💫#case_200

✅ A 46-year-old man with palpitation, chest pain and shortness of breath.

🔹 PMH: Nephrotic syndrome
🔸 DH: ?

BP: 110/70
PR: 125
RR: 22
SPO2: 91%

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ تفسیر و پاسخ کیس شماره 200

🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽
🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜

#Answer_case_200

با سلام
در این کیس با توجه به علائم حیاتی و وجود موارد زیر در نوار قلب:

♦️ تاکیکاردی سینوسی

♦️ موج R بلند در V1

♦️ الگوی S1Q3T3

♦️ موج T invert در لیدهای پره کوردیال و لید III

تشخیص نهایی بعد از اقدامات پاراکینیکی:

✅ Pulmonary Embolism (PE)

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

⭕️در آمبولى ریه لخته هاى خون معمولا از وريدهاى اندام تحتانى جدا و بعد از گذر از دهلیز راست و بطن راست از طریق شريان ريوى (پولمونر) وارد ریه ها ميشوند و در کوچک ترین شريانهاى ريوى گير میفتند
در نتیجه فشار عروق ريه بالا ميرود، اين فشار به عقب منتقل ميگردد و لذا فشارِ شريان پولمونر و سپس فشار بطن راست بالا ميرود

پس تمام علايم آمبولى ريه در نوار قلب، از همين فشار روى بطن راست ناشى مي شوند.بنابراین تغييراتِ نوارى بيشتر در ليدهايى دیده میشوند كه سمت راست قلب قراردارند.

╭┅──  ── ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ── ─ ──┅╯

✅ علائم و نشانه های بالینی آمبولی ریه

╭┅──  ── ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ── ─ ──┅╯

❇️ تغییرات نوار قلب در آمبولی ریه :

🟧 ریتم قلبی:
🔹 تاکیکاردی سینوسی (شایعترین)
🔹 فلاتر دهلیزی
🔹 فیبریلاسیون دهلیزی

🟧 تغییرات کمپلکس QRS:
🔹 انحراف محور به سمت راست (RAD)
🔹 الگوی S1Q3T3
🔹 بلوک شاخه راست (RBBB)
🔹 موج R بلند در V1-V2 که نشانه هیپرتروفی بطن راست (RVH) است
🔹 کاهش ولتاژ QRS ( کمتراز 5mm در لیدهای تحتانی)
🔹 کاهش رشد موج PRWP) R)
🔹 موج S عمیق در لید V6 ( شیفت ناحیه ترانزیشنال R/S به سمت لید V6. بعبارت دیگر در لید V6 مقدار R=S است)

🟧 تغییرات موج P:
🔹موج P پولمونر (ارتفاع موج P بیش از 2.5مربع کوچک) در لیدهای تحتانی

🟧 تغییرات قطعه ST و موج T:
🔹 وجود ST elevation در V1 و AVR (ناشی از آسیب به میوکارد بطن راست)
🔹 وجود ST depression مختصر در لید II
🔹 موج T invert در لیدهای V1-V3 ( ممکن است تا V6 هم وجود داشته باشد)

╭┅──  ── ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ── ─ ──┅╯

✅ نکات مربوط به آمبولی ریه:

🟣 امواج T invert بصورت همزمان درلیدهای تحتانی (‌II,III,AVF) و لیدهای پره کوردیال (V1-V4) یک یافته خاص برای تشخیص آمبولی ریه می باشد.

🔵 در حدود ۱۸ درصد افراد مبتلا به آمبولی ریه دارای EKG نرمال هستند.

🟢 تاکیکاردی سینوسی به دنبال تحریک سمپاتیکی ناشی ازدرد، اضطراب و هیپوکسی ایجاد می‌شود.

