сознание у человека ясное, он сам бодрый, но он несет каку-то дичь (делирий, онейроид, немного отдельно сумеречное помрачнение) - это забота психиатров. Мы поговорим о количественном нарушении.

Для измерения уровня сознания используются две шкалы: шкала ком Глазго и шкала FOUR.
Шкала Глазго появилась первой и является общепринятой во всем мире. Однако оценка баллов - предмет вечных споров. Например, оглушение в стационарах идет до 10 баллов, где 13-14 легкое оглушение, а 11-12 глубокое. И с оглушением пациента могут не положить в реанимацию. Тогда как на этапе СМП 12 баллов уже сопор и само собой идет в реанимацию. Так же и по началу комы. На нашем этапе 8 баллов - это уже кома, в стационарах одни врачи считают это сопором, другие комой и пишут жалобы, если пациент не интубирован. На сайте MSD пишут, что порог комы это <8 баллов, как и медицинские калькуляторы. Хотя по моему опыту контакта с коматозными пациентами за глаза и речь будет по 1 баллу (ни разу не видел издающих звуки коматозников), реакция на боль чаще отдергивание или патологическое сгибание (суммарно до 6 баллов).
Другой недостаток шкалы - это то оценка интубированного пациента. А оценить речь тут довольно проблематично. Далее оценивая состояние пациента по SOFA и APACHE II (первое у нас обязательно проводить каждый день), сталкиваемся с проблемой а как правильно оценить пациента по ШКГ? Я знаю два вариант: оценить на вскидку и написать от балды, или же использовать шкалу FOUR и подогнать ее результаты по ШКГ.

Тут ссылки на калькуляторы по ШКГ: https://www.mdcalc.com/calc/64/glasgow-coma-scale-score-gcs#next-steps и https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/koma-glazgo.html

Шкала FOUR используется для оценки сознания интубированных пациентов. Чем она отличается? Отсутствием оценки речи, взамен которой присутствует оценка стволовых рефлексов:
Зрачковый - наличие или отсутствие реакции на свет
Корнеальный, он же роговичный рефлекс - при касании роговицы (салфеткой или чем-то мягким во избежание травмы глаза) в норме у человека автоматически смыкаются веки.
Кашлевой - не уверен, что его кто-то оценивает. Но в принципе, при санации трахеи интубированный пациент начнет кашлять (будьте осторожны, может попасть на вас).

Так же присутствует оценка дыхательного паттерна.
Характер дыхания у пациентов не на ИВЛ
Характер дыхания у пациентов на ИВЛ (сопротивляется или нет). На этом можно остановиться подетальнее. Полагаю, речь идет об аппаратном дыхании, без возможности самостоятельного вдоха, и, само собой, никаких релаксантов. Если пациент не в глубокой седации, не под релаксантами, то на принудительном режиме будут постоянно тревоги (малый объем, потому что аппарат пытается вдохнуть, а пациент в это время пытается выдохнуть), еще будет некрасивым график объема, давления по тем же причинам. В режиме спонтанного дыхания или поддержки таких проблем не будет, потому что пациент дышит самостоятельно, за исключением периодов апноэ или случаев, где не достигается заданная частота вдохов.
Если пациент не сопротивляется в принудительных режимах, то это может указывать или на поражение дыхательного центра, или смерть мозга.

Ссылка на калькулятор: https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/four-scale.html

Теперь пройдемся по вопросу из анестезиологии, что задал первый комментатор. Наркоз и анестезия в целом тождественные понятия. Однако в медицинской практике употребляется чаще термин анестезия.
Анестезия состоит из двух частей: Ан- отрицание, стезис - чувство, то есть анестезия это потеря всякой чувствительности. Наркоз дословно онемение, оцепенение.
Саму анестезию можно поделить на два вида: общую и местную.
При местной анестезии пациент находится в сознании и теряет чувствительность в нужном для врача участке. Она, в свою очередь подразделяется по способу воздействия (инъекция в участок, в параневральное пространство, в спинномозговой канал, эпидуральное пространство).
Общая же анестезия сопровождается как отсутствием чувствительности, так и сознания. Общая анестезия наиболее тождественна наркозу. Она, в свою очередь, уже внутривенная, газовая, комбинированная. Внутривенную анестезию проводят или на коротких операциях, или как компонент комбинированной, где сначала внутривенно вводят анальгетик, гипнотик и миорелаксант для интубации, а затем переходят на газовую смесь. Минус внутривенной анестезии в плохой управляемости.

