Всем привет!

Вероятно первый пост должен быть небольшим введением про смысл и содержание канала.

Меня зовут Владислав Евсеев, я работаю заведующим химиотерапевтическим отделением в клинике МЕДСИ Санкт-Петербург и много помогаю благотворительным фондам.

Во время работы, обучения, подготовки и выступления на конференциях, участия в социальных проектах возникает много мыслей, которыми хочется делиться. Я долго планировал, думал, советовался о том, что же мне стоит или не стоит писать, как вести и планировать канал, но решил, что главное - просто начать.

Мне совсем не хочется ограничиваться только своей специальностью и точно не хочется делать канал про результаты новых клинических исследований (хотя про это иногда сказать тоже хочется). Поэтому здесь будет больше про то как работает медицина в целом, как устроено здравоохранение в разных странах, как учатся медицине, как принимаются решения (благо врачам их приходится принимать очень много), немного философствований, сложные медицинские ситуации, ну и про какие-то отдельные проблемы со здоровьем и болезни поговорим.

Всегда буду рад обратной связи и предложениям!

Кто объявил войну раку?

В канун нового 1972 года президент Никсон сделал подарок нации - был подписан Национальный документ об онкологических заболевания (National Cancer Act 1971).

Идея документа была достаточно простая:

- Дать больше финансирования Национальному институту рака (National Cancer Institute)
- Создать новые онкологические центры
- Создать дополнительные комитеты, которые бы консультировали власть об организации онкологической помощи и исследований

Цель была понятная - активнее проводить исследования, чтобы поскорее победить рак. При этом план был невероятно амбициозным - одержать победу планировалось за 5 лет. Некоторые активисты просили успеть именно за этот срок, чтобы сделать подарок США на 200 лет со дня основания страны.

Такой громкий документ активно подхватила пресса и в газетах появились заголовки "War on Cancer", была объявлена война онкологическим заблолеваниям.

Интересно, что сам Никсон никогда фразу "война раку" не произносил, но она все равно закрепилась за его именем.

Сейчас мы понимаем, что цель была абсолютно невозможная, но и тогда очень многие эксперты предостерегали, что выполнить такую задачу просто невозможно.

Но почему вообще потребовалась такая громкая программа?

- К 1970 году рак стал второй самой частой причиной смерти в США, но при этом прогресс в их лечении был медленным и не слишком заметным для публики. При этом общество начало все больше обращать внимание на онкологические заболевания и требовать их "решения".

- Профессия онколога считалась совершенно не престижной, скорее даже наоборот. Студент чаще становился онкологом, потому что не мог попасть в более престижную область (например, в кардиологию или нефрологию), а не потому что онкологи так ценились.

- Кроме того, шла война во Вьетнаме, поэтому финансирование научных проектов сокращалось (или как минимум не увеличивалось).

Все это в совокупности и привело к тому, что потребность в новых подходах к лечению все росла, пациентов становилось больше, но исследовательских бюджетов, центров и врачей не хватало.

Ответом на этот запрос и стал национальный документ об онкологических заболеваниях. И надо сказать, что при всей своей черезвычайной амбициозности и громкости, проект оказал очень большой эффект на то, как мы изучаем и лечим рак сегодня.

Мы привыкли жаловаться на то, что к врачу бывает сложно записаться, а ждать приема достаточно долго. На самом деле проблема эта есть далеко не только в нашей стране. Над временем ожидания в Великобритании посмеиваются регулярно, а о тормознутости их системы здравоохранения знают врачи во всем мире.

Недавно вышла статья о сроках ожидания онкологической помощи в разных странах и Королевство тут опять отличилось:

- Каждый 8-й пациент (13%) ждал 3,5 и более месяцев от момента подозрений на онкологическое заболевание до начала лечения
- У каждого 3-го пациента возникала задержка лечения потенциально влияющая на эффективность терапии (в прессе звучит куда более грозное "потенциально смертельные задержки")
- Время ожидания начала лучевой терапии в Уэльсе 2,5 месяца (81 день), для примера в Канаде (Ньюфаундэнд) - 42 дня.

В других специальностях все может быть еще печальней. Например, от направления к дерматологу до начала лечения может пройти 43 недели, а в BBC есть потрясная история с заголовком "Как я ждала лечения у дерматолога 4 года".

Причем, со скорой помощью тоже есть накладки. Около 40% пациентов проводят в отделениях скорой помощи более 4 часов до момента госпитализации, более 1000 человек каждый день ожидают госпитализации более 12 часов.

