​Сотрудничество ФАО/МЭБ/ВОЗ в рамках многосекторального подхода “Единое здоровье” (“One health”) 19 марта 2021 г. опубликовали отчет за 2019-2020 гг. по мониторингу мирового прогресса в области антимикробной устойчивости: TRACSS.

С полным текстом отчёта можно ознакомиться по ссылке. Также для наглядности есть интерактивная карта.

#антибиотики

​Продолжаю делиться с вами информацией о борьбе с резистентностью к противомикробным препаратам.

Сегодня о том, какие документы регулируют этот процесс в России.

1. Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года
https://docs.cntd.ru/document/436775118?marker=6560IO

2. План мероприятий на 2019-2024 годы по реализации Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации
https://docs.cntd.ru/document/554125882

#антибиотики

​"А мне можно прививку, если..."
Собрала для вас посты от специалистов про вакцинацию от COVID-19 на фоне разных болезней.
Спойлер: Зачастую, не можно, а нужно в первую очередь.

Общий обзор:
https://www.instagram.com/p/CMhI_6Sl1l_/?utm_medium=copy_link

Онкологические заболевания:
https://www.instagram.com/p/CPlQYLpjinc/?utm_medium=copy_link

https://www.instagram.com/p/CP0CLVnDvZm/?utm_medium=copy_link

https://www.instagram.com/p/CQqrydqnxnb/?utm_medium=copy_link

Заболевания крови:
https://www.instagram.com/p/CQqmLP9pGr0/?utm_medium=copy_link

https://www.instagram.com/p/CROMlVsJAU7/?utm_medium=copy_link

Тромбозы в анамнезе, тромбофилия, варикозная болезнь:
https://www.instagram.com/p/CQyE5BSBsqB/?utm_medium=copy_link

Заболевания сердечно-сосудистой системы:
https://www.instagram.com/p/CQpwH7HAsb2/?utm_medium=copy_link

Туберкулёз:
https://www.instagram.com/p/CQ7C6KLrK0W/?utm_medium=copy_link

Инфекции, вызванные герпесами:
https://www.instagram.com/p/CPiAsfyHwSS/?utm_medium=copy_link

Болезни печени:
https://www.instagram.com/p/CMO5oakLlrX/?utm_medium=copy_link

https://www.instagram.com/p/CQ5dByQnHFf/?utm_medium=copy_link

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК):
https://www.instagram.com/p/COTSs_erpxa/?utm_medium=copy_link

Эндокринные заболевания:
https://www.instagram.com/p/CQp2fhMFZ83/?utm_medium=copy_link

https://www.instagram.com/p/CQd4nGtn0BX/?utm_medium=copy_link

https://www.instagram.com/p/CQofXi1LRLq/?utm_medium=copy_link

Аутоиммунный тириоидит (АИТ):
https://www.instagram.com/p/CQRECjSgFI1/?utm_medium=copy_link

https://www.instagram.com/p/CQBjLZdJ7CL/?utm_medium=copy_link

Ревматологические заболевания:
https://www.instagram.com/p/CLtum9oLHPh/?utm_medium=copy_link

Иммунно-опосредованные болезни почек:
https://www.instagram.com/p/CQ_db-_sg7X/?utm_medium=copy_link

Рассеянный склероз:
https://www.instagram.com/p/CQqXnbtl99R/?utm_medium=copy_link

Мигрень:
https://www.instagram.com/p/CQtVmxWF7-m/?utm_medium=copy_link

Заболевания кожи:
https://www.instagram.com/p/CRYQr1BLrLM/?utm_medium=copy_link

Беременность:
https://www.instagram.com/p/CPNraXbF39V/?utm_medium=copy_link

Грудное вскармливание:
https://www.instagram.com/p/CKqry9zFTUf/?utm_medium=copy_link

https://www.instagram.com/p/CQ6aNIcjv71/?utm_medium=copy_link

Лечение бесплодия:
https://www.instagram.com/p/CPQOGocFRQN/?utm_medium=copy_link

CDC о пациентах с хроническими заболеваниями (англ.):
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/underlying-conditions.html

​Текст подготовлен врачом-ортодонтом, стоматологом, Ириной Бересневой в рамках рубрики, посвящённой проблемам антибиотикорезистентности и рационального использования антимикробных препаратов.

