🥊 РАС vs. Шизофрения 🥊

Уже были посты про РАС и про шизофрению/психоз отдельно. Думаю, самое время сравнить эти две темы. В одном посте постараюсь осветить сразу три момента.

🏄‍♂️ Что же происходит с людьми с РАС во взрослом возрасте?
Ничего особенного — они становятся взрослыми людьми с РАС. Расстройство чаще всего не исчезает и не трансформируется во что-то другое. Представьте, насколько распространена была практика менять диагноз РАС на любой другой диагноз (чаще шиз-) после 18 лет, если Минздрав даже составил целое письмо с разъяснением о том, что этого делать не нужно. РАС — это не только детский диагноз.

🌗 Разница между РАС и шизофренией
Если внимательно прочитать диагностические критерии, это два совершенно разных состояния. Но на практике я нередко встречала постановку диагноза «детский тип» ребятам с РАС. Конечно, можно натянуть сову на глобус и заметить определённые сходства: особенности коммуникации, наличие «негативных симптомов». В статье, переведённой ПиН, например, отмечается:

«Люди в спектре могут часто разговаривать сами с собой в форме эхолалии, как способ думать вслух или репетировать разговор. Они могут создавать очень сложные фантазии и проводить много времени в собственных сценариях, многократно прокручивая образы и диалоги».

Но есть очевидные различия:
Во-первых, возраст начала: РАС с детства, шизофрения — подростковый/взрослый возраст.
Во-вторых, психотические симптомы: они ключевые для шизофрении, а у РАС их нет по определению.

Поэтому важен тщательный сбор анамнеза и хороший опрос ребёнка. Без знания раннего развития и особенностей коммуникации в дошкольном/школьном возрасте можно ошибиться. Нужно помнить и про особенности психического развития: ребёнок, испытывающий трудности с коммуникацией, может невольно «наговорить на шизофрению», например, сказав, что мама им «управляет» (и это как раз про ментализацию: «Я говорю так, как будто бы другой человек живёт мою жизнь и может прочитать мои мысли»). Поэтому всегда подробно расспрашиваем и «прощупываем каждый феномен».

👀 Но не всегда это вопрос «или-или» — иногда бывает и «и»!
РАС и шизофрения могут быть коморбидны, то есть существовать одновременно. И это не значит, что РАС было предвестником шизофрении или является одним заболеванием. Это как с человеком с диабетом может перенести инсульт.

В DSM-5 есть важное уточнение:

«Если в анамнезе есть расстройство аутистического спектра или расстройства коммуникации с началом в детстве, дополнительный диагноз шизофрении ставится только в том случае, если выраженные заблуждения (бред) или галлюцинации сохраняются не менее 1 месяца».

То есть диагноз шизофрении при РАС возможен только при наличии стойких бредовых идей или галлюцинаций.

📚 Исследования коморбидности
В статье ПиН также приводятся данные:

«Исследования показывают, что мужской пол повышает риск психотических расстройств у лиц с РАС, однако это может быть связано со значительной недооценкой проявлений аутистического спектра у женщин. У людей с РАС психотические расстройства часто проявляются в более молодом возрасте, чем у людей без нейроонтогенетических нарушений. При коморбидных состояниях возникают и трудности в лечении: уже сейчас можно говорить о большей вероятности резистентности к антипсихотической терапии у лиц с РАС».

В последнее время активно изучается феномен сочетания РАС и шизофрении. Данные показывают, что, в принципе, взрослые пациенты с психиатрическим диагнозом чаще получают второй диагноз, причем любой.

📍 Важно помнить: РАС и шизофрения — это разные состояния, с разными причинами, течением и прогнозами. Ошибочная подмена одного другим приводит не только к путанице в терминах, но и к искажению клинической картины, а значит — к неверному лечению. Поэтому точная диагностика и понимание различий критически важны и для специалистов, и для самих людей с РАС, и для их семей.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

👣 Попытка рассказать все про стереотипное поведение 👣

Стереотипное поведение — это многократное повторяющиеся действия, не приводящее к какому-либо заметному результату, встречается при различных расстройствах, но наиболее ассоциировано с РАС. В качестве терминов-синонимов чаще встречаются такие как: стиминг, стимы, самостимулирующее поведение. Более того, стереотипное поведение встречается и у типично развивающихся детей, но проявляется это в довольно слабой форме. Так например, они могут по кругу смотреть один и тот же мультик, слушать одну и ту же музыку, щелкать ручкой или трясти ногой.

🩻 С чем дифференцировать?
Есть и такие расстройства, которые требуют дифференциальной диагностики со стереотипными действиями — это тики.

Как правило, тики носят приступообразный характер, их осуществление не приводит к чувству удовлетворения и достаточно просты (подмигивание глазом, дерганье углом рта). Стереотипные движения, как правило, более сложные. Но в любом случае всегда стоит держать в голове, что возможно перед вами тики, а не стереотипии (или и то и другое..).

🙌 Стереотипии при РАС
Теперь прицельно поговорим о стереотипном поведении при РАС. Чаще всего стереотипии проявляются в возрасте до 3 лет и несколько видоизменяются со временем. В младшем школьном возрасте их интенсивность может исчезать, а в подростковом возрасте снова становиться ярче.

Считается, что стереотипные движения возникают в ситуациях стресса, в чрезмерно насыщенной стимулами среде, иногда при банальной скуке. На данный момент стереотипии рассматриваются как способ самостимуляции и релаксации.

💊 Про лечение
Очень часто родители настаивают на лечении именно этого проявления расстройства.

Но по большому счету, если стереотипное поведение не является самоповреждающим или нарушающим безопасность окружающих, врачи не назначают каких-либо медикаментов для разрешения этой проблемы. Во много потому что, банально, таблеток, направленных именно на стереотипии, не существует. Даже стереотипное самоповреждающее поведение корректируется поведенческими методиками через обучение замещающему поведению.

В общем, перед любым вмешательством необходимо оценить, действительно ли такое поведение существенно влияет на жизнь ребёнка и процесс его обучения. Регулярные физические упражнения, двигательная активность и другие виды физической деятельности помогают значительно уменьшить проявления стереотипного поведения.

👀 Подводные камни и еще немного про дифференциальный диагноз
Но! Есть некоторые диагностические трудности. Дети с РАС могут иметь эмоциональные и тревожные расстройства. И некоторые исследования определили корреляцию между интенсивностью стереотипного поведения и уровнем тревоги. И тут добавляется еще два варианта (кроме просто способа релакса): либо стереотипии рассматриваются как способ справиться с тревогой, либо как просто реакция на неё.

И тут тонкая грань: иногда стереотипии помогают ребёнку совладать с тревогой, и их замещение может ухудшить состояние, а иногда они могут быть расценены как навязчивые действия для снижения тревоги.

Для нас красным флагом будет увеличение стереотипного поведение за короткий срок! Но и без этого всегда нужно держать в голове возможную коморбидность РАС и тревожных расстройств. Именно в таких случаях допустимо рассматривать стереотипное поведение как потенциальную мишень лечения, аналогичного лечению навязчивостей.

Поэтому, смотрим за динамикой стереотипий за последнее время, адаптацией в других сферах жизни и не забываем про соматический статус (педиатр наш друг!).

📍 Таким образом, ключевым вопросом является не сам факт наличия стереотипий, а их функция, динамика и влияние на качество жизни ребёнка. Универсальных решений здесь не существует :(

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🧸 Дети не маленькие взрослые 🧸

Ну всё, наконец-то добрались до моей любимой темы — расстройства поведения. Это, к слову, чуть ли главный повод для обращения к детскому психиатру. Но прежде чем обсуждать поведение, важно понять, в чём особенность детей как развивающихся людей. Сразу скажу: тема большая и очень интересная, я хочу раскрыть её подробно в будущем (а то под конец года это тяжеловато), а сейчас — общие мазки, чтобы мы (родители, специалисты) трезво понимали, чего мы вправе ожидать и требовать от ребёнка.

Развеиваем миф: дети не маленькая копия взрослого. Их тело и головной мозг дозревают в процессе взросления. Поэтому их поведение и реакции часто отличаются.

🧠 Немного скучных фактов про детский мозг:

⚫️ Самый известный факт: лобная кора дозревает примерно к 21–24 годам. Префронтальные сети отвечают за исполнительные функции. Поэтому у многих детей и подростков закономерно хромают прогнозирование последствий, удержание правил и стоп-поведение.

⚫️ В процессе развития идёт прунинг: у младших детей нейронных связей очень много для обучения и пластичности. В подростковом возрасте начинается длительная обрезка избыточных соединений. Сети становятся экономичнее и точнее, но на этапе перестройки возможны повышенная реактивность и нестабильность самоконтроля.

⚫️ Идёт миелинизация — обёртывание проводящих путей миелином, который ускоряет передачу сигналов. То есть нормально, что у детей скорость обмена информацией между зонами ниже; отсюда менее устойчивое внимание и более слабое торможение импульсов.

⚫️ Пока префронтальная кора зреет, её тормозящий контроль над подкорковыми структурами ещё недостаточно силён. В эмоционально насыщенных или социально значимых ситуациях дети чаще выбирают немедленную награду; им сложнее обуздать импульс усилием воли. Младшие чаще вспыхивают и нуждаются в со-регуляции взрослого, зрелый мозг гасит эмоции легче.