К сожалению, проблема доступности медицинской помощи не находит решения по всему миру и пандемия COVID-19 только усугубила ее. Как разные системы здравоохранения будут из этого выходить узнаем только со временем.

С благотворительными фондами я работаю с самого начала ординатуры. Не думаю, что это могло быть иначе, потому что образование я сам получил во многом благодаря фонду Не Напрасно.

Все это время был один фонд, с которым мне всегда очень хотелось поработать - благотворительный фонд Константина Хабенского. Может, потому что он был на слуху еще до университета и ординатуры, может потому что я правда люблю нейроонкологию, точного ответа у меня нет.

Недавно мне написали из этого фонда и попросили помочь с редакцией статьи о глиальных опухолях у взрослых и это была одна из задач, которые я делал с искренним удовольствием от процесса и радостью от того, что получилось поучаствовать.

Результат можно найти по ссылке: https://oncobrain.ru/brain_tumors/glioma.html

Как холодильники снизили риск рака желудка?

Еще в студенчестве от коллег услышал фразу "Американцы вообще считают, что они победили рак желудка с помощью холодильника". В США действительно рак желудка встречается реже чем во многих других странах и распространенность этой опухоли снижается все последние десятилетия. Но все равно связь холодильника и рака желудка вызывала большие сомнения и несколько вопросов - неужели это правда кто-то изучал и неужели это правда как-то связано.

Оказалось, что да - изучали, причем на большом количестве людей. Объединенный анализ нескольких исследований с более чем 15000 людьми показал, что счастливчики с холодильниками имеют на 30% более низкие риски развития рака желудка.

Но почему так происходит?

На самом деле четкого ответа нет, но есть ряд предположений:

1. Во-первых, использование холодильника позволило меньше прибегать к традиционным методам хранения продуктов - меньше их солить, коптить и мариновать. Пересоленая или копченая пища в ряде исследований приводила к повышенному риску онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2. Во-вторых, это позволяет дольше сохранять продукты свежими и уменьшить выработку нитрозосоединений, которые повышают риск развития рака желудка.

3. Ну и в теории хранение в холодильнике позволяет лучше сохраняться витаминам и антиоксидантам, что также в теории может иметь защитную роль.

Конечно это все догадки, предположения и ассоциации, а сам холодильник не имеет волшебных противоопухолевых свойств. Но сам факт того, что какой-то бытовой предмет связан с рисками онкологических заболеваний, меня каждый раз забавляет. А еще можно писать громкие заголовки - "Холодильник победил рак желудка".

Я очень люблю вникать в детали своей специальности, но просто читать новые статьи или листать руководства и обзоры иногда надоедает, да и не закрывает все вопросы из ежедневной практики.

Иногда очень хочется послушать и почитать обсуждения экспертов и просто коллег. На мой взгляд именно в спорах и обсуждениях появляется возможность проверить свои знания, убедиться в том, что у тебя правда есть аргументы и просто сверить свое мнение с другими специалистами.

К сожалению, на мой взгляд даже сейчас в интернете не так много ресурсов, где можно найти дискуссии, да еще и с ссылками и обоснованием своей позиции. Да, есть твиттер, но его не хватает и формат этой соцсети лично мне не нравится.

Но не так давно наткнулся на отличный сайт - https://www.themednet.org/home/index

Для коллег всех специальностей категорически рекомендую, очень много классных обсуждений, комментариев и много-много ссылок на исследования, которые помогли лучше вникнуть в практику и уточнить свое мнение.

Регистрация из РФ возможна, но не открыли возможность комментировать. Вроде и обидно, а вроде все равно море полезного.

Ленту можно настроить по своей специальности.

Может ли скрининг навредить?

Мне кажется, что уже из каждого угла говорят о том, что надо проходить скрининги и чек-апы и в теории все выглядит замечательно. Сделал тест, успокоился или полечил что-то "пораньше". Но любое обследование не лишено проблем и может:

- Вызывать тревогу о результатах
- Быть неприятным (привет, колоноскопия)
- Тратить Ваше время жизни и ломать распорядок дня и работы

А может навредить и более прямым образом - могут случиться осложнения, могут потребоваться бесполезные повторные обследования или какие-то процедуры для уточнения диагноза. Все это может быть не только психологически неприятно, но и нести вполне конкретный вред здоровью. Даже на примере таких "обязательных" обследований как маммография все выглядит не так радужно. Проведение скрининга у 10 000 женщин в возрасте старше 50 лет:

- Спасает 10 женщины от смерти от этого заболевания
- Приводит к проведению более 940 (!) ненужных биопсий
- В большом количестве случаев хотя бы одна маммограмма оказывается "ложно-положительной", то есть показывает рак там, где его нет

Вред может быть и более серьезным, например в исследовании скрининга рака легкого с помощью низкодозной компьютерной томографии каждая четвертая (24%!) операция была проведена по поводу доброкачественного образования (то есть в целом ее можно было бы вообще не делать). При этом увеличение длительности жизни этот вариант скрининга по сути и не показал.

