Это среда, мои чюваки!

Если у вашего пациента с сахарным диабетом есть клинические признаки полинейропатии, то это еще не значит, что она диабетическая.

#средовое

Не то, чтобы спрашивали - не то, чтобы отвечаем.
Когда нужно смотреть срединный нерв из более, чем двух точек.

В привычных и рутинных ситуациях, например при диагностике КТС или СКуК достаточно двух точек. При диагностике полинейропатии тоже достаточно двух, особенно при выявлении, скажем, блока проведения или темпоральной дисперсии на предплечье или же просто снижения скорости на предплечье более, чем на 30%. При подозрении на поражение корешка (ну мало ли) главное исключить поражение на уровне карпального канала.

В непривычных и нерутинных ситуациях, каковые мы можем обозначить как а) локальное поражение на уровне выше локтевого сгиба (ранение, и тэпэ); б) поражение сплетения.

В случае локального поражения можно взять дополнительную точку на плече, в идеале выше места поражения (то есть раны или рубца или что еще там видно на коже). Может оказаться полезным, но как правило не очень. Травматические поражения имеют чаще всего природу в виде поражения аксона, так что есть неиллюзорный риск получить паттерн нелокализуемого поражения (низкая и очень низкая амплитуда М-волны с m.АРВ во всех точках стимуляции), если сильно повезет - то снижение скорости на нужном участке выручит. Вообще, в призме современных реалий, отраженных хоть даже в наших родных КР, для установления уровня поражения нерва, в особенности при травматическом его поражении (тут где-то маячит нейрохирург) полагается делать УЗИ нерва. Поэтому, вроде бы и можно ЭНМГ, но польза сомнительная.

В случае поражения сплетения: моторные волокна n.medianus, идущие к m.АРВ - это у нас с вами нижний ствол или медиальный пучок. Для чего нам здесь больше двух точек? Готовы согласиться лишь с тезисом, что если поражение произошло недавно (10-14 дней) и есть сильное подозрение, что это именно оно - то да, пожалуй имеет смысл поискать блок проведения при стимуляции в точке Эрба. Однако это не есть рутина и привычное дело примерно ни для кого. Поэтому часто такие пациенты приходят в ЭМГ-лабораторию уже имея клинические проявления в виде гипо- или атрофии мышц thenar и hypothenar, то есть это уже заведомо аксон. В такой ситуации есть шанс получить крайне низкую амплитуду с m.АРВ и при стимуляции в точке Эрба нормальная темпоральная дисперсия и затухание фазы "съест" часть или всю М-волну. То есть полезной информации, чуть более, чем нисколько.
Вообще, при участии n.medianus в поражении сплетения будет интересная картина: если латеральный пучок - сохранный ответ с m.АРВ и низкие амлитуды сенсорных без снижения скорости проведения на запястье, а если нижний ствол или медиальный пучок - строго наоборот. Разумеется, это не единственные признаки поражения сплетения, но со стороны n.medianus они именно таковы и более никаковы. И опять же, в 2026 г. полагается делать УЗИ или даже МРТ сплетения при подозрении на его поражение.
При разного рода дизиммунных нейропатиях - в помощь нам существуют f-волны и другие двигательные нервы, а также УЗИ и МРТ.

Так что, как говорится думайте сами, решайте сами, пациент перед вами - считаете необходимым сделать - никто не вправе препятствовать. Мы лишь кратко продемонстрировали свое видение ситуации как без этого можно обойтись.

#методика #нейропатия

Спрашивали - отвечаем.

Темпоральная дисперсия (ТД).

Что из себя представляет: увеличение длительности проксимальной М-волны по отношению к дистальной. У здорового человека составляет не более не более 30% (PNS). Суть заключается в том, что на длинном сегменте (порядка 20 и более см, предплечье или голень) становится заметным разница времени проведения импульса по быстро и медленно проводящим волокнам.
Где и когда встречается: а) у здоровых людей, б) у пациентов с дизиммунными демиелинизирующими нейропатиями, в) у пациентов с некоторыми наследственными нейропатиями (CMT1X, CMT1C, CMT4J, есть и еще).

На гипотетическом примере предплечья здорового (без нейропатии) мужчины с расстоянием 240 мм, самые быстрые волокна имеют скорость 60 м/с, самые медленные 48 м/с, таким образом время проведения по самым быстрым составит 5 мс, а по самым медленным 6 мс. Разница в 1 мс (менее 20%). А это и есть прирост длительности. Здесь же может немного снизиться амплитуда М-волны, но за счет прироста длительности площадь М-волны практически не меняется. Здесь импульс проходит по нерву синхронно, а поскольку волокна здоровые, то скорость распределяется равномерно от 48 до 60 м/с (то есть и 49, и 50, и 51 и 52 и тэдэ).

При демиелинизирующем поражении, возьмем тот же самый пример предплечья, только теперь самые быстрые имеют скорость 30 м/с, самые медленные 20 м/с, таким образом время проведения по самым быстрым составит 8 мс, а по самым медленным 12 мс. Разница в 4 мс (более 30%). Куда более заметно, не так ли? Плюс здесь же происходит рассинхронизация по волокнам (то есть часть проводит со скоростью 30 м/с, часть 20 м/с, часть, скажем 25 м/с; а другие выключились из процесса), поэтому М-волна деформируется, может иметь несколько пиков и даже быть полифазной. При этом снижается амплитуда М-волны, но за счет прироста длительности, снижение площади также небольшое. А если оно превышает 50% (длинный сегмент), то можно считать, что здесь же имеются и признаки блока проведения.

Изменение площади М-волны не является обязательным критерием, но помогает "определиться" на местности.

Таким образом: наличие ТД до 30% может быть у здорового человека; наличие патологической темпоральной дисперсии говорит о наличии мультифокального демиелинизирующего поражения периферического нерва и вкупе с другими данными помогает установке правильного диагноза.

Примерно как-то так. Здесь шикарная статья от PNS, здесь обзор блока проведения от AANEM.

Спасибо, что с нами.

ПС текстовые и графические примеры не соответствуют друг другу, так и задумано.


#нейропатия #хвдп

Это среда, мои чюваки!

Отсутствие данных за первично-мышечное поражение по данным игольчатой миографии еще не означает, что у пациента нет миопатии.

#средовое #рабочее

Это среда, мои чюваки!

Oh shi~
Хроническая воспалительная аксональная полинейропатия существует.

Спасибо, что читаете.

#средовое #полинейропатия