✏️ Зачем всё это знать, когда мы говорим о расстройствах поведения?
Потому что эти биологические особенности напрямую задают рамки нормально/ненормально и помогают отличать невозможность от нежелания. Понимание траекторий созревания мозга подсказывает, где ребёнку нужен внешний каркас и обучение, а где уже можно ждать самостоятельности.

📌 Что из этого следует на практике?

Дети ведут себя хорошо, если могут. Они не «страшные манипуляторы» и не «хладнокровные маньяки», мечтающие довести маму. Самоконтроль и адаптивность — тоже навык, а навыки развиваются постепенно и неравномерно. Ругаться на ребёнка за истерику как ругаться на младенца за то, что он ещё не ходит.

Дети — это просто дети. Они неблагоразумны, нерассудительны и инфантильны — и это нормально, это прекрасный и единственный такой период жизни. Они не слушаются не потому, что им не хватает нравоучений или какого-то сакрального знания, которое взрослый ещё не озвучил. Они не прозреют от попытки посмотреть на ситуацию с другого ракурса, потому что пока не могут. Ключевое слово пока. Этот период быстро заканчивается.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🎁 Поздравления, благодарности и целеполагание 🎁

Привет, дорогие друзья! Поздравляю всех с наступающим Новым годом! Мы наконец-то доползли до праздников, отдыха и тёплых посиделок. Очень надеюсь, что сегодняшний день каждый проведет в приятной компании, вспомнит свои победы и преодоления уходящего года. И пусть в 2026 году их будет еще больше! И про баланс работа-жизнь не забываем :)

Хочу каждому из вас выразить огромную благодарность. Я искренне радуюсь каждому новому человеку, лайку и комментарию. В большом восторге от нашего с вами взаимодействия в комментариях. Это место всегда было и, надеюсь, будет для меня зоной свободного обсуждения и совместного обтачивания профвзглядов. В нашем пси-мире мне этого часто не хватает, даже несмотря на то, что меня окружают невероятные молодые коллеги (ребят, это про вас!).

Когда я запускала канал, пообещала самой себе, что до Нового года продержусь в режиме двух постов в неделю. И я справилась! Долго думала, продолжать ли в таком режиме или нет. Но стоит признать, что следующие полгода будут богаты на важные профессиональные события, поэтому, пожалуй, обещания продолжать в таком же темпе давать не буду. К тому же иногда мне казалось, что, пусть и такой режим даёт дисциплину и гарантию продолжения своего дела, он всё же уменьшает живость постов.

Поэтому сразу предупрежу: я решила взять новогодние каникулы (чтобы никто про психиатрию даже не думал эти 11 дней :)). А дальше — писать, когда пишется, но хотя бы 5 постов в месяц. Если же такой режим мной соблюдаться не будет, то что ж...придётся снова взять себя в ежовые рукавицы.

Теперь немного про планы. Ближайшая тема постов — расстройства поведения. Ещё хотела рассказать про расстройства личности, эмоциональные нарушения при РАС, аффективные расстройства. А какие пожелания у вас? В какие темы хочется погрузиться? Буду рада предложениям в комментариях 🥰

➖➖➖➖➖➖
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🚘 Temper tantrum у детей 🚘
(или) просто Истерики у детей (но так выглядит менее выпендрежно)

Перед тем как обсуждать расстройства поведения, необходимо разграничить норму и патологию. Но, как это часто бывает в психиатрии, границы здесь крайне нечеткие и размытые. Сразу обозначу: речь пойдёт в основном о тоддлерах, детях дошкольного и младшего школьного возраста. Начнём с базы. Как мы уже обсуждали в прошлом посте, дети нередко ведут себя неудобно, громко и нелогично. Но это совсем не значит, что каждый ребёнок с таким поведением имеет расстройство поведения. Думаю, о возрастных кризисах 2–3 лет слышали многие. Это обязательный и при этом непростой этап в жизни каждого ребёнка (и его родителя) вот это обязательное поваляться на полу в магазине....

🧨 Но почему дети устраивают истерики?
Чаще всего истерики (эквивалент tantrum) ассоциированы с возрастом 2–4 лет, хотя чётких границ не существует. Основные причины: ограниченные языковые навыки, развивающаяся потребность в автономии, а также столкновение с фрустрацией.

Лично для себя в первую очередь объясняю истерики недостаточным развитием речи. Ребёнку намного проще выразить своё недовольство криком и плачем, чем выстраиванием диалога («Хм, мама, ты очень мудро рекомендуешь мне съесть суп перед сладким»). Поэтому неудивительно, что ребёнок начинает плакать и падать на пол, потому что он хочет конфету прямо сейчас, а на суп ему все равно. И даже если для своего возраста он говорит вполне хорошо — плакать всё равно проще.

Нельзя забывать о незрелости мозга. Истерики чаще всего связывают с работой миндалины и медиальной префронтальной коры (mPFC). Миндалина отвечает за обнаружение эмоционально значимых стимулов и генерацию негативного аффекта, тогда как mPFC осуществляет нисходящий регуляторный контроль над миндалиной, модулируя эмоциональные реакции. Незрелая связность между этими структурами приводит к повышенной эмоциональной реактивности и слабой саморегуляции, что и проявляется истериками в раннем детстве.

👀 Где грань с патологией?
В первую очередь смотрим на настроение ребёнка между истериками. Если большую часть времени он добродушен, улыбчив, а после истерики относительно быстро восстанавливается, то поводов для серьёзного беспокойства, как правило, нет.

Также мы обращаем внимание на наличие значимых повреждений во время истерик, причем как по отношению к окружающим людям и предметам, так и к самому себе. Но честно и при нормальных истериках дети часто норовят ударить своих родителей. Сам по себе этот факт ещё не говорит о патологии.

Кроме того, в руководствах часто фигурируют такие критерии, как частота и длительность истерик. Но в реальной жизни это довольно зыбкие ориентиры: условно нормальная истерика может длиться и 30 минут, а в некоторые периоды развития ребёнка истерики могут случаться очень часто.

📝 Что делать в моменте?
⚫️ Не ругать ребёнка. Ни во время истерики, ни после. Это единственный способ реагирования, доступный ребёнку именно в этот момент его развития и именно в данной ситуации.
⚫️ Постарайтесь успокоиться сами и говорить спокойным, уверенным голосом.
⚫️ Обеспечьте безопасность. Уберите опасные предметы, постарайтесь оставаться рядом (но это правило не работает, если ребенок вас бьет).
⚫️ Постарайтесь молчать. Поверьте, в таком состоянии ребёнок не способен объяснить, что произошло, и не может мгновенно выключить эмоции в ответ на фразу вроде «без телефона неделю!».
⚫️ Можно просто констатировать факты: «Ты злишься. Да, ситуация была неприятная».

Уже после истерики можно аккуратно обсудить произошедшее: «Ты сильно разозлился…так бывает». Можно обнять ребёнка и двигаться дальше.

Поверьте, нотации и ругань не работают. Ребёнок и так знает, что кричать и падать посреди торгового центра не то чтобы самое социально одобряемое поведение. Но в тот момент он просто не мог иначе. И напомню, что истерики ребёнка ничего не говорят о его родителе. Это этап развития, через который проходит большинство детей, пока их мозг учится регулировать эмоции и выражать свои недовольства словами.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

💥 Расстройства поведения: краткий обзор 💥

Сейчас будет попытка навести порядок в терминах и классификациях расстройств поведения, прежде чем разбирать каждый диагноз отдельно. Это обзорный пост по расстройствам поведения как группе расстройств. Моя любовь к ковырянию в классификациях, несмотря на порицание со стороны преподавателей, развернётся здесь во всей красе!

📚 Начнём с определения, оно из DSM-5.
Расстройства поведения и расстройства контроля над импульсами — это состояния, сопровождающиеся проблемами контроля эмоций и поведения.

📌 Указанные проблемы проявляются в поведении:
1) ущемляющем права других людей (например, агрессия по отношению к другим людям, уничтожение имущества);
2) и/или приводящем человека в значительный конфликт с общепринятыми социальными нормами или с авторитетными лицами (учителями, руководителями, представителями власти).

Расстройства поведения составляют примерно половину всей детской и подростковой психопатологии, представляя собой, таким образом, самые распространённые состояния среди всех психических расстройств.

Но, опять же, как и во всей психиатрии, границы размыты, и даже в этих общих критериях очень много условно нормального поведения (ну кто агрессию не проявлял...).

Поэтому, чтобы диагностировать расстройство поведения, мы должны убедиться в том, что это поведение стойкое, частое, приводит к нарушениям функционирования и не может быть объяснено контекстом (возрастом или социальным окружением).

📊 Виды расстройств поведения по типу поведения:
Теперь займёмся классификациялюбством (достаточно бессмысленное дело, но мне интересно).

🇷🇺 Если смотреть на МКБ-10, выделяют:
- Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи;
- Несоциализированное расстройство поведения (aka conduct disorder);
- Социализированное расстройство поведения (aka conduct disorder);
- Вызывающее оппозиционное расстройство;
- Депрессивное расстройство настроения;
- Расстройство сиблингового соперничества.

🦅 DSM-5:
- Conduct Disorder — расстройство поведения;
- Oppositional Defiant Disorder — ОВР;
- Intermittent Explosive Disorder — периодическое эксплозивное расстройство;
- Antisocial Personality Disorder — антисоциальное (диссоциальное) расстройство личности;
- DMDD (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) — дизрегуляторно-деструктивное расстройство.