Анальгетики же дословно убирают боль. Они никак не нарушают чувствительность, только убирают или же снижают уровень боли. Думаю все читатели хоть раз да принимали их (парацетамол, кеторол и т.д). Немного отдельно стоят опиоидные анальгетики, поскольку, в принципе, на том же фентаниле в соло можно провести операцию, поскольку он в больших дозировках нарушает сознание и угнетает дыхание. Только это расточительно, трудноуправляемо и человек довольно тяжело отходит от такого наркоза.

Седация стоит немного особняком, потому что тут мы выключаем сознание, но не чувствительность. Её используют при проведении малоинвазивных процедур, которые не столько болезненны, сколько неприятны (гастроскопия, колоноскопия). Для седации мы вводим только гипнотики (пропофол, мидазолам и т.д) в тех дозах, которые угнетают сознание, но не будут вызывать апноэ. Считается, что при выключенном сознании пациент чувствует боль, но когда просыпается, её уже не помнит. И всё хорошо на относительно безболезненных процедурах, перечисленных выше. Но трудности возникают на довольно чувствительных процедурах. Та же электроимпульсная терапия считается довольно болезненной процедурой. И мои коллеги часто расходятся во мнении, нужно ли обезболить пациента, или же не надо. С одной стороны, это больно и человек чувствует эту боль. С другой же стороны, боль он чувствует в моменте, но при пробуждении ее не помнит. Однако и так, и так, при пробуждении человек не испытывает боли, саму процедуру тоже не помнит, хоть и может даже вскочить после разряда.

Для оценки глубины седации используется шкала возбуждения-седации Ричмонда RASS (https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/rass-scale.html). Желаемый уровень это RASS -4. При данном уровне человек уже ничего не помнит, но и отходит довольно быстро. Уровня RASS -5 стараются добиться, когда пациента планируют интубировать или проводить какие-то инвазивные манипуляции, тут уже речь идет о наркозе.

Немного особенностей поводов к вызову. Дают вызов к ребенку 1 года с поводом судороги. Думаем, мб фебрильные судороги. Читаю примечание и удивляюсь, пишут что ребёнок дышит и в сознании. Как-то странно, что и судороги, но при этом в сознании. Если судороги закончились, то дают повод "состояние после судорог".
Звоню на адрес, отвечает немного взволнованная мама ребенка. Спрашиваю, что с ребенком, есть ли судороги, дышит ли, в сознании ли. Мама отвечает, что ребенок в сознании, дышит, но его потрясывает. Я немного успокоился что это будет озноб. Приехали, там уже стоит машина другой бригады (вызов сдублировали). Поднимаемся, смотрим, ребенка осматривает фельдшер. Спрашиваем нужна ли помощь, коллега отвечает, что всё в порядке, у ребенка просто озноб и отпускает нас.
Мы потом сидим с напарником и думаем, как же вызова то принимают, что пишут две диаметрально противоположные вещи) Но потом вспоминаем, что диспетчера приема вызовов тоже люди подневольные: и время приема вызова, и его формирование ограничено...

Немного похожий случай летом произошёл. Вызывают в детский травмпункт для госпитализации. Мальчик 14 лет, ожоги 2 степени обоих рук, 1 степени лица и шеи.

