🩸 Железодефицитная анемия, устойчивая к лечению

Каждый раз, когда речь идет о дефиците железа мы вспоминаем о том, что «золотым стандартом» его лечения являются пероральные препараты, содержащие двухвалентные лекарственные формы. Но, порой, такой подход не срабатывает.

Почему так происходит?

• В первую очередь, при отсутствии ответа на адекватную терапию препаратами железа важно убедиться, что у пациента все же имеется дефицит железа. Для этого оцениваем в крови ферритин и коэффициент насыщения трансферрина железом. Если данные показатели в норме, но анемия сохраняется — ищем другую причину.

• Если дефицит железа все же доказан, как и отсутствие ответа на лечение, ищем, нет ли у пациента целиакии (4-6% от всех случаев рефрактерной ЖДА) или атрофического гастрита (20–27% рефрактерности к лечению). Интересно, что рефрактерная ЖДА у пациентов с атрофическим гастритом выявляется порой гораздо раньше, чем развивается клинический дефицит витамина В12, на формирование которого необходимы месяцы и даже годы. Кроме того, необходимо обследование пациента на наличие инфекции H.pylory, которая, хоть и в меньшей степени, но может влиять на всасывание железа.

• Еще одной важной причиной неэффективности терапии препаратами железа может стать анемия хронического воспаления.

В тех случаях, когда причины, связанные с приобретенным нарушением всасывания железа, исключены, важно помнить о существовании железодефицитной железо-рефрактерной анемии (IRIDA), которая встречается в 1 случае на 1 000 000 человек. Ее причиной является патогенная мутация в гене TMPRSS6, которая приводит к избыточной продукции гепсидина и нарушению всасывания железа.

Какие клинические и лабораторные находки характерны для IRIDA?

• Отягощенный семейный анамнез. Пациенты могут отмечать, что у других членов семьи также имелись схожие проблемы в лечении ЖДА;

• Микроцитарная, гипохромная анемия;

• Снижение сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТЖ) при отсутствии признаков воспаления. Описано, что значения ферритина могут быть как нормальными, так и пониженными, тогда как КНТЖ выраженно снижается, порой <5%;

• Снижение соотношения КНТЖ/гепсидин <1,6% для мужчин и <1,9% для женщин (при отсутствии клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса);

• Полное или частичное отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами железа.
*Помним, что критерием успешного лечения является прирост гемоглобина не менее чем на 10 г/л за 4 недели;

• Ключом к подтверждению диагноза IRIDA является проведение генетических тестов и выявление мутации TMPRSS6.

Но, прежде чем искать редкости, помним:

⁃ Для подтверждения ЖДА недостаточно одной лишь гипохромной анемии, важно оценить уровень ферритина и КНТЖ;

⁃ При нормальных показателях обмена железа причиной гипохромной анемии могут быть талассемии или некоторые другие наследственные гемолитические анемии, которые встречаются гораздо чаще;

⁃ Если анемия не сопровождается снижением MCV, MCH, КНТЖ и ферритина — ЭТО НЕ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА. Не забываем, что причин анемии может быть множество.

PRO детскую гематологию🩸

Дни пролетают слишком быстро, буквально со сверхзвуковой скоростью и времени на то, чтобы поделиться новостями совсем не остается.

Тактика «ни дня без строчки» на мне конечно не очень работает, но я написала для ДокМы большую статью о дефиците витамина В12, которой рада поделиться с вами👇

https://dzen.ru/a/aRbbEai3yHRhKZy-

Не смотря на очень насыщенные рабочие дни добрались до самого крупного и любимого всеми детскими гематологами мероприятия ❤️

Сильно рекомендую к просмотру всем детским врачам. Думаю, каждый найдет для себя что-то интересное.

А завтра с 16 до 17.30 в зале Театр будет проходить секция, посвященная незлокачественной гематологии, где повезло выступить и мне.

В рамках VI конгресса РОДОГ прошла сессия «Достижения в гематологии детского возраста», целиком посвященная вопросам незлокачественной гематологии.

Головина Елена Михайловна, врач-гематолог ГБУ РО «ОДКБ» г.Ростов-на-Дону, автор канала PRO детскую гематологию поделилась своими впечатлениями.

Специалистами из крупных федеральных и региональных центров были освещены вопросы, очень актуальные для врачей-гематологов. Павел Александрович Жарков представил данные промежуточного анализа детской когорты НЕМО2025. В одном из докладов были освещены перспективы терапии анемии Даймонда-Блекфана — редкого, но серьезного заболевания. Впечатляющей оказалась работа, касающаяся эпидемиологии микросфероцитарной гемолитической анемии.

Отдельный блок был посвящен вопросам патологии гемостаза. Татьяна Юрьевна Яфошкина рассказала о синдроме Педжета-Шреттера — не самой очевидной причине тромбозов в практике детских гематологов, а Дмитрий Борисович Флоринский рассказал о редком случае ингибиторной формы болезни Виллебранда.

