#Hepatology Liver Cirrhosis #Ascites
Management of Refractory Ascites ( last part ) 💁‍♀️💜

🔷 ال First Choise لعلاج ال Refractory Ascites هو ال LVP
LVP : Large Volume Paracentesis
وبنعوض المريض ب Albumin لمنع ال Circulatory Dysfunction

⛔ بنوقف ال Diuretic لو ال Sodium excretion اقل من
30mmol/day

🔷 في حال كان ال LVP مش effective
ف ال TIPS بيكون من الخيارات المتاحه لل Refractory Ascites
TIPS: Transjugular Intrahepatic portosystemic Shunt
هاد ال shunt بيحسن ال effective volemia وبيحسن ال
Renal function
بالتالي بيزود ال Sodium excretion

⚠ من اشهر ال Complications لل TIPS لو تم باستخدام
bare stent graft
هو ال Hepatic Encephalopathy وال Stent Thrombosis
عشان هيك الافضل لمنع هادي ال complication استخدام ال
PTEE Covered stent graft of 8mm

⛔ TIPS is not recommended in patients with serum bilirubin>3mg/dl ,and aplatelet count lower than 75x10^9/L ,current hepatic encephalopathy grade≥2 or chronic hepatic encephalopathy ,concomitant active infection,progressive renal failure,severe systolic or diastolic dysfunction,or pulmonary hypertension

🔷 في بعض الادويه اللي انعمل عليها study في علاج ال Refractory Ascites زي :

1⃣ ال midodrine بجرعة 7.5mg TID

After using Mifodrind only a transient beneficial effect on the control of ascites was seen at the third month
🌸At present the addition of clonidine or midodrine to diuretic treatment cannot be recommended.

2⃣ ال terlipressin يعتبر vasopressin analog ..
بيعمل vasoconstriction في splanchnic circulatory area
فبيقلل ال portal HTN

🌸only increased renal sodium excretion when associated with exogenous atrial natriuretic factor.
In another , 2 mg of terlipressin led to an increase in GFR, renal plasma flow and renal sodium excretion

3⃣ ال Alfapump
هي Pump بتوصل ال Ascitic fluid لل Urinary bladder
من مشاكلها UTI و Renal dysfunction

#لعلي_أفيدك ❤

⛔However, the occurrence of serious hepatic injury in three patients with autosomal dominant polycystic kidney disease treated with tolvaptan in a double-blind placebo-controlled trial led the FDA to conclude that this drug should not be used in patients with underlying liver disease.

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology #Cirrhosis #Esophageal_Varices_1

شفنا سابقا ان من اهم ال Complication اللي بتصير مع مرضى ال Liver cirrhosis هو ال portal hypertension 💜💁‍♀️

سبب زيادة ال portal Pressure هو ان الدم مش قادر يعدي ال portal vein وهيلاقي Resistance في ال outflow
لان ال cirrhosis عمل damage في ال Hepatic vasculature

🌸بسبب ال portal HTN هيحصل Splanchnic vasodilatation

فالجسم عشان يخفف من ال portal pressure هيزود تدفق الدم في مسار جديد غير الportal vein فهيروح لل collateral vessel اللي ممتدة لل Esophagus ويصير فيها flow للblood

وهادي ال vessel هنسميها Esophageal Varices

Esophageal Varices are Dilated Tortuous Veins in the Distal esophagus and/or the fundus in patient with portal Hypertension
85% من المرضى اللي عندهم Decompensated cirrhosis هيكون عندهم Varices

🔷 بالوضع الطبيعي ال
HVPG: Hepatic venous pressure gradiant
بيكون اقل من 5mmhg

🔷 لما ال HVPG يبدأ يزيد عن 5 معناته في Portal Hypertension

🔷 لو وصل ال HVPG ل 10 فما فوق هيبدأ الجسم يكون Varices

🔸If HVPG >10mmhg so there's Clinical significant Portal hypertension ( CSPH)