Предыстория: мама сказала мальчику покосить борщевик на участке дачи, предупредила, надеть плотную одежду. Но мальчик решил забить и так в футболке покосил...
Вечером появились следы ожога, самостоятельно кололи дексаметазон, местно обрабатывали кожу. Никуда не обращались. Почему? На носу были экзамены: ГИА (ОГЭ). После сдачи решили, что таки стоит обратиться за помощью.

Ну что, показания для госпитализации есть, запрашиваем место. Дают стационар с ожоговым отделением.
Однако далее начинается какая-то клоунада, иначе не опишешь...
Через пару минут перезванивает отдел госпитализации и меняет на стационар с токсикологическим профилем. На резонный вопрос зачем, отвечают, что ребёнок же, вдруг сожрал этот борщевик. Аргументы, что дитю уже как бэ 14 лет не считаются. Типа пусть токсиколог проконсультирует.
Приезжаем в стационар, там с недоумением смотрят на нас, потому что комбустиологов то нет у них. Объясняю ситуацию, приходит токсиколог, спрашивает мальчика ел ли борщевик и осматривает ротовую полость, после чего даёт заключение, что пациент не ел борщевик и нас наконец отправляют в ожоговый центр.
Такая кратенькая история, где возникают вопросы как к матери пациента, которая тянула, к самому пациенту, почему маму не послушал, и к отделу госпитализации, который вновь решил какой-то ерундой заняться

Согласен с автором. В целом, поводы к вызову это лотерея: будут ли эти жалобы в принципе, или нет.
Вроде поводов на "частый пульс 130", а это орви с лихорадкой до 39, или "кровотечение из половых путей" , а по факту дед мошонку поцарапал.

Однако с поводом "без сознания" всегда стараюсь быть на чеку, потому как, с одной стороны, не хочется таскать груду оборудования на обычный обморок, а с другой, не хочется попасть впросак, придя на клиническую смерть с одним ящиком да кардиографом.
В таких случаях всегда стараюсь прозванивать вызывающего, узнать, в сознании ли пациент на данный момент и если нет, то дышит ли.
А если этот повод на улице, то можно ехать уверенным на 99% что это заснувшая пьянь и оборудование всегда рядом, окажись это не так

P.S: отдельно хотел бы сказать, что электроимпульсная кардиоверсия считается наиболее безопасным способом восстановления ритма по сравнению с медикаментозной. И пожелать коллегам, если кто из вас читает, не бояться применять её (да, первые разы бывает страшно, мол вдруг случайно задел пациента и по тебе тоже прилетит, но потом проходит)

Интересная тема с инсультами последние две смены происходит. Обычно приезжаешь, видишь или нарушение чувствительности/подвижности с одной стороны или/и ассиметрию лица (сглаженность носогубной складки, опущения уголка рта), нарушение речи. Однако тут было иначе

Приехали на вызов к женщине 62. Со слов пациентки, после работы за компьютером, она резко перестала видеть. Когда показывал пальцы для оценки снижения зрения, она говорила, что видит руку, но не может сказать, сколько пальцев. На фонарик зрачки реагировали, пациентка говорила что становится чуть ярче. За движением руки не следила.
При оценке очаговой симптоматики, сила сжатия рук была одинакова, подвижность не была нарушена. Однако чувствительность оценить было проблематично. При покалывании иголкой стоп, пациентка говорила что чувствует где-то под коленом, при оценке чувствительности рук поднимала правую руку, когда касались иголкой обеих рук. При проверке пальце-носовой пробы, пациентка касалась другой руки, вместо носа. Пациентка была доставлена в стационар, где диагноз ОНМК подтвердился

Теперь что касается довольно странной симптоматики.
У пациентки предположительно было:
1. Зрительная агнозия - это нарушение способности воспринимать и понимать видимые объекты. То есть она видела пальцы, но при этом не понимала что это.
2. Аллоэйстезия - это извращение восприятия чувствительного стимула, так же с нарушением понимания схемы своего тела.
3. Идеомоторная апраксия - когда человек понимает, что от него хотят, но не может выполнить команду. Плюс, возможно из-за нарушения понимания схемы тела, она касалась другой руки, думая что это нос.

