✍✍ Клиновидный дефект — диагностика по ДМС

Первичный прием врача-стоматолога

Пациент - мужчина, 47 лет, менеджер.

Жалобы
Эстетический дефект (поперечные «канавки» у шеек верхних клыков и премоляров), периодическую повышенную чувствительность от кислого (яблоки, лимоны). При вдыхании холодного воздуха дискомфорта нет.

Анамнез
Около 3 лет назад заметил небольшие углубления у десны, которые постепенно увеличивались в ширину и глубину. Последний год чистит зубы очень жесткой щеткой («чтобы лучше отбелить») пастой с высоким абразивом.

Объективно (осмотр полости рта)
Гигиена - хорошая, но десна в области 13, 14, 15, 23, 24, 25 зубов отодвинута апикально (рецессия 2-3 мм).
Дефекты - на вестибулярной поверхности у шеек этих зубов — четкие V-образные углубления поперек оси зуба. Края плотные, гладкие, блестящие («лакированные»), цвет от светло-желтого (дентин) до коричневатого. Дно плотное.
Зондирование - безболезненно.
Перкуссия, подвижность - отрицательные.
ЭОД - в пределах нормы (2-6 мкА) — пульпа жива.

Диагноз
Клиновидный дефект в области 13, 14, 15, 23, 24, 25 зубов

План лечения
• использование щетки с мягкой щетиной, паста с низким RDA, коррекция техники чистки (выметающие движения);
• аппликации реминерализующих гелей (с фтором, кальцием, фосфатами), лак с фтором;
• пломбирование стеклоиономерным цементом (для замедления прогрессирования) или текучим композитом с адгезивной системой.

Контроль через 3 месяца.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Лечение некариозных поражений зубов, как правило, не предусмотрено программой ДМС.
Клиновидный дефект – вялотекущее хроническое состояние и не имеет признаков страхового события (не острое, не обострение хронического заболевания)

💡Вывод
Усердная чистка жесткой щеткой с сильным давлением и горизонтальными движениями наносит больший вред, чем пользу, вызывая истирание эмали у шейки зуба. Пломбирование дефекта без устранения причин приведет к отрыву пломбы и углублению клина вплоть до перелома коронки или пульпита. Профилактика должна быть комплексной и начинаться задолго до появления первых «канавок».

📌 Рекомендации для пациентов из группы риска (усердные чистящие, бруксеры, с рефлюксом)

1. Правильная гигиена (главное правило при клиновидном дефекте):
Щетка только мягкая (Soft) или экстра-мягкая. Жесткая — противопоказана.
Движения - только выметающие (от десны к режущему краю/жевательной поверхности). Горизонтальные движения — под запретом.
Давление - контролируйте силу. Если щетина деформируется через 2 недели — жмете слишком сильно. Используйте щетку с индикатором давления (сигнал при перегрузке).
Паста с низкой абразивностью (RDA < 70-80). Отбеливающие пасты (RDA > 120) — только курсами и при отсутствии рецессии.
Электрическая щетка предпочтительна (со звуковой технологией или датчиком давления) — она сама требует правильных движений.
 
2. Реминерализующая поддержка (профилактика гиперестезии):
Лечебные пасты с гидроксиапатитом, фтором (1450 ppm), кальцием.
Курсы аппликаций гелей (GC Tooth Mousse, «Ремодент») 2 раза в год.
Фторирование у стоматолога (лаки, гели) — особенно для зоны шеек.
 
3. Регулярное наблюдение:
Раз в 6-12 месяцев стоматолог оценивает глубину дефектов (можно делать фото или слепки для сравнения).
При обнаружении начальной стадии (едва заметная бороздка) — немедленная коррекция привычек и реминерализация. На этом этапе можно остановить прогрессию без пломбирования.


📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Стоматология #Диагностика #КлиническиеРекомендации #Клиновидный_дефект

✍✍ Варикозное расширение вен нижних конечностей

Первичный приём врача-флеболога

Пациентка - женщина, 42 года, офис-менеджер.

Жалобы
Ощущение тяжести в ногах к концу дня, наличие «узловатых» вен на левой голени. Боли, отёков, изменений кожи нет.

Анамнез
Симптомы беспокоят 2 года. Наследственность не отягощена. Хронических заболеваний нет.

Объективно
Визуализируются варикозно расширенные подкожные вены (>3 мм) на левой голени. Кожа без трофических изменений. Отёков нет.

Диагноз
Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (класс С2 по CEAP) - I83.9.

✔️ Назначено:
• консультация флеболога (повторный приём);
• дуплексное сканирование вен нижних конечностей (ДСВНК);
• общий анализ крови (ОАК);
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, общий белок).

❌ Какие ошибки были допущены?
Лабораторные исследования (ОАК, коагулограмма, биохимия) - рутинная лабораторная диагностика не рекомендуется для постановки диагноза или оценки тяжести ХЗВ у пациентов без сопутствующей патологии и без плана хирургического вмешательства на данном этапе. Назначение анализов при первичном обращении с целью диагностики самого варикоза является избыточным («гипердиагностика»). Страховая компания расценит это как услуги без медицинских показаний для данного страхового случая и снимет оплату.
ДСВНК является «золотым стандартом» и обосновано для подтверждения диагноза, оценки гемодинамики и планирования тактики лечения. Оплата согласована.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Этапность - лабораторные тесты (ОАК, коагулограмма, биохимия) необходимы только в двух случаях: при наличии подозрения на вторичный характер варикоза или сопутствующие системные заболевания (что должно быть отражено в анамнезе/осмотре) и в рамках предоперационной подготовки, но только после того, как решение о хирургическом лечении принято и согласовано со страховой компанией.

💡 Вывод
При первичном обращении пациента с неосложненным варикозным расширением вен (С2) ограничьтесь клиническим осмотром и дуплексным сканированием. Не назначайте «стандартный набор» лабораторных анализов (ОАК, биохимия, коагулограмма) до момента принятия решения об операции. Соблюдение принципа достаточности диагностики позволит избежать необоснованных удержаний со стороны страховой компании.


📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Флебология #Диагностика #КлиническиеРекомендации #ВБВНК

✍✍ Остеопороз неуточненный

Первичный прием врача-ревматолога

Пациентка - женщина, 60 лет, пенсионерка

Жалобы
Ноющая, тупая боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливается после статической нагрузки (длительное стояние или сидение), уменьшается или полностью проходит в положении лежа после отдыха. Снижение роста (на 5 см за последние 5 лет), прогрессирующая сутулость. Периодические приливы жара к лицу и шее, повышенная потливость, общая слабость.

Анамнеза
ГБ более 15 лет (постоянно принимает бета блокаторы), операция по удалению левого яичника более 30 лет назад по поводу доброкачественной опухоли яичника (медицинских документов нет), постменопауза более 10 лет.

Объективно
Состояние удовлетворительное, телосложение астеническое. ИМТ — 19.5 кг/м². Осанка - выраженный грудной кифоз («вдовий горб»). Рост — 158 см. При пальпации болезненность и перкуссии остистых отростков Th10–L3, тонус паравертебральных мышц спины повышен. Специфические тесты: Дистанция «затылок–стена» — 5 см (положительный тест на кифоз). Живот: слегка выступает вперед за счет укорочения торса.
Ранее обращалась к неврологу, проведена рентгенография ГОП в двух проекциях. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях грудной кифоз усилен. Плотность костной ткани тел позвонков диффузно снижена. Кортикальный слой позвонков истончен, Высота всех исследуемых тел позвонков полностью сохранена. Признаков клиновидной деформации, сплющивания или разрушения костной ткани не обнаружено. Замыкательные пластинки позвонков ровные и четкие. Межпозвонковые промежутки (диски) умеренно и равномерно сужены, есть небольшие костные разрастания по краям позвонков. Заключение - рентгенологическая картина диффузного остеопороза и умеренного остеохондроза грудного отдела позвоночника. Усиление грудного кифоза. Данных за наличие компрессионных переломов тел позвонков не обнаружено (высота позвонков сохранена).