🌟 В МКБ-11 всё вообще оптимально, опять со спецификаторами.
Оппозиционно-вызывающее расстройство:
- с хронической раздражительностью и гневом (тот самый эквивалент DMDD);
- без хронической раздражительности и гнева;
- с дефицитом / сохранностью просоциальных эмоций.

Диссоциальное поведенческое расстройство:
- с началом в детском/подростковом возрасте
- с дефицитом / сохранностью просоциальных эмоций.
И отдельно в разделе расстройств контроля побуждений — периодическое эксплозивное расстройство

🧩🧩 Получается, если примерно все суммировать:
- Большое расстройство поведения / расстройство поведения;
- Оппозиционно-вызывающее расстройство;
- Оппозиционно-вызывающее расстройство с хронической раздражительностью и гневом
(деструктивное расстройство дисрегуляции настроения);
- Периодическое эксплозивное расстройство.
А еще иногда сюда причисляют расстройства, которые в отечественной психиатрии относят скорее к расстройствам влечений, а именно клептоманию и пироманию

И в принципе для всех этих р-р характерны те самые ущемления права других и конфликты с нормами и авторитетами (вопрос в степени выраженности и некоторой грандиозности этого), поэтому их и объединяют в одну группу.

🌚 Где такие дети спрятаны?
В клинической реальности, к сожалению, несмотря на такое разнообразие диагнозов даже в МКБ-10 и наличие опции поставить диагноз «Другие…» с последующим уточнением по тому же DSM-5, такие ребята в лучшем случае получают Смешанное расстройство поведения и эмоций, а иногда и Психопатоподобную шизофрению. Очевидно, что в этих случаях методы помощи и маршрутизация пациента будут принципиально иными. Поэтому, как мне кажется, этот пост имеет место, отражает все наши опции называния проблемы.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🌪 Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) 🌪

— это поведенческое расстройство детского возраста, при котором у ребёнка формируется устойчивый паттерн взаимодействия с авторитетными взрослыми, включающий выраженную раздражительность, частые вспышки гнева, оппозиционное поведение и мстительность. Эти проявления носят повторяющийся характер, сохраняются во времени и выходят за рамки возрастных норм, приводя к значимым трудностям в семье, школе и других иерархических системах.

📚 Основные группы симптомов (DSM-5)
В DSM-5 симптомы ОВР объединены в три кластера.

1. Гневливое и раздражительное настроение
- частые вспышки гнева,
- повышенная раздражительность,
- обидчивость,
- ощущение несправедливого отношения со стороны окружающих.

2. Оппозиционное и вызывающее поведение
- частые споры со взрослыми,
- активное сопротивление требованиям и правилам,
- отказ выполнять инструкции,
- намеренное провоцирование,
- перекладывание ответственности за свои ошибки на других.

3. Мстительность
- злопамятность,
- мстительное поведение (не менее двух эпизодов за последние 6 месяцев)

📈 Причины и факторы риска
Мне нравится логика четырёхфакторной модели Рассела А. Баркли. Причины ОВР завязаны на:

1. Деструктивное поведение родителей
- непоследовательное,
- неизбирательное,
- жёсткое / низкопозитивное,
- робкое в вопросах дисциплины.

2. Качества ребёнка
- негативный темперамент,
- коморбидное СДВГ или расстройства настроения,
- в целом гиперактивно-импульсивный профиль.

3. Качества родителей
- СДВГ у взрослых,
- депрессия / расстройства настроения,
- раннее начало родительства / матери-одиночки,
- безработица,
- зависимость от ПАВ,
- соматические или психиатрические заболевания.

4. Социальная экология
- супружеские конфликты / развод,
- социальная изоляция матери,
- бедность / преступность.

📌 Стоит отметить, что в формировании ОВР практически никогда не участвует один фактор. Например, с ребёнком с лёгким темпераментом можно быть непоследовательным родителем и ОВР не сформируется. Но сочетание сложного темперамента, СДВГ и уязвимой семейной среды существенно повышает риск развития расстройства. Это не вина родителей и не вина ребёнка — это результат взаимодействия факторов.

🤲 Ключевая мотивация поведения при ОВР
При оппозиционно-вызывающем расстройстве поведение ребёнка не направлено на причинение вреда или намеренное нарушение отношений с конкретным взрослым. Его функция заключается в снижении внешнего контроля и избегании выполнения требований, воспринимаемых как навязанные.

В условиях семьи и школы оппозиционное поведение выполняет регуляторную роль: оно позволяет ребёнку временно изменить баланс власти во взаимодействии со взрослым и ослабить требования среды.

Повторяясь, такие эпизоды начинают непреднамеренно подкрепляться реакциями взрослых. В ответ на интенсивное сопротивление:

- требования смягчаются или отменяются,
- взрослые откладывают выполнение правил,
- взаимодействие завершается раньше, чем планировалось,
- эмоциональная реакция взрослых усиливается

В результате оппозиционное поведение становится эффективной стратегией влияния на окружающих. Оно не только снижает вероятность подчинения требованиям, но и формирует устойчивый цикл взаимного подкрепления: поведение ребёнка изменяет поведение взрослых, а изменённое поведение взрослых увеличивает вероятность повторения оппозиционных реакций в будущем.

И снова: это не повод обвинять ни ребёнка, ни родителей.
Дети ведут себя хорошо, когда могут. А родители таких детей часто проходят родительство в хард-режиме, который объективно требует гораздо больше ресурсов.

👀 Куда смотреть психиатру?
Если рассматривать все четыре фактора, можно сделать логичный вывод: детский психиатр с помощью фармакотерапии может влиять только на второй пункт. Точка приложения медикаментозного лечения — это только коморбидное СДВГ или расстройства настроения. Именно поэтому диагностика в этом направлении всегда принципиально важна. Лечение самого ОВР только немедикаментозное! Но это тема достойная отдельного поста! Будет!

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🎯 Терапия расстройств поведения 🎯

Данный пост может показаться немного невовремя, т.к. мы разобрали ещё не все диагнозы из группы расстройств поведения, а уже говорим о лечении. Но, честно, основной костяк и логика терапии будут оставаться неизменными от диагноза к диагнозу.

🤓 Базовые правила терапии:

Таблетки не являются терапией расстройств поведения.
Фармакологически мы не лечим ODD/CD как таковые. Лекарства могут быть уместны, когда есть то, на что они реально влияют, а именно — коморбидные расстройства (СДВГ, тревога, депрессия и др.). Назначение препаратов при выраженном агрессивном поведении может быть оправдано только на короткий срок — до полноценного включения ребёнка в психосоциальные вмешательства.

Роль психиатра здесь — диагностика и маршрутизация.
Психиатр в этой истории всё же не главный помогатор, а тот, кто уточняет диагноз и коморбидность, помогает с выбором маршрута помощи и подключает нужных специалистов.

🔮 Перейдём к сути.
Первая линия лечения ODD/CD — психосоциальные и поведенческие интервенции, в первую очередь — родитель-ориентированные программы. Это логично: из всех факторов развития расстройств поведения легче всего повлиять именно на поведение родителей.
В зарубежных гайдах фигурирует несколько программ.

📝 Parent Management Training (PMT)
Тренинг управления поведением родителей включает:
- обучение родителей поощрению желательного поведения и снижению нежелательного;
- формирование последовательных правил и последствий;
- снижение оппозиционного, вызывающего и агрессивного поведения;
- улучшение семейной динамики.

PMT особенно эффективен у детей дошкольного и младшего школьного возраста и часто становится основой лечения.

📝 Parent–Child Interaction Therapy (PCIT)
PCIT — терапия взаимодействия «родитель–ребёнок», где через структурированное игровое общение и чёткие поведенческие инструменты:
- улучшается качество отношений;
- перестраиваются паттерны взаимодействия;
- снижается оппозиционность;
- уменьшается стресс родителей.

В рандомизированных исследованиях показано снижение выраженности оппозиционного поведения и родительского стресса по сравнению с группами без лечения.

📝 Как это обычно выглядит на практике?
В России такие подходы чаще встречаются:
- в виде групповых тренингов для родителей (их ведут психотерапевты, иногда психиатры);
- либо в формате семейной терапии, т.е индивидуально.

Почти всегда терапия начинается с того, что ребёнка насыщают положительным опытом взаимодействия с родителем и полностью исключают физическое насилие. Почти во всех программах в первые недели родителя учат получать чистое удовольствие от времени с ребёнком, избегая любых нелестных комментариев. Просто чистое общение без нотаций и нравоучений. Родителю должно быть классно и интересно со своим ребёнком!

И уже после формирования такой дружественной атмосферы в семье родителям начинают давать навыки поощрения, валидации и т.д. Здесь важно не заиграться в плохого полицейского и не оставить у себя в руках только кнут.

🍼 А что с терапией самого ребёнка?
По мере взросления ребёнка (и особенно в подростковом возрасте) часто имеет смысл подключать индивидуальную работу:
- КПТ — навыки самоконтроля, переоценка ситуаций, работа с импульсивностью;
- ДБТ-подходы — регуляция эмоций, переносимость дистресса, навыки взаимодействия.