🔷 لو ال HVPG عدت ال 12 ، هادي ال varices هتفرقع و يدخل المريض ب Esophageal Varices bleeding

ال Varices طالما تكونت هتبدأ تكبر مع الوقت ثم تبدأ تنزف
متى بيزيد ال Risk لحصول Variceal bleeding ??
🔸لو المريض عنده High Child score
🔸او عنده high HVPG
🔸او عنده untreated etiology ,مثلا يكون HCV او HBV وما بيتعالج

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Cirrhosis #Esophageal_Varices_2 💜💁‍♀️
Source : Baveno 7
🔸لو عندنا مريض Compensated Cirrhosis ومعندوش Ascites ولا Varices وعملتله Biopsy هيطلع F4 حسب ال
Metavir Score

🔸 لو مريض تاني وعنده tense Ascites و Hepatorenal syndrome وعملتله Biopsy بردو هيطلع F4

يبقى ال pathology مقدرش يفرق بين حالات ال Cirrhosis وطلعهم كلهم F4
فال Baveno مع ظهور ال Fibroscan قالت مش كل مرضى ال F4 زي بعض
فال Fibroscan اله wide Range من 15-20 لغاية 75

Fibroscan used for Liver Stifness measurement (LSM)
Which range from 15-75 kPa

🔸 فمثلا لو ال Fibroscan اعطاني قيمة من 15-20kPa فاحتمال يكون في portal hypertension واحتمال لأ

🔹 انما لو القيمه بال Fibroscan كانت اكتر من 25Pka فهنا المريض عنده portal hypertension وهيكون Varices

🔹لو القيمه زادت عن 40 Pka فالمريض هيحصله decompensation

🔹لو القيمة اكتر من 70Pka فغالبا المريض هيجيله HCC
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
Baveno 7 Guideline :
لو عندي Active Etiology ل liver Disease المريض هيدخل مع الوقت ب cACLD
cACLD: Compensated Advanced Chronic Liver Disease
يعني هيكون F4 بال Fibroscan

وطالما متعالجش ال Etiology العيان مع مرور الوقت هيدخل ب
1st Decompensation
اللي هو المريض هيدخل بالسلسلة التالية :
بالاول هيصير معه CSPH
CSPH: Clinical Significant Portal hypertension
وبعدها هيكّون Varices وتكبر ويصيرلها bleeding و rebleeding

ومع الوقت طالما ال etiology ما تعالجت هيدخل المريض ب
Further Decompensation

🌸نفصل شويه المصطلحات اللي تناولتها ال Baveno :

1⃣ ال cACLD :
The term cACLD: Reflect the continum of sever fibrosia and Cirrhosis in patient with ongoing chronic
liver Disease
متى نقول ان المريض عنده cACLD :
🔸 لو عملت للمريض LSM وطلعت اقل من 10Kpa
In the Absence of other known Clinical/Imagimg sign
هنا المريض مش هيكون cACLD
So if LSM Less than 10Pka Role out cACLD

🔸 لو القيمه لل LSM كانت بين ال 10-15 فعلأغلب المريض عنده cACLD

🔸 لو القيمه عدت ال 15Pka فالمريض هيعتبر cACLD

2⃣ ال CSPH:
Clinical significant Portal Hypertension
قلنا البوست السابق ان ال Hepatic venous Pressure gradiant ( HVPG) لو زاد عن 5
معناها في عندي Sinusoidal Portal HTN

🔸المريض اللي عنده viral/Alcohol related cirrhosis
ال HVPG هو ال Gold standard اللي هيحددلي وجود ال CSPH
ففي حالة ال HVPG كان اعلى من او يساوي 10 فهنا المريض عنده CSPH
وهيكون عنده clinical sign لل portal HTN زي وجود Ascites او Varices او portosystemic collateral vessel

🔸ماذا لو المريض كان عنده clinical sign of portal HTN لكن ال HVPG اقل من 10mmhg فهناا لازم نعمل Role out لل
Post Sinusoidal Vascular Disorder ( PSVD)