Диагноз
Остеопороз неуточненный (М81.9)

✔️ Назначено:
• общий анализ крови;
• двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Несмотря на то, что пациентки есть жалобы, и обследования выполняются не в рамках скрининга, сама остеоденситометрия и дальнейшее лечение остеопороза обычно не входят в Программу страхования. В этом случае в проведении обследования и повторных визитах ко врачу может быть отказано.

💡 Вывод
Остеопороз неуточнённый диагностируется на основании клинической картины и данных рентгенографии — на этапе первичного приёма этого достаточно для постановки предварительного диагноза. Несмотря на наличие жалоб и объективных изменений, денситометрия (DXA) и дальнейшее лечение, как правило, не покрываются программой ДМС. Назначение ОАК в данном случае также не имеет прямого обоснования с точки зрения клинических рекомендаций по остеопорозу и не изменит тактику ведения на данном этапе. При экспертизе случая по ДМС оба назначения — как ОАК, так и денситометрия — с высокой вероятностью будут исключены из оплаты. Врачу необходимо заблаговременно информировать пациентку о том, что дальнейшее обследование и лечение будет осуществляться за её счёт, во избежание необоснованных ожиданий в отношении страхового покрытия.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Ревматология #Диагностика #КлиническиеРекомендации #Остеопороз

✍✍ Геморрой

Первичный прием врача-проктолога

Пациент - мужчина, 35 лет, менеджер по продажам
 
Жалобы
Боль в области заднего прохода во время и после дефекации, выпадение внутренних геморроидальных узлов при натуживании с самостоятельным вправлением, ощущение инородного тела и дискомфорта.

Анамнез
Считает себя больным около года. Ранее за медицинской помощью не обращался. Последнее обострение возникло 3 дня назад после подъема тяжестей и погрешностей в диете (острая пища, алкоголь). Самостоятельно применял местные препараты без выраженного эффекта. Хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта не отмечает. Наследственность по колоректальному раку не отягощена.

Объективно
Общее состояние удовлетворительное, температура тела — 36,7 °С, при наружном осмотре перианальной области признаков воспаления нет, при пальцевом исследовании определяются увеличенные внутренние геморроидальные узлы эластичной консистенции, при аноскопии визуализируются внутренние геморроидальные узлы II стадии, выпадающие при натуживании и самостоятельно вправляющиеся.

Диагноз
Хронический геморрой II стадии, обострение (K64.1)

✔️ Назначено
• консервативная терапия;
• общий анализ крови;
• коагулограмма;
• колоноскопия.

После проведения экспертизы часть услуг была снята страховой компанией.

❌ Какие ошибки были допущены?
1. Необоснованное назначение общего анализа крови и коагулограммы. Согласно клиническим рекомендациям РФ «Геморрой», специфической лабораторной диагностики геморроя не существует. Лабораторные исследования рекомендуется выполнять преимущественно при подготовке к хирургическому вмешательству, для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также при необходимости проведения дифференциальной диагностики.
 Следовательно, выполнение общего анализа крови и коагулограммы не влияло на выбор лечебной тактики и могло быть признано избыточным обследованием.

2. Необоснованное назначение колоноскопии
Согласно клиническим рекомендациям, колоноскопия выполняется не всем пациентам с геморроем, а при наличии показаний, таких как подозрение на сопутствующую патологию толстой кишки, железодефицитная анемия, прогрессирующее снижение массы тела, семейный анамнез колоректального рака, воспалительные заболевания кишечника и другие ситуации, требующие дифференциальной диагностики. В большинстве случаев диагноз геморроя устанавливается на основании клинического исследования, а обязательными инструментальными методами являются аноскопия и ректороманоскопия. Следовательно, проведение колоноскопии не имело клинических показаний, не влияло на постановку диагноза и выбор лечебной тактики и могло быть признано страховой компанией избыточным обследованием.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Согласно клиническим рекомендациям, в большинстве случаев диагноз хронического геморроя устанавливается на основании:
• жалоб и анамнеза;
• наружного осмотра;
• пальцевого исследования прямой кишки;
• аноскопии;
• ректороманоскопии для исключения сопутствующей патологии прямой и сигмовидной кишки.
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования должны быть обоснованы конкретной клинической ситуацией. Если результаты обследования не влияют на постановку диагноза или выбор лечебной тактики, страховая компания может признать такие услуги избыточными и отказать в их оплате.
 
💡 Вывод
При хроническом геморрое II стадии одной из наиболее частых причин частичных снятий по ДМС становится назначение исследований, которые не влияют на ведение пациента.
В данном случае консервативная терапия соответствовала клиническим рекомендациям. Однако назначение общего анализа крови, коагулограммы и колоноскопии у 35-летнего пациента без клинических показаний было избыточным и могло быть отклонено страховой компанией как клинически необоснованное обследование.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Проктология #Диагностика #КлиническиеРекомендации #Геморрой

✍✍ Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Первичный прием врача-педиатра

Пациентка - девочка, 3 года, пришла на прием с мамой.

Жалобы
Повышение температуры тела до 38,2◦С, помутнение мочи.

Анамнез
В течение 3 дней температура до 38,2°С, со слов мамы, давала «Нурофен» дважды. Отмечаются слабость, вялость, снижение аппетита, ринореи и боли в горле нет, также со слов мамы – помутнение мочи.
Девочка от 1-й беременности (гестоз, анемия в 3 триместре, ОРВИ на 23-й неделе). На 1-м году – два эпизода температуры до 38,5°С без катаральных явлений, лечились «Нурофеном», не обследовались. При обследовании в 3 и 12 мес. ОАК – в норме, ОАМ – лейкоциты 5–10–15 в п/зр (дальнейшего обследования не было). УЗИ почек в 1 мес.: расширение ЧЛС с двух сторон до 8–9 мм, повторно не делали. На 2-м году – 3 эпизода температуры до 38,5°С без катаральных явлений, расценивались как ОРВИ, лечились амбулаторно, анализы не сдавали. Инфекций не было, вакцинирована в соответствии с Национальным календарем. Наследственность по заболеванию мочевой системы не отягощена.

Объективно
Общее состояние удовлетворительное. Рост 95 см, вес 15 кг, SDS ИМТ 0,77, физразвитие среднее гармоничное. Температура 36,8°С, сознание ясное (15 баллов по Глазго). Кожа чистая, лимфоузлы не пальпируются, отеков нет, слизистые розовые влажные. Костно-мышечная система без изменений. Дыхание свободное, пульс 100 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, АД 90/50 мм рт.ст., тоны сердца звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка и почки не пальпируются, симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Мочеиспускание и стул в норме.

Диагноз
Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом? (N11.0).

✔️ Назначено:
• ОАК;
• ОАМ;
• БАК развернутый;
• посев мочи с определением чувствительности к антимикробным препаратам;
• УЗИ почек и надпочечников, мочевого пузыря;
• урофлоуметрия;
• микционная цистоуретерография;
• повторная консультация после обследования.