🙆🏻‍♀️ Ну и доказательство, что это не мое мнение
- NICE: психосоциальные и поведенческие интервенции — первый выбор для детей и подростков; медикаменты не первая линия и обсуждаются при коморбидности или тяжёлых проявлениях в сочетании с психотерапией.
- AACAP: акцент на мультимодальном подходе — сочетание семейной и индивидуальной работы, социальных навыков и взаимодействия со средой (включая школу).

Именно работа с расстройствами поведения доказывает, что один психиатр не справится.
Детская психиатрия — это работа в большой команде, с включением родителей, педагогов, психотерапевтов и самого ребёнка (а иногда и дефектологов, логопедов).

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

📚 Книги для родителей ребят в расстройствами поведения 📚

Иногда родители не доходят до тренингов. Причины бывают разные, но факт есть факт.
Именно поэтому существует большое количество классной литературы для родителей таких ребят. И у каждого детского психиатра есть свой топ книг.

У меня это:
«Взрывной ребёнок» — Росс В. Грин
«Ваш непослушный ребёнок» — Рассел А. Баркли
«Магия на 1-2-3» — Томас Фелан (попала сюда из-за популярности, жду, когда прочту что-то еще круче, пока рекомендую с оговорками)

❤️‍🔥 «Взрывной ребёнок» — Росс В. Грин
Top of the top для меня.
Росс Грин разработал особый подход к решению поведенческих и учебных трудностей — Collaborative & Proactive Solutions (CPS), или «Совместное и проактивное решение проблем».

Метод основан на идее: Дети ведут себя хорошо, если могут. А проблемное поведение возникает не из-за нежелания, а из-за недостатка навыков.

📊 Грин выделяет несколько ключевых навыков, дефицит которых может приводить к проблемному поведению: гибкость мышления, управление эмоциями, решение проблем, способность справляться со стрессом и фрустрацией. Ребёнок знает, какое поведение неприемлемо. Его уже наказывали. И не раз. Но он просто не умеет иначе на данный момент.

Основные принципы CPS довольно простые: проблемы решаются проактивно, сотрудничество важнее контроля, фокус на навыках, а эмпатия — обязательная отправная точка.

📝 Если совсем коротко, метод работает через так называемый План Б — диалог из трёх этапов.
1. Сначала взрослый пытается понять точку зрения ребёнка, его реальные трудности. И обязательно проявляет эмпатию!!
2. Потом обозначает свою озабоченность
3. И дальше вместе ищут решение:

Грин полностью исключает предположение «Если он не делает, значит не хочет». Он не делает, потому что не может.
Я сама видела кучу детей, которые знали, как надо себя вести, страдали от своего поведения, получали огромное количество наказаний, но всё равно продолжали так себя вести. Они что, маньяки или мазохисты? Нет. У них есть отстающие навыки. Как бы ребёнок ни был замотивирован, без помощи он не справится. Мы подтягиваем детей по математике или русскому языку, если они отстают. Но почему-то ругаем, когда они отстают в гибкости или саморегуляции.

Вот такое короткое ревью этой книги. Очень советую!

❤️‍🔥 «Ваш непослушный ребёнок» — Рассел А. Баркли
Здесь мне нравится расстановка акцентов. Первая часть книги посвящена восстановлению отношений между родителем и ребёнком. Много про похвалу, программа фактически начинается с этого. А уже потом идут структурированные методы управления поведением: тайм-аут, чёткие правила, последствия.

Такие варианты терапии имеют место. Не все родители готовы сразу менять своё представление о воспитании и полностью исключать наказания. Но важно, что у Баркли инструменты дисциплины идут с важным дополнением: никакого наказания без похвалы. Сначала восстановление отношений, потом требования.

❤️‍🔥 «Магия на 1-2-3» — Томас Фелан
Наверное, самая известная книга для родителей детей с расстройствами поведения. Чаще всего именно её вижу в рекомендациях. Это была первая книга, которую я прочитала на эту тему. Но отношусь к ней настороженно.

Книга начинается с очень правильных мыслей: дети не маленькие взрослые, они не нуждаются в каком-то сакральном взрослом знании, которое им надо донести для хорошего поведения. Всё это действительно важно и верно. Но довольно быстро автор переходит к технике тайм-аутов. Про выстраивание и восстановление позитивных отношений с ребёнком говорится значительно позже, практически в самом конце книги.

И вот здесь я вижу ловушку. Инструмент мягкого наказания даётся сразу. А фундамент отношений — ближе к концу. До этого ведь могут просто не дочитать. Это может привести к использованию тайм-аутов на постоянной основе, как решение всех проблем. Это вряд ли улучшит отношения в семье.

✍️ По тому, сколько я написала про каждую книгу, очевидно, что Росс Грин — мой стопроцентный фаворит на данный момент. Буду очень рада вашим ответным рекомендациям в комментариях! 🤭

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🏡 It takes a village to raise a child 🏡
(для учителей)

Есть такая поговорка, особенно известная в кругах детских специалистов: «Требуется целая деревня, чтобы вырастить ребёнка».

И это правда так.

Один родитель часто не справляется.
Один детский психиатр часто не справляется.
Нужны психотерапевты, психологи, учителя, дефектологи. Нужна деревня!

👩‍🏫 Сегодня хочу поговорить про трудных детей и учителей.
Ребёнок с трудностями поведения обычно труден не только для своих родителей, но и для школьной системы. Учителя устают, раздражаются, говорят: «У меня 30 детей, а он один. Давайте его в коррекцию». Для родителей сталкиваться с таким опытом очень больно. Они и так живут в постоянном напряжении, а школа, вместо поддержки, иногда становится ещё одним местом конфликта.

Сразу обозначу важное.
Дети с расстройствами поведения не нуждаются в коррекционной школе (немного про инклюзию и коррекционные школы говорила тут).
Но они действительно нуждаются в особом подходе. Впрочем, как и любой ребёнок (ведь мы все разные).

Проблема в том, что будущих учителей почти не учат работе с поведенческими трудностями в вузах. И это огромный пробел. Не уверена, что меня читают учителя. Но, возможно, кто-то из родителей захочет поделиться этой информацией с педагогом своего ребёнка.

🌞 Начну снова с Росса Грина.
У него есть отдельная книга именно для учителей —
«Затерянные в школе» — Росс В. Грин

Книга основана на той же модели Collaborative & Proactive Solutions (CPS), но адаптирована к школьной реальности. Главная идея остаётся прежней: дети ведут себя хорошо, если могут. А проблемное поведение возникает тогда, когда требования опережают навыки.

Грин пишет, что учителя могут работать по этой программе даже без активного вовлечения родителей. Да, эффективность может быть ниже, чем при совместной работе, но поведение ребёнка всё равно улучшается. Самое главное он получает новый опыт: трудности можно решать вместе со взрослым, а не через конфликт и наказание.

Внизу несколько особо классных цитат:

Проблемное поведение возникает, когда ожидания и требования, которые взрослые предъявляют ребёнку, опережают его навыки, позволяющие реагировать адаптивно.

Мы верим, что каждый ученик имеет право на доступ к образованию. Но одних и тех же трудных детей мы неделя за неделей отправляем домой или наказываем. В результате доступ к обучению для них становится не проще, а сложнее.

Мы подтягиваем детей, которые отстают в математике. Организуем дополнительные занятия, объясняем, повторяем. Но почему-то не поступаем так же с детьми, которым не хватает навыков саморегуляции, гибкости или решения проблем.

Мне особенно нравится, что Грин не оставляет План Б только для точечной работы с одним ребёнком. Он показывает, как тот же подход можно масштабировать на весь класс и использовать для профилактики и разборов буллинга. Представляете какая крутая книга!!

🏕 И в этом посте я не могу не упомянуть фонд «Шалаш».
Мне невероятно нравится их слоган: НЕ ТРУДНЫЕ ДЕТИ, А ДЕТИ, КОТОРЫМ ТРУДНО.

Ну скажите, что звучит! Ведь смысл именно в этом: не смотреть на ребёнка как на хулигана или неудобного, а видеть того, кому сейчас реально трудно справляться.

Фонд «Шалаш» много работает именно со школами. Они обучают учителей тому, как выстраивать взаимодействие с детьми с поведенческими трудностями, как снижать эскалацию, как сохранять контакт. У них есть курсы для педагогов, программы поддержки, а также проекты для родителей и самих детей.

Ну и чем это не олицетворение той самой деревни?

📌 И опять же напоминание, что работа в детской психиатрии — это всегда совместная работа.
Если школа, семья и специалисты начинают двигаться в одном направлении, ребёнку становится легче. Если каждый остаётся сам по себе, страдает именно ребёнок.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🚨 Спасёт ли нас внедрение МКБ-11 и нужны ли диагнозы вообще? 🚨

(тяжело мне в этом меняющемся мире идти по обозначенным темам, поэтому немного отвлечемся)
После поста про органику, детскую шизофрению и очередного погружения в Росса Грина (и да, посты на канале «Детский психиатр говорит» тоже подкинули огня) я ушла в некоторые философские размышления.

⚡️Дисклеймер: пишу это, кажется, в каноничном для каждого врача этапе эмоциональной и профессиональной ямы второго года ординатуры. Возможно, отсюда и драматичность

Если честно, раньше я горячо хотела внедрения МКБ-11 у нас. Там правда есть крутые нововведения. Особенно меня цепляет тема расстройств личности и то, что это может дать детской практике.