Все это нужно понимать, когда читаете объявления о том, что какой-то там новый тест помогает выявить что-то раньше или что нужно проходить невероятно огромные программы чек-апов. У любых обследований есть не только польза, но и вред, в том числе и у самых банальных. Скрининги и чек-апы проводятся у здоровых людей, поэтому их польза может быть очень небольшой. В такой ситуации даже небольшие риски осложнений и ложных результатов могут привести к тому, что тест больше вредит чем помогает.

Какой риск ложно-положительного результата скрининга?

В догонку ко вчерашнему посту. Предположим Вы тщательно выполняете все рекомендации по скринингу - все делаете в срок и не делаете лишнего. Какой шанс, что совершенно случайно результат придет ложно-положительным (то есть покажет, что есть проблема тогда, когда ее нет)?

Я бы по ощущениям сказал процентов 5-10, это итак выглядит достаточно значительным. Но на самом деле нет, все гораздо хуже:

- У женщин - 85%
- У мужчин - 39%

То есть если Вы начинаете скрининг, с огромной долей вероятности рано или поздно Вы получите ложно-положительный результат. Конечно с каждым вариантом скрининга отличается и вероятность ложного срабатывания. Отличились тесты на ПСА (простат-специфический антиген) - 10%, низкодозная компьютерная томография легких - 20% (каждый пятый результат!), маммография - 5%. Немного неожиданно для меня и ПАП-тест (скрининг рака шейки матки) тоже 5% ложно-положительных результатов.

Какие выводы?

Участвуя в подобных программах надо понимать, что могут быть и отрицательные моменты. С другой стороны - не каждый негативный результат теста правда окажется негативным.

Ссылка на статью: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0281153

Люди остывают

Такое можно было прочитать в газетах и журналах пару лет назад. Всему виной - новое исследование средней температуры тела, которое показало, что за последние 1,5 века наша средняя температура снизилась примерно на полградуса.

Ииии стала она привычные для нас 36,6 градусов. Да, настолько очевидная для нас норма не совпадала с нормой в Северной Америке, там все время считалось, что люди должны быть "горячее" (98,6 по фарентгейту - 37,0 по цельсию).

Почему случилось такое падение?

По сути никто и не знает, есть много разных теорий:
- Раньше у большего количества людей были воспаления из-за сложных санитарных условий
- Изменился способ измерения
- Температура правда снизилась (даже приплетают кишечную микрофлору)

Интересно и то как вообще узнали, что 37,0 - нормальная температура. Я если честно думал, что происходили какие-то сложные расчеты, физиологические эксперименты, пробирки, микроскопы, длительные наблюдения за людьми. Но все оказалось проще - Карл Вундерлих в середине 19 века измерил температуру у примерно 25000 человек и взял среднее значение. Вот и вся высокая наука.

А потом еще и оказалось (хотя интуитивно это будто было бы очевидно для всех), что нормальная температура отличается от человека к человеку, от времени суток и миллиона других факторов. Причем разброс достаточно сильный - у "холодных людей" норма может быть 36,2, а у "погорячее" - почти 37 градусов. Так что даже такие медицинские догмы оказываются не настолько однозначными. Это конечно создает огромные проблемы в стандартизации и работе, но что поделать - приходится действовать в таких обстоятельствах.

Недавно познакомился с прекрасным термином - "Never event". Это событие, которое никогда не должно происходить во время оказания медицинской помощи, но все же случается.

Есть один классический пример такого события - проведение операции не с той стороны. Наверняка же помните заголовки, что хирург ампутировал не ту ногу или удалили не ту почку. Это всегда звучит просто катастрофически - как в целом такое может существовать?

А случается это на самом деле на достаточно регулярной основе.

В некоторых странах/системах отслеживают такие ситуации и ведут целые регистры. Например, в Великобритании за последние 10 лет только у урологов было зафиксировано 95 подобных событий, почти половина из-за стентирования мочеточников - стент либо устанавливали с другой стороны, либо удаляли не тот. Иногда ставили с нужной стороны, но не тот стент.