📌 Является ли случай страховым?
Да, является. У пациента имеются активные жалобы на повышение температуры тела, помутнение мочи, что является признаком острого заболевания.

📌 Правомочен ли диагноз, поставленный врачом-педиатром?
Учитывая анамнез ребенка, настоящие жалобы и данные осмотра, действительно можно предположить патологию мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс?) и рецидивирующую инфекцию мочевой системы (хронический пиелонефрит?).

📌 Какие исследования будут согласованы, а какие нет?
Общий анализ крови и мочи будут согласованы, т.к. необходимы для подтверждения воспалительного процесса. Общий анализ мочи будет позволит подтвердить инфекции мочевой системы на первом этапе обследования. Посев мочи также будет согласован, т.к. имеются клинические признаки инфекции мочевой системы. Для УЗИ надпочечников нет показаний, как и для проведения урофлоуметрии, т.к. нет жалоб на нарушения мочеиспускания, хотя микционная цистоуретерография является ключевым методом для подтверждения ПМР у детей, согласно КР «Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом», проведение требует выявления противопоказаний и обычно назначается врачом-нефрологом или детским врачом урологом-андрологом. БАК может быть согласован после уточнения показателей, входящих в его состав, а также для оценки функции почек, включая креатинин и мочевину.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Следует учесть этапность обследования и рассмотреть необходимость консультации врачей специалистов. Следующим этапом ведения ребенка с отягощенным анамнезом по рецидивирующей лихорадке без катаральных явлений и лейкоцитурией должна быть консультация врача-нефролога или детского уролога с последующим специализированным обследованием для подтверждения пузырно-мочеточникового рефлюкса и определения тактики лечения и ведения.

💡 Вывод
Для снижения риска отказа страховой компании в оплате услуг необходимо учитывать обоснованность, профильность и этапность обследования пациентов.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Педиатрия #Диагностика #КлиническиеРекомендации #ПМР

🔖 Дайджест клинических рекомендаций | Июнь 2026

Каждый месяц мы публикуем обновления в Рубрикаторе клинических рекомендаций, чтобы Вы всегда оставались в курсе актуальных стандартов диагностики и лечения.

✏️ Что обновили?
В июне 2026 года Научно-практический Совет Минздрава РФ одобрил и обновил ряд ключевых клинических рекомендаций (КР) Изменения направлены на внедрение современных методов лечения, актуализацию схем фармакотерапии и разграничение подходов в детской и взрослой практике.

03.06. - Периферические дегенерации сетчатки (взрослые, дети)
Коды МКБ: H33.3, H35.4, H43.8

04.06. - Несодружественное косоглазие (взрослые, дети)
Коды МКБ: H49.9, H50.2

05.06 - Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом (дети)
Коды МКБ: N11.0, N13.7, N13.8, N13.9, Q62.7

08.06. - Острое повреждение почек у новорождённых детей (дети)
Коды МКБ: N17.9, P96.0

09.06. - Синдром истощения митохондриальной ДНК, TK2-ассоциированный (взрослые, дети)
Код МКБ: G71.3

10.06. - Врожденный буллезный эпидермолиз (взрослые, дети)
Код МКБ: Q81

11.06. - Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса [herpes simplex] (дети)
Код МКБ: P35.2

15.06. - Врожденный гиперинсулинизм (дети)
Коды МКБ: E15, E16.1, E16.2, E16.8, E16.9

16.06. - Идиопатическая низкорослость у детей и подростков (дети)
Код МКБ: E34.3

17.06. - Одно- и двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба (дети)
Коды МКБ: Q35, Q36, Q37

19.06. - Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти (взрослые)
Код МКБ: K10.2

22.06. - Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса) (дети)
Коды МКБ: E05.0, E05.3, E05.4, E05.5, E05.8

25.06. - Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера
Код МКБ: G71.0

26.06. - Болезнь Фабри (взрослые, дети)
Код МКБ: E75.2

29.06. - Нарушения аккомодации (дети)
Код МКБ: H52.5


📲 Наш канал в MAX

#ДайджестКР #МедицинскиеПротоколы

✍✍ Халязион левого верхнего века

Первичный прием офтальмолога

Пациент - мужчина, 27 лет, менеджер по продажам

Жалобы
Наличие безболезненного округлого уплотнения в толще левого верхнего века, легкий косметический дефект. Жалоб на зуд, жжение, сухость, ощущение «песка» в глазах или слезотечение нет.

Анамнез
Уплотнение появилось около 2 недель назад после переохлаждения. Самостоятельно не лечился. Ранее подобные проблемы не возникали. Хронические заболевания отрицает. Офтальмологический анамнез не отягощен. Очки и контактные линзы не носит.

Объективно
Visus: OD = 1.0; OS = 1.0 (без коррекции). Внутриглазное давление (ВГД): пальпаторно в норме оба глаза.
Правый глаз: здоров. Веки без особенностей, правильного положения. Конъюнктива бледно-розовая, влажная. Роговица прозрачная, зеркальная, гладкая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, реакция на свет живая. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. Глазное дно без патологии.
Левый глаз: в области наружной трети верхнего века пальпируется плотное, округлое, подвижное, не спаянное с кожей образование размером около 4 мм. Кожа над ним обычного цвета, не гиперемирована. Пальпация образования безболезненна. При вывороте века: конъюнктива в зоне проекции образования локально гиперемирована, с легким желтовато-серым оттенком в центре.Края век: чистые, ресницы растут правильно, отделяемого в углах глаз нет. Выводные протоки мейбомиевых желез не заблокированы (вне зоны халязиона). Глазная поверхность: конъюнктива бледно-розовая, влажная, роговица прозрачная, блестящая. Передний отрезок и глубокие среды без патологии.

Диагноз
Халязион левого верхнего века (H00.1).

✔️ Назначено:
• биомикроскопия глаза;
• тест Ширмера.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Согласно КР 1054 «Воспалительные заболевания век» постановка теста Ширмера рекомендуется пациентам с подозрением на снижение слезопродукции при неинфекционных блефаритах. В данном случае при объективном статусе пациента отсутствуют клинические признаки дефицита слезной жидкости, сопутствующего блефарита или синдрома сухого глаза, поэтому в согласовании данной услуги может быть отказано. Также при планировании назначений и лечения нужно учитывать, что если халязион не вызывает нарушений зрения, длительно протекает без осложнений, а причина обращения - только косметический дефект, то страховая компания может отказать в проведении удаления этого образования.


📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Офтальмология #Диагностика #КлиническиеРекомендации #Халязион

✍✍ Синдром прорезывания зубов

Первичный прием стоматолога

Пациент - мальчик, 7 лет, школьник

Жалобы
По словам матери, ребенок неделю жалуется на боль в челюсти. Стал плохо принимать пищу, говорит, что там "что-то мешает". По утрам температура поднимается до 37,3°C, но днем спадает. Сон беспокойный, стал капризным, хотя раньше был спокойным.

Анамнез
Ребенок активный, ходит в школу. Неделю назад пожаловался, что ему больно есть. Мама осмотрела полость рта и увидела, что десна в области верхних резцов покраснела. Полоскали ромашкой — без эффекта. Накануне обращения вечером температура поднялась до 37,5 °C, ребенок проснулся ночью с плачем.

