Не то, чтобы спрашивали - не то, чтобы отвечаем.
Когда нужно смотреть срединный нерв из более, чем двух точек.

В привычных и рутинных ситуациях, например при диагностике КТС или СКуК достаточно двух точек. При диагностике полинейропатии тоже достаточно двух, особенно при выявлении, скажем, блока проведения или темпоральной дисперсии на предплечье или же просто снижения скорости на предплечье более, чем на 30%. При подозрении на поражение корешка (ну мало ли) главное исключить поражение на уровне карпального канала.

В непривычных и нерутинных ситуациях, каковые мы можем обозначить как а) локальное поражение на уровне выше локтевого сгиба (ранение, и тэпэ); б) поражение сплетения.

В случае локального поражения можно взять дополнительную точку на плече, в идеале выше места поражения (то есть раны или рубца или что еще там видно на коже). Может оказаться полезным, но как правило не очень. Травматические поражения имеют чаще всего природу в виде поражения аксона, так что есть неиллюзорный риск получить паттерн нелокализуемого поражения (низкая и очень низкая амплитуда М-волны с m.АРВ во всех точках стимуляции), если сильно повезет - то снижение скорости на нужном участке выручит. Вообще, в призме современных реалий, отраженных хоть даже в наших родных КР, для установления уровня поражения нерва, в особенности при травматическом его поражении (тут где-то маячит нейрохирург) полагается делать УЗИ нерва. Поэтому, вроде бы и можно ЭНМГ, но польза сомнительная.

В случае поражения сплетения: моторные волокна n.medianus, идущие к m.АРВ - это у нас с вами нижний ствол или медиальный пучок. Для чего нам здесь больше двух точек? Готовы согласиться лишь с тезисом, что если поражение произошло недавно (10-14 дней) и есть сильное подозрение, что это именно оно - то да, пожалуй имеет смысл поискать блок проведения при стимуляции в точке Эрба. Однако это не есть рутина и привычное дело примерно ни для кого. Поэтому часто такие пациенты приходят в ЭМГ-лабораторию уже имея клинические проявления в виде гипо- или атрофии мышц thenar и hypothenar, то есть это уже заведомо аксон. В такой ситуации есть шанс получить крайне низкую амплитуду с m.АРВ и при стимуляции в точке Эрба нормальная темпоральная дисперсия и затухание фазы "съест" часть или всю М-волну. То есть полезной информации, чуть более, чем нисколько.
Вообще, при участии n.medianus в поражении сплетения будет интересная картина: если латеральный пучок - сохранный ответ с m.АРВ и низкие амлитуды сенсорных без снижения скорости проведения на запястье, а если нижний ствол или медиальный пучок - строго наоборот. Разумеется, это не единственные признаки поражения сплетения, но со стороны n.medianus они именно таковы и более никаковы. И опять же, в 2026 г. полагается делать УЗИ или даже МРТ сплетения при подозрении на его поражение.
При разного рода дизиммунных нейропатиях - в помощь нам существуют f-волны и другие двигательные нервы, а также УЗИ и МРТ.

Так что, как говорится думайте сами, решайте сами, пациент перед вами - считаете необходимым сделать - никто не вправе препятствовать. Мы лишь кратко продемонстрировали свое видение ситуации как без этого можно обойтись.

#методика #нейропатия

Спрашивали - отвечаем.

Темпоральная дисперсия (ТД).

Что из себя представляет: увеличение длительности проксимальной М-волны по отношению к дистальной. У здорового человека составляет не более не более 30% (PNS). Суть заключается в том, что на длинном сегменте (порядка 20 и более см, предплечье или голень) становится заметным разница времени проведения импульса по быстро и медленно проводящим волокнам.
Где и когда встречается: а) у здоровых людей, б) у пациентов с дизиммунными демиелинизирующими нейропатиями, в) у пациентов с некоторыми наследственными нейропатиями (CMT1X, CMT1C, CMT4J, есть и еще).

На гипотетическом примере предплечья здорового (без нейропатии) мужчины с расстоянием 240 мм, самые быстрые волокна имеют скорость 60 м/с, самые медленные 48 м/с, таким образом время проведения по самым быстрым составит 5 мс, а по самым медленным 6 мс. Разница в 1 мс (менее 20%). А это и есть прирост длительности. Здесь же может немного снизиться амплитуда М-волны, но за счет прироста длительности площадь М-волны практически не меняется. Здесь импульс проходит по нерву синхронно, а поскольку волокна здоровые, то скорость распределяется равномерно от 48 до 60 м/с (то есть и 49, и 50, и 51 и 52 и тэдэ).