🟡 الگو S1Q3T3 برای آمبولی اختصاصی نیست و تنها در درصد کمی از بیماران دیده می شود در واقع هر عاملی که باعث بشود فشار روی بطن راست زیاد شود میتواند باعث بروز این علامت گردد مانند:
🔻برونکواسپاسم شدید
🔻پنوموتوراکس

╭┅──  ── ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ── ─ ──┅╯

❇️ نکته : هرگاه در نوار قلب نشانه ای پیدا کردید که بیشتر در لیدهای سمت راست ،خودش را نشان می دهد و بنابراین به نفع فشار روی بطن راست بود به آمبولی ریه شک کنید (البته ۱۰۰% نیست زیرا ACS و کورپولمونال نیز از تشخیص های افتراقی آمبولی ریه) هستند.

🔰 افتراق آمبولی ریه از ACS:

↩️ سندرم حاد کرونری (ACS) کمتر باعث تاکیکاردی می شود.

↩️ هردو ممکن است باعث افزایش سطح تروپونین شوند.

↩️ اکوکاردیوگرافی میتواند در تشخیص این دو از همدیگر کمک کننده باشد.

↩️ وجود موج T invert بصورت همزمان در لیدهای III و V1 به نفع آمبولی ریه است.

╭┅──  ── ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ── ─ ──┅╯

🔸 تشخیص هایپرکالمی به دلیل نبود موج T بلند و نوک تیز رد می‌شود.

🔸 تشخیص AVNRT به دلیل موج P واضح قبل از هر QRS رد می‌شود.

🔸 تشخیص فلاتر دهلیزی ۲:۱ به دلیل نبود امواج F و همچنین موج P واضح رد می‌شود.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

💫#case_201

✅ A 66-year-old man with chest pain, SOB and decrease level of consciousness.

🔹 PMH: CAD, DLP, DM
🔸 DH: Insulin, ASA, Atorvastatin

BP: 90/60
PR: 50
RR: 16
SPO2: 94%

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ تفسیر و پاسخ کیس شماره 201

🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽🔽
🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜🔜

#Answer_case_201
با سلام

در این کیس باتوجه به وجود موارد زیر در نوار قلب:
♦️وجود ST elevation در لیدهای تحتانی (II, III, AVF)

♦️ وجود ST depression در لیدهای I, AVL

تشخیص اولیه :
✅ Inferior MI

همچنین باتوجه به موارد زیر :

♦️ وجود STE در لید III بیشتر از لید II

♦️ وجود قطعه ST ایزوالکتریک در لید V1 همراه با STD واضح در لید V2

نهایتا با توجه به موارد بالا تشخیص نهایی:

✅ Right Ventricular MI (RV MI)

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ لیدهای نوار قلب برای تشخیص انفارکتوس بطن راست:

🔹 لید V1 لید استاندارد نوار قلب هست که مستقیما به بطن راست نگاه می‌کند.

🔹 لید III نسبت به لید II در سمت راست تر قرار دارد و بنابراین نسبت به جریان آسیب تولید شده توسط بطن راست حساس تر است.

  ╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
    @EKGcaseinterpretation
  ╰┅──  ──  ─ ──┅╯

باتوجه به اینکه خونرسانی بطن راست نیز از  RCA می باشد در تمام بیماران دچار انفارکتوس تحتانی باید  انفارکتوس بطن راست نیز بررسی شود زیرا درمان آن متفاوت است.

✳️ در یک سوم بیمارانی که دچار انفارکتوس تحتانی میشوند ممکن است انفارکتوس بطن راست (RV MI) نیز اتفاق بیفتد که پیش آگهی را بدتر میکند و خطر مرگ و میر در مقایسه با انفارکتوس تحتانی به تنهایی، بیشتر است .

✳️ ترکیب #افزایش_JVP و #علامت_کاسمال در بیمار دچار انفارکتوس تحتانی، دارای حساسیت و ویژگی بالایی برای ایسکمی بطن راست دارد .

✳️ برای تشخیص قطعی انفارکتوس بطن راست باید نوار سمت راست (Right ECG) گرفته شود.

✳️ در RV MI , پروگزیمال RCA درگیر است .