🔸 المريض اللي عنده primary bilirar cholangitis او NASH
هنا بيكون في
additional pre sinusoidal component of portal HTN
عشان هيك في هدول الاشخاص ال HVPG ممكن understimate ال prevelance وال severity لل portal hypertension

فهنا بيكون ال HVPG اقل من 10 لكن المريض عنده portal HTN محترم ..
⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

Diagnosis of CSPH in patient with cACLD :

🔸لو المريض عنده ال LSM اقل او يساوي 15Pka وال platelet اكتر من 150x10^9 هيك بنعمل role out لل CSPH

🔸 لو مريض عنده cACLD بسبب viral او Alcoholic و
Non obese ( BMI <30 kg/m2)

وال LSM اكتر من او يساوي 25 فهنا المريض CSPH

🌸يبقى لو ال LSM اقل من 15 فبنستبعد ال CSPH
لو ال LSM اكتر من 25 فكافي لتشخيص ال CSPH

طيب لو كانت القيمه لل LSM بين ال 15-25 🤔🤔
بنعتمد على قيمه ال platelet
🔸 لو قيمة ال LSM من 15-20Pka وال platelet اقل من 110
او لو قيمه ال LSM 20-25Pka وال platelet اقل من 150
بهلحالتين المريض بيكون CSPH

#لعلي_أفيدك ❤

Hepatology Cirrhosis #Esophageal_Varices_4
Management of Acute Variceal Haemorrhage #AVH
Source : #EASL #BAVENO_7 #ESGE 💜💁‍♀️

أي مريض Cirrhotic وجاي ب Acute Upper GI bleeding
فهنا المريض Suspected انه يكون داخل ب AVH
ولازم نبدأ بال Initial ttt فورا 🚨 وبعدها يعمل Endoscopy

Initial Therapy will be as the Following ;

1⃣ اول شي بنعطي المريض Fluid Resuscitation باستخدام ال Crystalloid فالهدف اننا نعمل Restore Volaemia وامنع ال
hypoperfusion
2⃣ لو ال Hemoglobin نزل عن 7g/dl فهنعطي المريض
Paked RBC transfusion
والهدف نوصل ال Hb level من 7 ل 9
في بعض الحالات ممكن نعطي المريض RBC Transfusion لو كانت ال Hb قيمته 8 او اقل زي مرضى ال Acute/Chronic CVD

يبقى في other factor زي ال CVD , عمر المريض ،
ال Hemodynamic state وال Ongoing bleeding
ممكن تخلينا ننقل دم عند Hb اعلى من 7g/dl

🚫ممنوع ننقل للمريض Fresh Froven plasma لانها هتعملي
Volume overload
وبالتالي هتسوء حاله ال portal HTN

3⃣ لو المريض ماشي ع Anti platelet او Anticoagulant هنوقفها بشكل مؤقت
وبنرجعها حسب ال
Rebleeding Risk Versus Thrombotic Risk

4⃣ ال Intubation هيكون Recommended في حال المريض
Altered Consciousness or Actively Vomiting Blood
بشرط اننا نعمل Extubation بأسرع وقت ممكن بعد ال
Endoscopy

5⃣ بنعطي المريض Vasoactive drug عشان نقلل
ال Active bleeding خلال ال Endoscopy ونسهل ال Endoscopic therapy
وعندنا تلات خيارات :
🔸Terlipressin
2mg IV /4hr during First 48hr , followed by 1mg/4hr thereafter
مشكله ال Terlipressin انه ممكن يعمل Hyponatremia فلازم نتابع ال Na level

🔸Somatostatin
250mcg bolus followed by 250mcg/hr and can increase to 500mcg/hr

وممكن نكرر ال bolus في حاله ال ongoing bleeding

🔸Octreotide :
50mcg bolis followed by 50mcg/hr Infusion
وبردو ممكن نكرر ال Bolus في حاله ال bleeding استمر



كم المدة اللي هيستمر فيها المريض على ال Vasoactive Drug?

