#ضد_التهاب_استروئیدی

🔵کورتون بعدی که قراره بررسی کنیم بتامتازون هست که قدرت نسبیش ۲۰ تا ۲۵ برابر هیدرکورتیزون هست
.
⚠️❗️تفاوت مهمی که بتامتازون با دگزا متازون داره : عبور کمتر بتامتازون از سدخونی مغزی هست که باعث میشه این کورتون برخلاف دگزا، جایگاهی در بیماری های مربوط به مغز مانند مننژیت و سردرد های میگرنی نداشته باشه.

🔴 بتامتازون تزریقی دارای دو نوع بسیار مهم در بازار دارویی هست :

1⃣ آمپول تزریقی با دوز 4mg : هم بصورت عضلانی هم به صورت وریدی قابل تزریق هست

2⃣ سوسپانسیون تزریقی آهسته رهش( Betamethasone LA 3mg) : فقط بصورت عضلانی و یا داخل مفصلی و داخل ضایعه قابل تزریق هست و نمیشه اونو بصورت وریدی یا داخل سرم تجویز کرد (به علت داشتن ماهیت سوسپانسیون و ایجاد ترومبوز در عروق )

▫️ نوع LA بتامتازون مدت زمان اثر ۷ تا ۱۲ روزه داره.

📝 از عوارض این دارو هم مثل سایر کورتون ها سرکوب سیستم ایمنی ، عدم جذب ویتامین D ، کلسیم و افزایش قند خون هست.

📩 نظرتون در مورد مطالب کانال رو برامون بنویسید 🙏

@emergency_Gp_Admin

#ضد_التهاب_استروئیدی

🔵 آخرین کورتونی که قصد داریم بررسی کنیم دگزامتازون هست.

◾️ دگزامتازون معروف ترین و پرکاربردترین ضدالتهاب استروئیدی ( حداقل در کشور خودمون) به شمار میره.

🔹 دارویی بسیار عالی در نوع خودش که میتونه مثل یه شمشیر دولبه عمل کنه و با همه فوایدش عوارض بسیار مهمی داره که بخاطر همین تو پست بعدی میخوایم فقط درمورد عوارض دگزا صحبت کنیم.

📝 دگزامتازون کورتونی طولانی اثر با قدرتی حدودا ۲۵ برابر هیدروکورتیزون هست که علاوه بر خاصیت ضدالتهابی و ساپرس کنندگی سیستم ایمنی ، مکانیسم ضدتهوع ناشناخته ای هم داره .

✳️ دگزامتازون اندیکاسیون های بسیار مهمی داره که در داخل تصویر آورده شده و عملکردش در اندیکاسیون های ذکر شده بسیار عالی هست.

⚠️ دوز دگزامتازون براساس اندیکاسیون های مختلف بازه های متفاوتی داره و از ۱ میلی‌گرم روزانه تا ۱۶ میلی‌گرم (و حتی بیشتر ) میتونه متغیر باشه

▪️در پست بعدی به طور کامل در مورد عوارض دگزامتازون صحبت میشه.

📩 نظرتون در مورد مطالب کانال رو برامون بنویسید 🙏

@emergency_Gp_Admin

#ضد_التهاب_استروئیدی

▪️ همونطور که گفته بودیم تو این پست قراره درمورد عوارض دگزامتازون و سایر کورتیکواستروئید ها صحبت کنیم


✳️ عوارض مربوط به کورتون ها رو میشه به دو دسته عوارض حاد ناشی از تزریق و عوارض ناشی از مصرف مزمن تقسیم کرد

🔹 زمانی میتونین از کورتون ها به بهترین نحو در درمان استفاده کنید که تسلط کاملی به عوارض و منع مصرف این دسته دارویی داشته باشین

⚠️❗️از مهم ترین عوارضی که ممکنه بعد تزریق کورتون ها بخصوص دگزا رخ بده میشه به موارد زیر اشاره کرد:

1⃣ تغیرات خلقی از آژیتاسیون گرفته تا سایکوز

2⃣ احتباس مایع و اختلال الکترولیتی گذرا

3⃣ بروز فلج اندام ! مریض میاد با شکایت عدم توانایی در حرکت اندام های تحتانی چند ساعت بعد از تزریق دگزا

✅ در این موارد حتما برای بیمار پتاسیم چک‌ کنید و اگر پتاسیم پایین بود برای بیمار پتاسیم داخل سرم تجویز کنین بعد چند ساعت علائم بیمار بهبود پیدا میکنه.

4⃣ پوکی استخوان

5⃣ نکروز آواسکولار سر فمور در تزریق های متعدد یا مصرف طولانی مدت

6⃣ رایز فشار در فرد HTN و افزایش قند در بیمار دیابتی

🔺سایر عوارض کورتون ها به طور کامل در تصویر بصورت شماتیک آورده شده.

@emergency_Gp

پاسخ سوال مطرح شده 🔻

✅ به نکته این سوال قبلا در این پست پرداخته شده است

⚠️❗️ وقتی حرف از حساسیت فصلی میزنیم صرفا علائمی در حد آبریزش بینی و عطسه های گه گاهی نیست.

‼️ حالت های شدید این بیماری وجود داره که بیمار به قدری دچار علایم میشه که ممکنه کارش به بستری در icu و اینتوباسیون بکشه.

⚠️ پس در بیماران با آلرژی فصلی به گرده ها، پیشگیری اهمیت بالایی داره.

🚹❗️ کیس مراجعه کننده این بیماری اکثرا افرادی هستن که مستأصل و درمانده وارد مطب میشن و شکایت اینو دارن که مدت هاست انواع درمان ها شامل تزریق های عضلانی ، انواع آنتی هیستامین ها و اسپری های مختلف رو استفاده کردن ولی تغیری در علائم بوجود نیامده.