Мне также повезло доложить результаты своей работы, посвященной поздней витамин-К-зависимой коагулопатии — грозному заболеванию, которое развивается у детей первых 6 месяцев жизни. В этом году было принято сразу два важных документа, регламентирующих проведение антигеморрагической профилактики, но проблема все еще требует дальнейшего изучения.

Вернулась домой и впала в спячку на всю первую неделю отпуска, но уже исправляюсь и несу вам очень подробный и структурированный гайд COG по диспансеризации детей, перенесших различные онкологические заболевания (будет полезен не только детским онкологам-гематологам, но и участковым педиатрам)

👇

Сегодня мой день рождения.

Год, конечно, пролетел стремительно и невероятно. Не знаю, чего еще пожелать, кроме того что уже происходит и тех, кто рядом.

И люблю эту жизнь бесконечно.

❤️

P.S. Если захотите меня поздравить — поделитесь ссылкой на канал или любым, понравившимся вам текстом с коллегами и друзьями. Нет большей радости, чем делить знания с близкими по духу людьми.

Дайджест по дефициту железа

Собрала в подборку все материалы, посвященные дефициту железа и анемиям:

• Как связаны дефицит железа и коровье молоко?
Коротко о том, почему не стоит поить детей коровьим молоком в больших количествах и как оно приводит к железодефицитной анемии.
• Как правильно принимать препараты железа?
Одна из самых частых причин неэффективности лечения подтвержденного дефицита железа - погрешности в приеме препаратов. Рассказываю, как их минимизировать, в какое время лучше принимать препараты железа и с чем не нужно их сочетать.
• Причины железодефицитной анемии.
Причин может быть множество, последствия могут быть разные, поэтому дефицит железа, как и другие проблемы со здоровьем требует консультации врача. Грустная история из жизни, иллюстрирующая опасность самолечения.
• Какие дети входят в группы риска по развитию железодефицитной анемии.
Дети какого возраста наиболее подвержены железодефицитным состояниям и как часто они встречаются (спойлер: очень часто).
• Медикаментозная профилактика железодефицитных состояний у детей. Кому назначаем?
Кому из детей первого года жизни стоит назначить профилактику препаратами железа, а кто сможет без нее обойтись.
• Как работают препараты железа и какие из них наиболее эффективны?
Почему двухвалентное железо лучше трехвалентного (но и оно имеет место быть). Несколько простых слов о сложной физиологии обмена железа.
• Дифференциальная диагностика анемий по общему анализу крови.
Гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз – что значат эти чарующие слова? Предсказываем причину анемии по общему анализу крови.
• Алгоритм минимального обследования детей с микроцитарной анемией.
Перевела очень симпатичный алгоритм AAFP, будет полезно педиатрам и детским врачам всех специальностей.
• Алгоритм минимального обследования детей с нормоцитарной анемией.
Еще один алгоритм с небольшим текстовым пояснением, относительно дифференциальной диагностики.
• Ферритин или сывороточное железо?
Что было раньше, курица или яйцо, ферритин или сывороточное железо? Разбираемся как правильно подготовиться к обследованию, в каких случаях нужны эти показатели и нужны ли какие-то еще (да, нужны).
• Три мифа о дефиците железа. Коротко о популярных заблуждениях в лечении дефицита железа.
• Оптимальные дозы и длительность ферротерапии у детей и подростков. Ключевые моменты мета-анализа, опубликованного в журнале PLOS 14 февраля 2025 года.
• Железосодержащие продукты (и голуби).
• Капельницы с железом детям: кому и зачем?
• Алгоритм выбора пути введения препаратов железа.
• Как своевременная коррекция дефицита железа влияет на течение сердечной недостаточности у взрослых? Не педиатрический, но интересный текст о взаимосвязи этих, достаточно частых состояний.

Не(только)железодефицитные анемии

• Анемия недоношенных. Дефицит железа в этом случае не является первопричиной, но все же вносит значимый вклад.
• Анемии у детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Не всегда, но очень часто они бывают железодефицитными. Подробнее об этой и других причинах в тексте.
• Талассемии и другие гемоглобинопатии — состояния, которые часто напоминают железодефицитную анемию схожей картиной в общем анализе крови. В тексте найдется и алгоритм обследований, которые помогут отличить эти состояния.
• IRIDA: когда препараты железа не работают.

PRO детскую гематологию 🩸

Хороший, плохой, злой: как мутации в гене ТР53 влияют на здоровье?

Новостные и специализированные каналы уже несколько дней обсуждают ситуацию с донором, который стал отцом почти двухста детей, передав части из них онкогенную мутацию в гене ТР53. Данный случай был представлен в мае 2025 года на ежегодной конференции Европейского общества генетики человека и тогда речь шла о 67 детях из 46 семей. Всем им были проведены генетические тесты, выявившие аналогичную мутацию в гене ТР53 у 23 человек. При этом, на момент тестирования, 10 детей уже имели различные онкологические заболевания. С момента публикации пресс-релиза установленное количество детей, родившихся от этого донора, составило 197 человек.

