Good morning dear drs
A 35 german pt presented with hx of Central chest pain 1 day ago started 7/10 and then become 2/10 sudden onset heavy in nature with no other feature

Bp 210/120
Ecg normal
Echo normal
Started on bp lowering agent at a private clinic ( capoten then labetalol then angseid drip with no change) so pt DAMA and came to our ED

By our assessment pain still 2/10 described as discomfort now rather than heaviness
Bp 180/110 on both side
Ecg NSR
Echo normal
Sr troponin normal

الفريق الي وياه جان محتاج clearance من عدنا على مود يكدر ينقله لدبي ويكملوله الاجراءات وهنا ما قبلت بساعتها الا يسوولنا aortogram to exclude aortic dissection
بعد ما ماطلوا بالبداية انه مبيه شي و بعيد هالاحتمال
وافقوا
Sent for CT Angio aortogram which show dissection from the biforcation of the subclavian art
Started on fentanyl and labetalol
فهمناهم انه لازم يدخل عملية
تواصلوا وي فريقهم الي بدبي و حضروله صالة العمليات هناك
A private jet flew from dubai to our hospital within 2 hr and took him with a fully equipped medical team
Oprated and discharged healthy then flew him back to Germany
الصور بالتعليقات كالعادة

Good morning dear dr
New case
37 yrs old male presented after hitting by heavy object

كان المريض شرطة واكف بالواجب و بالمطرة القوية قبل فترة وكعت عليه چينكوة الي يحتمون جواها
ال2 الي وياه جانت رضوض عدهم ما حولوهم النا بس هذا لان drowsy حولوه
General look pt was drawsy head lacerated wound 6cm with no bone exposed
Vomiting on his shirt
Upon initial exam
Vital bp 143/85
Spo2 93 RA
PR84

Conc disoriented GCS 14/15
Chest scattered crackle
Soft abdomen
Positive bowel sound
Foley inserted with few cc of blood ( no blood on external meatus before insertion)
No other point of tenderness
Initial FAST exam negative
Sent for CT head ,chest and abdomen came back negative
Sent for lab work up and kept for observation
2 IV access with fluid and supportive tx
جنت كل شوية امرله اجيك الpulse و اروح
مرة منهن لكيته tachycardia
HR 104
Bp 110/80
Spo2 99 RA
Another bolus of fluid
Blood prepared
New cbc ordered

بعدنا جاي نقيم بيه صار تكي 125 والضغط صار 100/75
باي مريض سواء تروما او غيره مهما كان الورك اب الابتدائي مالته من يصير deterioration لازم نعيد تقييمه كانه مريض جديد
Andomen exam show tenderness at RUQ with diffuse gaurding
New FAST done show blood on marrison pouch

+Ve FAST + deteriorating pt هنا الواحد لازم يركض

Another 2 IV access, 2 PRBC ASAP+ 4 Prepared

خابرت تيم الجراحة و البولية باعتبار خاف وياها urological injury بسبب الفولي
وما تاخروا خلال دقايق جانوا يمنا
بساعتها جان الضغط 90/64
صار القرار انه ينفتح لابروتومي
Positive FAST + hypotension= laparotomy

بالبداية اتفقنا انه نسوي ريسستيشن يمنا ونصعده
بعده خلال دقايق الضغط نزل 80/35
عدت الفاست
Huge blood the encapsulated the liver
كان اكثر بضعف عن الأول فبلغتهم انه ال deterioration سريع كلش ومراح نلحك عليه وصعدناه وصعد وياه روتيتر و سكند طوارئ
علما وصل للعمليات هو undetected bp و انفتح على الرغم من هذا
Post op shows splenic laceration with the tail of the pancreas
Ended up in splenectomy
Pt needed 2 days in RCU to recover
And a period in the floor then discharged home safely

جانت كيس حلوة و لطيفة
شارك بيها بالطوارئ 3 ممرضين و روتيتر وسكند وفاينل طوارئ + تيم جراحة كامل+ تيم تخدير كامل
كلها جانت تركض وتتسابق وي الزمن على مود يعبر
الفترة من بدا يصير تكي لمن صعد وكل هالاحداث ما عبرت ال30 او 40 دقيقة
بدون طبلة و بدون اهل( لان اهله من الحلة فبلغوهم بالتلفون انه حينفتح واذا ينتظرون يموت)

وكالعادة الصور بالتعليقات

رمضان كريم وتقبل الله الطاعات منا و منكم
بما انه خلصت مارثون كولات و عندي شكم يوم اوف
حنزللكم شكم كيس لطيف بس بدون ما اصور شي عنها لان ما لحكت للأسف