✅ تریامسینولون برای این بیماران بسیار پاسخگو و مناسب هست (Clinical Trick ✔️)

🔶از بین حدود هزار نفر همکاری که پاسخ دادن، 82% پاسخ های داده شده در این سوال اشتباه بوده .

❓ اما اشتباه اکثرا همکاران در چی بوده؟

1⃣ وقتی حرف از حساسیت زده میشه اولین دارویی که به ذهن میاد هیدروکورتیزون هست.

❗️ اما در حساسیت های فصلی هیدروکورتیزون جایگاهی نداره . چرا؟

▪️اولا که هدف ما در این مرحله پیشگیری از بروز علائم هست نه درمان

▪️دوما اثر هیدروکورتیزون بسیار کوتاه در حد چندین ساعت هست در حالی که تریامسینولون حدود ۴۰ تا ۵۰ روز طول اثر میتونه داشته باشه.(با توجه به مواجهه پیوسته بیمار با آلرژن نیاز به کورتون طولانی اثر تری داریم)

2⃣ در مورد بتامتازون LA هم طول اثر حداکثر حدود ۱۰ تا ۱۲ روز هست و باز هم با توجه به طول اثر کوتاه تر انتخاب اول به حساب نمیاد‌‌.

📝💊 برند های مختلفی از تریامسینولون در ایران وجود داره اما بهترین عملکرد طبق تجربه در برند های HEXAL آلمان یا SANDOZ کانادا دیده شده.

@Emergency_GP

🔵 به عنوان جمع‌بندی برای نکات مهم کورتون ها :

1⃣ به عنوان GP از کورتون ها در چه شرایطی حین‌ بارداری میشه استفاده کرد؟

✅کورتون ها جایگاه خودشون رو در اندیکاسیون های خاص در بارداری دارند

⚠️❗️اما به عنوان GP شما باید کاملا از تجویز کورتیکواستروئید ها در بارداری پرهیز کنید مگر در شرایطی مثل شوک‌ های مختلف و دیسترس های تنفسی تهدید کننده حیات .


2⃣ در شیردهی کدوم کورتون مناسب تره؟

✅ طبق آپتودیت ۲۰۲۴ دادن تک دوز هر کدوم از کورتون ها(حتی دگزامتازون) در شیردهی موردی نداره .

⚠❗️ اما اگر قصد بر دادن دوز های متوالی کورتون ها بصورت خوراکی یا تزریقی باشه میتونه عوارضی مثل اختلال رشد، پوکی استخوان و اختلال آدرنال برای شیرخوار به همراه داشته باشه.

3⃣ کدوم یکی از کورتون ها از جفت عبور نمیکنند؟

✅ پردنیزولون و متیل پردنیزولون به مقدار بسیار کمتری از جفت عبور می‌کنند و در بارداری برای درمان بیماری های نیازمند به کورتون تراپی مثل بیماری های روماتولوژیک انتخاب مناسب تری هستند.

4⃣ در حساسیت های فصلی کدوم یکی از کورتون ها انتخابی هستند؟

✅ تریامسینولون بصورت تک دوز عضلانی (۴۰ تا ۸۰ میلی‌گرم ) در شروع هر فصل .

#ضد_التهاب_استروئیدی

📍 فایل PDF مطالب مربوط به ضدالتهاب های استروئیدی (کورتون ها)

✅ داروهای هیدروکورتیزون، تریامسینولون، متیل پردنیزولون، بتامتازون، دگزامتازون و عوارض کورتون ها به طور کامل در این فایل بررسی شده .

📝 این ۵ دارو هرکدوم کاربرد های خودش رو در رده های سنی و اندیکاسیون های مختلف داره.

▪️به همین جهت خیلی مهمه که رو هر کدوم از این داروها تسلط کامل داشته باشین و درجای خودش با توجه به فواید و عوارضش استفاده کنین .

@emergency_GP

[⚠️ سفتریاکسون ؛ از نباید های درمانگاهی ❗️]

🔹 سفتریاکسون چندین سال هست که تزریقش در درمانگاه ها ممنوع شده و داروی بیمارستانی به حساب میاد . اما دلیلش چیه؟

▪️ سفتریاکسون پر عارضه ترین دارو در گزارش های رسیده به مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته دارویی کشور :

▪️سفتریاکسون که در میان عوارض دارویی به ثبت رسیده در مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها(ADR) بیشترین تعداد گزارش را به خود اختصاص داده است، بطوری که از میان گزارشهای رسیده به مرکز ADR تا آذر ماه 89 سفتریاکسون با  1715 مورد گزارش مسبب بیشترین عوارض و همچنین با ثبت 55 مورد مرگ، بیشترین تعداد مرگ را نیز به خود اختصاص داده است.

▪️عوارض گزارش شده عمدتا مشتمل بر
عوارض پوستی، عوارض گوارشی، تنگی نفس، شوک آنافیلاکسی، واکنشهای شبه آنافیلاکسی و ایست قلبی بوده و در بسیاری موارد واکنش بصورت شدید و تهدید کننده حیات بیمار بوده است.

▪️متاسفانه یکی از دلایل افزایش وقوع عوارض دارویی با سفتریاکسون مصرف بی رویه این دارو در موارد غیر ضروری می باشد، مواردی همانند سرماخوردگی و یا مواردی که از جمله موارد مصرف تایید شده این فرآورده در منابع علمی نبوده و با مصرف سایر فرآورده های ایمن تر قابل درمان می باشند.