Но тут в один момент пришло осознание, что вообще-то МКБ-10 тоже отличный инструмент. Ведь даже позволяет выставлять то, чего как бы нет, через коды “другие/иные” — если ты понимаешь, что делаешь, и можешь это обосновать.

🎯 И если прицельно читать, то там много здравого, например:
- в органике всё-таки подразумевается, что должны быть какие-то подтверждения методами диагностики;
- в атипичном аутизме — критерии аутизма есть, но не дотягивают до полной картины;
- в шизотипическом — есть прямые указания не лепить диагноз направо-налево и держаться критериев.

Плюс, давайте честно: есть вещи, которые есть только в российской адаптированной версии (тот самый детский тип шизофрении — только наша фича).

👑 И вот мой главный вопрос
Вот сейчас на бумаге атипичный аутизм — это условно аутизм без стереотипий (примерно). А в головах у части людей атипичный аутизм = просто шизофрения. Так в чём сложность повторить судьбу МКБ-10? Почему у меня была такая уверенность, что если мы начнём с чистого листа и примем МКБ-11 — то всё изменится?

Как оно изменится, если у людей в голове живут какие-то дурацкие концепции, которые почти не поддаются разубеждению? И ведь это дальше унаследуют те, кто младше.

И что с этим делать?
Информирование?
Ожидание смены поколений?
Я честно не знаю ответ.

🧐 А теперь вторая философская мысль (и тут спасибо Россу Грину!).
Он говорит примерно так: диагнозы не нужны. Это ярлыки, которые уводят внимание от дефицитов навыков. И вместо РАС он предлагает смотреть через другую оптику: собрать профиль трудностей.

Не РАС, а:
- трудности с переключением между уроками,
- низкая гибкость,
- слабая толерантность к фрустрации,
- проблемы с планированием и т.д.

И мне эта призма кажется очень классной. Не просто ярлык, а четкий профиль трудностей и сразу понятно с чем работать. И так ведь можно посмотреть и на СДВГ, на ОВР, да даже на интеллектуальную недостаточность.

Вопрос только, как под такой призмой смотреть, например, на шизофрению или биполярное расстройство? Как переводить это на язык навыков и трудностей? Классифицировать это как срыв интеграции опыта? Трудности с удержанием аффекта? Давайте обсудим :)

При этом всем я все еще за диагнозы. Пока это самый понятный инструмент, какой у нас есть. Я всё ещё за использование диагнозов как способа коммуникации между специалистами в первую очередь! Но тут мы опять же упираемся в совершенно разное представление у врачей о диагнозах. И это жутко бесит 😡!

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🥣 Как дома каша пахнет? 🥣

Уже, походу, пора вводить рубрику мысли вслух. Раньше у меня не было места для обсуждения, а теперь вот есть, поэтому меня прорвало. Недавно одно обсуждение в чате напомнило мысли, которые мучают меня давно, но я всё переносила их в текст. Про странную российскую психиатрию. И мой опыт.

🤓 Я ординатор, и вот уже второй год я тусуюсь в этих кафедральных и больничных стенах. Спорю и ругаюсь, обсуждаю и злюсь. И вот в моей голове есть этот мир официальной отечественной психиатрии, которая процветает в учебных учреждениях и больницах. Честно, я практически не сталкивалась со взрослой психиатрией, наверное, и там мрака хватает.

👧🏻 Но расскажу про будни детского психиатра. Практически каждый день сталкиваешься с аутизмом, который на бумаге шизофрения, сталкиваешься с полным отрицанием концепции спектра. Назначением по несколько антипсихотиков. Приравниванием анорексии к шизофрении (потому что дисморфомания!!!). Выискиванием внутриутробного шуба, раннего психоза и постпсихотического процесса. Вначале от этого жутко злишься, аж плохо. Споришь с пеной у рта, пытаешься переубедить какого-то профессора, обычно безуспешно. Через какое-то время столь яркие эмоции проходят, ты всё ещё злишься, но уже более функционально и можешь выражать свою позицию, не повышая голос. Вот один мир злых и страшных отечественных психиатров с галоперидолом.

🪩 И вот есть другая сторона медали. Психиатры новой школы. Как их любит называть другой лагерь — психологизаторы. *Психологизация — прекрасная тенденция, но в меру. Это во многом развивает ту самую докмед-психотерапию. Это связывает психиатров с психологами. Даёт ту самую деревню для развития ребёнка. Но эпизодически попадаются ситуации, когда новые веяния психиатрии как будто уводят не туда (и я тут не про психологизацию, а тенденции в целом). Когда ставят аутизм в 12 лет без соответствующего раннего анамнеза. Когда ставят тот же аутизм (да-да, опять) только за любовь к поездам. И когда пропускают шизофрению.

Мы ненавидим шизофренологов, но при этом в этой борьбе школ важно не пропустить реальный психоз. Современные тенденции прекрасны, но как будто в некоторых местах они возводятся в абсолют. Начинается хейт за выставленные диагнозы, использование олдскульной лексики. И в этом коллегиальном споре теряется весь смысл профессии.

☺️ И вот ты. Такой начинающий молодой психиатр. С одной стороны классическая школа, где процветает единый психоз. А с другой стороны новые прогрессивные врачи с полнейшим отрицанием всего, что пахнет той самой старой школой.

И вот в такие моменты начинаешь задумываться. А вдруг ты не ординатор — а лох цветочный. Потому что ты сидишь между двух лагерей и одинаково не вписываешься ни в один.

Одни уверены, что ты наивный психологизатор, который сейчас всем детям поставит РАС и отправит их на так любимую тобой АВА.
Другие уверены, что ты латентный шизофренолог, который просто ещё не осознал свою тягу к галоперидолу (ну и добавляются вот эти фразы "вырастешь — поймёшь").

🧐 И вот ты сидишь и думаешь: а может вообще никто не прав, раз все так уверенно правы?

Потому что в реальности ребёнок перед тобой не поле для идеологической битвы. И не повод доказать, какая школа круче.

Иногда это правда аутизм.
Иногда правда психоз.
Иногда вообще что-то третье, да куча вариантов.

И, возможно, самая сложная часть профессии — не выбрать идеологию. А научиться сомневаться достаточно, чтобы не навредить. И быть уверенным достаточно, чтобы что-то делать. Но это, конечно, звучит не так красиво, как очередная победа одной школы над другой.
(что-то вайб какого-то just do it make your dreams come true..)

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🌸 ASCAPAP 2026 (или) Как каша в Сеуле пахнет? 🌸

В моей жизни был первый опыт зарубежной конференции! Я была на ASCAPAP 2026 — это ежегодная конференция Азиатской ассоциации детских психиатров.

Каюсь, изначально планировала писать мини-отчёты каждый день, но не сложилось. Вечером первого дня сил совсем не осталось, а потом подумалось, что надо бы снизить требования к себе. И так в непривычных условиях, а уменьшение количества сна ради написания постов лучше не сделает. Буду писать по горячим следам!

Этот текст писала вчера в аэропорту по дороге домой. А сегодня уже причесала его дома (после рабочего дня…вот бы всегда кататься на конференции и учёбу, а не работать). Сейчас текст скорее будет про мой личный опыт и ощущения. Знания ещё надо обмозговать и как-то уложить в текст (наш план с продолжением темы р-р поведения, кажется, слегка зафейлен...).

😄 Начну с эмоций.
Во-первых, поразил сам колорит. Представьте: параллельно с нами все три дня шла международная выставка буддизма. И вот ходят рядом детские психиатры и буддийские монахи :) И такое соседство ощущалось вполне естественным!

И ещё один неожиданный бонус именно азиатской конференции — язык. Большинство спикеров не носители, поэтому говорят медленно. Иногда вообще складывалось ощущение, что кто-то сам не до конца понимает, что именно читает с листа. Но отдельное удовольствие было задавать вопросы: два не носителя кряхтят и пыхтят, пытаясь сформулировать мысль :)

😵‍💫 Мой собственный спектр эмоций был широк, но в первую очередь было много тревоги! А вдруг игра не стоит свеч? А вдруг я ничего не пойму? А вдруг буду ходить одинокой одиночкой и грустить? Но, к счастью, всё было хорошо! В нашей московской команде мы и лекции внимательно слушали, и серьёзно обсуждали рабочие будни, и в целом классно проводили время. Про эмоциональное столкновение внутри нашей российской делегации уже много написано, пожалуй, я решила придержаться правила «Что было в Сеуле, остаётся в Сеуле». Но поделюсь основной мыслью: как сложно нам внутри одной профессии иногда выдерживать друг друга, даже когда вроде бы все про одно и то же (иногда просто ну слишком много эмоций, чтобы слышать).

🤓 Не могу не сказать и про саму конференцию.
Основное послевкусие — идеального места нет. Тут тоже нехватка специалистов, тоже работа в неидеальных условиях. Но при этом чувствуется сильная ставка на сотрудничество. И невольно ловлю себя на вопросе: а мы так умеем?