"Глобальная проблема последствий нерационального приёма антибиотиков касается в том числе и стоматологической сферы. По данным ADA (American dental association) стоматологи занимают 3 место по назначению АБ (антибиотиков) в амбулаторных условиях, и большой процент этих назначений (30-85%) не обоснован или «субоптимален». Безусловно, важно понимать, что вопрос назначения АБ – сугубо медицинский, обсуждается с Вашим лечащим врачом, и нельзя самостоятельно решить принимать или отменять АБ в той или иной стоматологической ситуации, но иметь представления о некоторых принципах их использования всё же стоит.

*Следует разделять АБ препараты как лечение в стоматологии и как профилактику перед лечением или во избежание развития осложнений.

Как всегда, мы можем опираться в рассмотрении нашего вопроса на российские рекомендации и зарубежные. К сожалению, российские рекомендации, которые выпустила СтАР (Стоматологическая Ассоциация России) вызывают у меня некоторые вопросы. К тому же, их достаточно непросто найти в актуальном виде (в отличие от зарубежных), они содержат некоторую сомнительную информацию (например, рекомендации по использованию при многих нозологиях физиотерапии в том виде, в котором помнят её многие из нас – лазеры, электрофорезы и т.д.), а по части использования АБ встречаются даже запутанные формулировки и отсутствие конкретики (дозы, кратность, первая/вторая линия и тд). Но мы всё же в начале обратимся к ним, прежде чем перейдём к систематизированному опыту зарубежных коллег. Так же есть национальные руководства, которые в электронном виде, опять же, найти не очень легко.

Итак, согласно российским рекомендациям, приём АБ обоснован при лечении воспалительных инфекционных заболеваний челюстно-лицевой области таких как остеомиелит, периостит («индивидуально»), флегмоны, абсцессы и тд. КР по ведению перикоронита (воспаление мягких тканей вокруг прорезывающихся зубов, чаще 8-х) «назначаются при ПК, сопровождающемся соматической патологией, агрессивным течением». КР по периодонтиту рутинно не рекомендуют назначение АБ, но используют фразу «при возникновении выраженных воспалительных явлений возможно назначение препаратов антибактериального действия». После перелома челюсти рекомендовано профилактическое назначение АБ для «профилактики воспалительных осложнений (острый гнойный периостит, нагноение костной раны, остеомиелита)». В КР по альвеолиту, на мой взгляд, есть путаница, так как в начале мы встречаем фразу «лекарственное лечение альвеолита заключается в назначении (в том числе!) антибактериальных препаратов широкого спектра действия», и далее в тексте «противомикробные препараты системного действия используются по строгим показаниям при прогрессировании воспалительных явлений, которые ведут к развитию острого остеомиелита, а так же при явлениях общей интоксикации, осложнениях после хирургических вмешательств».

Зарубежные рекомендации более конкретизированы, более того, например, ADA вообще открыто говорит о проблеме резистентности бактерий и роли в этом стоматологов. Существует клиническое руководство по применению АБ при неотложном лечении зубной боли, связанной с пульпарными и периодонтальными болезнями.

Рекомендации для иммунокомпетентных взрослых без сопутствующей патологии, если говорить обобщённо (документ большой и предполагает различный подход на разные ситуации), суть их такова – в большинстве стоматологических ситуаций, связанных с болезнями пульпы и периодонта, АБ не требуют назначения, к тому же потенциальная польза от них существенно меньше потенциального вреда. Но! Необходимо понимать, есть ли у пациента доступ к медицинской помощи, есть ли возможность быстро (!) провести необходимые стоматологические вмешательства? Важно понимать, нарастают ли системные проявления инфекции (лихорадка, увеличение лимфоузлов, признаки поражения фасциальных пространств и тд)?

#антибиотики

​Врач, сопоставляя и анализируя эти данные, может назначить АБ немедленно либо дать «отсроченный рецепт», который пациент может реализовать позже, если общее состояние начнёт ухудшаться. В качестве дополнения к основным стоматологическим манипуляциям приём АБ «для лучших прогнозов» у среднестатистических здоровых взрослых НЕ рекомендован, так как, по-прежнему, риски больше предполагаемой пользы (эмпирически прописанные АБ могут быть неэффективны для превалирующей флоры данного пациента, а так же, в силу физиологических состояний, системный АБ может затруднённо поступать к зубу). Документ рекомендует назначение АБ в случае отсутствия доступа к консервативному лечению и локализованном остром апикальном абсцессе (то есть инфекция проникает в окружающую кость и далее).

Мне показалось важным, что в рекомендациях отдельно освещён момент важности правильной утилизации АБ. Совет подчёркивает, что в качестве снижения боли, которое так часто ожидают пациенты и врачи от АБ, всё же правильнее назначать НПВС. Так же в документе прописано, что врач должен предупредить пациента об отмене АБ через 24ч после исчезновения симптомов, то есть никакого «курс не менее» и «раз начали, то надо пропить». Конечно, в документе освещены варианты АБ на каждую нозологию, дозировки; если нет реакции на терапию первой линии – предлагается использование дополнительных препаратов, а также есть отдельные примечания по пациентам с аллергией в анамнезе.

Факультет общей стоматологической практики и факультет стоматологической хирургии Королевского колледжа хирургов Англии (The Faculty of General Dental Practice UK (FGDP) and the Faculty of Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of England (FDS)) выпустили огромное руководство для врачей со ссылками на все ситуации, когда назначение антибиотиков вызывает вопросы.

Рутинно НЕ рекомендовано назначение АБ для профилактики осложнений при удалении 8-ок и других импактных зубов, перирадикулярной хирургии, удаления мягкотканных немалигнизированных поражений, пародонтальных операций, при операциях на ВНЧС, околоушных и подчелюстных слюнных железах.

Рекомендована АБ профилактика для предотвращения возникновения острого синусита при перфорации дна гайморовой пазухи, а также после ортогнатических операций, так как очень велик риск осложнений; при костных трансплантатах; открытом вправлении переломов НЧ. При имплантации зубов АБ рекомендована только в случае аугментации костной ткани, при реимплантации зуба – на усмотрение врача (у здоровых пациентов не рекомендована).

Антибактериальная профилактика обычно НЕ рекомендуется для профилактики инфекционного эндокардита у пациентов, проходящих стоматологические процедуры, так как чёткой связи возникновения инфекционного эндокардита после стомат. вмешательств не обнаружено.

У пациентов с заменой суставов АБ профилактика при дентальных вмешательствах так же НЕ рекомендована, как и пациентам с кардиостимуляторами, имплантами груди, полового члена и внутриглазными. Людям на почечном диализе так же не рекомендована рутинно, как и тем пациентам, у кого имеются устройства внутривенного доступа. Пациенты с диабетом – профилактически не рекомендовано, если нет сопутствующей патологии или необходимости по другой причине, так же как у ВИЧ-пациентов.  Что касается пациентов на химиотерапии – рутинно не назначается. При радиотерапии – мб рекомендовано при удалении зубов для профилактики остеорадионекроза. У пациентов с нейтропенией вследствие онкологических заболеваний или иммуносупрессией (в результате болезни или лечения) есть некоторая опасность к развитию генерализованной инфекции, но даже у таких пациентов рутинное назначение АБ для профилактики при стомат. вмешательствах не рекомендовано.

Решение вопроса об АБ-профилактике у пациентов с сопутствующими заболеваниями следует обсуждать в том числе с «основным» лечащим врачом пациента. Отмечается важность санации полости рта до проведения оперативных вмешательств по «основному заболеванию» пациента, огромная роль качественной гигиены полости рта."

#антибиотики

Источники:

Постаралась собрать все каналы из моих подписок в Инстаграм. Невозможно на все подписаться, но и не хочется терять. Сохраняю для себя здесь и делюсь с вами:

@Docma_ru Докма
@vrachigovoryat Врачи говорят
@medobuchenieRF Медобучение
@RSLS_news РОПИП
@pediatric_dermatology_ru Общество детских дерматологов

@moyaclinika аккаунт Моя клиника
Врачи "Моя клиника":
@sovetdaymotiv ЛОР Мария Евдокимова
@mamadontpanic педиатр Ангелина Синельникова
@neurosthesia невролог Анастасия Машовец
@doctor_droganova эндокринолог Анастасия Дроганова
@lykovaanastasiapsy психолог Анастасия Лыкова
@infodoc инфекционист Дарья Паниева

@zaraznyivrach инфекционист Светлана Орыщак
@drkatyastepanova инфекционист Екатерина Степанова
@starinakoh фтизиатр Ольга Винокурова
@epidemiologbel эпидемиолог Евгения

@prashnova гепатолог Мария Прашнова
@gepatolog_Zabotina гепатолог Екатерина Заботина

@ImmunoBee1 иммунолог Дарья Карташева-Эберц
@bbimmunity аллерголог-иммунолог Белла Брагвадзе
@drelizavetaredko аллерголог-иммунолог Елизавета Редько
@allergo_doc аллерголог-иммунолог Ольга Жоголева
@drtambovtseva аллерголог-иммунолог Анна Тамбовцева

НКО Коллективный иммунитет
@ninavaccina Антонина Обласова
@VaccinesNoNonsense Елена Савинова

@doctor_veretyuk терапевт Варвара Веретюк
@dnevnikdoctora кардиолог Ирина Васильева
@cardiolognovikova кардиолог Диана Новикова
@doctor_neeshpapa пульмонолог Татьяна Неешпапа
@PULMOpro пульмонолог Ирина Чибисова
@dr_orlova пульмонолог Елена Орлова
@kachurinadoc ортопед Вера Качурина
@drshnr педиатр Роман Шиян
@medclub1 педиатр Анастасия Полухинских
@bezzzpaniki педиатр Татьяна Денисова
@dr_vystavkina ревматолог Елена Выставкина
@revmadoctor ревматолог Юлия Войнова
@Rheumatologist_TALKS ревматолог Валентина Мячикова
@doc_zairaA эндокринолог Заира Сиюхова
@funwithmedicine эндокринолог Александр Циберкин
@doctorkhanstanislav эндокринолог Станислав Хан
@kharitonov_ag гастроэнтеролог Андрей Харитонов
@dr_yuliatutkija гастроэнтеролог Юлия Хабарова
@GastroPub гастроэнтеролог Алексей Головенко
@doctor_komissarova диетолог Альбина Комиссарова
@Marys_stories нутрициолог Мария Кардакова
@md_oleinikov невролог Василий Олейников
@chekaldina ЛОР Елена Чекалдина
@drdovlatova ЛОР Екатерина Довлатова
@ent_speech ЛОР Дмитрий Якушев
@gematolog_dorokhina гематолог Яна Дорохина
@drvkuvaev гематолог Вадим Куваев
@md_transpl иммунолог Патимат Гаджиева
@kozhZOZH дерматолог Анастасия Елистратова
@trichologist_ru трихолог Юлия Романова
@labmap врач КЛД Ирина Курстак
@doctor_belokon гинеколог Ольга Белоконь
@embrybobolog эмбриолог Наталья Надарян
@irina_zhegulina генетик Ирина Жегулина
@psy_factum психиатр Наталья Зайцева
@sexology_vasilenko_t сексолог Ольга Василенко
@dr_belolipetskaia стоматолог Анастасия Белолипецкая
@dr_lady_evil ветеринар Екатерина Кирова
@vnizgolovoi биолог Ека
@eremina_viktoriya_chem химик Виктория Еремина
@dd_g_x химик Ольга
@belkastrelkapodcast физик Амина Мирсакиева
@stat_4_you статистика Ирина Самусь
@medstatistic_ru статистика Дамир Марапов
@yulia_yogatherapy йога Юлия
@mfcexpert_news медицинский адвокат Ангелина Романовская
@medpravo_Kazantseva медицинский адвокат Юлия Казанцева

Проверка связи и подключения комментариев. Расскажите, есть ли какие-то темы в рамках инфекционных болезней, о которых вам было бы полезно сейчас получить от меня информацию.

Исходя из предложенных для обсуждения тем, у меня к вам 2 вопроса:

Что ж, не буду скрывать удивления... всего 58% голосующих продолжают использовать Инстаграм.

Мой блог там был построен по принципу энциклопедии. Я почти никогда не писала на хайповые темы, не повторялась об одном и том же и не писала на отвлеченные темы. Именно поэтому абсолютное большинство публикаций сохраняют свою актуальность. Я совершенно точно не планирую переносить их все сюда (возможно, только какие-то отдельные посты), что связано с форматом мессенджера.

Возможно, далее будет принято решение о переносе на какие-то более удобные платформы, но пока я продолжу ссылаться на основной блог в Инстаграм по тем вопросам, которые там были подробно освещены.

Здесь будем обсуждать что-то новое. Тем в мире инфекционных болезней более, чем достаточно.

Для тех, кто не знал о моём блоге, вот он: http://www.instagram.com/_infodoc_/

Также напоминаю, что я веду очный прием в @moyaclinika (г.Ростов-на-Дону), а онлайн-консультации доступны на портале @docma_ru

Собрала для вас ответы на вопросы по поводу коронавирусной инфекции, которые вы задавали выше.

"Как Вы считаете, число заболевших Ковидом, которое приводится в сводках, не занижено?"
Я не формирую официальные сводки и не играю в теории заговоров. Я могу лишь сказать, что в течение месяца больных с COVID-19 и подозрением на COVID-19 на приеме мало и становится меньше.

"Не верится, что ковид взял и исчез, хочется знать Ваше мнение."
"Жив ли ковид?"
Не исчез. И совершенно не интересуется политической ситуацией. Вот здесь вы можете ознакомиться с текущей ситуацией. Выбирайте “Cases” и “% change last 7 days”, чтобы увидеть, где в мире происходит прирост, а где - спад. В Западной Европе прирост. Если это - волна, то, по предыдущему опыту, она через несколько недель может докатиться и к нам. “Превентивное” ограничение перемещений людей может замедлить или изменить этот сценарий.

"Снимать маски или не снимать, вот в чем вопрос)"
"Интересно про ковид. Действительно можно отменять масочный режим?"
Перечитайте предыдущий пункт и примите самостоятельное решение.

"Здравствуйте. Читала, что подана заявка на регистрацию Астра Зенеки. Есть ли смысл в применении, если была болезнь > вакцинация спутник v > ревакцинация лайт > омикрон? Спасибо."
"Если прошло пол года с момента вакцинации, стоит ли сейчас вакцинироваться? Или уже вирус так ослаблен, что не обязательно. У нас нет Спутника Лайт, в наличие только Спутник V. Стоит ли его уколоть, если пол года назад вакцинировалась им же?"
Рекомендуется получить 3-4 дозы вакцины против коронавирусной инфекции независимо от наличия/отсутствия перенесенной инфекции в анамнезе. Что выбрать для вакцинации/ревакцинации - исходите из доступности вакцин. Напоминаю, что из доступных в РФ по-прежнему данные опубликованы только по вакцинам НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи (Гам-Ковид-Вак и вариации) и по КовиВаку в свободном доступе есть результаты I/II фазы КИ.

"Дарья, подскажите, пожалуйста.
После получения 4 доз вакцины дальнейшие рекомендации? Каждый сезон как от гриппа или сохранить раз в полгода лайтом обновление сохранять?"
Не сравнивайте вакцинацию против коронавирусной инфекции с ежегодной вакцинацией от гриппа. В вакцинах от гриппа ежегодно меняется антигенный состав. По ковид нет никаких рекомендации о введении более 3-4 доз.