(مهم❗) : یکی دیگر از عواملی که موجب افزایش وقوع عوارض ناخواسته با سفتریاکسون شده است عدم بررسی سابقه حساسیتی بیمار به پنی سیلینها و یا سایر سفالوسپورینها می باشد، چون پنی سیلین ها و سفالوسپورینها حساسیت متقاطع داشته و افراد حساس به پنی سیلینها ممکن است نسبت به سفالوسپورینها هم حساس باشند لذا سابقه حساسیتی فرد به آنتی بیوتیک می بایست قبل از مصرف دارو در نظر گرفته شود. از طرف دیگر عدم رعایت برخی نکات در تزریق این فرآورده از جمله تزریق سریع وریدی و همچنین تزریق در مراکزی که فاقد امکانات و تجهیزات سیستم احیا هستند موجب گردیده است که در صورت بروز واکنشهای شدید امکان کنترل و انجام اقدامات درمانی مناسب وجود نداشته باشد. 

🔹 در کل حساسیت به سفتریاکسون پدیده ناشایعی به حساب میاد ؛ ولی با توجه به شدت حساسیت های رخ داده این نگرانی نسبت بهش بوجود اومده.
تا الان هم ۴ کیس ریپورت هم در مورد ارست قلبی بعد از تزریق سفتریاکسون در کل دنیا گزارش شده.
حتی پدیده ای رو نامگذاری کردن به علتش : Ceftriaxon related cardiac arrest



✳️ چند توصیه برای کاستن احتمال بروز عوارض خطرناک ناشی از مصرف سفتریاکسون:

1⃣ از تجویز دارو در مواردی مانند سرماخوردگی و مواردی که از جمله موارد مصرف تایید شده این فرآورده نیست اکیداً خودداری شود. همچنین از جایگزین نمودن فرم تزریقی آنتی بیوتیکها در مواردی که اشکال خوراکی موثر و قابل تجویز هستند جداً پرهیز شود.

2⃣ توصیه میشود قبل از تزریق سفتریاکسون سابقه حساسیت فرد به سفالوسپورینها و پنی سیلینها بررسی شود. مصرف دارو در افراد حساس به سایر سفالوسپورینها ممنوع بوده و در افراد حساس به پنی سیلین نیز تنها در صورت ضرورت و عدم امکان استفاده از سایر داروها تزریق باید با احتیاط فراوان صورت پذیرد.

3⃣ با توجه به یافته های جدید سازمان غذا و دارو امریکاFDA  و گزارش مرگ ناشی از مصرف همزمان سفتریاکسون با فرآورده های حاوی کلسیم، مصرف همزمان سفتریاکسون با محلولها و یا فرآورده های حاوی کلسیم حتی بصورت تزریق از رگهای متفاوت ممنوع بوده و مصرف محلولها و فرآورده های حاوی کلسیم تا 48 ساعت پس از آخرین دوز سفتریاکسون نیز در تمام گروههای سنی ممنوع می باشد.

4⃣ استفاده از رقیق کننده های حاوی کلسیم مانند محلول رینگر به منظور آماده سازی سفتریاکسون جهت تزریق ممنوع می باشد.

5⃣ با توجه به تاثیر سرعت تزریق سفتریاکسون بر میزان وقوع و کنترل عوارض آن توصیه میشود از تزریق سریع وریدی جلوگیری بعمل آمده و تزریق سفتریاکسون در محلول مناسب حداقل 15 الی 30 دقیقه به طول انجامد.

6⃣ تزریق دارو بایستی صرفاً توسط افراد مجرب و در مراکز مجهز به سیستم احیا انجام گیرد.

🔸 منبع : اطلاعیه های شماره 39 و 45 و 80 و 98 و 102 مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته دارویی

🔴 بسیار مهم :

▪️با رعایت چه نکاتی در حالت کلی ریسک حساسیت های دارویی تجویزی (خوراکی و تزریقی) را کمتر کنیم؟

🔹 یک سری نکات هست که به صورت تجربی و کلینیکال بدست اومده و شما میتونید با رعایت این موارد تا حد زیادی از حساسیت های دارویی(از ساده ترین حالت تا شوک آنافیلاکسی) در امان باشید.

1⃣ اول اینکه در هر حالتی منیج حساسیت دارویی رو خوب بلد باشید ( چون هرچقدرم هم نکات حیاتی رو رعایت کنید باز با حساسیت های دارویی مواجه خواهین شد ؛ چه داروهایی که خودتون تجویز کردین و چه داروهایی که بیمار با نسخه دیگری در مرکز شما دریافت میکنه)

2⃣ شاید ساده به نظر برسه اما در قدم اول حتما سابقه حساسیت دارویی کلی بیمار رو بپرسید (نه فقط پنی سیلین) ؛ اگر بیمار داروی خاصی رو ذکر کرد در قدم بعدی بپرسین که حساسیتش چطوری بوده ؟ یعنی علائم بیمار چی بوده؟ چون خیلی از بیمارا بعضی چیزارو اسمش رو میزارن حساسیت که اصلا در تعریف حساسیت دارویی نیست.