💡 Ну и конечно три идеи, которые звучали буквально везде:
— ранняя диагностика и лечение меняют прогноз
— командная работа — база (it takes a village…)
— думай глобально, действуй локально

✍️ И коротко основные темы, на которых была:
— подростковое употребление веществ
— суицидальные тенденции, вообще про суициды было очень много! (очень зацепил один доклад - напишу отдельно)
— тики и синдром Туретта
— обучение ребят с р-р нейроразвития
— ну и куда без р-р нейроразвития в целом

Ещё была на мастер-классе про исполнительные функции у взрослых с аутизмом. Интересно, что ведущие предлагали экстраполировать эти навыки и на подростков, но почему-то только после того, как мы напишем им на почту…

А Сеульской каши я так и не нашла. На завтрак у них обычно булки.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🌧 Почему мы не видим подростков, которым плохо? 🌧

Кажется, мы плохо понимаем, что на самом деле происходит с подростками. Именно такой вывод у меня сложился после серии лекций по суицидальному поведению и последующей открытой дискуссии на ASCAPAP 2026.

📚 Для начала — масштаб проблемы.
В целом по миру динамика неоднородная, но в ряде стран за последние 10–15 лет подростковая суицидальность растёт. Особенно заметно это среди более младших подростков и девочек.

При этом примерно 1 из 7 подростков сталкивается с психическим расстройством. Между первыми симптомами и началом лечения может проходить 10–11 лет. И даже те, кто в итоге получает помощь, часто идут к ней очень долгим и неровным путём. Более того, значительная часть подростков, совершивших суицид, до этого вообще не попадала в поле зрения системы помощи.

И тогда кажется, что причина высокой суицидальности вполне понятна: отсутствие своевременного лечения приводит к таким тяжёлым последствиям.

🔎 Но, как часто бывает в медицине, всё не так просто.
То, как мы пытаемся предсказывать суицидальный риск, работает не так, как нам хотелось бы. Подход с выявлением чисто логических групп высокого риска часто даёт сбои. Иногда суицидальность оказывается выше там, где её вроде бы не ждёшь.

Попытки выделить группы высокого риска, в том числе через оценку эмоционально-поведенческих особенностей, тоже не дают ожидаемого результата. В формально высокорисковых группах уровень суицидальности нередко оказывается ниже, чем мы предполагаем. А в группах, которые не попадают под критерии риска, выше.

Если обратиться к опыту детского психиатра, то это хорошо отражается на практике. Подростки с суицидальными проявлениями далеко не всегда имеют ту же депрессию, ни по диагнозу, ни по факту.

📌И выходит, что строить программы профилактики только вокруг групп риска не имеет смысла.

В детской практике всё намного сложнее. Если у взрослых суицид чаще связан с утратой чего-то внешнего: отношений, статуса, социальных связей, имущества, то у подростков всё чаще звучит утрата себя.

«Я исчез, уже не тот»
«Я не понимаю, кто я»

Самоповреждение и даже суицидальные попытки не всегда про желание умереть. Иногда это способ хоть как-то справиться с тем, что внутри. Если раньше это воспринималось как крайний маркер тяжёлого состояния, то сейчас у подростков всё чаще это становится способом регуляции, способом выражения или даже способом что-то почувствовать.

👫 Отдельно на подростков влияет современная среда.
Тут много говорилось про соцсети. Соцсети одновременно дают чувство принадлежности, но могут усиливать подражание и нормализацию самоповреждения. Страдание перестаёт быть чем-то личным и становится частью общей культуры. Добавьте сюда FOMO (чувство, что ты что-то упустил), постоянное сравнение, культуру отмены, выраженный страх быть исключённым из группы сверстников и при этом очень хрупкое ощущение принадлежности хоть к чему-то. И после этого по-другому начинаешь смотреть на всё остальное.

Получается, что дело уже не только в депрессии или тревоге, а в том, есть ли у подростка ощущение себя и своего места. Это уже про экзистенциальный кризис.

И на этом фоне напрашивается довольно печальный вывод: возможно, наши привычные подходы, скрининги, поиск групп риска не до конца отражают, что происходит на самом деле. Всё это может быть слепым к реальным человеческим трудностям.

👀 Почему наши программы профилактики не работают так, как мы ожидаем?
Кажется, дело в том, что они до сих пор опираются на устаревшие модели и всё ещё не доходят до реальных причин самоповреждения и суицидов.

И тогда приходится задавать себе вопросы:
— Насколько валидны те данные, на которые мы опираемся?
— Действительно ли мы умеем выделять группы высокого риска?
— И помогает ли вообще простое выделение симптомов, если мы не понимаем их смысла?

Мне кажется, нам правда придётся пересматривать подходы.
Смотреть шире: на среду, на смысл боли, на опыт принадлежности. А реализовать это можно только улучшая коммуникацию с подростками.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

▪️Подросток и пустота▪️

Сразу дисклеймер: я не отрицаю существование депрессии у детей и подростков. И уж точно не отрицаю необходимость медикаментозной терапии там, где она действительно нужна. Скорее, мне хочется порассуждать о том, не появляется ли у нас иногда тенденция слишком быстро переводить трудности подростков на язык диагноза, симптома и лечения.

На конференции очень много говорили о подростковых суицидах. Были и тревожные цифры, и разговор о факторах риска, и обсуждение способов помощи. Но в какой-то момент тема приобрела скорее философский окрас, нежели психиатрический. И как будто бы для нашей профессии это вполне естественно.

🚀 Что происходит в подростковом возрасте?
С одной стороны, это время, когда могут дебютировать психические расстройства. И специалистам важно не пропустить тяжёлое состояние и вовремя помочь.

А с другой стороны…вы помните себя подростком? Это ведь трудное время (для некоторых вообще отстой!). Время, когда ты не нравишься себе в зеркале, когда ты какой-то другой и странный. Когда ты вроде уже чувствуешь себя взрослым, но по факту всё ещё ходишь в школу и зависишь от родителей. И именно в это время ты впервые по-настоящему сталкиваешься с собой: с вопросами «кто я?», «какой я?», «зачем я вообще живу?» и «где моё место?»

И вот, сопоставив эти два факта, возникает вопрос: а не слишком ли быстро мы начинаем называть депрессией, тревогой или чем-то ещё то, что в каком-то смысле является частью взросления?

Опять же, я сейчас не про тяжёлую депрессию и не про ситуации, где подросток покушается на свою безопасность. Я скорее про тот период, когда он впервые переживает пустоту, тоску, внутреннюю растерянность, утрату прежнего себя. Когда начинает задаваться экзистенциальными вопросами о смысле жизни, о своём месте в мире, пытается понять себя. И ведь во многом именно этот этап формирует личность уже отдельно от семьи.

На одной из лекций как раз звучала мысль, что в клинической практике мы очень хорошо умеем говорить про депрессию, тревогу, самоповреждения. Но когда подросток в какой-то момент спрашивает: «А в чём вообще смысл жизни?», мы часто теряемся. За себя точно могу сказать, что теряюсь.

Мы умеем оценивать риск, ставить диагноз, писать план безопасности. Но вот тут можем растеряться.

☔️ Не всякая подростковая тоска — это депрессивный эпизод. Не всякая пустота требует немедленного перевода в категорию расстройства. Иногда это болезненная, но важная часть взросления: знакомство с собой, разочарование в прежних опорах, поиск собственного смысла.

И вот здесь у меня возникает философский вопрос: не лишаем ли мы подростка излишней медикализацией даже возможности на тоску и печаль? Не объясняем ли мы ему его собственный внутренний кризис исключительно через язык диагноза?

На лекции вспоминали Альбера Камю. Он выделял главный философский вопрос: стоит ли жизнь того, чтобы её проживать. И он не предлагал его обязательно решить или отменить, а скорее выдержать.

⁉️ И вот здесь, по-моему, и возникает самая сложная развилка. Мы не должны оставлять подростка одного в тяжёлом состоянии. Не должны забывать, что в нашем арсенале есть лечение, в том числе медикаментозное. Но мне кажется, что не менее важно не пытаться слишком быстро убрать то, что вообще-то является частью человеческого взросления. В жизни всё равно приходится сталкиваться с кризисами, выдерживать тоску и искать свои опоры.

И мне кажется, что современная детская психиатрия как раз требует от нас не только клинической точности, но и способности различать, где перед нами расстройство, а где тяжёлый, но всё же человеческий этап становления. Где действительно нужно лечить, а где сначала важно нормализовывать, помогать выдерживать и искать смысл.

Наверное, главный вопрос для меня здесь такой: можем ли мы сохранять ясность, чтобы не пропустить болезнь, но при этом не отнять у подростка его право быть подростком?

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🎮 Запретить детям интернет! 🎮

Признаюсь! У меня нет чёткого мнения по поводу соцсетей в жизни детей и подростков. Этот текст для меня скорее рассуждение и приглашение к открытой дискуссии. Это всегда полезно.

На конференции тема соцсетей звучала постоянно. Красной линией проходила мысль о том, что детям и подросткам нужно как минимум ограничивать доступ к соцсетям и несколько раз вспоминали Австралию с её возрастными ограничениями.

📬 Что известно из данных?
На конференции упоминали систематический обзор 2024 года, где нашли значимые ассоциации между воздействием соцсетей и NSSI (несуицидальные самоповреждения). Но в нем же подчёркивалось, что нам всё ещё не хватает лонгитюдных исследований и что просто мерить screen time недостаточно. Более того, даже после этого обзора нельзя уверенно сказать, что именно соцсети приводят к самоповреждениям, а не наоборот. Возможно подросток уходит в телефон не от хорошей жизни. То есть исследования идут, каких-то окончательных ответов ещё нет, и пока это скорее повод для обсуждения и дальнейшего изучения, чем для однозначных выводов.