С учетом указанного, можно предположить что очаг у пациентки возник нижних отделах теменной доли+смежные теменно-затылочные зоны, за которые отвечает бассейн средней мозговой артерии.

Кстати, помощь в составлении поста, оказывал ИИ, поскольку я по профессии не невролог и не знаю некоторых нюансов локализации очагов.

В тему ИИ, хотелось бы сказать, что это довольно полезный инструмент в помощи для врача для диффдиагностики заболеваний и подтверждения/опровержения своих предполодений. Однако это ни в коем разе не заменяет самого доктора.

Как минимум, пациенты часто сами не могут правильно перечислить жалобы, если не задавать уточняющие вопросы. Часто заостряют жалобы на маловажные симптомы, опуская важные. Поэтому спрашивая у него о своих жалобах без уточнений и нужных акцентов, он может назвать довольно опасное состояние, когда у человека, допустим, "защемило нерв"
Во-вторых, ИИ так же может ошибаться.

Хочу написать про уличные вызова.

Люди у нас, как известно, все добросердечные. Не могут пройти мимо страждущих возле КБ или покуривая на балконе, увидев кого-то сидящего не так на остановке. Это крайне похвально, если б не два момента.

Первый. Они, почему-то считают своим долгом вызвать спецслужбы и с чувством выполненного долга уйти в закат. Даже не подходя к человеку, не спросив, нужна ли им помощь. Я думаю, тогда бы половины уличных вызовов не было бы. Из-за такого порой встречаются довольно забавные случаи, где человек с балкона вызывает на мусорный пакет, или по нескольку раз вызывают на тот же пакет, мирно лежащий у МКАДа. На самом деле, это даже бывает подымает настроение, если только этот вызов не в 2 ночи.

Второй момент. Прохожие непременно считают, что если человек бомж или алкаш, то ему непременно нужно ехать в больницу, потому что а куда ж ему ещё деваться?! К сожалению ль, к счастью ли - скорая помощь это не социальная служба. Когда говоришь прохожим это и предлагаешь им самим забрать на передержку очередное тело - их глаза наливаются кровью и со жгучей ненавистью они произносят три заветных слова "Я жалобу напишу!!!" 😂😂😂

В общем, в зависимости от того какая бригада приезжает и на сколько наш пациент способен передвигаться - существует несколько исходов окончания вызова.

Если он вполне контактный и ему ничего не надо, то или ставишь отказ от осмотра, или лепишь какой-то диагноз не требующий госпитализации. Потому что диагноз здоров мы не можем ставить взрослым людям, да и вряд ли они здоровы. А употребление алкоголя тож довольно натяжный диагноз и его не любят, потому что ОМС не оплачивает такие вызова. Вот и приходится извращаться.

Если пациент не совсем способен к передвижению, то он может поехать как "состояние после обморока" или "состояние после судорог", которые предполагают медицинскую эвакуацию. А если есть шишка на голове, то просто и банально, сотряс. Тут и экг не надо снимать, и манипуляции никакие проводить, кроме воротниковой шины.

Есть и третий вариант, который любят спецбригады, но не любит линия. Неконтактного пациента довольно проблематично оценивать по уровню сознания. Скорее всего это крепкий сон, но оценивая по шкале ком глазго это непременно кома. А комы на нашем этапе требуют интубаций, иначе прилетит жалоба. Заодно бригада оттачивает своё мастерство, чтобы в случаях, когда действительно требуется интубировать, все прошло гладко. Так, с незатейливым диагнозом "кома неясной этиологии" или "токсическое действие неуточненных веществ" мы с сиреной и воем аппарата ИВЛ едем в стационар. Где нас радостно встречают врачи, ведь с ним ничего не надо делать, сутки пролежит на трубе, а потом экстубация и пациент уходит домой.