Один опрос нейрохирургов вообще показал фантастические цифры - более половины хирургов сказали, что хотя бы раз оперировали не на том позвонке, а каждый десятый - не с той стороны.

Бывают такие ситуации не только в хирургии:
- Назначение инсулина в избыточных дозах из-за неправильно указанных единиц измерения
- Введение препарата не тем путем
- Переливание несовместимой группы крови
- Выпадение из плохо зафиксированных окон
- Застревание в компонентах медицинских изделий

Проблем со всеми этими событиями несколько. Во-первых, они звучат настолько ужасно, что тяжело убедить всех (пациентов, других врачей, юристов, прессу), что надо не пытаться это все подавать как "острую историю", а нужно изучать. Во-вторых, все это далеко не просто ошибка врача-неумехи, подобное может случится с каждым, но система оказания медицинской помощи должна "защищать" пациента от подобных событий.

Тут и возникает огромное разночтение - как защищать, если не отслеживаешь и не понимаешь, на каком этапе идет сбой?

Как можно защититься от таких ситуцаий?

Есть такая теория - "модель швейцарского сыра". Заключается она в простой логике - в каждом срезе сыра есть дырки, если срез всего один, то ошибка легко может проскочить через нее. Но если срезов становится много - на каком-то из этапов ошибка дальше не пройдет. Эта модель применяется во многих областях, где даже небольшой риск абсолютно неприемлем - в авиация, строительство и, конечно, медицина.

Если часто летаете, то точно помните, что перед каждым полетом пилоты и стюардесы проверяют казалось бы банальные вещи (например, то что двери зафиксированы в нужном положении - разве про это можно забыть?). Проводится это с помощью чек-листов и перекрестной проверки (cross check). В медицине сейчас тоже развивается такой подход - например, перед каждой процедурой или операцией используются чек-листы.

Вопросы в них банальные - сверить, что это нужный пациент, проверить, что место операции размечено, а базовые приборы типа пульсоксиметра подсоединены. Произносится все это вслух и есть ответственный за сверку чек-листа.

На самом деле помню впечатления хирургов от внедрения чек-листов, глобально им никто не рад.
"Вы что считаете, что я настолько идиот, чтобы сделать не ту операцию?" - стандартная и очень понятная реакция. Сделать чек-листы стандартной процедурой требует от инциатора явной настойчивости и готовности выслушивать не лучшие отзывы про себя.

Но такая банальная мера и есть тот дополнительный срез сыра, который должен помочь защитить пациента от ошибок.

Читаю сейчас книжку «Культурный код» и нашел там пару цитат про медицину:

- «Большинство американцев воспринимают образ врача через призму спасения жизни и могут вспомнить, как однажды спасли кого-то из членов семьи или даже его самого. Код врача в Америке - ГЕРОЙ.»

- «Американцы настолько отождествляют медсестру с защитой и любовью, что по восприятию она сопоставима только с матерью. Код мед-сестры в Америке - МАТЬ.»

По себе замечаю, насколько все же отличается отношение к врачу и медсестрам (особенно нашим, химиотерапевтическим, с которыми пациенты проводят много времени регулярно) и про насколько разные вещи пациенты готовы рассказывать.

Я сам любитель поболтать на приемах, но про многие вещи узнаю именно от медсестер. Интересно, что не раз это на самом деле влияло на мои медицинские решения - предложить подвинуть цикл из-за важного семейного мероприятия, подумать про снижение доз, потому что анализы хорошие, но человек не может заниматься любимым делом.

А еще понимаешь, насколько вся эта «мультидисциплинарность» и «прецизионность» мало стоит без реального ощущения заботы и небезразличия.

Лекарственные травки, фитопрепараты и прочие народные средства выглядят безопасным способом поддержать свое здоровье или помочь в борьбе с болезнью.

Понять, почему такое впечатление сложилось легко:
- Разочарование в "классической медицине"
- Семейные традции
- Желание сделать максимум для своего здоровья
- Ощущение контроля над процессом лечения

В разных странах процент людей, использующих их в лечении отличается очень существенно. Например, в Финляндии это всего 10%, а в США - 65%. Сами травки от страны к стране тоже отличаются - одни более популярны в запандных странах, другие - в восточных.