3⃣ در قدم بعدی بپرسید که بیمار تا الان پنی سیلین و سفازولین تزریق کرده یا نه؟
اگر بیمار شرح حال حساسیت به پنی سیلین رو در هر شدتی داد سعی کنید از تجویز پنی سیلین ، سفالوسپورین ها (سفازولین ، سفتریاکسیون ، سفتی زوکسیم و... ) خودداری کنید (مگر در بیمارستان و جایی که که هم ترالی احیا و کادر مجرب داشته باشین و هم مریض سود زیادی از تجویز انتی بیوتیک های ذکر شده ببره )

4⃣ بعضی از انتی بیوتیک ها مثل سفتریاکسیون ، پنی سیلین ، مترونیدازول ریسک شوک انافیلاکسی بالاتری دارن در مقابل انتی بیوتیک های مثل سفازولین ، سفتی‌زوکسیم ، آمپی سیلین با اینکه ریسک حساسیت خودشون رو دارن ولی احتمال شوک کمتری دارن و به صورت روتین میتونین از این دارو ها در AH منفی استفاده کنید و اگر حساسیتی دیدین چون علائم خفیف هست به راحتی منیج کنید.(شرط Allergy history منفی فراموش نشه)

5⃣ اگر بیماری شرح حالی از حساسیت مختصر به سفازولین یا سفکسیم داد این رو بدونید که بیمار ریسک بالایی برای شوک انافیلاکسی در صورت تزریق سفتریاکسیون داره . پس به هیچ عنوان در این بیماران در محیط خارج بیمارستانی و در صورت عدم لزوم سفتریاکسیون تجویز نکنید !

6⃣ اگر بیمار تزریق پنی سیلین و سفازولین رو یادش نمیومد میتونید از بیمار بپرسید که آیا تا الان قرص/شربت اموکسی کلاو و سفکسیم رو استفاده کردن یا نه؟ اگر بدون مشکل قبلا استفاده کرده باشن با خیال راحتتری میتونین سفازولین ، امپی‌سیلین ، سفتی‌زوکسیم برای بیمار تجویز کنید( در این حالت با توجه به سابقه عدم حساسیت واضح به سفالوسپورین ها و بتالاکتام ها حداقل این رو میدونید که بیمار در صورت حساسیت ، شوک‌ نخواهد داد.)

7⃣⚠ رخ دادن حساسیت دارویی جزو طبیعت تزریق داروهاست و کاملا محتمله ، تنها چیزی که مهمه این هست که شما از لحاظ لگال و قانونی اقدام مشکل سازی انجام نداده باشید ؛ برای مثال در صورت حساسیت به پنی سیلین و سفتریاکسیون در درمانگاه، شما قطعا مقصر هستید چون این دارو ها جزو داروهای ممنوع درمانگاه هست و صرفا در بیمارستان قابل تزریق هستند.

ما این " باید نباید ها "و "بخش نامه های کشوری" را به طور کامل در کانال بحث خواهیم کرد.

8⃣ اگر مجبور شدید برای بیمار دارویی تزریق کنید که ریسک احتمالی حساسیت بالایی خواهد داشت بهتره از اول شروعِ تزریق، با دو هیدروکورتیزون (آماده برای تزریق وریدی) و یک اپی نفرین ۱:۱۰۰۰ ( آماده برای تزریق در عضله خارجی ران ) و ترالی احیا، بالا سر مریض حاضر و آماده باشید. (همه اینا فقط در بیمارستان)

📍⚠️ علائم حساسیت دارویی بازه وسیعی داره، از خارش جزئی گرفته تا شوک انافیلاکسی و مرگ؛ که مرحله به مرحله منیج متفاوتی داره ؛ به زودی نحوه منیج انواع حساسیت های دارویی به طور کامل در کانال بحث خواهد شد .

‼ همه مواردی که ذکر کردیم صرفا احتمالا نسبی هستند و قطعی و ۱۰۰ درصدی نیستند ولی رعایتش تا حد زیادی از رخ دادن حساسیت های دارویی در تجویز هاتون کمتر میکنه.

@emergency_gp

#ضد_التهاب_غیر_استروئیدی

🔰 خب تو این پست میخوایم در مورد کتورولاکی صحبت کنیم که میشه گفت پرکاربردترین ضددرد تزریقی در درمانگاه و اورژانس هست؛ به همین علت آشنایی کامل باهاش میتونه خیلی برای همکاران مفید باشه.

نکات کتورولاک زیاده به همین علت در دو یا چند پست ممکنه درموردش صحبت کنیم.

🔵 کتورولاک یک ضددرد قوی به حساب میاد ولی با توجه به عوارض کلیوی و گوارشی که میتونه داشته باشه به صورت کوتاه مدت ( حداکثر تا ۵ روز) مجاز هستیم ازش استفاده کنیم (نکته بسیار مهم)

❗️کتورولاک رو بیشتر فرم تزریقیش رو میشناسیم اما قرصش هم در داروخونه ها موجود هست ؛ اما چرا اینقدر کاربردش کمه؟

1⃣ کتورولاک نسبت به سایر NSAID ها قدرت بیشتری در مهار cox1 داره و به خاطر همین همراهی بیشتری با خونریزی گوارشی و عوارض کلیوی خواهد داشت.

2⃣ با توجه به اینکه خیلی از بیماران مدت زمان درمان رو به خوبی رعایت نمیکنند این امکان وجود داره که بیماران دچار عوارض ناشی از مصرف طولانی مدت کتورولاک بشن

3⃣ گزینه های کم خطرتر و امن تری از NSAID ها برای درمان خوراکی وجود داره به همین علت ترجیح بر اینه که از سایر داروهای این دسته برای درمان خوراکی استفاده بشه.

[کتورولاک رو چطور تجویز کنیم؟ ]

🔰۳ سوال مهم رو قبل تجویز کتورولاک از بیمار بپرسین:

1⃣ بررسی سابقه آسم و حساسیت به آسپرین و سایر NSAIDها

2⃣ سابقه زخم معده و شدت اون؟

3⃣ شرایط خونریزی دهنده (مصرف داروهای رقیق کننده خون یا سابقه خونریزی مغزی و ...)

❗اگر یکی از۳ مورد رو داشت بسته به شرایط تجویز نکنید.