Объективно
Общее состояние: удовлетворительное. Ребенок контактен, но немного вял. Кожные покровы чистые, бледноватые, влажные.

Осмотр полости рта
Слизистая оболочка полости рта чистая, без высыпаний. Молочные зубы без признаков кариеса. В области правого верхнего молочного резца десна значительно отечна, гиперемирована, набухшая. При осмотре видно, что слизистая натянута, под ней прощупывается плотный бугорок. В области 51 зуба определяется коронка постоянного зуба, находящаяся под слизистой, частично прорезавшаяся через костную ткань. Определяется физиологическая подвижность коронки и резорбция корней 51 зуба.

Диагноз
Синдром прорезывания. Физиологическая смена 51 зуба (K00.7).

✔️ План лечения:
• аппликационная, инфильтрационная анестезия в области 51 зуба.
• удаление 51 зуба.
 
⚠️ Что важно учитывать врачу?
В подавляющем большинстве случаев синдром прорезывания зубов не является страховым случаем по полису ДМС.
Страховые компании классифицируют события на несколько категорий:
• страховой случай (болезнь/травма/отравление) — это внезапное ухудшение здоровья, требующее экстренного или планового вмешательства для спасения жизни или восстановления функций.
• нестраховой случай - хронические заболевания вне обострения, обращения в ЛПУ с профилактической целью; косметические и превентивные мероприятия и др. услуги, несвязанные с угрозой жизни и здоровья пациента.
• физиологические состояния — это нормальные процессы роста и развития организма.
Синдром прорезывания зубов является физиологическим процессом.

💡 Вывод
Прежде чем проводить хирургические манипуляции в полости рта, врачу важно уточнить покрывается ли данный случай полисом ДМС и согласовать план лечения со страховой компанией, либо предложить родителям застрахованного обратиться по полису обязательного медицинского страхования или оказать услуги за наличный расчёт.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Стоматология #Диагностика #КлиническиеРекомендации #СиндромПрорезыванияЗубов

✍✍ Изолированная протеинурия у ребёнка

Первичный прием врача-нефролога

Пациент - мальчик, 12 лет, школьник

Жалобы
Изменения в анализах мочи - белок в моче.

Анамнез
1 неделю назад переболел ОРВИ с явлениями ринита, фарингита, лихорадкой до 38,5◦С, получал лечение у педиатра. В рамках обследования по ОРВИ был проведен ОАК и ОАМ. По данным обследования был выявлен относительный лимфоцитоз, ускорение СОЭ до 17мм/ч в анализе крови, изолированная протеинурия (белок 0,17 г/л, норма до 0,1г/л). Ранее в анализах мочи изменений не отмечалось, жалоб не предъявлял.

По рекомендации педиатра ребенок направлен на консультацию врача-нефролога с предварительным диагнозом Изолированная протеинурия (R80).

Объективно
Общее состояние удовлетворительное. Длина тела 155 см, 42 кг, SDS ИМТ -0,27. Физическое развитие среднее, гармоничное. Температура 36,6◦С. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык чистый, влажный. Щитовидная железа не пальпируется. Костно-суставная и мышечная системы без изменений. Дыхание свободное, ритмичное. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Пульс 80 уд/мин., ритмичный. АД 105/60 мм рт.ст. Сердечные тоны при аускультации звучные ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень,селезенка и почки не пальпируются. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное. Стул регулярный, со слов.

Диагноз
Изолированная протеинурия (R80).

✔️Назначено
• ОАК, ОАМ;
• БАК: общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, СРБ;
• альбумин в суточной порции мочи (микроальбуминурия);
• белок мочи (в суточном количестве);
• посев мочи с определением чувствительности к антимикробным препаратам;
• УЗИ почек, надпочечников, мочевого пузыря;
• повторная консультация после обследования.

Является ли случай страховым?
Да, является. У пациента при обследовании выявлены отклонения в анализах мочи, что может свидетельствовать о манифестации заболевания почек. Врач-педиатр может направить пациента к врачу специалисту для уточнения диагноза.

🤔 Правомочен ли диагноз, поставленный врачом-нефрологом?
Диагнозы класса R могут быть выставлены на первичном приеме специалиста в исключительных случаях, когда не представляется возможным собрать анамнез, жалобы, провести полноценный осмотр. В конкретном случае врач-педиатр направил ребенка на консультацию врача-нефролога уже с предварительным диагнозом для его уточнения. Однако врач-нефролог не конкретизировал диагноз, что может говорить либо о недостатках сбора анамнеза, жалоб, осмотре, либо об отсутствии признаков заболевания у ребенка.

✍️ Какие исследования будут согласованы?
Поскольку протеинурия у ребенка была выявлена однократно и на фоне ОРВИ, на первом этапе обследования необходимо только подтверждение протеинурии. Поэтому будет согласован только общий анализ мочи. Остальные исследования могут быть согласованы после получения результатов общего анализа мочи. При сохранении протеинурии, нарастании цифр белка в моче показано дальнейшее обследование. При отсутствии изменений в повторных анализах мочи, протеинурия должна быть расценена как транзиторная, дальнейшего обследования не требуется.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Врачу-педиатру необходима настороженность по заболеваниям почек у детей, в связи с их высокой распространённостью в детском возрасте, однако следует оценивать риск заболевания, опираясь на клиническую ситуацию, жалобы и анамнез. Врачу-педиатру следовало бы повторить ОАМ для подтверждения протеинурии и ее степени, и только после этого направлять на консультацию врача-нефролога. Врач-нефролог должен учитывать этапность обследования: подтвердить факт стойкой протеинурии, далее уточнить ее источник, характер, и в итоге выставить окончательный диагноз.

💡 Вывод
Для снижения риска отказа страховой компании в оплате услуг необходимо учитывать обоснованность и этапность обследования пациентов.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Нефрология #Диагностика #ИзолированнаяПротеинурия

🔖 Дайджест клинических рекомендаций | Июль 2026

Каждый месяц мы публикуем обновления в Рубрикаторе клинических рекомендаций, чтобы Вы всегда оставались в курсе актуальных стандартов диагностики и лечения.

✏️ Что обновили?

01.07. - Нистагм (дети)
Код МКБ: H55

02.07. - Саркопения у пациентов пожилого и старческого возраста (взрослые)
Код МКБ: M62.8

03.07 - Воспалительные заболевания век (взрослые, дети)
Коды МКБ: H00, H00.0, H00.1, H01, H01.0, H01.1, H01.8, H01.9

06.07. - Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (дети)
Коды МКБ: E27.1, E27.2, E27.3, E27.4, E35.1, E89.6

07.07. - Болезнь Виллебранда (взрослые, дети)
Код МКБ: D68

08.07. - Врожденная цитомегаловирусная инфекция (дети)
Код МКБ: P35.1

09.07. - Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного (дети)
Код МКБ: P29.3

10.07. - Недостаточность витамина D. Рахит. (дети)
Код МКБ: E55

14.07. - Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q (дети)
Коды МКБ: G12.0, G12.1

14.07. - Приобретенные деформации нижних конечностей (кроме стопы) (взрослые, дети)
Коды МКБ: M21.0, M21.1, M21.2, M21.7, M21.8, M21.9, M95.8, M99.9

17.07. - Кожный рог (взрослые, дети)
Код МКБ: L85.8

20.07. - Переломы, вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти (взрослые, дети)
Коды МКБ: S62.2, S62.20, S62.21, S62.30, S62.31, S62.40, S62.41, S62.50, S62.51, S62.60, S62.61, S62.70, S62.71, S62.8, S63.1, S63.2, S63.3, S63.4, S63.6, S63.7

28.07. - Острый гепатит С (ОГС) у взрослых (взрослые)
Код МКБ: B17.1

29.07. - Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы (взрослые)
Коды МКБ: T86.8, Z94.8

29.07. - Прижизненное донорство почки (взрослые)
Код МКБ: Z52.4

30.07. - Гипопитуитаризм (дети)
Коды МКБ: E23.0, E23.1, E89.3

30.07. - Амблиопия (дети)
Код МКБ: H53

31.07. - Множественная недостаточность карбоксилаз (недостаточность биотинидазы и синтетазы голокарбоксилаз) (взрослые, дети)
Код МКБ: E53.8

#ДайджестКР #МедицинскиеПротоколы

✍✍ Повторное обследование при функциональной диспепсии и синдроме Жильбера

Первичный прием врача-гастроэнтеролога

Пациент - мужчина, 35 лет, менеджер по продажам.