При этом у соцсетей есть и другая сторона. На конференции отдельно звучала мысль, что исследованиям нужен баланс: соцсети могут усиливать риски, но могут и давать подросткам чувство связанности, эмоциональную поддержку и ощущение, что ты не один.

🎈 Пора признаться: я сама плотно сижу на рилсах в инстаграме. При этом оправдываю это чем-то умным вроде «надо быть на волне с подростками», хотя вероятно это просто предлог. Мне тревожно, когда телефон разряжается вне дома. Мне некомфортно, когда я надолго остаюсь без интернета. И вот иногда мне говорят: «Полина, ну вы ему скажите, что ему телефон вообще противопоказан и это вредно». А как я это скажу, если сама вчера перед сном целый час листала рилсы, а потом с этим же ребёнком их и обсудила? Это ведь как говорить ребёнку на застолье с бокалом в руках: «Пить вредно, сынок, я учу тебя на негативном примере».

С одной стороны, я правда вижу риски. Вижу, как соцсети могут усиливать подражание, нормализовывать самоповреждение, создавать ощущение, что ты всё время недостаточно хорош, красив, успешен или интересен.

С другой стороны, многое ведь действительно происходит в интернете. Там общение, дружба, мемы, ощущение, что ты вообще в курсе жизни. И подросток без соцсетей иногда чувствует себя совсем оторванным от реальности. Как будто жизнь идёт где-то, но уже без него.

🤔 И вот вопрос: правда ли отключение одного ребёнка от соцсетей решает проблему? Или всё-таки это слишком простое решение для слишком сложной темы?

Потому что, возможно, проблема не только в самом телефоне и не в наличии приложения как такового. А в том, что соцсети становятся средой, которая усиливает уже существующие трудности: одиночество, буллинг, тревогу, страх быть исключённым. И тогда это уже не просто соцсеть, а пространство, где подростковая уязвимость становится ещё острее.

Мне кажется, мы вообще находимся в очень странной точке. Поколение, которое буквально с детства жило онлайн, ещё не до конца выросло. Мы всё ещё наблюдаем этот процесс вживую. У моего поколения, например, соцсети тоже появились довольно рано, но всё же не были такой тотальной средой. А у современных подростков сеть уже не просто часть жизни. Во многом это и есть сама жизнь.

И поэтому идея полного запрета у меня вызывает внутреннее сопротивление. Запретный плод сладок, запрещённого хочется ещё больше, а еще мне не кажется, что все проблемы можно свести к телефону. Ну и, если честно, отрицать, что мы сами уже очень зависимы от этой среды, тоже странно.

‼️ Но при этом соцсети уже нельзя выносить за скобки. Они правда влияют. Иногда становятся местом, где самоповреждение и суицидальность получают дополнительную почву. Но и тупой запрет эту проблему вряд ли решит.

Поэтому, возможно, главный вопрос сейчас не в том, сколько времени подросток проводит в телефоне. А что именно он там ищет, что именно там получает и чего ему так не хватает вне экрана.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

😶 Адвокация в детской психиатрии 😶

Сейчас поговорим о том, чему меня не учили ни в университете, ни в ординатуре. И чему особо не посвящают лекции. Но в процессе работы появляется понимание, что без этого трудно представить хорошую помощь. Хотя, возможно, это можно объяснить тем, что коллективно мы пока ещё не на том этапе профессионального развития, чтобы много об этом говорить. Пока мы в первую очередь уделяем время обучению методам и схемам помощи. Но, возможно, пора расширять взгляд.

🦅 Эту тему на конференции поднимали представители AACAP.
Адвокация — это защита интересов пациента там, где он сам не может их защитить. И речь там шла не только про большие системные изменения, но и про самую обычную работу в кабинете: влияние на семьи, обучение, поддержку, коммуникацию. Именно в этом и заключается «думай глобально, действуй локально».

🧑‍⚕️ К сожалению, работа врача не заканчивается в кабинете. Не заканчивается на постановке правильного диагноза и подборе лечения. Детская психиатрия давно не помещается в кабинет. Ребёнок никогда не существует сам по себе. Он живёт не в вакууме. Он живёт в семье, в школе, в поликлинике, в своей компании, в городе, в системе образования, в системе здравоохранения.

Возможно, адвокация звучит как что-то слишком политическое, общественное и далёкое от настоящей клинической работы. Но все же это гораздо ближе к нашей повседневной практике, чем кажется. Это не только про законы и громкие заявления, а про то, что мы делаем каждый день. Про то, как мы доносим родителям, что ребёнок не лентяй какой-то, а что ему правда тяжело. Как мы поддерживаем связь со школой и пытаемся объяснить, какие условия будут для этого ребёнка наиболее благоприятными. Как мы удерживаем ребёнка в системе после кризиса.

📚 Похоже, стоит признать, что адвокация — это часть профессии. В некотором роде всё опять упирается в bringing the village to the children. Один специалист ребёнка не вывезет. Никакой, даже самый умный и внимательный. Если вокруг всё рассыпается, школа не понимает, родители истощены, педиатр боится психиатрии, в обществе стигма, а доступ к помощи плохой — то один кабинетный приём тут мало что спасёт.

Ребёнку, да и нам тоже, нужен педиатр, который не боится спросить о ментальном состоянии. Нужна школа, которая знает, как реагировать на самоповреждения или, например, употребление. Нужны социальные работники, учителя, кризисные службы, понятные маршруты помощи.

Можно идеально поставить диагноз. Можно назначить хорошее лечение. Можно даже выстроить отличный контакт с подростком. Но если дальше он возвращается в ту же среду, где его никто не слышит, где помощь недоступна, где школа требует справку, что он «адекватен»... сами понимаете.

Пока наша реальность такова: психиатр отдельно, педиатр отдельно, школа отдельно, родители отдельно. И все как будто работают на благо ребёнка, но ребёнок почему-то всё равно проваливается между этими частями системы.

📬 А можем ли мы уже сейчас разговаривать крест накрест?
Отправлять письма в школу после выписки ребёнка (хотя тут сразу встаёт вопрос стигмы). Обучать педиатров скринингу — это, к счастью, уже потихоньку появляется.

(И не отдаляем ли мы такую систему своими внутренними спорами о разных подходах к лечению, частыми нападками друг на друга внутри одной профессии?)

Стоит признать, что пока это скорее идеальная картинка, идеальная система, которой нет, но к которой очень хочется стремиться. Пока мне самой трудно понять, как к этой системе подступиться и какой шаг нужно сделать первым. Возможно, стоит начинать с себя. Хотя бы поддерживать контакт с психотерапевтом ребёнка, встречаться для обсуждения его успехов. Пробовать выстраивать связь со школой, но только после согласия родителей. Обсуждать альтернативный взгляд на поведение ребёнка с его АВА-терапевтом. И доносить каждому специалисту свой взгляд на трудности ребенка.

Важно помнить, что детский психиатр важный человечек. Он маршрутизатор, контролёр, таблетник. Но его взгляд часто неполон, а его подхода в одиночку часто недостаточно.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

✊🏻 Bring case management to your practice ✊🏻

Как и положено человеку, который совсем недавно что-то для себя открыл, я пока нахожусь в стадии восхищения кейс-менеджментом. Кажется, что обсуждение этого просто прекрасно ляжет после темы адвокации.

✏️ Кейс-менеджмент в чём-то напоминает концептуализацию, но тут несколько иной фокус. Если концептуализация больше нужна для понимания внутренней логики состояния, механизмов симптомов, поддерживающих факторов и мишеней терапии, то кейс-менеджмент смещает внимание наружу: на организацию условий помощи и внешние ресурсы.

Кейс-менеджмент — это процесс координации помощи, включающий оценку потребностей, планирование, реализацию и мониторинг поддержки.

Выделяют 4 модели кейс-менеджмента в зависимости от тяжести состояния пациента, его вовлечённости и необходимости во внешнем контроле.

1. Brokerage model (брокерский подход)
Наиболее простой подход к ведению кейса. Предполагается, что человек добровольно воспользуется предлагаемыми вариантами помощи, как только он о них узнает. Наибольшая проблема тут не в состоянии, а в том, что человек не знает, куда обращаться, как выстроить маршрут помощи и какие варианты вообще существуют. Менеджер (коим может быть и психиатр) выступает в роли связующего звена между человеком и нужными специалистами. Мониторинг здесь обычно менее интенсивный, а главная задача — помочь человеку обратиться в правильное место.

2. Clinical case management (клиническое ведение)
Тут уже работа более активная: мы вмешиваемся, а не просто направляем. Психиатр тут не только координирует маршрут, но и сам участвует в лечении, отслеживает динамику состояния, оценивает риски, помогает с приверженностью терапии, вмешивается в кризисные периоды. Это наиболее стандартный кейс у врача. Подходит там, где у человека есть выраженная симптоматика, риск рецидивов.

3. Strengths-based model (подход, основанный на сильных сторонах)
Побуждение человека к укреплению уже имеющихся поддерживающих связей. Здесь фокус смещается с дефицитов на ресурсы. В этой модели задача специалиста не только дать недостающую информацию и подсветить доступные ресурсы, но и помочь человеку ответить на вопросы: на что в жизни этого человека вообще можно опереться? Какие отношения у него уже есть? Кто из близких реально способен быть поддержкой? Какие сообщества, интересы, навыки, привычные способы справляться уже существуют? У него уже есть какие-то опоры, и их можно укреплять.