🌸حسب ال EASL هيستمر لمده 5 ايام عشان نمنع ال rebleeding ( وممكن بعض الحالات 2-3 ايام يكون كافي لو كان less sever ولكن لسه الدراسات مش كتير بتدعم اننا نقلل عن 5day)

🌸 اما ال Baveno قالت يستمر المريض عليهم من 2-5 day

6⃣ بنعطي المريض antibiotic Prophylaxis
زي ال ceftrixon 1g/24hr او norfloxacin orally 400mg BID
عشان نمنع ال SBP وال Aspiration pneumonia
#يتبع
#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Cirrhosis #Esophagel_Varices_5
Source: EASL , Baveno_7 , ESGE 💜💁‍♀️
شفنا البوست السابق ان مريض ال Cirrhosis اللي جاي ب Upper GI bleeding هيكون Suspected انه داخل ب Varicel bleeding
وهنبدأ بال Initial Therapy:

🔸Fluid Resuscitation ( Crystalloid)
🔸RBCs transfusion if Hb <7g/dl ( some cases if Hb less than 8g/dl) with target Hb level 7-9g/dl
🔸Antibiotic Prophylaxis
🔸Vasoactive drug
هنضيف عليهم كمان حاجتين :
🌸 بنعطي المريض Lactulose عشان نمنع ال Hepatic encephalopathy

🌸 ال PPI بتنعطى قبل ال Endoscopy وبنوقفه بعد المنظار
الا اذا كان في Strong Indication انو يستمر ع PPI

أما حسب ال EASL ⬇
PPI hasn't Shown Efficacy in treatment AVH but it can be used for short course after Endoscopic Band ligation which may Reduce size of post banding ulcer

🌸وهنوقف ال nephrotoxic drug زي ال NSAIDs وال Aminoglycoside , وأي ادويه بتعمل hypotension
زي ال BB وال vasodilator

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
بعد ال Initial Therapy و Once ال blood volume صارله
Resuscitation

والمريض Hemodynamic stable هنعمله upper Endoscopy
خلال اول 12hr من ال Admission عشان نعرف سبب ال Bleeding لان 30% من حالات ال cirrhotic pt with bleeding ممكن يبقى Non Variceal bleeding

🚫 لو النزيف موقفش فال Endoscopy لازم ينعمل بأسرع ما يمكن وقبل 12hr
(بنعطي المريض Erythromycin 250mg IV قبل المنظار ب
30-120min
عشان نسهل ال Visibility ما لم يكن CI زي حالات ال
QT prolongation
فبنتاكد بال ECG انه المريض معندوش QT prolonged )

خلال ال Endoscopy لو كان سبب ال bleeding هو Variceal
هينعمل للمريض Band ligation

🌸 ال Ligation هو الاساس في علاج ال Variceal bleeding

بعد ال ligation هنقيم المريض :

1⃣ In case of Esophageal Variceal Hemorrhage is controlled
لو النزيف وقف والمريض Stable هنعمله
Bleeding Risk stratification :

🌸 لو كان ال child pugh score للمريض A او B ومكانش في عنده Active bleeding خلال المنظار او ال MELD Score اقل من من 11 فهنا هيكون low risk for rebleeding

🔸 In low risk pt Continue Vasoactive drug for 5 day and Initiate or resume NSBB
🔸Schedual follow up endoscopy within 1-4 week for repeat Endoscopic Band ligation for secondary prophylaxis

🌸 أما لو كان ال MELD Score للمريض 19 فما فوق
او ال child pugh score C او child pugh B وخلال ال Endoscopy كان عنده Active bleeding فهنا المريض
🚨High Risk for rebleeding
وهيحتاج Pre-empptive TIPS خلال 72hr
والافضل خلال 24hr

2⃣ In a case Bleeding persists after Band ligation
( Next post)