🔻بیمارانی که این ۳ مورد رو ندارن به دو دسته تقسیم میشن:

▪️بالغین فاقد ریسک فاکتور
▪️افراد مسن و کودکان بین ۲ تا ۱۰ سال

🟥 در بالغین :

1⃣ برای درد های متوسط مثل بدن درد های ویروسی، گرفتگی عضلانی، دندان درد و .... : 30mg عضلانی یا 15mg وریدی کافیه.

2⃣ برای درد های شدید مثل Renal colic، استئوآرتریت شدید، شکستگی اجازه دارین ۶۰ میلی‌گرم عضلانی یا ۳۰ میلی‌گرم وریدی تجویز کنید

▫️ماکزیمم دوز روزانه بالغین در چند دوز :
120mg/day IM or 60mg/day IV

🟥 در کودکان و افراد مسن هرکدوم از موارد بالا با دوز نصف توصیه میشه.

▫️ماکزیمم دوز روزانه کودکان و افراد مسن در چند دوز :
60mg/day IM or 30mg/day IV

📝تفاوت تزریق IV با IM :

1⃣ شروع اثر سریعتر و اثر کوتاه تر در تزریق IV
2⃣ عوارض بیشتر کلیوی و گوارشی در تزریق IV

🛑 عوارض کتورولاک رو بصورت کیس محور با مواردی که تجربتا خودمون دیدیم(کیس های واقعی) بررسی میکنیم :

1⃣ بیمار آقای ۵۴ ساله که یک ساعت بعد از تزریق کتورولاک عضلانی، دچار تورم لب ها و زبان شده است .

▪️علت : آنژیوادم ناشی از حساسیت به کتورولاک (عدم بررسی آلرژی هیستوری)
▪️درمان : هیدروکورتیزون وریدی / کلرفنیرامین عضلانی و بستری تحت نظر

2⃣ بیمار پرستار ۳۴ ساله که برای رفع بدن درد حین شیفت مکررا کتورولاک وریدی تزریق کرده (در ۱۰ روز اخیر) و با تشخیص AKI (cr>4) بستری شده.

▪️علت : ۱- تزریق مکرر وریدی ۲- مصرف کتورولاک بیش از ۵ روز

3⃣ اقای ۳۲ ساله بدنبال تزریق shoot وریدی کتورولاک دچار ارست قلبی تنفسی شده و بعد از احیای قلبی تنفسی ریتم بیمار برگشته است.

▪️علت : تزریق shoot وریدی

⚠️❗️ در کل همیشه در هر مرکزی که کار میکنید هم توی اردر slow iv (in 2 min) رو بنویسید و هم به همکاران پرستار بسپرید که داروهای وریدی رو بصورت آروم و در عرض ۲ دقیقه تجویز کنند.(دارو هر چقدر پرخطرتر تزریق وریدیش آهسته تر )

❗️ علائم تزریق shoot iv از سرگیجه و افت فشار تا ارست قلبی تنفسی میتونه متغیر باشه.

4⃣ بیمار کیس Renal colic که در اورژانس کتورولاک دریافت کرد و روز بعد با شکایت ملنا مراجعه کرده و با تشخیص GIB با توجه به سابقه زخم معده بستری شد.

▪️علت : خونریزی در اثر تشدید زخم معده (عدم بررسی سابقه زخم معده بیمار)

5⃣ بیمار خانم ۴۵ ساله با کهیر ژنرالیزه و تنگی نفس و ویز‌ درمعاینه بعد از تزریق کتورولاک

▪️علت : تشخیص افتراقی (۱- انافیلاکسی ناشی از تزریق کتورولاک ۲- تریاد سامتر یا آسپرین )

▪️درمان استفاده از برونکودیلاتور ، هیدروکورتیزون ۲۰۰ وریدی و در صورت لزوم اپی نفرین ۱:۱۰۰۰ عضلانی

❗️نکته خیلی مهم : هر آسمی کنتراندیکاسیون تزریق کتورولاک نیست

▫️آسم همراه با حساسیت به آسپرین و سایر NSAID ها به علاوه علائم رینوسینوزیت همراه با پولیپ های بینی که بهش تریاد سامتر یا تریاد آسپرین گفته میشه جزو کنتراندیکاسیون های تزریق کتورولاک هست .

❗مهم: این موارد رو ما خودمون توی بالین دیدیم(کیس واقعی) و علتش رو هم توضیح دادیم.

🟥 اکثرا عوارض کتورولاک خارج از این موارد نیست و با دقت به نکاتی که در دو پست قبلی درموردش حرف زدیم میتونید از این عوارض در حین طبابت دور بمونید.

📩 نظرتون در مورد مطالب کانال رو برامون بنویسید 🙏

@emergency_Gp_Admin

⚠️❓اگر در درمانگاه و مطب ( و نه اورژانس) با مریض MI برخورد داشتیم چه کنیم؟

[ با توجه به تعدد کیس های MI در ماه رمضان و مراجعات فراوان این بیماران با درد معده به دنبال روزه داری ]

📝 این مطلب اهمیت بسیار زیادی داره؛ چون شاید حیاتی ترین مسئله ای که در درمانگاه باهاش مواجه بشین همین مورد باشه .

❓چرا مریض MI مریض خطرناکی به حساب میاد؟


▪️چون هرلحظه ممکنه مریض ریتم سینوسی رو از دست بده و VT یا VF بکنه و بلافاصله هوشیاری رو از دست بده و ...

▪️چون مریض MI به علت نارسایی دیاستولی که رخ میده ممکنه دچار ادم ریه و عوارض ناشی از اون بشه که طبیعتا منیج بیمار رو در شرایط درمانگاهی خیلی سخت میکنه.

