И опять про кормление.
Позвонила коллега с таким вопросом: не привитую от энцефалита женщину укусил клещ в эндемичном регионе, анализ клеща не готов, женщина кормит ребёнка, можно ли продолжать?
Тут проблема, потому что заразиться энцефалитом можно не только после укуса клеща, но и после употребления сырого молока больных животных, чаще коз. Чем мы не животные? Из общих соображений порекомендовала кипятить молоко, если клещ окажется больной, и полезла читать.
Наши клинические рекомендации к сожалению не помогли, а в англоязычной литературе действительно описаны случаи передачи клещевого энцефалита от матери ребенку! Правда про пастеризацию молока ни слова. Но вирус довольно быстро погибает при кипячении, так что думаю я в целом не ошиблась.
Ещё один повод вакцинироваться, в том числе во время грудного вскармливания.

Люблю быстрый видимый результат своих действий, поэтому много лет работала в больнице и до сих задумываюсь не вернуться ли. Когда назначаешь антибиотики и температура падает через пару часов, например.
Быстрые эндорфины наше всё.
В поликлинике с этим сложнее, но есть свои прелести. Когда приходит пациент с хроническим гепатитом с высокими печеночными ферментами, высокой вирусной нагрузкой после первых 4 недель терапии и приносит идеальные анализы.

Пьеса про анамнез, жалобы и диагноз. В двух актах.
Акт первый: после капельниц с какими-то сосудистыми препаратами выраженный озноб, слабость, головокружение, онемение кончиков пальцев, тошнота, подъем давления, головная боль, температура до 39.6, послабление стула.
Диагноз: вирусная инфекция, синусит, цереброваскулярная болезнь. Аллергическая реакция на препарат?
Акт второй: после контакта с больным кишечной инфекцией выраженная тошнота, боли в эпигастрии, жидкий стул, слабость, температура до 39.6.
Диагноз: кишечная инфекция, вероятно вирусной этиологии.
Пациент один.
Занавес.

Последние годы лаборатории стали анализировать клещей на новые всякие инфекции, любой каприз за ваши деньги, только что с этим потом делать не рассказали.
В одном сообществе читаю про то, как "укусил клещ. Вытащили его, сдали на анализы. Пришел результат, что клещ заражен клещевой пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Инфекционист был в шоке: в нашем полушарии этого заболевания нет. Пьем антибиотики и надеемся на лучшее".
А на самом деле все гораздо проще. В России водятся риккетсиозы (лихорадка скалистых гор одна из самых тяжёлых, но у нас её не было и нет), только анализ называется неприятно "на возбудителей клещевых пятнистых лихорадок", дальше у страха и инфекциониста глаза велики.
Наши друзья из-за океана вообще не рекомендуют профилактику после укуса клеща, лечат при наличии симптомов 5-7 дней и на этом всё, дада, даже ту самую страшную рокки маунтин спотти фивер.

И ещё про клещей, а что делать, сезон.
На приеме офисный работник, ни дачи, ни отдыха в парке, ни собачки, которая могла бы принести. Ездит в транспорте, возможно клещ заполз с кого-то из соседей в час пик, заметила уже огромного, наевшегося, ещё чуть-чуть и он незаметно отвалился бы, а человек бы гадал потом что за пятно появилось, наверное аллергия, и долго долго тянул бы прежде чем дойти до врача. А у клеща обнаружились боррелии, да.
Помним, не обязательно ходить по лесам, чтобы поймать клеща, не обязательно видеть клеща, чтобы подозревать клещевые инфекции🤷‍♀

А вот и мигрирующая кольцевидная эритема пришла на прием, возникла через десять дней с момента укуса клеща, клещ удален не целиком, антибиотики не принимала