نبدي بكيس خفيفة لطيفة بس تحتاج تفكير سريع

خابرونا على مريضة متحولة من غير مستشفى للانعاش
Severe asthma non responding to medical tx with desat on NRM

بساعة دخولها لحسن الحظ جنت بالترياج اصفي بيه
Old age female emaciated on stretcher with severe respiratory distress and stridor
Vital within normal apart from spo2 83 on NRM

الي جذبني ال stridor وهو شي متسويه ال asthmatic attack
من اخذت هستري سريع من الاهل
المريض cva bed ridden started sudden respiratory distress preceded by multiple episodes of productive cough

Chest crackles on one side of the lung

هنا نفكر فد شي upper airway
اول خطوة هي call for help
ENT and anaesthesia called for possibility of surgical airway

ردت اشوف شنو الاوبستركشن الي صاير قبل لا يجون وما اضل صافن
Sedated with ketamine 70mg
Direct visualization of the vocal cord by DL show huge mucus bluge Lodged in the entry
Suction with yankee catherter and removed by forceps

Stridor subside
Respiratory effort better
RR decreased
Spo2 99 on simple mask

Pt admitted to the ICU for observation only then referred to the ward the next morning

احيانا تحتاج تتصرف خارج القواعد
ومرات تكون مجازفة
لو لاكي ادما ومحاول intubation ممكن المريضة arrested يمي واني ممحضر سيرجكل ايروي

But thats why I love ED
اكو هامش للمجازفة

بحيث اجوا التخدير و الent لگوا المريضة كلشي ما بيها ودخلوها لان اصلا جانت حاجزة سرير عناية فمجرد مراقبة بعدين للطابق لان اصلا هي نيمونيا مو اسما

صباح الخير جميعا
من الشغلات المو حلوة بالطوارئ و الي مرات احس بيها هي ال decision fatigue
الفكرة انه مرات اكو كم كيسات صعبة هواي يدخل بوقت قصير وتحتاج منك قرارات صعبة ومصيرية وبحالات تكون انت اكبر واحد موجود هنا مرات تكوم تجفص بدون لا تنتبه او ببساطة عقلك يوكف ومتعرف شتسوي

نستعرض 4 كيسات بكولي الاخير و كلهن دخلن بنفس اللحظة و خلال وقت متقارب ونشوف نتائجهم

نبدي باول واحد
Middle age male presented with feeling unwell, upon general look pt pale and sweating
اول ما داخل للترياج الثيرد شايفته ومكملته شغله وساحبتله ECG وورك اب كامل
اول تخطيط مبيه شي مخليته سيريل و اوبزرفيشن
Within mins pt collapsed no central pulse so she ran an ACLS protocol pt intubated and defibrillated due to VF and then ROSC in the triage area
جابته للresus على مود نكمل وياه
Post ROSC ECG show anterior STEMI

Within sec pt entered a cardiac arrest so CPR started
طبعا خلال هاللحظات دخلولي بالريسس كيس ثانية gasping فالي صار انه خليت واحد على اليمين وواحد على اليسار و بقيت احول بالقرارات بينهم
هنا لازم المهام تتوزع
فخليت الثيرد هي الي تدير الCode وبنفس الوقت اني وياهم والكيس الثانية استلمتها اني و السكند الي وياي

نرجع لمريضنا
After 4 cycle of pea pt develop VF
Dc shock delivered in 2 cycle with amiodarone 300 push followed by 150 mg
Then pt develop PEA
بس المشكلة جان شكلها كانه ROSC بس ماكو بلص
هنا شكيت ب pseudo PEA
EMD( electo-mechanical dissociation)
الي هي تعتبر شي specific اكثر من ال PEA
هنا يدخل الbedside echo to look for a cause or contractility
Normal sliding
No cardiac motion
No tamponade
Continue CPR for 2 cycle then return ROSC
هنا القرار جان انه انطيه اكتليز بالطوارئ
علما اجا الاكتليز المريض arrested again
هنا احنا صالنا 35 دقيقة resuscitation
rib fracture during resuscitation

فجان القرار هل انطي اكتليز وهو arrested لو انتظره يرجع طبعا هنا لازم نفكر شكد ممكن يستفاد منه و شكد المورتالتي و ال outcome مالته يلا نفتح العلبة بسبب شحتها يمنا و سعرها الغالي كلش وقراري بساعتها انه ننتظر يرجع rosc يلا

طبعا خلال هالوقت راجعنا الHs andTs
خاف اكو شي ثاني لان الbedside EFAST جان بيه ascites والاهل ما انطوا اي هستري مال اي شي

Pt become VF then pea and still
Now we're 49min of resuscitation
20amp adrenaline
450mg cordarone
Fluids bolus
And we've nothing but PEA