Жалобы
Тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, периодический метеоризм, урчание в животе, кашицеобразный стул до 2–3 раз в сутки, периодическая субиктеричность склер после погрешностей в диете.

Анамнез
Жалобы беспокоят около двух недель. Усиление симптомов связывает с употреблением жирной пищи и алкоголя.
Четыре месяца назад в рамках ДМС пациент прошел обследование:
• ФГДС;
• УЗИ органов брюшной полости;
• биохимический анализ крови.
По результатам обследования органическая патология не выявлена.

Установлены диагнозы:
• Функциональная диспепсия (K30);
• Синдром Жильбера (E80.4);
• Непереносимость лактозы (E73.9).

Рекомендована диета и лекарственная терапия.
Лечение выполнял нерегулярно.

Объективно
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,6 °С. Кожные покровы обычной окраски. Склеры умеренно субиктеричны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет.

Основной диагноз
Функциональная диспепсия (K30).

Сопутствующие диагнозы
Синдром Жильбера (E80.4).
Непереносимость лактозы (E73.9).

✔️Назначено:
• рекомендации по диете;
• симптоматическая терапия;
• УЗИ органов брюшной полости.

После рассмотрения заявки страховая компания отказала в оплате исследования.

❌Какие ошибки были допущены?
1. Повторное УЗИ назначено без новых клинических показаний
Четыре месяца назад пациент уже проходил комплексное обследование, включавшее УЗИ органов брюшной полости. Органическая патология выявлена не была.
На момент повторного обращения:
• новых симптомов не появилось;
• выраженного болевого синдрома нет;
• лихорадки нет;
• признаков механической желтухи нет;
• печень не увеличена;
• клиническая картина соответствует ранее установленным функциональным заболеваниям.

Следовательно, повторное выполнение УЗИ не влияло на постановку диагноза и выбор лечебной тактики.

2. Не учтено, что обследование связано с заболеваниями, исключенными из программы ДМС
Повторное обследование назначалось в связи с уже установленными диагнозами:
• синдром Жильбера;
• непереносимость лактозы;
• функциональная диспепсия.
В большинстве программ ДМС наследственные заболевания, врожденные ферментопатии и ряд хронических функциональных заболеваний относятся к исключениям из страхового покрытия.
Поэтому страховая компания вправе отказать в оплате обследования, если оно проводится для наблюдения, контроля или лечения состояний, не являющихся страховым случаем.
В данном случае именно эта причина стала основанием для отказа в согласовании УЗИ.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Повторные инструментальные исследования должны назначаться только при появлении новых клинических симптомов или признаков, способных изменить лечебную тактику.
Если ранее уже было выполнено полноценное обследование, подтвердившее отсутствие органической патологии, а текущая клиническая картина соответствует известному функциональному заболеванию, повторная визуализация, как правило, не требуется.
Кроме того, при работе с пациентами по ДМС необходимо учитывать не только клинические рекомендации, но и условия страховой программы. Если обследование связано с заболеванием, которое относится к исключениям по договору, страховая компания может отказать в его оплате независимо от наличия направления врача.

💡 Вывод
При ведении пациентов по ДМС врачу важно оценивать не только медицинскую обоснованность исследования, но и то, изменит ли его результат тактику лечения.
В данном случае повторное УЗИ органов брюшной полости было назначено спустя всего четыре месяца после полноценного обследования без появления новых клинических симптомов и было связано с уже установленными функциональными и наследственными заболеваниями. В результате исследование не повлияло бы на ведение пациента и одновременно относилось к диагностике состояний, исключенных из программы ДМС, что послужило основанием для отказа в его оплате.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #СиндромЖильбера #КлиническиеРекомендации

✍✍ Корневая киста

Первичный прием врача-стоматолога

Пациент - мужчина, 42 года, преподаватель.

Жалобы
Пациент обратился с жалобами на периодическую тупую ноющую боль в области верхней челюсти слева, усиливающуюся при надкусывании на твердую пищу. Отмечает ощущение «выросшего зуба» или распирания в проекции корней 24 и 25 зубов. Около месяца назад перенес ОРВИ, после которой боль усилилась, появилась небольшая асимметрия лица за счет припухлости в скуловой области.

Анамнез
Зуб 24 был депульпирован и запломбирован 15 лет назад. Зуб 25 лечен по поводу глубокого кариеса 8 лет назад (сохранена пульпа). Пациент отмечает, что около года назад на рентгеновском снимке (при профосмотре) врач упоминал «расширение периодонтальной щели», но лечения предложено не было.

Объективно
Лицо асимметрично за счет незначительной припухлости мягких тканей в проекции корней 24, 25. Пальпация безболезненная, симптом флюктуации отрицательный. Кожа обычного цвета.

Внутриротовой осмотр
Слизистая оболочка в области переходной складки слегка гиперемирована, сглажена. При пальпации пальцем определяется плотное, эластичное выпячивание вестибулярно в проекции верхушек корней 24, 25. Безболезненно.
Перкуссия: Вертикальная и горизонтальная перкуссия 24 и 25 зубов — слабоболезненна (звук притупленный).

Зондирование
Коронки зубов интактны, глубокая кариозная полость отсутствует. Канал 24 зуба запломбирован до верхушки, однако отмечается незначительный дефект краевого прилегания пломбы.

ЭОД (электроодонтодиагностика)
24 зуб — 120 мкА (рубец). 25 зуб — 55 мкА (норма до 30, что говорит о начальном воспалении пульпы или ее гибели, так как пульпа сохранена).

Прицельная рентгенография
На рентгенограмме определяется четко очерченный очаг разрежения костной ткани округлой формы, расположенный в области верхушек корней 24 и 25. Киста захватывает верхушки обоих зубов, имеет четкие кортикальные границы (в виде «ободка»). Отмечается резорбция (рассасывание) компактной пластинки между верхушками корней. Корень 24 зуба несколько смещен внутри.

Диагноз
Корневая киста (К04.8) зуба 24, 25 (радикулярная киста) в стадии обострения. Хронический верхушечный периодонтит зуба 25 (как этиологический фактор).
 