Были на экскурсии в ботаническом саду МГУ, и там про клещей, они меня преследуют)) во всех чатах и в личке вопросы про клещей, но на последнем приеме перед отпуском трое из трёх пациентов с клещами не были связаны никак.
1. Пациентка с часто рецидивирующим герпесом, которая сама себе подобрала минимально эффективную дозу валтрекса, на которой нет обострений. Могу только поблагодарить, она сделала всю работу за меня.
2. Молодой мужчина с кандидозом во рту и симптомами СИБР после трёх курсов антибиотиков, тут попробуем полечить кишечник, глядишь и кандиды уйдут со временем
3. И очень длинная грустная история, как молодая красивая девушка всю жизнь контролирует уровень АСЛО по рекомендации кардиолога без признаков ревматического поражения сердца

Вчера в шесть утра прилетели из отпуска и к двум я уже прибежала на работу.
Последнее время преследует меня закон парных случаев, сейчас расскажу подробнее

Обещала, рассказываю, но вопросов пока больше чем ответов.
1. Молодые женщины с некой вирусной (?) инфекцией с фебрильной лихорадкой, болями в горле, сухим кашлем, немного разжиженным стулом и довольно выраженным суставным синдромом.
У первой пациентки подобных эпизодов было аж два за месяц, нашли следовые количества ВЭБ, но до конца в картину мононуклеоза она не укладывалась, обследовались вплоть до маркеров красной волчанки в стиле доктора Хауса, но к счастью все отрицательно. И вот вчера, сразу после отпуска, приходит на прием практически идентичная пациентка, но только в начале болезни, и болеют одновременно все члены семьи, тут уже о волчанке речь, конечно, не идёт, хотя терапевт ставит ревматоидный артрит и направляет к ревматологу, обследуется на инфекции, ждём результаты. Чуть позже вчера же коллеги позвали совместно посмотреть пациентку с герпангиной, а ещё чуть позже на прием пришла уже практически выздоровевшая пациентка от ЛОРа с вирусной ангиной с налетами на миндалинах, тоже болеет вся семья.
Предполагаю у всех энтеровирус с реактивным артритом в первых двух случаях, сейчас сезон для этой инфекции.
2. Молодые мужчины без какого-то особенно эпиданамнеза (ну полуфабрикаты, ну столовая на работе, но не вода из реки Ганг) с инвазивной диареей, кто не знает, это тот самый кровавый понос, в одном случае дважды все кишечные инфекции отрицательные, во втором только ждём анализы, в обоих случаях многочисленные эрозии в разных участках кишечника на колоноскопии.
На мой вкус из инфекционных заболеваний похоже на иерсиниоз, или на энтерогеморрагическую кишечную палочку, люди между собой никак не связаны, но заболели, что характерно, практически одновременно, в начале июня.
К сожалению, почти во всех этих случаях большой шанс получить отрицательные результаты на инфекции, потому что прошло много времени с начала болезни, если удастся что-то найти, вернусь с апдейтом.

Небольшой апдейт и капельку подробностей по пациентке с подозрением на ревматоидный артрит.
Больна две недели, началось все с высокой температуры, боли в горле. Температура держалась сутки, боль в горле через пару дней тоже стала утихать, дома практически так же болели пятилетняя дочка и муж. Дальше интереснее, сначала у дочки, а потом и у моей пациентки примерно через 5-7 дней от начала заболевания возникают боли в суставах, скованность, жжение кожи и отек кистей, при этом визуально никакой сыпи нет.
В связи с болями в суставах пациентка сначала пошла к травматологу, откуда была направлена к ревматологу с диагнозом ревматоидный артрит? Ну и заодно зашла ко мне.
Семейный случай ревматоидного артрита всё-таки маловероятен, поэтому с учётом сезона и детсадовского ребенка даю направления на энтеро- и парвовирус, и таки парвовирус подтверждается!
Не классическая картина, нет сыпи, нет "нашлепанных" щек у ребенка, зато выраженный реактивный артрит.
В данном случае поможет НПВС и время, через 2-3 недели симптомы обычно стихают.