#يتبع
#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology #Cirrhosis #Variceal_Bleeding_6
Source: EASL ,BAVENO_7, ESGE 💜💁‍♀️

لو مريض cirrhosis جاي ب Variceal bleeding واخد ال Initial therapy وعمل Endoscopy Band Ligation
والمريض ضل عنده Persistent Bleeding 🤔🤔:
بهلحالة بينعمل للمريض Rescue TIPS
TIPS is the Rescue Therapy of Choice
لو ال TIPS مش متوفر ففي عندنا خيارات بديلة :

1⃣ حسب ال ESGE , بديل ال TIPS في حاله ال Persist Bleed
هو ال Esophageal stent
او ال Tamponade Ballon ك Temporary option ولازم بعده ينعمل Rescue TIPS

2⃣ According to #BAVENO 7 :

In Refractory Variceal bleeding ballon tamponade or
Self expandable metal stent( SEMS) Should be used as a bridge therapy to a more definitive treatment such as PTFE covered TIPS
ال SEMS الها نفس ال efficacy لل Ballon tamponade
وميزتها انها safer عن ال Tamponade

3⃣ حسب ال EASL :
في حال Persistent bleeding فالحل هو Rescue TIPS
ولو ال TIPS مش متوفرة
بينعمل للمريض Second Endoscopic Therapy وبنظبط جرعه ال Vasoactive drug
ف لو ماشي ع somatostatin ممكن نعمل doublication للجرعه
او نغير لل Terlipressin لو المريض م استخدمه سابقا

🌸 حسب ال EASL متى بنلجأ لل Ballon Tamponade ??
في حال كان المريض جاي ب massive bleeding لحد ما نبدأ بال
Definitive ttt Such as PTFE- Covered TIPS

مشكله ال Tamponade انها بتعمل Aspiration pneumonia عشان هيك في حال المريض كان Comatosis او Encephalopathic
Pt should be proceded by Prophylaxis Orotracheal Intubation
🔹 وبديل ال Tamponade هو ال
Removable covered and self expanding Esophageal Stent ..

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

في حال المريض بدأ Initial therapy وعمل Band ligation وتحسن ، وبعد 5 ايام رجع ينزف تاني؟؟
هنا بنسميه Five day treatment Failure
بهلحاله اما بنعيد ال Endoscopic management او بينعمله TIPS

#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology #Cirrhosis #Variceal_Bleeding_7
Source: EASL ,BAVENO_7, ESGE 💜💁‍♀️
البوست الاخير بال Variceal bleeding 👋🏻
لو مريض دخل ب Variceal bleeding وعالجناه ، كيف هنمنع ال Rebleeding وكيف نمنع ال Further decompensation

🅰#Secondary_Prophylaxis

بهلحالة هنعمل combination بين ال NSBB وال ligation
NSBB : Non selective beta blocker
وتحديدا ال Carvedilol

🔹أما لو المريض كان عامل TIPS فهنا مبنستخدمش ال BB ولا
ال ligation بال Secondary prophylaxis

🌸طيب هل ممكن نستخدم ال TIPS ك Secondary prophylaxis
ايوه ال TIPS هيكون Indicated ك Secondary proohylaxis بالحالتين التاليتين :

1⃣ Recurrent Ascites

2⃣ Recurrent Hemorrhage despite combination therapy of NSBB+ Band ligation

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪

🅱 Prevention of further Decompensation :
شو يعني Further Decompensatiin 🤔
مثلاا مريض اجا ب Variceal bleeding وبعد شهرين صار عنده نقطه من النقاط التالية :
1⃣Development of a second portal hypertension-driven decompensating event (ascites, variceal haemorrhage or hepatic encephalopathy) and/or jaundice

2⃣ Development of recurrent variceal bleeding, recurrent ascites (requirement of >=3 large-volume paracenteses within 1 year), recurrent encephalopathy, development of SBP and/or HRS-AKI