✔️ План лечения
Учитывая размер кисты (более 1 см) и вовлечение двух соседних зубов, выбирается цистотомия (или цистэктомия с резекцией верхушек корней).
Медикаментозная терапия: антибиотики широкого спектра — 5-7 дней, антигистаминные, НПВС для снятия послеоперационного отека.
Рекомендации: холод на область щеки в первые часы, гигиена полости рта, щадящая диета. Наблюдение через 7 дней (снятие швов), через 6 и 12 месяцев (контрольный рентген для оценки замещения дефекта костной тканью).
Исход: Благоприятный. Эпителиальная выстилка удалена, герметизация корней восстановлена, риск рецидива минимален.
 
⚠️ Что важно учитывать врачу?
Резекция верхушки корня – относится к зубосохраняющим операциям и может быть не включена в стандартную программу полиса ДМС. Полис, как правило, покрывает более простые случаи: лечение кариеса, пульпита, удаление зубов и базовую диагностику.
Исключение — расширенные полисы. Некоторые страховые компании включают резекцию верхушки корня и другие зубосохраняющие операции (цистэктомию, гемисекцию) в свои расширенные стоматологические программы. Для некоторых других страховщиков эти операции не являются страховым случаем. В клинических рекомендациях резекция верхушки корня рассматривается как один из хирургических методов лечения хронического периодонтита и корневых кист, когда консервативное лечение невозможно или неэффективно. Однако наличие диагноза не гарантирует оплату по ДМС, если операция не прописана в вашем договоре.
 
💡 Вывод
Прежде чем проводить хирургические манипуляции в полости рта, врачу важно уточнить покрывается ли данный случай полисом ДМС и согласовать план лечения со страховой компанией.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Диагностика #КлиническиеРекомендации #КорневаяКиста #Периодонтит

✍✍ Идиопатическая подагра

Первичный прием врача-терапевта

Пациент - мужчина, 45 лет, инженер

Жалобы
Резкая боль, сильный отек, покраснение и повышение температуры кожи в области первого плюснефалангового сустава левой стопы, боль при ходьбе, при надевании обуви.

Анамнез
Боль возникла 2 дня назад после возвращения с рыбалки. Похожий болевой синдром возникал прошлой осенью в походе и купировался приемом НПВС, к врачу не обращался. Хронические заболевания отрицает.

Объективно
Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) — 28,2 кг/м².Кожные покровы обычной окраски, чистые, за исключением левой стопы. Тофусов на ушных раковинах и разгибательных поверхностях конечностей визуально и пальпаторно пока не определяется. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 78 ударов в минуту. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Локальный статус
Первый плюснефаланговый сустав левой стопы резко увеличен в объеме, контуры сглажены. Кожа гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпация резко болезненна. Объем активных и пассивных движений в суставе резко ограничен из-за боли.

Диагноз
Идиопатическая подагра (М10.0), интермиттирующее течение, стадия обострения. Острый артрит 1-го плюснефалангового сустава левой стопы. ФН I

✔️ Назначено:
• ОАК;
• ОАМ;
• креатинин;
• мочевая кислота;
• гликированный гемоглобин;
• УЗИ 1-го плюснефалангового сустава левой стопы;
• рентгенография стоп в 2-х проекциях.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Согласно КР 936 «Идиопатическая подагра» определение показателей метаболического обмена (глюкозы и гликированного гемоглобина) предусмотрено при данном диагнозе. Целью данных исследований является выявление сахарного диабета как сопутствующего заболевания, которое может в дальнейшем влиять на выбор терапии. Однако страховая компания может отказать в проведении данного типа исследований, т.к. он рассматривается как скрининговый.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Диагностика #КлиническиеРекомендации #ИдиопатическаяПодагра #Артрит

✍✍ ОРВИ у ребенка

Первичный прием педиатра

Пациент - мальчик, 3 года

Жалобы
Повышенная температура - до 38,8°С, обильное отделяемое из носа, снижение аппетита. Мама предполагает, что у ребенка может быть пневмония или синусит, поскольку температура была очень высокой и сохраняется в настоящее время.

Анамнез
Заболел остро накануне вечером. Отмечается повышение температуры, заложенность носа, обильные слизистые выделения из носа, чихание, снижение аппетита, вялость. Дома однократно принимал Ибупрофен в возрастной дозировке. Ребенок от первой беременности, развивался по возрасту. Посещает детский сад (2-й год посещения). Вакцинирован согласно Нац. календарю проф. прививок. Хронических заболеваний, врожденных дефектов иммунитета или аллергии не имеет.

Объективно
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, контактен, спокоен. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы в норме, сыпи нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон, слизистое отделяемое умеренное. Зев гиперемирован, задняя стенка глотки отечна, зерниста. Миндалины не увеличены, налетов нет. Шейные лимфоузлы незначительно увеличены, эластичные, безболезненные. Грудная клетка участвует в акте дыхания симметрично. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 28 уд./мин. Сатурация - 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 118 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание регулярные.

Предварительный диагноз
Острая респираторная вирусная инфекция (острый ринофарингит, острый фарингит), среднетяжелое течение.

✔️ Назначено:
• ОАК, С-реактивный белок, ОАМ;
• рентген ОГК в 2 проекциях;
• домашний режим;
• дробное обильное питье;
• туалет полости носа изотоническим раствором натрия хлорида (0,9%) или стерильным раствором морской воды несколько раз в день;
• Ибупрофен в дозе 10 мг/кг на прием (макс. до 30 мг/кг/сут) или Парацетамол 15 мг/кг на прием (макс. до 60 мг/кг/сут) только при температуре выше 38,5°С или при выраженном дискомфорте ребенка.
 
🤔 Является ли случай страховым?
Да, является. Острое заболевание.

❌ Какие назначения педиатра можно считать избыточными, согласно КР «Острая респираторная вирусная инфекция» ?
Согласно КР «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» (2026 год): «Лабораторные анализы при неосложненном течении ОРВИ в амбулаторных условиях, как правило, не требуются». В данном случае - типичное симптомное течение ОРВИ, нет отягощенного анамнеза по заболеваниям почек и подозрения на них. Поэтому назначение ОАМ можно считать избыточным в данном случае.

«Общий анализ крови развернутый рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с ОРВИ и лихорадкой». У ребенка отсутствуют выраженные общие симптомы: ребенок контактный, активный, на приёме отмечался лишь субфибрилитет, поэтому и ОАК можно расценить избыточным.

«Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови рекомендовано селективно проводить при необходимости исключения бактериальной инфекции у детей с ОРВИ с фебрильной лихорадкой, особенно при отсутствии видимого очага инфекции». У ребенка отсутствуют признаки бактериальной инфекции, на 2 день болезни уже отсутствует фебрильная лихорадка (37,4°С на приёме), что также указывает на отсутствие необходимости исследования СРБ.

Согласно разделу КР: «Рентгенография органов грудной клетки не рекомендована для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ во избежание излишней лучевой нагрузки». У ребенка нет признаков дыхательной недостаточности, стойкой лихорадки >3 дней или хрипов в легких, что делало бы эти исследования обоснованными.
 
💡 Вывод
ОРВИ в большинстве случаев является доброкачественным, самокупирующимся состоянием. Основная задача врача – не назначать избыточных, недоказанных или потенциально вредных вмешательств, а обеспечить симптоматическую помощь и разъяснить родителям доброкачественный характер болезни.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Диагностика #КлиническиеРекомендации #ОРВИ #Дети

✍✍ Фиброзный эпулис
 
Первичный прием врача-стоматолога

Пациент - женщина, 36 лет

Жалобы
Наличие новообразования на десне в области верхней челюсти справа, которое появилось около 4 месяцев назад. Болевых ощущений нет. Эстетический дискомфорт.