هنا التيم بدا يتعب
الكيسات تتراكم
ودخلت كيس كرتكال ثالثة فاضطريت انهي الكود
Pt declare dead unfortunately after all this effort

وراها حنسولف على الكيس الي دخلت يمه

خلال ما جاي نسوي ريسستيشن للمريض
دخلولنا كيس للresus
Old age hx of htn presented with AMS 1 day duration
General emaciated, thin spastic
Bp UD
SPO2 UD
PR UD peripherally with weak thready pulse centrally
RR 5 gasping

Rescue breath bagging 5 breath with O2 100%
4 large bore IV access with 2 L NS wide open
ECG show sinus bradycardia with hyperacute t wave
Bedside RUSH protocol
IVC collapse0.2 cm , good cardiac contractility, good lung sliding bilateral, no thrombus or strain

Pt tx as hypovolemic shock
Foley's cath inserted with no UOP
Drawn blood for CBC CMB septic screen

calcium gluconate 20cc iv direct
After 2 L bp 98/65
Another 2 L
Upon assessment LT sided weakness
Chest crackles bilateral

Abx added
Bp now 117/70
Sent for CT brain negative
CT chest bilateral GGO

re assessment of IVC 1.3cm still collapsible

Lab work returns with a picture of AKI with hyperK

After 4 L UOP 50 cc
Kept on maintenance fluid and anti hyperkalemia measure
After 4 hr pt conscious with LT sided weakness . Normal vital, normal electrolytes
Admitted to the ward for conservative tx for the AKI and followup by neurologist for what's most likely water shade infarction

بعدها هالهوسة اول ما كملنا وصار ستيبل المريض دخل مريض ثالث
Middle age agitated severe dyspnea tachypneic cyanotic for few hrs duration

Hx of active TB and COPD

Upon rapid assessment
Spo2 UD
BP110/80
PR170
RR 37 CPM

المريض كان اجتيتد لدرجة انه ما كدرنا حتى نخليله اوكسجين
Chest exam can't be assessed due to agitation
ECG monitor show wide qrs tachycardia

هنا نوكف
المريض ما عنده اي هستري مالIHD
فهذا vt او tachycardia with bbb
بنفس الوقت اذا بس تكي يعني المشكلة رسبايرتري

Bedside echo IVC 1.5cm collapsible
Multiple b lines bilateral
Cardiac contractility can't be assessed fue to high rate

المريض sat of 45 on NRM
CPAP and wait Or sync cardioversion for the arrhythmia

I consulted the cardiologist
بس جوابه مجان مقنع بساعتها وما انطاني حل كلي بكيفك استشاريت الاخصائي الخفر كذلك كلي الاثنين يرهمن

سحبت ABG يمشي وي ال impending resp failure

انطيت كيتامين( سديشن وبرونكودايليتر هم يفيدني) انطيت sync DC
رجع الريت 120 و ثواني رجع لل180
انطي ثاني لو اشد CPAP والمريض ساجوريشن مالته ميصعد ال50 كدامي

كل هالهوسة خلال ربع ساعة

بهاللحضات جنت محتاج راي اعتمد عليه لان عقلي احتار بساعتها

هنا لجأت لاكثر شخص اثق بيه طبيا ويشوف الابعد من الطب
و اشارت علية انه اعتمده رسبايرتري وهاي تكي كارديا حتلو ريت هيج عالي
I put him on CPAP without any hesitation
After 15 min only
Agitation is less
Pt is better
HR still around 150
Spo2 91

So I admit him to the RCU
After 2 days pt discharged to the ward on nasal cannula

Something worth to enjoy it
The beauty of ED

عندي الكم كيسات حلوة هواي انزلهن بس ااوف

نبدي بكيس بسيطة بس بيها فكرة
كلنا نغلط بس الأفضل نتعلم من غلطنا

مرة بالبرايمري اجاني مريض
CLD trauma shock pt IVC collapse
FAST show free fluid

هنا صرت متحيز لرايي
قنعت التيم يدخل بيها لان فاست بوزتف ومجان عدهم اعتراض اان منطقيا بوزتف و شوك يفتح
جان شاب اللابروتومي طلع نگتف والاغلب الشوك بسبب شي ثاني ممكن تغافلت عنه و عبر علية و توفى المريض

بقيت اقرا بالكيسات المشابهة وشلون ممكن اعبر هيج شي خاصة انه من قريت لكيت كيسات انه الascites ممكن تبين بهيج صورة

وبقيت انتظر الوقت الي يجي و اتفادة بيه الخطا الي ممكن اوكع بيه

Today alcoholic pt Hx of CLD ascites with MVC حسب كلامهم التروما بسيطة
Presented with shock IVC collapse
FAST positive pelvic and marrison pouch
Pt still hypotensive despite blood and fluid