🔶الحل الاساسي لمنع ال Further decompensation هو زراعه كبد
🔶لو المريض مش ماشي ع NSBB هنعمله منظار

🔸 لو كان المريض عنده Ascites و low risk Varices
Low risk Varices : small [<5 mm], no red signs, not Child-Pugh C
فهيمشي ع NSBB
🔸 لو كان المريض عنده Ascites و High Risk Varices
high-risk varices (large varices [>=5 mm]), or red spot signs, or Child-Pugh C)
فبنعمله Ligation ولو مقدرتش هياخد NSBB
وحسب ال Baveno ال NSBB مفضله عن ال Ligation

🔶 وال TIPS بنلجأله في حالات ال Recurent Ascites

TIPS should be considered in patients with recurrent ascites (requirement of >=3 large-volume paracenteses within 1 year) irrespective of the presence or absence of varices or history of variceal haemorrhage.
#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Cirrhosis Spontaneous Bacterial Peritonitis (#SBP_1)
Source : EASL 💁‍♀️💜
هنكمل ان شاء الله Complication of Decompensated cirrhosis ورابع complications معنا هو ال SBP
🌸 مريض ال cirrhosis عنده Risk عالي انه يدخل ب Infection
زي ال SBP

Definition of SBP : Bacterial Infection of the Ascitic Fluid without any Intra-Abdominal Surgically Treatable source of Infection
يبقى ال SBP هو التهاب الغشاء البيروتوني في ال Abdomen
وعشان يصير ال SBP لازم يتوفر عنا حاجتين :
🔹 وجود Ascitic Fluid
🔹وميكونش عندي اي Secondary Source لل Infection
يعني مفيش surgery حصلت للمريض ولا Appendicitis ولا اي عدوى تانيه ..

⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪⚪
Pathophysiology :
كيف بيصير ال SBP :

1⃣ نبدأ من الاول ،ال Cirrjosis هيعمل portal Hypertension فالدم مش هيقدر يعدي بال portal vein وهيتراكم بال abdomen
وبسبب نقص ال Albumin synthysis في مريض ال cirrhosis هيدخل المريض ب Ascites

2⃣بسبب ال Ascites وانتفاخ البطن ،هتقل ال Intestinal motality , ولما تقل حركة الامعاء بيحصل
Local immune Deficiency
فالبكتريا هيصيرلها Over growth وهتزيد ال mucosa permeability

3⃣ فالبكتريا هيصيرلها Translocation وهتعدي لل
Mesentiric Lymph Node and will drain into the
Ascitic Fluid
4⃣ بعد ما توصل البكتريا لل Ascitic Fluid بيحصل ال
Pertonitis

5⃣ في بعض مرضى ال Cirrhosis عندهم عوامل جينيه بتزود ال
SBP Risk
زي اللي بيحلو NoD2 Variant هدول بيكون عندهم :
Impaired Recognition of the Bacterial Product Muramyl dipeptide
#لعلي_أفيدك ❤

#Hepatology Liver Cirrhosis , Spontaneous Bacterial Peritonitis (#SBP_2)
Source : EASL 💁‍♀️💜
مريض ال SBP ممكن يكون Asymptomatic وممكن يكون Symptomatic ..
طيب لو كان المريض Symptomatic شو الاعراض اللي هتظهر عليه ؟
1⃣ local Symptoms/ Sign of Peritonitis ;

هيشتكي المريض من احد الاعراض التالية :
🔹 Abdominal pain
🔹 Tendernes
🔹vomiting
🔹diarrhea
🔹ileus

2⃣ Sign of Systemic Inflammation ;
🔹زي ال Hypothermia او Hyperthermia او Chills او
🔹Tachycardia/Tachypnea
🔹And Altered WBCs Count

3⃣ Worsened of Liver Function

4⃣Hepatic Encephalopathy

5⃣Shock

6⃣Renal Failure

7⃣ GI bleeding

#لعلي_أفيدك ❤