Анамнез
Со слов пациентки, 5 месяцев назад ей была проведена санация полости рта. Через месяц после лечения заметила небольшой «бугорок» на десне. К врачу не обращалась.

Объективно
При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

В полости рта: слизистая оболочка бледно-розовая. На вестибулярной поверхности в области зуба 1.6 на десне определяется опухолевидное образование округлой формы, размером 1,5 х 1,0 см. Образование имеет широкое основание, бледно-розовый цвет, плотную консистенцию. Поверхность гладкая, покрыта белесоватой слизистой, не кровоточит. Зуб 1.6 ранее лечен (каналы запломбированы), перкуссия зуба безболезненна. Обнаружен нависающий край пломбы на вестибулярной поверхности.

Данные дополнительного обследования: на внутриротовой контактной рентгенограмме зуба 1.6: каналы запломбированы до верхушки.

Диагноз
Фиброзный эпулис в области 1.6 зуба (К06.8)

План лечения
Хирургический этап: удаление эпулиса в пределах здоровых тканей под местной анестезией. Удаленный препарат направляется на гистологию для верификации диагноза.

Терапевтический этап: устранение местных травмирующих факторов. Снятие зубных отложений, коррекция пломб.

Рекомендовано динамическое наблюдение.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Страховая компания гарантирует оплату только за лечение, соответствующее определению «страхового случая» в договоре. Обычно это острое заболевание или обострение хронического заболевания в пределах срока действия полиса. Эпулис в данном кейсе относится к плановому лечению хронического заболевания вне обострения (жалобы на боль отсутствуют, присутствует только эстетический дискомфорт, нет признаков воспаления и кровотечения). Врачу следует проинформировать пациентку о том, что при отказе страховой — лечение возможно на платной основе.

💡 Вывод
Пациентка с эпулисом нуждается в хирургическом лечении, однако в рамках ДМС это лечение может быть выполнено только после согласования со страховой компанией и получения гарантийного письма. Врач обязан разграничить клиническую необходимость и страховое покрытие, заранее проинформировать пациентку о возможных расходах и не начинать лечение, не покрываемое полисом, без её согласия, во избежание конфликтной ситуации.

📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Диагностика #КлиническиеРекомендации #ФиброзныйЭпулис

🔖 Дайджест клинических рекомендаций | Август 2026

Каждый месяц мы публикуем обновления в Рубрикаторе клинических рекомендаций, чтобы Вы всегда оставались в курсе актуальных стандартов диагностики и лечения.

✏️ Что обновили?

04.08. - Рак носоглотки (взрослые)
Код МКБ: C11

14.08. - Туберкулез у детей (дети)
Коды МКБ: A15, A16, A17, A18, A19

19.08. - Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца (взрослые, дети)
Коды МКБ: T86.2, Z94.1

24.08. - Другие сфинголипидозы (болезнь Ниманна-Пика типа А, B, A/B) (взрослые, дети)
Код МКБ: E75.2

27.08. - Асептический некроз костей (остеонекроз) (взрослые)
Коды МКБ: M87.0, M87.1, M87.2, M87.3, M87.8, M87.9

27.08. - Дивертикул мочевого пузыря (взрослые)
Код МКБ: N32.3

28.08. - Болезнь Пейрони (взрослые)
Коды МКБ: N48.6, N48.8

31.08. - Врожденный множественный артрогрипоз (взрослые, дети)
Коды МКБ: Q74.3, Q74.8

📲 Наш канал в MAX

#ДайджестКР #МедицинскиеПротоколы

✍✍ Отслойка сетчатки

Первичный прием врача-офтальмолога

Пациент - мужчина, 34 года

Жалобы
Постепенное снижение зрения на правый глаз в течение последних 2 месяцев, появление «плавающих нитей» и «паутины» перед глазом, ощущение «темной завесы» в нижних отделах поля зрения. Боли, покраснения или внезапной потери зрения пациент не отмечает.

Анамнез
Соматически здоров. Хронических заболеваний, сахарного диабета, гипертонической болезни не имеет. Вредных привычек не имеет. 3 месяца назад получил проникающее ранение правого глаза металлической стружкой при работе без защитных очков. Был экстренно госпитализирован в офтальмологический стационар, где проведено первичное хирургическое вмешательство: ушивание роговичной раны, удаление инородного тела из передней камеры. Выписан с рекомендациями динамического наблюдения. Наблюдался нерегулярно.

Объективно (правый глаз)
Visus: OD = 0,15 (не корригируется), OS = 1,0.
Офтальмотонометрия (бесконтактно): OD = 15 мм рт. ст., OS = 16 мм рт. ст.
Биомикроскопия переднего отрезка (без мидриаза): Роговица в центре имеет линейное рубцовое помутнение длиной около 3 мм. Передняя камера обычной глубины, спокойная, влага прозрачная. Радужка обычного рисунка, признаков неоваскуляризации не выявлено. Зрачок круглый, 3,5 мм, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный.
Биомикроскопия глазного дна (в условиях медикаментозного мидриаза): ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосуды сетчатки обычного калибра. В заднем полюсе и парамакулярной зоне определяется возвышение сетчатки вогнутой конфигурации. Отслоенная сетчатка малоподвижна, симптом смещения субретинальной жидкости отсутствует. Визуализируются плотные белесоватые фиброзные тяжи (шварты), идущие от плоскости сетчатки в стекловидное тело и создающие выраженное тракционное воздействие. Макулярная зона вовлечена в процесс отслойки. Ретинальных разрывов при осмотре не выявлено.

Предварительный диагноз
Тракционная отслойка сетчатки правого глаза после проникающего ранения глаза? (H33.4)

✔️ Назначено:
• ОАК, БАК (общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин общий, холестерин, глюкоза);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген);
• ОКТ сетчатки в условиях мидриаза;
• ультразвуковое В-сканирование глазного яблока;
• инстилляции рассасывающих капель (эмоксипин) – 1-2 капли в каждый глаз 3 раза в день на 1 мес.;
• плановая госпитализация в офтальмологический стационар для проведения витрэктомии.
 
Является ли случай страховым?
Да, является. Есть активные жалобы на ухудшение зрения после перенесенной травмы.

Согласуют ли общий анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмму?
Согласуют только в рамках предоперационной подготовки при наличии стационарной помощи в программе.

Согласуют ли проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки в условиях мидриаза и ультразвуковое В-сканирование глазного яблока?
Основным методом диагностики данной патологии является биомикроскопия глазного дна (в условиях медикаментозного мидриаза). Однако, ОКТ сетчатки и ультразвуковое В-сканирование глазного яблока являются ценными методами для уточнения диагноза и тактики хирургического вмешательства, поэтому согласованы будут.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Посттравматическая тракционная отслойка сетчатки является следствием пролиферативной витреоретинопатии. Это хирургическая патология. Задача врача на амбулаторном этапе – подтвердить диагноз с помощью ОКТ и офтальмоскопии с широким зрачком, исключить активное воспаление или вторичную глаукому и как можно быстрее направить пациента на витрэктомию, не теряя время на неэффективные консервативные методы, учитывая наполнение программы страхования пациента.

💡 Вывод
Врач должен был уточнить наполнение программы страхования пациента. Тракционная отслойка сетчатки по сути хирургическая патология, требующая оперативного вмешательства в условиях операционной с последующим наблюдением. Для оказания данной услуги в рамках ДМС требуется наличие стационарной помощи в программе.
 
 📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Диагностика #КлиническиеРекомендации #Отоларингология #ОтслойкаСетчастки

✍✍ Острый верхнечелюстной синусит

Первичный прием врача-терапевта

Пациент - мужчина, 32 года, менеджер по продажам.

Жалобы
Заложенность носа с обеих сторон, слизистые выделения из носа, снижение обоняния, умеренное ощущение давления в области переносицы, стекание отделяемого по задней стенке глотки.

Анамнез
Считает себя больным 7 дней. Заболевание началось с симптомов острой респираторной инфекции: насморка, першения в горле и общего недомогания. На 4-й день сохранялась заложенность носа, появились слизистые выделения. Температура тела нормализовалась. Выраженной боли в проекции околоносовых пазух нет. При наклоне головы боль не усиливается. Гнойного отделяемого из носа пациент не отмечает. Ранее острым синуситом не болел. Антибактериальную терапию по поводу текущего эпизода не получал.

Объективно
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 37°C. При передней риноскопии - отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, слизистое отделяемое в носовых ходах. Гнойного отделяемого в области среднего носового хода не определяется. Болезненность при пальпации проекции околоносовых пазух отсутствует. Признаков орбитальных или внутричерепных осложнений нет.
Проведена рентгенография околоносовых пазух. Заключение: снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи, утолщение слизистой оболочки. Рентгенологические признаки правостороннего верхнечелюстного синусита.

Диагноз
Острый верхнечелюстной синусит (J01.0).

✔️ Назначено:
• элиминационно-ирригационная терапия;
• местная противовоспалительная терапия;
• симптоматическое лечение;
• перемещение лекарственных средств по Проэтцу («кукушка») — курс 5 процедур.

После проведения экспертизы медицинская услуга «Перемещение лекарственных средств по Проэтцу» была снята как необоснованно назначенная.

❌ Какие ошибки были допущены?
Необоснованное назначение перемещения лекарственных средств по Проэтцу. Здесь важно разделить два вопроса: есть ли у пациента синусит и нужна ли ему процедура дренирования пазух. Рентгенография подтверждает наличие изменений в правой верхнечелюстной пазухе. Но наличие таких изменений само по себе не означает, что пациенту требуется активное дренирование. Согласно клиническим рекомендациям РФ «Острый синусит», активное опорожнение околоносовых пазух с введением лекарственных препаратов может выполняться методом перемещения или с помощью синус-катетера. При этом процедура должна иметь клиническое обоснование. В комментариях к рекомендациям отдельно указано, что такие методы могут быть обоснованы при затяжном течении экссудативных форм острого синусита. К длительному дренированию околоносовых пазух следует относиться так же, как к пункции: при первичных неосложненных формах синусита оно не показано. Да, на рентгенограмме есть признаки правостороннего верхнечелюстного синусита. Но рентгенологическое подтверждение диагноза не является самостоятельным показанием к проведению «кукушки». Поэтому оснований для назначения курса из пяти процедур в данном случае не представлено.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
При первичном неосложненном остром синусите основой лечения остается консервативная терапия. Если врач рассматривает возможность активного дренирования пазух, в медицинской документации должно быть понятно, какое именно клиническое обстоятельство требует проведения процедуры. Одной записи J01.0 и наличия изменений на рентгенограмме для этого недостаточно. Отдельно оценивается состояние соустий пазух.

💡 Вывод
Согласно КР "Острый синусит", методы активного дренирования околоносовых пазух применяются при наличии показаний. Использование метода может быть обосновано при затяжном течении экссудативных форм острого синусита. Длительное дренирование околоносовых пазух не показано при первичных неосложненных формах синусита.

 📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Диагностика #КлиническиеРекомендации #Терапия #ОстрыйВерхнечелюстнойСинусит

✍✍ Узловое образование молочной железы

Первичный прием врача-гинеколога

Пациент - женщина, 40 лет

Жалобы
Выраженные боли в левой молочной железе (усиливающиеся во вторую фазу менструального цикла) и плотное болезненное уплотнение, которое она обнаружила самостоятельно неделю назад.

Анамнез
Беременность и роды единственные, в 2016 году с помощью ЭКО в связи с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Заболевания молочных желез отрицает.

Объективно
При пальпации в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется одиночное, подвижное, плотноэластическое очаговое (узловое) образование размером 2,0 см с четкими контурами. Регионарные лимфоузлы не изменены.

Диагноз
Узловое образование левой молочной железы (N63) (или Очаговое уплотнение молочной железы неуточненное). Мастодиния (Масталгия) (N64.4).

✔️Назначено:
• маммография (ММГ) обеих молочных желез;
• анализ крови на пролактин, эстрадиол и прогестерон.

⚠️ Что важно учитывать врачу?
Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Доброкачественная дисплазия молочной железы», назначение анализа крови на пролактин, эстрадиол и прогестерон при первично выявленном узловом уплотнении является необоснованным, так как данные лабораторные тесты не входят в алгоритм диагностического поиска при очаговой патологии. Страховая компания имеет право отказать в согласовании и оплате этих исследований, поскольку они рассматриваются как избыточные и не влияющие на верификацию локального узла.

 📲 Наш канал в MAX

#Кейс #ДМС #Диагностика #КлиническиеРекомендации #Гинекология #Маммология #УзловоеОбразованиеМолочнойЖелезы

🔖 Дайджест клинических рекомендаций | Сентябрь 2026

Каждый месяц мы публикуем обновления в Рубрикаторе клинических рекомендаций, чтобы Вы всегда оставались в курсе актуальных стандартов диагностики и лечения.

✏️ Что обновили?

02.09. - Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (дети)
Коды МКБ: B34.0, B34.2, J00, J04.1, J06.0, J06.8, J06.9, J39.9

03.09. - Трансплантация печени, наличие трансплантированной печени, отмирание и отторжение трансплантата печени (взрослые, дети)
Коды МКБ: T86.4, Z94.4

04.09. - Мастоидит (взрослые, дети)
Код МКБ: H70

07.09. - Преходящая неонатальная тромбоцитопения (дети)
Код МКБ: P61.0

10.09. - Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени у детей (дети)
Коды МКБ: K75.8, K76.0

14.09. - Криопирин-ассоциированные периодические синдромы (Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках) (дети)
Код МКБ: D89.8

16.09. - Расстройства сексуального предпочтения (взрослые)
Коды МКБ: F65.0, F65.1, F65.2, F65.3, F65.4, F65.5, F65.6, F65.8, F65.9

17.09. - Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический (взрослые)
Коды МКБ: E10.3, E11.3, H36.0

18.09. - Синдром Вильямса (взрослые, дети)
Код МКБ: Q93.8

22.09. - Тракционная отслойка сетчатки (взрослые)
Коды МКБ: H33.4, H33.5

24.09. - Периодический синдром, ассоциированный с мутацией гена рецептора фактора некроза опухоли (TRAPS) (Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках) (дети)
Код МКБ: D89.8

25.09. - Эндофтальмит (взрослые, дети)
Коды МКБ: H44.0, H44.1

28.09. - Транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия (взрослые)
Код МКБ: E85.1

29.09. - X-сцепленная адренолейкодистрофия (взрослые, дети)
Код МКБ: E71.3

30.09. - Пролежень (декубитальная язва) (дети)
Код МКБ: L89

📲 Наш канал в MAX

#ДайджестКР #МедицинскиеПротоколы