💥 مواردی که ممکن است در نوار قلب بیماران RV MI دیده شود :

🔹 بالا رفتن قطعه ST در لید V1

🔹بالا رفتن قطعه ST در V1 همراه با پایین‌افتادگی ST در V2 (این ترکیب اختصاصیت بالایی برای انفارکتوس بطن راست دارد)

🔹 ایزوالکتریک بودن قطعه ST در V1 همراه با ST دپرشن واضح در V2

🔹 بالا رفتن قطعه ST در لید III بیشتر از II

🔹  وجود STD در لید V3 کمتر از نصف STE در لید III می باشد.

🔹 وجود موج r کوچک در هریک از لیدهای پره کوردیال سمت راست یا در لید AVR، دارای حساسیت و ویژگی بالایی برای تشخیص انفارکتوس بطن راست دارد.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ نحوه گرفتن نوار سمت راست (Right ECG)

♦️لیدهای اندامی در جای خود باقی می مانند و جابجا نمی‌شوند.

♦️ لیدهای سینه ای در سمت راست قفسه سینه قرار داده میشوند (مانند شکل  بالا )

♦️بالای نوار عبارت Right EKG نوشته شود.

♦️ روی نوار قلب در کنار لیدهای پره کوردیال حرف R اضافه شود؛
مثل: V1R , V2R و ... تا نشان داده شود نوار سمت راست می باشد .

💥 وجود STE به میزان‌ 1mm و بیشتر در لیدهای V3R -V6R ، مخصوصا V4R( دارای حساسیت ۸۸ درصد و ویژگی ۷۸ درصد) نشان دهنده RVMI است.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ لید V4R در نوار قلب ۱۲ لیدی

🔹 به‌طور معمول لیدهای پره‌کوردیال (V1 تا V6) روی نیمۀ چپ قفسهٔ سینه قرار می‌گیرند، اما:

🔹لید V4R چگونه قرار داده می‌شود؟ محل لید V4R معادل محل V4 است، اما در سمت راست قفسهٔ سینه:
روی خط وسط ترقوه‌ای راست (Right midclavicular line)، در فضای بین‌دنده‌ای پنجم.

🔹 اهمیت بالینی V4R حساس‌ترین لید برای تشخیص RV MI است. اگر در V4R بالا رفتن ST دیده شود به‌شدت به نفع درگیر شدن بطن راست در STEMI تحتانی است.

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

✅ درمان انفارکتوس بطن راست (RV MI):

🔹 استفاده از #TNG بعلت کاهش ناگهانی فشار خون باید با احتیاط مصرف شود.  در فشار سیستولیک  زیر 90 mmHg و HR کمتر از 50 ممنوع است.

🔹 استفاده از #مورفین، #دیورتیک_ها و #بتابلاکرها کنتراندیکه می باشند .

🔹 مایع درمانی برای درمان هیپوتانسیون

🔹 در صورت ناتوانی در حفظ فشار خون با مایع درمانی، استفاده از دبوتامین ، میلرینون و نوراپی نفرین

🔹 کاهش افترلود بطن راست : داروهای اینوتروپ، وازودیلاتورهای ریوی (نیتریک اکساید)، IABP

🔹 درمان برادیکاردی علامت‌دار با آتروپین

🔹 در نظر داشتن پیسمیکر خارجی در بلوک های گره AV

🔹 آنژیوپلاستی کرونری

📕 کتاب "تفسیر نوار قلب برای همه"
📚 انتشارات آناطب

╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
  @EKGcaseinterpretation
╰┅──  ──  ─ ──┅╯

🔸 تشخیص Posterior MI بعلت عدم وجود موج R بلند در لیدهای V1-V2 رد می‌شود.

🔸 تشخیص پریکاردیت به دلیل عدم وجود STE های گسترده، نبود PR elevation و STD در لیدهای V1و AVR رد می‌شود.

🔸 تشخیص سندرم بروگادا بعلت عدم وجود STE در لیدهای V1-V2  رد می‌شود.

  ╭┅──  ──  ─ ──┅╮  
    @EKGcaseinterpretation
  ╰┅──  ──  ─ ──┅╯