Прислали картинку для канала)) помним, если клещ присосался меньше чем на 24 часа, риск, что он нас заразит боррелиозом минимальный! поэтому на природе регулярно осматриваемся сами и осматриваем друг друга

Удивительный, я бы даже сказала, изумительный клинический случай.
Женщина 55 лет, отмечает, что с ранней юности практически ежедневно беспокоит выраженный зуд и жжение в области промежности, ануса. Высыпаний никогда никаких не замечала. Жжение настолько сильное, что мешает жить полноценной жизнью, в том числе половой.
Много лет лечится у гинеколога с диагнозом герпес, который был установлен после анализа крови на антитела. Постоянно принимает противовирусные, отмечает что от валтрекса эффект держится полдня, до следующей таблетки не хватает, опять начинается жжение. Прошла 4(!) курса вакцинации витагерпавак, первый вроде бы с частичным эффектом, последующие без эффекта. Отмечает облегчение после курса лазера у гинеколога.
На приеме пациентка с теми же жалобами, полторы недели пьет валтрекс в обычной дозировке для herpes simplex с кратковременным эффектом на несколько часов. При осмотре абсолютно чистые слизистые и кожа в области промежности, ни высыпаний, ни рубцов.
У невролога не была.
Диагноз герпес ни разу не подтвержден чем-то кроме антител.

А меня тут спросил пациент, не читаю ли я лекции? Не читаю, но про инфекции могу говорить долго 😂

Свежий клинический случай.
Пациентка с хроническим гепатитом В, пришла за справкой для операции и рассказала такую историю.
Впервые гепатит В был обнаружен несколько лет назад при планом обследовании, была умеренная вирусная нагрузка 10*3, практически нормальная биохимия, пациентке назначен препарат тенефовира алафенамид (что идеально, учитывая менопаузу и риск остеопороза), который она пила три месяца. Дальше, со слов пациентки, лечение было завершено, врач в осмотре прямо не рекомендует отменить прием препарата, но пишет в связи с завершением лечения контроль вирусной нагрузки, она значимо уменьшилась, но все ещё определялась. И на этом всё, ни контрольных анализов, НИ-ЧЕ-ГО.
Для не врачей, лечение гепатита В очень длительное, если не пожизненное, вирус полностью убрать практически невозможно, трёхмесячный курс терапии совсем другими препаратами назначается для гепатита С и действительно обладает высокой эффективностью. Существуют схемы отмены терапии гепатита В, которые в очень очень редких случаях вызывают такой мощный иммунный ответ, что наш организм делает то, что не смогли таблетки - через несколько месяцев после отмены мы видим полное выздоровление. НО это делается через годы терапии, при определенных условиях, обязательно с нулевой вирусной нагрузкой и с регулярным контролем анализов, потому что гораздо чаще отмена лечения приводит к обострению заболевания, иногда довольно выраженному.
Я долго пыталась понять, как так вышло, что врач назначил действительно современный и безопасный препарат, но при этом абсолютно неверным курсом? Перепутал гепатиты? Опирался на строчку в клинических рекомендациях о необходимости терапии при вирусной нагрузке выше 10*3 (там правда непонятно написано)? Прочитал про возможность выздоровления после отмены? Для меня это загадка, если честно.
А пациентка спустя два года после окончания лечения пошла сдавать анализы.