⚠❗در کل مریض MI هر لحظه ممکنه از بین بره برای همین حتما باید رویکرد خاصی در برخورد با بیماران ACS داشته باشین که مختص شرایط کاری کشورمون هست نه صرفا چیزی که در تکست بوک های آمریکایی نوشته شده.

🔻اقدامات لازم برای تا حدامکان کمتر کردن خطرات مربوط به بیمار MI :

1⃣ اگر در درمانگاه شلوغی مشغول به کار هستین که بیماران ممکنه تا مدتی برای ویزیت منتظر بمونند بهترین حالت اینه قبل شروع شیفت به پرستاران درمانگاه بسپرین که اگر متوجه شدند بیماری با شکایت cp مراجعه کرده قبل ورود به اتاق معاینه حتما ecg از بیمار اخذ بشه ( با توجه به نبود تریاژ در بیماران درمانگاهی )

2⃣ اگر تغیرات نواری در بیمار دیدین در هر حالتی هم که باشه حتما در اولین اقدام مریض رو به دی سی شوک وصل کنید (مریض حتما باید با دی سی شوک مانیتور بشه) که اگر احیانا مریض vt کرد و هوشیاری رو از دست داد شما در اون لحظه متوجه تغیر ریتم بیمار بشین و به بیمار در صورت نیاز شوک بدین.

3⃣ بلافاصله بعد از اینکه تشخیص MI بر روی مریض گذاشتید با EMS برای انتقال مریض به اورژانس هماهنگ بشین (در اطلاع به EMS تاخیر نکنین چون خود EMS ممکنه به علت ترافیک یا بسته بودن مسیر نتونن خیلی سریع در محل حاضر بشن)
⚠️ مریض MI فقط باید با امبولانس اعزام بشه و لاغیر

4⃣ داروهای stat بیمار رو به صورت تک تک به بیمار بدین چون وقتی دارو ها یکجا به بیمار داده میشه امکان این هست که با توجه به شرایط بیمار دچار آسپراسیون بشه ( تمایل به دادن تعداد کم دارو هست ؛ برای مثال ارجحیت تک قرص آسپرین ۳۲۰ به ۴ عدد آسپرین ۸۰)

5⃣ حتما از مریض لاین وریدی (ترجیحا برانول صورتی) داشته باشین و برای بیمار اکسیژن تراپی با کانول رو انجام بدین.

6⃣ همچنین اگر chest pain بیمار تیپیک هست و شک زیادی به قلبی بودن درد بیمار دارین ولی تغیرات نواری دیده نمیشه چندین ساعت بیمار با Cardiac monitoring تحت نظر نگه داشته بشه و نوار مجدد اخذ بشه منتها اگر امکاناتش رو ندارین فورا جهت تحت نظر به بیمارستان ارجاع بدین(اینکه از اول به بیمارستان ارجاع بدین بهترین اقدام هست؛ هیچوقت مریض unstable Angina رو مرخص نکنید.)

✳ ممکنه اقدامات بسته به شرایط مریض تا حدودی متفاوت باشه اما موارد بالا نکاتی هستند که باید در تمام بیماران MI درمانگاه بدون استثنا رعایت بشه .

❗ما روی تک تک این موارد تاکید داریم چون تجربتا بیمارانی بودن که هر کدوم سر رعایت نکردن یکی از این موارد دچار عوارض شدن که تو پست های بعدی(بررسی کیس های واقعی) کامل بهشون اشاره میکنیم.

{🔻 پست بعدی : بررسی کیس های واقعی MI ‌درمانگاهی بر اساس نکات گفته شده }

📩 نظرتون در مورد مطالب کانال رو برامون بنویسید 🙏

@emergency_Gp_Admin

🟥 بررسی کیس های واقعی MI درمانگاهی و اهمیت اقدامات لازم :

🚹❗️1- بیمار آقای ۶۰ ساله که حدود نیم ساعت پس از وعده ناهار دچار chest pain شده و با همراهان به درمانگاه نزدیک منزل مراجعه و بعد از ویزیت و اخذ نوار قلب ، پزشک با توجه به تغیرات نواری برای بیمار تشخیص INF MI مطرح میکنه .
موضوع به همراهان اطلاع و stat ها به بیمار داده میشه ولی متاسفانه بیمار حین خوردن stat ها دچار افت هوشیاری و آسپیراسیون داروهای stat و ارست قلبی تنفسی میشه و علی رغم احیا به مدت یک ساعت علائم برگشت دیده نمیشه و بیمار فوت میکنه.

اقدامات لازم :

1⃣ به محض تشخیص MI بیمار به DC shock وصل بشه تا در صورت vt و افت هوشیاری بلافاصله شوک‌ داده بشه

2⃣ داروهای stat بصورت تکی و توسط نرس مربوطه به بیمار داده بشه (نه بصورت یکجا توسط خود بیمار یا همراه )

3⃣ بلافاصله پس از تشخیص MI هماهنگی با EMS جهت انتقال بیمار با آمبولانس به اورژانس انجام بشه(حتی اگر همراهان بیمار اصرار داشتند که خودشون بیمار رو به اورژانس ببرند اجازه ندین!)


🚹❗️2- بیمار اقای ۷۵ ساله که با شرح حال درد معده بعد از خوردن سحری (سابقه زخم معده از سال ها قبل و درد های مشابه) به درمانگاه شبانه روزی مراجعه که با توجه به نوار اخذ شده شواهد واضح Anterolateral MI در نوارقلب بیمار مشهود بود.

اقدامات لازم :

1⃣ بلافاصله بیمار به دی سی شوک وصل شود

2⃣هماهنگی با EMS

3⃣ داروهای stat به بیمار طبق گفته های بالا داده شود

▪️این بیمار به بیمارستان اعزام و پس از دریافت رتپلاز بستری ccu گردید.