При демиелинизирующем поражении, возьмем тот же самый пример предплечья, только теперь самые быстрые имеют скорость 30 м/с, самые медленные 20 м/с, таким образом время проведения по самым быстрым составит 8 мс, а по самым медленным 12 мс. Разница в 4 мс (более 30%). Куда более заметно, не так ли? Плюс здесь же происходит рассинхронизация по волокнам (то есть часть проводит со скоростью 30 м/с, часть 20 м/с, часть, скажем 25 м/с; а другие выключились из процесса), поэтому М-волна деформируется, может иметь несколько пиков и даже быть полифазной. При этом снижается амплитуда М-волны, но за счет прироста длительности, снижение площади также небольшое. А если оно превышает 50% (длинный сегмент), то можно считать, что здесь же имеются и признаки блока проведения.

Изменение площади М-волны не является обязательным критерием, но помогает "определиться" на местности.

Таким образом: наличие ТД до 30% может быть у здорового человека; наличие патологической темпоральной дисперсии говорит о наличии мультифокального демиелинизирующего поражения периферического нерва и вкупе с другими данными помогает установке правильного диагноза.

Примерно как-то так. Здесь шикарная статья от PNS, здесь обзор блока проведения от AANEM.

Спасибо, что с нами.

ПС текстовые и графические примеры не соответствуют друг другу, так и задумано.


#нейропатия #хвдп

Это среда, мои чюваки!

Отсутствие данных за первично-мышечное поражение по данным игольчатой миографии еще не означает, что у пациента нет миопатии.

#средовое #рабочее

Это среда, мои чюваки!

Oh shi~
Хроническая воспалительная аксональная полинейропатия существует.

Спасибо, что читаете.

#средовое #полинейропатия

Спрашивали – отвечаем. Как и когда делать ритмическую стимуляцию на ногах.


Порассуждаем. Дистальные мышцы на стопе попадают под те же ограничения по информативности, что и мышцы на кисти. Из проксимальных доступен разве что бедренный нерв (видели в заключениях), но это серьезный челлендж по техническим условиям, там пойди еще зарегистрируй аккуратно без сдвигов стимулирующего электрода. Остаются мышцы голени. Задняя группа отпадает, там надо стимулировать n.tibialis в подколенной ямке, что тоже не всегда и у всех получается с первого раза. Вот и остается только n.peroneus с регистрацией с m.tibialis anterior.
Только вот этого делать не то, чтобы не рекомендуется, но следует относиться с осторожностью к полученным данным. Изолированная слабость и утомляемость в ногах очень не первый признак миастении, даже если она действительно есть. В случае подозрения на генерализованную форму есть другие, куда более изученные мышцы и нервы, с худо-бедно известной чувствительностью и специфичностью.
Например, m.trapezius, m.deltoideus, и +/- m.digastricus. Стильно, модно, молодёжно Просто, быстро, наглядно.
Авторы КР «Миастения» в этом вопросе с нами согласны. Информация взята не с потолка, а отсюда.

Подытожим: при подозрении на генерализованную миастению нет никакой необходимости пытать током выявлять электрофизиологические изменения во всех доступных для стимуляции участках тела пациента. Две мышцы вполне достаточно. Как правило, это: m.orbicularis oculi (или nasalis) + mm.digastricus/trapezius/deltoideus.

Спасибо, что читаете.

#миастения #декремент

Это среда, мои чюваки!

Не каждая ситуация с болью в кистях и стопах на фоне или после химиотерапии является полинейропатией.

#средовое

Срочно исправляемся.

Комплексные разряды высокой частоты (КРВЧ, Complex Repetitive Discharges). Не изученный в полной мере вид спонтанной активности.
Известно, что их источником является мышечное волокно. Провоцируются чаще всего вколом или движением игольчатого электрода в мышце. Генерируются в области контакта мембран соседних миоцитов за счет эфаптической передачи деполяризующего импульса, который возникает или провоцируется движением иглы или произвольной активностью мышцы. Таким образом, видно, что имеет место нарушение возбудимости мембраны миоцитов, на фоне которого и возникает этот самый разряд.

Характеризуются высокой (5-100, иногда больше, Гц) частотой, характерным «машинным» звуком, а самое главное – внезапным началом и внезапным же обрывом. В отличие от. Нет затухания по амплитуде и частоте. Состоит из идентичных регулярных одиночных или идентичных групповых спайков.

Когда регистрируется и что означает их наличие. Специфического значения не имеют, но являются показателем очень длительно существующего миопатического или денервационного процесса. Длительно означает свыше 5 лет. Например, при СМА регистрируются КРВЧ, в то время как при БАС крайне редко.

Важно! Необходимо уметь отличать КРВЧ от миотонических разрядов по звуку и внешнему виду и не называть КРВЧ псевдомиотоническими разрядами. Смотрите в прикрепленных видео.

Спасибо, что с нами.

#спонтанная #крвч