Пациентка пришла на повторный прием с анализами, там ожидаемо есть вирусная нагрузка, но интересно не это.
Ещё на прошлом приеме я ее предупредила, что один я попробую провести по ДМС, но скорее всего все будут платные, она погрустила покивала. Мол прописки нет, все равно деваться некуда, но мы обсудили возможность поехать по месту прописки и попробовать получить лечение там.
На втором приеме опять предупредила, что платно, обсудили лечение, что оно часто пожизненное, лекарства надо покупать, она сразу пошла на меня в атаку а почему это я должна платить за лечение, если медицинская система меня и заразила, а я вообще без пяти минут пенсионерка, а откуда брать деньги! Я говорю, во первых, что за система такая единая медицинская, а во вторых, см выше про поехать на родину за бесплатным лечением, тем более на пенсии время будет. Покивала. Говорю попробуйте сделать регистрацию в Москве пока, позвоните в гепатоцентр, спросите достаточно ли временной регистрации, написала ей телефон. Опять покивала.
А потом ушла, не заплатив за приём.
Не удивлюсь, если ещё и жалоба прилетит.

Сегодня на приеме помимо очередных клещей были целых два паразитоза!
1. Первый случай это детективный сериал с неожиданной развязкой.
Пишет мне начальница, мол у пациента в кале простейшие, направляем к вам. Смотрю карту, в копрограмме единичные цисты амёб, ну думаю фигня, максимум носительство. А человек приходит и рассказывает не картину амебной дизентерии, конечно, но тоже весьма интересную историю.
С завидным постоянством много лет после поездок в одну южную область нашей страны и проживания там в частном доме с центральным водоснабжением у него случаются боли в животе и послабление стула, у родных, которые там живут постоянно, проблем нет, а вот другие гости тоже бывает страдают.
Раньше наблюдался у гастроэнтеролога с разными диагнозами вроде хронического холецистита, а тут сдал анализы сразу по приезду и на тебе! Амёбы!
2. Второй случай такое скандинавское кино с элементами психологического триллера.
Рыбак. Неделю с друзьями ходили по северному морю, ловили рыбу, солили, ели. И через неделю увидели в рыбе какого-то червячка.
Финиш, занавес, гастроэнтеролог, инфекционист.
Симптомов никаких, назначила анализы, наблюдаем.

Фото из личной коллекции, прислали мне около года назад. Соленая рыбка из одного известного сетевого магазина.
На фото скорее всего Анизакида. В северных морях рыба ей поражена до 100%, она отлично погибает при термообработке, хуже при заморозке, в домашних условиях надо долго промораживать, а вот засолка ее убивает довольно плохо. При промышленном вылове рыба обычно подвергается шоковой заморозке прямо на рыболовных судах, так что можно не опасаться подобных находок, но рыбки скорее всего уже не захочется.
Наши рыбаки из прошлого поста рыбу долго не промораживали, уже позже местные жители им рассказали как надо, поэтому глист в соленой рыбе был вполне бодр и жизнеспособен.
К счастью, в организме человека размножаться не умеет, но может вызвать ряд крайне неприятных симптомов.

Вторая серия.
Пришел друг того самого рыбака из северных морей.
Чувствует себя хорошо, жалоб никаких, решил на всякий случай провериться.
В общем анализе крови высоченные эозинофилы.
Вызвала на повторный прием.
Лечение анизакидоза (почти 100% кеты заражено именно им) это механическое удаление личинок при гастроскопии.
Предупредила гастроскопистов, что ищем чужого.
Продолжение следует.

В начале очередного сезона ОРВИ актуалочка.
Недавно вышли свежие клинические рекомендации по ОРВИ для детей.
Я уже слышала шуточки на тему меда и травок, которыми предлагают лечить кашель, но на самом деле приятно читать. Крупными буквами написано НЕ НАДО АНТИБИОТИКИ, адекватные рекомендации по остальным лекарственным препаратам. Отечественные клинические рекомендации определённо обретают человеческое лицо. А что в конце один абзац про мед и шалфей, так ими и иностранные клинреки не брезгуют.
Да, кто переживал, у моих рыбаков чужих не нашли, один собрался в очередной отпуск Африку (мало ему, что ли!), второй мечтает о следующей рыбалке. Крепкие психикой люди!

Все новости в одном бейдже, я поменяла фамилию и основное место работы, но по-прежнему продолжаю консультировать частным образом и в двух клиниках