🚹❗️3- بیمار خانم ۴۵ ساله با سابقه HTN که با تنگی نفس شدید و تعریق که توسط همراهان به درمانگاه آورده شده ؛ در معاینه ریه توسط پزشک کراکل فاین در قواعد ریه سمع شد.
اردر ادم ریه برای بیمار شروع شد.
از بیمار نوارقلب اخذ و شواهد واضح INF MI در نوارقلب بیمار دیده شد.

اقدامات لازم : در مرحله اول منیج ادم

✳️ بسیار مهم هست که دقت کنید بعضی وقت ها در شرایطی مثل ادم ریه دیسترس تنفسی بیمار به قدری شدید هست که اصلا اشاره ای به cp نمیکنه.

❗️⚠️ در دیسترس تنفسی، نوارقلب به هیچ عنوان فراموش نشه (هم به علت MI احتمالی هم علت هایی مثل PTE یا بیمار unstable AF و ...)

▪متاسفانه این بیمار علی رغم تمام اقدامات فوت میکنه.


🚹❗️4- بیمار اقای ۶۵ ساله که با شکایت درد قفسه سینه به درمانگاه مراجعه کرده بودند و نرس مرکز با توجه به شلوغی مرکز وقتی متوجه بیمار میشن از بیمار نوار قلب اخذ و به پزشک اطلاع میدن
پزشک وقتی نوارقلبی رو رویت میکنه و برای ویزیت بالاسر بیمار حاضر میشه متوجه میشه بیمار در این فاصله دچار ارست قلبی تنفسی شده.

اقدامات لازم :

1⃣ بلافاصله شروع CPR (بیماران MI که دچار ارست میشن بیشترین سود رو از CPR میبرن و احتمال پاسخ دادن به cpr در این بیماران بیشتره پس هرچقد CPR رو در این بیماران جدی تر بگیرید و زمان بیشتری CPR انجام بدین با ارزش هست)

2⃣ همزمان با شروع CPR، بیمار به دی سی شوک وصل بشه

3⃣ انتوباسیون بیمار

▪ریتم بیمار پس از ۵۰ دقیقه CPR برمیگرده و بیمار به بیمارستان منتقل و برای اقدامات تکمیلی بستری ccu میشه

🚹❗️5- بیمار اقای ۶۲ ساله دیابتی که با شکایت درد اپی گاستر به پزشک مراجعه میکنند ؛ با توجه به ill بودن بیمار، پزشک درخواست نوار قلب میکنه ولی نوار بدون تغیرات بوده است؛ پنتوپرازول و سرم اپوتل به بیمار تزریق میشه و بیمار تحت نظر قرار میگیره( با توجه به شک پزشک به ACS)
بعد از یک ساعت درد بیمار افزایش پیدا میکنه و در نوار مجدد واضحا شواهد Ant.MI دیده میشه.

✳️ نکته بسیار مهم❗️: به هیچ عنوان بیماری که شک به ACS دارین رو بعد از یک نوار مرخص نکنید.(یا ارجاع فوری به بیمارستان یا تحت نظر و نوار قلب مجدد)

✅ شک به ACS :

درد تیپیک قلبی (رترواسترنال/افزایش با فعالیت/کاهش با استراحت یا TNG)
یا
درد آتیپیک + ریسک فاکتور

در این بیمار دادن stat و اعزام به بیمارستان فراموش نشه !

▪️این بیمار پس از اعزام به بیمارستان و دریافت رتپلاز بستری ccu میشن.

🔹( دلیل عدم PCI در کیس های ذکر شده این بود که کیس ها مربوط به شهرستانی هست که مجهز به مرکز PCI نیست)

📩 نظرتون در مورد مطالب کانال رو برامون بنویسید 🙏

@emergency_Gp_Admin

🔴 در بیماران ACS چه داروهایی به عنوان STAT بدهیم؟(طبق آپدیت جدید و شرایط دارویی ایران)

◾ قطعا با اردر مربوط به داروهای stat آشنایی دارین اما درمورد جزییاتش مطمئنا تا الان صحبت نشده

🟩 ما میخوایم در این پست درمورد تک تک این داروها با جزییات صحبت کنیم.

📝 اردر کلی به این شکل هست :
Rx:
1- TAB ASA 300mg po stat
2- TAB Osvix 300mg po stat
3- Amp heparin 5000U IV stat
4- Pearl TNG 0.4mg stat then 5-10mcg per minute IV infusion(if sys BP>90 / rate>50)
5- TAB Atorvastatin 40mg po stat
6- Amp Pantoprazol 40-80mg IV stat

1⃣ آسپرین : دوز کتابی آسپرین بین 320-160 میلی‌گرم به عنوان stat در بیماران ACS هست.

⚠️❗️اما اینکه ما از چه نوع آسپرینی در این بیماران استفاده کنیم بسیار مهمه.

🔻سه نوع آسپرین با توجه به شرایط دارویی ایران وجود داره که با توجه به اولویت :

▪️اولویت اول : ۳ عدد آسپرین ۱۰۰ جویدنی ( چون این آسپرین ها جذب مخاطی بهتری دارند و سریعتر جذب میشوند)

▪️اولویت دوم : در صورت نبود آسپرین ۱۰۰ جویدنی، آسپرین ۳۲۰ میلیگرم تک دوز انتخاب بعدی هست.

▪️اولویت سوم : ۴ عدد قرص اسپرین ۸۰ یا ۸۱ ( چرا اولویت سوم ؟ چون انتریک کوتد هستند و جذب مخاطی ندارند و بسیار دیرتر نسبت به دو داروی دیگر جذب میشوند)

2⃣ پلاویکس : داروی بعدی که به طور واضح و اثبات شده مورتالیتی رو کاهش میده دسته دارویی P2Y2 inhibitor هست که ما در ایران پلاویکس(کلوپیدگرول) رو داریم.