Но вне зависимости от страны проблем с этими препаратами просто море - мы не знаем, как они взаимодействуют с "традиционными" лекарствами, непонятно, насколько качественно они производятся и какие примеси в них попадают. Еще и сами пациенты часто о них не говорят, потому что не считают их потенциально опасными или важными (и их можно понять - это же не парацетамол с побочками в инструкции на 10 листов А4).

Зато мы точно знаем, что вредить они точно могут и еще как. И самый классический пример "вреда" - лекарственное поражение печени. Для понимания масштаба бедствия - в Испании 4% от всех случаев лекарственного поражения печени приходится именно на "народные средства", в Исландии вообще 16% случаев лекарственного поражения связаны с "травками" (каждый 6! случай). Что особенно печально - из-за неправильной связи с препаратом примерно каждый 10-й пациент возобновлял прием этих же самых препаратов после восстановления от поражения печени.

Кстати, самыми частыми причинами и в Испании, и в Исландии были продукты компании Herbalife. Но даже такие безобидные истории как экстракт зеленого чая тоже были замечены в качестве причины острой печеночной недостаточности. Причем не всегда поражение печени это "просто полежать в больнице" и покапаться, описаны случаи пересадки печени из-за использования народных средств.

А что еще больше печалит, что ряд исследований говорит о том, что прием "народных средств" только увеличивается. Вот тебе и эра доказательной медицины и научного подхода.

У искуственного интеллекта в медицине проблем много, одно из самых важных - доверие. И я говорю не про доверие врачей, а про то, как пациенты относятся к рекомендациям, сгенерированным с помощью ИИ.

Недавно наткнулся на занятное исследование, смысл которого заключался в простой идее - большому количеству людей давали абсолютно одинаковые рекомендации, но кому-то говорили, что рекомендации подготовил искуственный интеллект, кому-то, что рекомендации написаны врачом, а кому-то, что это была командная работа врач + ИИ. Оказалось, что при абсолютно одинаковом заключении пациенты находили рекомендации "от врача" немного более эмпатичными и надежными, а также были больше готовы соблюдать эти рекомендации.

Мне кажется, что важный барьер для повсеместного внедрения ИИ (да и кстати жесткой "стандартизации" медицины) заключается в том, что людям хочется внимания, тепла, заботы и человеческого контакта. Поэтому несмотря на то, что рынок ИИ в медицине растет (причем, прогнозируется кратный рост этого рынка) я не слишком опасаюсь того, что работа врача находится хоть как-то в опасности. Специальность находится далеко за пределами просто знания стрелочки к правильному ответу.

Кстати, сама статья тут: https://www.nature.com/articles/s41591-024-03180-7#MOESM1

Вакцина от рака - что может звучать более эффективно и круто?

Упоминания об этом методе лечения всплывают постоянно, вот пациенты в очередной раз прислали ссылку на статью. Название как обычно впечатляет - "Первый пациент в Великобритании получил вакцину от рака легких".

Что приходит на ум, когда такое читаешь? Что конечно это что-то невероятно эффективное, что это наконец универсальное средство лечение и что вот-вот это дойдет и до всего остального мира и лечение рака легкого поменяется навсегда. Так ли это?

К сожалению, уверен, что нет. Я уверен, что все опухоли (и рак легкого тоже) "внутри" совершенно разные. Мы это итак уже видим - где-то работает иммунотерапия, где-то таргетная ("направленное" на мутации лечение) терапия, а для каких-то узких групп пациентов нужно агрессивное хирургическое или лучевое лечение. И проблема не в том, что это вакцина, а в том, что маловероятно, что когда-либо придумают "пилюлю от рака". Такие пилюли будут совершенно разные для разных опухолей и ситуаций.

А еще я в этом уверен, потому что есть очень очень небольшое исследование этой вакцины (кстати, у нее есть первое название - BNT116 от BioNTech). И уже есть оценка эффективности у первых 10 пациентов. На лечение ответило 0 пациентов. У части людей прогрессирование возникло сразу, у кого-то опухоль была стабильна на протяжении некоторого времени, но медиана времени контроля опухоли была 1,6 месяца (то есть при первом же срезе эффективности опухоль продемонстрировала рост).

Значит ли это, что вакцины вообще не сработают? Нет, не думаю. Наверное, будут пациенты у которых оно сработает в самостоятельно виде или в комбинации с чем-то.
Но значит ли это, что вот наконец придуман способ закончить с этим заболеванием? К сожалению, нет.

Ссылка на исследование: https://jitc.bmj.com/content/11/Suppl_1/A679