Вопросы в комментариях принимаются только по теме. Буду модерировать. Интересные вопросы вместе с ответами подниму в текст поста.

Одна из тех рубрик, которые, на мой взгляд, укладываются в формат Telegram - #редкие_болезни.

Болезнь Уиппла - редкое инфекционное заболевание, вызванное бактерией Tropheryma whippelii. Этом микроб распространен повсеместно в окружающей среде, обнаруживается в сточных водах, что указывает на распространенность носительства. При этом заболевание развивается редко - примерно 0,5-1 сл. на 1 млн населения. Болезни в большей степени подвержены белые мужчины среднего возраста (составляют 85% случаев).

Болезнь носит хронический системный характер, поражает в первую очередь кишечник и его лимфатическую систему, но также могут вовлекаться суставы, сердце, центральная нервная система и др. Основные и наиболее частые жалобы - боли в суставах, повышение температуры тела, боль в животе, диарея, снижение веса.

Диагностика подразумевает проведение эндоскопического исследования с биопсией тонкой кишки. В гистологическом материале выявляются специфические изменения, достаточные для подтверждения диагноза - в собственной пластинке тонкой кишки выявляются PAS-позитивные макрофаги и Грам+ некислотоустойчивые бациллы. Если последние не были обнаружены, то может дополнительно проводиться исследование методом ПЦР.

Для лечения болезни Уиппла назначаются длительные курсы антибиотиков продолжительностью до 1 года. Такая продолжительность оправдана из-за высокого риска рецидивов (хотя значимое улучшение обычно наблюдается не позже конца третьей недели от начала приема препаратов). Старт антибактериальной терапии может сопровождаться ухудшением состояния с развитием реакции Яриша–Герксгеймера (токсикоинфекционный шок, связанный с массовой гибелью патогенов и выделением в кровоток их токсинов) или синдрома иммунного восстановления (IRIS).
У трети пациентов с поражением ЦНС наблюдаются рецидивы, несмотря на проводимую терапию. Без лечения заболевание чаще всего фатально.

Друзья, всё-таки Дзен.
Я приняла решение понемногу перенести публикации из Инстаграм, чтобы не было потребности дёргать тумблер VPN, переключаясь между соцсетями.
Сейчас я уже собрала там для вас информацию по инфекционному мононуклеозу и приглашаю к обсуждению.

P.s. Вы же знаете, что выделенное синим - активные ссылки? Нажимаем и переходим↪️

Продолжая разговор про #редкие_болезни, даю ссылку на мой материал про хроническую активную ВЭБ-инфекцию (ХАВЭБ). Шарлатаны всячески пытаются вывести это состояние в разряд часто встречающихся, в том числе, потому что очень легко списывать все симптомы на вирус, которым инфицировано более 90% взрослого населения. Но у ХАВЭБ есть чёткие критерии, знание которых позволяет не поддаваться искушению "во всем виноват ВЭБ".

Какие новости?

1. Я периодически обновляю закрепленный пост со списком медицинских телеграм-каналов. Если вы нашли там не всех, кого искали, проверьте ещё раз.

2. На Яндекс.Дзене опубликовала посты про бешенство и его профилактику. Рекомендую к прочтению. Особенно тем, кто не считает, что эта тема актуальна.

3. Открыт сезон обращений по поводу укусов клещей. Пока все публикации на эту тему живут на запрещенном ресурсе, но скоро тоже появятся на Дзене.

4. Не про инфекционные болезни, но считаю очень важным поделиться и сохранить ссылку здесь. @sexology_vasilenko_t даёт бесплатный гайд "Правила интимной безопасности ребенка". Скачивайте и изучайте.

5. Еще не про инфекции, но то, с чем приходится сталкиваться на приеме - классный пост от @ent_speech о разновидностях ринитов вообще и подробно - о неаллергический ринитах.

Напоминаю, что всё, что выделено синим, кликабельно.