Как вышло, что эта мутация не была выявлена ранее?

Наука не стоит на месте и каждый год мы узнаем все новые и новые патогенные мутации, которые становятся причиной различных заболеваний. По мере получения данных о них, расширяются и показания к обследованиям. Так вышло и с мутацией в гене ТР53. На момент сдачи биологического материала в 2008 году обследование донора на наличие данной мутации не проводилось.

Какую роль выполняет ген ТР53?

Ген ТР53 кодирует белок, который является важным участником различных процессов регуляции клеточного цикла: он обеспечивает внутренний контроль жизненного цикла клетки и репарации ДНК.

К чему приводит появление мутации в гене ТР53?

Наличие мутации в гене ТР53 приводит к накоплению генетических повреждений, которые, в свою очередь, становятся причиной нестабильности генома и опухолевой трансформации клетки. У пациентов, имеющих мутацию в гене ТР53, могут развиваться злокачественные опухоли костей, мягких тканей, центральной нервной системы, лейкозы, лимфомы и другие новообразования. Такое состояние, выражающееся в предрасположенности к опухолевым заболеваниям, называется синдромом Ли-Фраумени.

Как заподозрить синдром Ли-Фраумени и кому может потребоваться обследование на наличие мутации в гене ТР53?

Согласно рекомендациям European Reference Network тестирование на наличие наследственной мутации в гене TP53 необходимо при:
• Наличии семейного анамнеза: пациент с характерными для мутации в ТР53 опухолями (рак молочной железы, саркома мягких тканей, остеосаркома, опухоль центральной нервной системы, карцинома коры надпочечников) до 46 лет
И
•При наличии одного родственника первой или второй линии в возрасте до 56 лет с типичными опухолями;
ИЛИ
•При наличии первичных множественных опухолей: пациент с множественными опухолями, включая как минимум 2 из типичных для мутации в ТР53 опухоли, первая из которых возникла в возрасте до 46 лет, независимо от семейного анамнеза;
ИЛИ
•При наличии редкой опухоли: пациент с карциномой коры надпочечников, карциномой сосудистого сплетения или рабдомиосаркомой эмбрионального анапластического подтипа, независимо от семейного анамнеза
ИЛИ
• При возникновении рака молочной железы в очень раннем возрасте: до 31 года, независимо от семейного анамнеза.

Кроме того, детям и подросткам рекомендуется проходить
тестирование на наличие наследственной мутации в TP53 при диагнозе:
• Гиподиплоидный острый лимфобластный
лейкоз;
ИЛИ
• Необъяснимая Sonic Hedgehog-
ассоциированная медуллобластома;
ИЛИ
• Остеосаркома челюсти.

Тестирование на наличие мутации в ТР53 может быть показано также пациентам, у которых развивается вторая опухоль в области воздействия лучевой терапии на первую опухоль, характерную для мутации в ТР53 и возникшую до 46 лет.

PRO детскую гематологию 🩸

Дефицит железа связан с повышенным риском фебрильных судорог?

В 2017 году был проведен мета-анализ, куда суммарно было включено 2416 пациентов, перенесших фебрильные судороги, и 2387 детей из группы контроля. Исследование показало, что железодефицитные состояния, которые диагностировались на основании концентрации ферритина, сывороточного железа и MCV, были значимо ассоциированы с развитием фебрильных судорог. Тогда как железодефицитные состояния, которые диагностировались только на основании двух повторных исследований сывороточного железа не были ассоциированы с фебрильными судорогами.

Как отмечают сами авторы, в ходе анализа не были учтены важные сопутствующие факторы: нутритивный статус, заболеваемость инфекциями, социокультурные особенности и генетическая предрасположенность к развитию судорожных состояний.

Кроме того, имелись и другие ограничения. В мета-анализ не вошли рандомизируемые контролируемые испытания, а некоторые из включенных исследований были низкого качества.

Таким образом, для более четкого понимания взаимосвязи дефицита железа и фебрильных судорог все еще необходимо проведение более качественных исследований. Железодефицитные состояния — одна из самых частых проблем детского возраста и обнаружить их можно практически у каждого третьего ребенка. И порой, поддавшись желанию выбрать наиболее простой путь, мы можем упустить что-то важное.

Не забывайте, причин может быть множество, а последствия могут быть разные.

PRO детскую гематологию 🩸

Мир, когда поспал целых 5 часов и повстречал старую-новую информацию о дефиците железа (который, по-прежнему, занимает 99% амбулаторного приема).

Breaking news!

Оказывается, дефицит железа не является самостоятельным заболеванием и диагностируется при ферритине менее 30 нг/мл и/или коэффициенте насыщения трансферрина железом менее 20%. А для того, чтобы все наладилось, необходимо выявить причину и пролечить ее препаратами двухвалентного железа.

Источник: Auerbach M, DeLoughery TG, Tirnauer JS. Iron Deficiency in Adults:A_Review.JAMA.2025;333(20):1813–1823.

PRO детскую гематологию 🩸