4. Intensive case management (интенсивный подход)
Эта модель уже для более тяжёлых и сложных случаев. Включённость специалистов должна быть больше, наблюдение — интенсивнее. Такой формат нужен тогда, когда человек часто выпадает из системы помощи, не удерживается в лечении, имеет высокий риск повторных госпитализаций или просто настолько дезорганизован, что рассчитывать на его самостоятельное движение по маршруту не приходится. Тут во многом происходит взятие системой на себя большей включённости в лечение, чем есть у самого человека.

🚀 Предполагается, что каждый кейс по истечении какого-то времени пересматривается и может/должен перемещаться между моделями. Вначале человеку может требоваться гораздо больше внешней опоры, больше координации и больше контроля, потому что у него банально нет ни сил, ни мотивации, чтобы полноценно участвовать в собственном лечении. Но именно в процессе работы человек может становиться более включённым, более самостоятельным и способным брать на себя большую часть ответственности. Именно поэтому рекомендуется пересматривать подход по каждому кейсу. Давать человеку свободу там, где это уже возможно.

💡 Пока искала информацию, наткнулась на приложения для ведения кейсов. Если коротко, то это общая системе, где несколько специалистов работают с одним случаем, а основной менеджер координирует помощь в целом. Есть даже общая страница с прогрессом и всякими графиками! Нашей родной системе, как мне кажется, как раз не хватает этой философии общности.

Идея же такого приложения крутая и очень желанна для реализации!

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

👐 Взлет и падение биопсихосоциальной модели 👐

Биопсихосоциальная модель (БПС) была прекрасна для своего времени. Она появилась как антидогматический ответ на узость медицины того времени. Но сегодня, как строгая концептуальная рамка, она заметно проигрывает. И на практике слишком часто превращается в эклектику без правил, где процентное соотношение частей каждый определяет по своему вкусу.

🏆 Начало истории
В середине XX века медицина переживала серьёзный кризис. Доминировала биомедицинская модель: болезнь понималась исключительно как поломка на уровне органов, клеток. Врач лечил болезнь, а не человека с его переживаниям и социальным контекстом. Пациент как личность оставался неинтересен.

В психиатрии ситуация была ещё острее. После долгого господства психоанализа траектория сместилась, но чисто биологический подход тоже казался слишком механистичным и холодным.

Именно в этот момент, в 1977 году, интернист Джордж Энгель опубликовал в журнале Science статью «The need for a new medical model: a challenge for biomedicine». Он утверждал: врач имеет дело не с абстрактной болезнью, а с живым человеком, который переживает болезнь по-своему. Поэтому одного биологического уровня недостаточно — нужно учитывать еще психологические и социальные факторы в их взаимодействии.

Этот термин ввёл раньше Рой Гринкер, но именно Энгель сделал его знаменитым. Модель примирила врачей и психоаналитиков, всем нашлось место. Она вернула в медицину целостного пациента со всеми сторонами его жизни. Это был настоящий гуманистический прорыв.

🤷🏻‍♀️ Почему модель начала терять позиции
Со временем энтузиазм сменился настороженностью. БПС-модель оказалась слишком общей и расплывчатой. Она убедительно говорит, что все три уровня важны, но почти не объясняет, как именно они взаимодействуют в конкретном случае, какой фактор сейчас доминирует и по какому принципу это определять.

Одна из самых жёстких и влиятельных критик прозвучала в 2009 году в статье Нассира Гаэми «The rise and fall of the biopsychosocial model». Гаэми признаёт историческую заслугу модели в борьбе с догматизмом — и биомедицинским, и психоаналитическим. Но дальше, по его мнению, произошло вырождение, БПС превратилась в эклектизм. Модель слишком общая и слишком расплывчатая, чтобы реально направлять клиническое мышление. Приоритеты определяются уже не теорией, а личными предпочтениями врача, его школой или удобством.

Как замечает Гаэми, она «никогда не была по-настоящему научной моделью», а скорее стала удачным слоганом своего времени. Возможно, её роль уже сыграна и надо дать место чему-то другому?

🧐 Что дальше?
Полной и общепризнанной замены БПС пока нет. При этом ставить БПС и новые подходы в один ряд было бы не совсем точно. Современные подходы чаще решают более специальные задачи — отдельно классификацию, отдельно исследование механизмов, отдельно описание динамики.

Среди самых перспективных сегодня:
1. Method-based psychiatry — попытка уйти от эклектики и не смешивать все подходы сразу. Предлагается самому выбирать метод в зависимости от задачи.
2. RDoC (Research Domain Criteria) — исследовательская рамка NIMH, которая изучает психопатологию через функциональные домены мозга и поведения на разных уровнях — от генов до окружения.
3. Network theory — представление о расстройствах как о сети симптомов, которые воздействуют друг на друга и образуют самоподдерживающиеся круги.
4. HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) — подход, который пытается описывать психопатологию не как набор жёстко отделённых диагнозов, а как спектры и уровни выраженности.

Эти подходы не отрицают сложность человека, но пытаются работать с ней более точно и научно. И мне ещё только предстоит в них окончательно разобраться. БПС остаётся полезным напоминанием о целостности пациента. Но как основная концептуальная рамка она не успевает в ногу со временем.

А вообще надо взять в привычку спорить и подвергать сомнению популярные и прижившиеся мнения, чтобы не быть похожими на фанатиков :)

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

😶‍🌫️ Эффект ноцебо 😶‍🌫️

Про эффект плацебо знают многие. Мы часто вспоминаем его, когда говорим об исследованиях: один препарат сравнивают с другим, с отсутствием лечения или с плацебо. И в обычной речи фраза «это просто плацебо» часто звучит как оскорбление.

Но кроме плацебо есть ещё один феномен, о котором говорят заметно реже. Это ноцебо. Ноцебо очень наглядно показывает, на что способен наш крутой и сложный мозг. А ещё ноцебо — это напоминание, что мы живём в мире слов. В нашем мире, и в нашей профессии особенно, слова имеют силу и практически равноценны поступкам.

Ноцебо — это негативное воздействие ожидания или убеждения человека относительно лечения, побочных эффектов или собственного состояния. То есть человеку может становиться хуже не только из-за препарата, болезни или процедуры, но и из-за того, чего он заранее от них ждёт.

Возможно, часть ранних неприятных ощущений на старте лечения связана не столько с самим препаратом,а с ожиданиями вокруг него.

🧠 Ноцебо — это ни в коем случае не обвинение в надумывании симптомов.
Феномен является прямым следствием работы мозга. Мозг не просто пассивно получает информацию от тела, он постоянно делает прогнозы. Если предположения тревожные и человек ждёт боли, тошноты, слабости, ухудшения, эти ощущения действительно могут становиться более вероятными или более выраженными.

👥 Как по мне, этот феномен хорошо показывает, что медицина существует не только в вещественном мире. Она существует ещё и в мире слов.

Например, можно по-разному рассказать пациенту о препарате. Можно перечислить все возможные побочные эффекты так, что человек выйдет из кабинета с ощущением, будто с ним сейчас обязательно случится что-то плохое. Формально врач при этом ничего не соврал: он предупредил, дал информацию, выполнил свою обязанность. Но форма этой информации может сама стать источником тревоги.

А можно сказать иначе: «Большинство людей переносят препарат нормально. В начале иногда бывают неприятные ощущения, например тошнота или сонливость, но часто они проходят. Если что-то будет беспокоить, мы обсудим это и решим, что делать». Здесь пациент тоже получает информацию о рисках, но вместе с ней получает ощущение опоры и понятный план. А если ещё и про ноцебо рассказать, то вообще прекрасно!

🌟 Вот и вырисовывается одна из важных ролей врача. Профилактика ноцебо — это не замалчивание рисков. А наоборот, нормальное информирование. Если инструмент хирурга — это скальпель, то инструмент психиатра — слово. Информирование не должно быть пугающим списком из миллиона пунктов, а совместным планом: что может быть, насколько это вероятно, что опасно, что неприятно, но не страшно, когда нужно обратиться за помощью и что мы будем делать, если что-то пойдёт не так.

Хорошее информирование — это когда человек понимает не только, что может пойти не так, но и что он будет делать вместе с врачом, если это случится.

👀 В психиатрии это особенно чувствительная тема, потому что человек часто приходит уже не в нейтральное пространство. Вокруг психиатрического лечения много мифов и страха: таблетки «меняют личность», «делают овощем», «от таблеток будет точно плохо, и я наберу вес». И если в этот момент врач говорит неосторожно, тревога пациента может только усилиться.

Эффект ноцебо напоминает, что в нашей профессии слово — это инструмент, часть лечения. Мы не можем говорить с пациентом как попало, а потом удивляться, что он боится, сопротивляется или прислушивается к каждому ощущению в теле.

Хорошее информирование не должно лишать человека надежды и ощущения контроля. Оно должно помогать ему понимать, что происходит, и знать, что он не остаётся с этим один на один.

И, возможно, одна из самых важных врачебных фраз:
«Если что-то пойдёт не так, у нас есть план».

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу