Всем привет!

Вероятно первый пост должен быть небольшим введением про смысл и содержание канала.

Меня зовут Владислав Евсеев, я работаю заведующим химиотерапевтическим отделением в клинике МЕДСИ Санкт-Петербург и много помогаю благотворительным фондам.

Во время работы, обучения, подготовки и выступления на конференциях, участия в социальных проектах возникает много мыслей, которыми хочется делиться. Я долго планировал, думал, советовался о том, что же мне стоит или не стоит писать, как вести и планировать канал, но решил, что главное - просто начать.

Мне совсем не хочется ограничиваться только своей специальностью и точно не хочется делать канал про результаты новых клинических исследований (хотя про это иногда сказать тоже хочется). Поэтому здесь будет больше про то как работает медицина в целом, как устроено здравоохранение в разных странах, как учатся медицине, как принимаются решения (благо врачам их приходится принимать очень много), немного философствований, сложные медицинские ситуации, ну и про какие-то отдельные проблемы со здоровьем и болезни поговорим.

Всегда буду рад обратной связи и предложениям!

Кто объявил войну раку?

В канун нового 1972 года президент Никсон сделал подарок нации - был подписан Национальный документ об онкологических заболевания (National Cancer Act 1971).

Идея документа была достаточно простая:

- Дать больше финансирования Национальному институту рака (National Cancer Institute)
- Создать новые онкологические центры
- Создать дополнительные комитеты, которые бы консультировали власть об организации онкологической помощи и исследований

Цель была понятная - активнее проводить исследования, чтобы поскорее победить рак. При этом план был невероятно амбициозным - одержать победу планировалось за 5 лет. Некоторые активисты просили успеть именно за этот срок, чтобы сделать подарок США на 200 лет со дня основания страны.

Такой громкий документ активно подхватила пресса и в газетах появились заголовки "War on Cancer", была объявлена война онкологическим заблолеваниям.

Интересно, что сам Никсон никогда фразу "война раку" не произносил, но она все равно закрепилась за его именем.

Сейчас мы понимаем, что цель была абсолютно невозможная, но и тогда очень многие эксперты предостерегали, что выполнить такую задачу просто невозможно.

Но почему вообще потребовалась такая громкая программа?

- К 1970 году рак стал второй самой частой причиной смерти в США, но при этом прогресс в их лечении был медленным и не слишком заметным для публики. При этом общество начало все больше обращать внимание на онкологические заболевания и требовать их "решения".

- Профессия онколога считалась совершенно не престижной, скорее даже наоборот. Студент чаще становился онкологом, потому что не мог попасть в более престижную область (например, в кардиологию или нефрологию), а не потому что онкологи так ценились.

- Кроме того, шла война во Вьетнаме, поэтому финансирование научных проектов сокращалось (или как минимум не увеличивалось).

Все это в совокупности и привело к тому, что потребность в новых подходах к лечению все росла, пациентов становилось больше, но исследовательских бюджетов, центров и врачей не хватало.

Ответом на этот запрос и стал национальный документ об онкологических заболеваниях. И надо сказать, что при всей своей черезвычайной амбициозности и громкости, проект оказал очень большой эффект на то, как мы изучаем и лечим рак сегодня.

Мы привыкли жаловаться на то, что к врачу бывает сложно записаться, а ждать приема достаточно долго. На самом деле проблема эта есть далеко не только в нашей стране. Над временем ожидания в Великобритании посмеиваются регулярно, а о тормознутости их системы здравоохранения знают врачи во всем мире.

Недавно вышла статья о сроках ожидания онкологической помощи в разных странах и Королевство тут опять отличилось:

- Каждый 8-й пациент (13%) ждал 3,5 и более месяцев от момента подозрений на онкологическое заболевание до начала лечения
- У каждого 3-го пациента возникала задержка лечения потенциально влияющая на эффективность терапии (в прессе звучит куда более грозное "потенциально смертельные задержки")
- Время ожидания начала лучевой терапии в Уэльсе 2,5 месяца (81 день), для примера в Канаде (Ньюфаундэнд) - 42 дня.

В других специальностях все может быть еще печальней. Например, от направления к дерматологу до начала лечения может пройти 43 недели, а в BBC есть потрясная история с заголовком "Как я ждала лечения у дерматолога 4 года".

Причем, со скорой помощью тоже есть накладки. Около 40% пациентов проводят в отделениях скорой помощи более 4 часов до момента госпитализации, более 1000 человек каждый день ожидают госпитализации более 12 часов.

К сожалению, проблема доступности медицинской помощи не находит решения по всему миру и пандемия COVID-19 только усугубила ее. Как разные системы здравоохранения будут из этого выходить узнаем только со временем.

С благотворительными фондами я работаю с самого начала ординатуры. Не думаю, что это могло быть иначе, потому что образование я сам получил во многом благодаря фонду Не Напрасно.

Все это время был один фонд, с которым мне всегда очень хотелось поработать - благотворительный фонд Константина Хабенского. Может, потому что он был на слуху еще до университета и ординатуры, может потому что я правда люблю нейроонкологию, точного ответа у меня нет.

Недавно мне написали из этого фонда и попросили помочь с редакцией статьи о глиальных опухолях у взрослых и это была одна из задач, которые я делал с искренним удовольствием от процесса и радостью от того, что получилось поучаствовать.

Результат можно найти по ссылке: https://oncobrain.ru/brain_tumors/glioma.html

Как холодильники снизили риск рака желудка?

Еще в студенчестве от коллег услышал фразу "Американцы вообще считают, что они победили рак желудка с помощью холодильника". В США действительно рак желудка встречается реже чем во многих других странах и распространенность этой опухоли снижается все последние десятилетия. Но все равно связь холодильника и рака желудка вызывала большие сомнения и несколько вопросов - неужели это правда кто-то изучал и неужели это правда как-то связано.

Оказалось, что да - изучали, причем на большом количестве людей. Объединенный анализ нескольких исследований с более чем 15000 людьми показал, что счастливчики с холодильниками имеют на 30% более низкие риски развития рака желудка.

Но почему так происходит?

На самом деле четкого ответа нет, но есть ряд предположений:

1. Во-первых, использование холодильника позволило меньше прибегать к традиционным методам хранения продуктов - меньше их солить, коптить и мариновать. Пересоленая или копченая пища в ряде исследований приводила к повышенному риску онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2. Во-вторых, это позволяет дольше сохранять продукты свежими и уменьшить выработку нитрозосоединений, которые повышают риск развития рака желудка.

3. Ну и в теории хранение в холодильнике позволяет лучше сохраняться витаминам и антиоксидантам, что также в теории может иметь защитную роль.

Конечно это все догадки, предположения и ассоциации, а сам холодильник не имеет волшебных противоопухолевых свойств. Но сам факт того, что какой-то бытовой предмет связан с рисками онкологических заболеваний, меня каждый раз забавляет. А еще можно писать громкие заголовки - "Холодильник победил рак желудка".

Я очень люблю вникать в детали своей специальности, но просто читать новые статьи или листать руководства и обзоры иногда надоедает, да и не закрывает все вопросы из ежедневной практики.

Иногда очень хочется послушать и почитать обсуждения экспертов и просто коллег. На мой взгляд именно в спорах и обсуждениях появляется возможность проверить свои знания, убедиться в том, что у тебя правда есть аргументы и просто сверить свое мнение с другими специалистами.

К сожалению, на мой взгляд даже сейчас в интернете не так много ресурсов, где можно найти дискуссии, да еще и с ссылками и обоснованием своей позиции. Да, есть твиттер, но его не хватает и формат этой соцсети лично мне не нравится.

Но не так давно наткнулся на отличный сайт - https://www.themednet.org/home/index

Для коллег всех специальностей категорически рекомендую, очень много классных обсуждений, комментариев и много-много ссылок на исследования, которые помогли лучше вникнуть в практику и уточнить свое мнение.

Регистрация из РФ возможна, но не открыли возможность комментировать. Вроде и обидно, а вроде все равно море полезного.

Ленту можно настроить по своей специальности.

Может ли скрининг навредить?

Мне кажется, что уже из каждого угла говорят о том, что надо проходить скрининги и чек-апы и в теории все выглядит замечательно. Сделал тест, успокоился или полечил что-то "пораньше". Но любое обследование не лишено проблем и может:

- Вызывать тревогу о результатах
- Быть неприятным (привет, колоноскопия)
- Тратить Ваше время жизни и ломать распорядок дня и работы

А может навредить и более прямым образом - могут случиться осложнения, могут потребоваться бесполезные повторные обследования или какие-то процедуры для уточнения диагноза. Все это может быть не только психологически неприятно, но и нести вполне конкретный вред здоровью. Даже на примере таких "обязательных" обследований как маммография все выглядит не так радужно. Проведение скрининга у 10 000 женщин в возрасте старше 50 лет:

- Спасает 10 женщины от смерти от этого заболевания
- Приводит к проведению более 940 (!) ненужных биопсий
- В большом количестве случаев хотя бы одна маммограмма оказывается "ложно-положительной", то есть показывает рак там, где его нет

Вред может быть и более серьезным, например в исследовании скрининга рака легкого с помощью низкодозной компьютерной томографии каждая четвертая (24%!) операция была проведена по поводу доброкачественного образования (то есть в целом ее можно было бы вообще не делать). При этом увеличение длительности жизни этот вариант скрининга по сути и не показал.

Все это нужно понимать, когда читаете объявления о том, что какой-то там новый тест помогает выявить что-то раньше или что нужно проходить невероятно огромные программы чек-апов. У любых обследований есть не только польза, но и вред, в том числе и у самых банальных. Скрининги и чек-апы проводятся у здоровых людей, поэтому их польза может быть очень небольшой. В такой ситуации даже небольшие риски осложнений и ложных результатов могут привести к тому, что тест больше вредит чем помогает.

Какой риск ложно-положительного результата скрининга?

В догонку ко вчерашнему посту. Предположим Вы тщательно выполняете все рекомендации по скринингу - все делаете в срок и не делаете лишнего. Какой шанс, что совершенно случайно результат придет ложно-положительным (то есть покажет, что есть проблема тогда, когда ее нет)?

Я бы по ощущениям сказал процентов 5-10, это итак выглядит достаточно значительным. Но на самом деле нет, все гораздо хуже:

- У женщин - 85%
- У мужчин - 39%

То есть если Вы начинаете скрининг, с огромной долей вероятности рано или поздно Вы получите ложно-положительный результат. Конечно с каждым вариантом скрининга отличается и вероятность ложного срабатывания. Отличились тесты на ПСА (простат-специфический антиген) - 10%, низкодозная компьютерная томография легких - 20% (каждый пятый результат!), маммография - 5%. Немного неожиданно для меня и ПАП-тест (скрининг рака шейки матки) тоже 5% ложно-положительных результатов.

Какие выводы?

Участвуя в подобных программах надо понимать, что могут быть и отрицательные моменты. С другой стороны - не каждый негативный результат теста правда окажется негативным.

Ссылка на статью: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0281153