▪️ دوز این دارو در تمام بیماران 300mg هست (۴ عدد قرص ۷۵میلی‌گرمی)

⚠️ بجز در بیماران بالای ۷۵ سال که NSTEMI هستند دوز استت بصورت 75mg single dose هست.

3⃣ هپارین : اثبات شده که این دارو هم به طرز چشمگیری میتونه مرگ و میر رو در بیماران ACS کاهش بده.
که بصورت وریدی ۵۰۰۰ واحد بصورت stat به بیمار تزریق میکنید.

⚠️❗️ نکته بسیار مهم : درکسانی که قراره pci بشن (یعنی فیبرینولیتیک نمیگیرن) بهتره از هپارین استفاده بشه وگرنه ترجیحا انوکساپارین تجویز کنید.

4⃣ انفوزیون TNG : این دارو هم میتونه در بقای بیماران ACS تاثیر مثبت و واضحی داشته باشه ولی دادنش شرط داره :

۱- بیمار هایپوتنسیو نباشد (فشار سیستولیک بیمار زیر ۹۰ نباشد)

۲- بیمار برادی‌کارد نباشد (ریت زیر ۵۰ نباشد)

۳- کنترااندیکه در شک به RV MI

❗️ در شرایط درمانگاهی اگر بیمار کنتراندیکاسیون نداشت pearl TNG به بیمار بدین کافیه و نیازی به شروع انفوزیون TNG نیست .

5⃣ آتورواستاتین : با دوز 40mg بصورت stat داده میشه.

▪️البته میشه آتورواستاتین و بتابلاکر هارو در عرض ۲۴ ساعت پس از رخداد MI به بیمار داد و الزام به استفاده سریعشون نیست.


6⃣ پنتوپرازول : برای کاهش عوارض گوارشی آسپرین و اسویکس بصورت ۴۰ تا ۸۰ میلی‌گرم وریدی توصیه میشه ولی الزامی نمی‌باشد.

✳️ باز هم اشاره میکنیم داورهای STAT بصورت تک تک توسط نرس(و نه خود بیمار یا همراه) به بیمار داده بشه تا بیمار دچار آسپراسیون و عوارض احتمالی نشه .


📩 نظرتون در مورد مطالب کانال رو برامون بنویسید 🙏

@emergency_Gp_Admin

▪️با سلام و احترام خدمت همکاران گرامی

🔸مدت نسبتا طولانی بود که مطالبی در کانال قرار داده نشده بود و علتش هم این بود که در نظر داریم مطالب بالینی بصورت منظم تر و تو دوره های مشخص تری جمع بندی کنیم و توی این مدت سعی در جمع آوری این مطالب داشتیم که بتونه هم بصورت علمی دقت کافی داشته باشه و هم بتونه توی بالین به همکاران پزشک کمک کنه .

✅ در حالت کلی هدف ما از این کانال اشاره به مطالبی هست که عملا توی بالین تفاوت زیادی با چیزی که توی کتاب ها نوشته شده داره و اشاره به مطالبی هست که طی ۷ سال پزشکی به خوبی آموزش داده نشده.

🔻توی پست بعدی ویدیو ای رو آماده کردیم درمورد خونریزی های مغزی که توی اورژانس خیلی باهاش سروکار خواهید داشت.

⚠️❗️درمورد خونریزی های مغزی با توجه به اینکه مطالب بصورت پراکنده در طی ۷ سال پزشکی آموزش داده شده اکثر همکاران درک درست و مفهومی از خونریزی های مغزی ندارن؛ توی پست بعدی سعی کردیم اون نکاتی که در بالین بدرد میخوره بصورت کلی جمع بندی کرده باشیم 🙏

📩 حتما ویدیو رو کامل ببینید و نظرتون در مورد ویدیو و مطالب کانال رو برامون بنویسید 🙏

@emergency_Gp_Admin

📽🛑 خونریزی های مغزی و نمای این خونریزی ها در Brain CT

▪️EDH
▪️SDH
▪️SAH
▪️IPH
▪️IVH

✅ مفهوم Lucid Interval در ویدیو بحث شده که اهمیت بسیار بالایی داره چون باعث miss شدن تعداد زیادی از بیماران خونریزی مغزی میشه.

✅ در حالت کلی SAH بیشتر از سایر خونریزی ها miss میشه که درمورد علت آن در ویدیو صحبت شده است.

📝 مهم ترین علامت SAH سردرد از نوع thunderclap هست که در یک دقیقه به اوج خودش میرسه و شدیدترین سردردی هست که بیمار تجربه کرده

❗️اگر CT شواهد SAH نداشت اما شک بالینی بالا بود حتما باید LP انجام شود.

⚠️ نکته مهم: اختصار ICH ، مطرح کننده ۲ عبارت هست :

1- Intra Cranial Hemorrhage
2- Intra Cerebral Hemorrhage

✳️ خونریزی Intracranial : مطرح کننده همه خونریزی های داخل جمجمه

✳️ خونریزی IntraCerebral: مطرح کننده خونریزی داخل پارانشیم مغز (IPH)

🔰 با توجه به اینکه هدف ما آموزش کیس محور‌ هست در پست های بعدی کیس های واقعی انواع ICH بررسی خواهد شد.

📩 با توجه به اهمیت موضوع و مواجهه زیاد با کیس‌های ICH در اورژانس، حتما ویدیو رو کامل ببینید و نظرتون در مورد ویدیو و مطالب رو برامون بنویسید 🙏
@emergency_Gp_Admin