هنا ما وكعت بنفس الغلط
I did a diagnostic peritoneal aspiration which was positive for blood mixed with ascitic fluid

Pt admitted to the OR show rupture gallbladder with bleeder
كلنا نغلط
بس لازم وراها نسوي خطوتين مهمات
نعترف بالغلط ونتعلم منه

من الشغلات الي كلش تفيد بالطوارئ هو. الPOCUS
باعتبار ما عدنا طرق ال invasive monitor
نستعرض هالفائدة العظيمة للحظات بسيطة تغير كلشي

Middle age female with hx of Crohn's disease and CKD on conservative treatment
Pt had bowel resection surgery 16 days ago with colostomy

Presents with decreasing UOP and oral intake
Vitals were
Bp 80/40
Spo2 95RA
PR 121
RR 19

She seeks her nephrologist help a new renal panel show elevated RFT
Cr 6.1(baseline 3.1,) and bl urea 168

So he sent her for CRRT

المريضة جانت رلتف لاخصائي تخدير فكانوا محضرين كلشي انه ينشدلها دبل لومن بالطوارئ وتدخل
Upon my quick assessment I dealt with it as shock so RUSH protocol initiated with POCUS
الفكرة من الرش بروتوكول يحددلنا نوع الشوك شنو ونعرف وراها شنسوي
Pt on POCUS Had good cardiac contractility about 54 on EPSS
IVC 0.3
No DVT
No b lines on lung US

So it hypovolemic shock
هنا شنو السبب
Upon further questioning pt had a FBM with watery consistency, the changed the bag more than 5 times per days

Sx scar was clean on a secondary survey (to roleut infection that causes sepsis and EOD)
Initial Lac level was 12
Nill UOP with Foley catheter

هنا الخطة تغيرت فهمتهم انه هاي بري رينل وممكن تمشي conservative

هنا خطتنا حتكون
1.Multiple bolus of fluid to achieve acceptable MAP
2.UOP of more than 0.5cc/kg/hr
3.Frequent IVC and lung US monitor to avoid overload

After 2L of boluses of crystalloid bp 110/75
UOP 1cc/kg/hr
IVC 1.7

Lac 4.3

هنا رجعنا للبيس لاين الي نريده الخطوة الي وراها نحافظ عليه بطريقتين
نعرف ليش صار هيج
ونحسبله maintenance
حسبنالها maintenance fluid
Sent for phosphate and mg level which were low
A diagnosis of high output fistula is made

After 4 hr pt vitally stable
Panels are going down
Admitted to the medical ward and discharged home after a few days

لحظة POCUS استغرقت اقل الدقيقتين غيرت المريض من CRRT الى انه تدسجر وتبقى على نفس علاجها

مساء الخير جميعا
من الكيسات الصعبة و جان الي التوفيق انه اعرفها فحبيت اذكرها مع انه قديمة
Old age female presented with sweating and repeated cough with chest pain
Vitals
Bp70/40
Spo2 93
Pr120
RR 21

Pt had a hx of cough and chest pain 3 days duration where she seek medical advice at nearby hospital to which she tx as chest infection
Ecg cbc and chest xray done for her and were non significant
Whc13000
Cxr of chest infection as they mentioned (didn't bring it to our ED)
هنا مبدئيا دخلتها على ريسستيشن و فلود و بديت IV ABx

جيست اكزام نورمال
ورة لتر فلود صارت زينة
Oriented normal vitals
Mild chest pain with cough
بس جان شكلها مو مريح ابد
Repeated the ECG normal
Bedside echo normal

دزيتها اشعة جديدة وبنفس الوقت انتبهت لشي
انه ال
Hct 34 البارحة
ومال اليوم جان 23

الفكرو الجيست انفكش بهيج باراميتر متسويلنا هيج خربطة لا بالفايتل ولا التحاليل

No hx of malena or hematuria or any source of bleeding

Cxr wide mediastinum
اتوقع من شافوها بالمستشفى الي قبلنا عزوها انه المريضة احتمال اخذتها وهي نايمة

So I sent her for chest ct angiography with aortogram

Show type b aortic dissection with tear and huge hematoma which work like tamponade effect
كلما يصير مجال يصير بليدنك و تصير هايبوتنشن

Pt admitted to CCU urgently and then scheduled for repair
بعد فترة شفت ابنها وگلي انه سووا العملية و عبرت الحمد لله
حخلي الاشعة و السي تي بالتعليقات

آخر كيس ، وبيه درس مهم جدًا.

أكو قاعدة لازم تبقى ببالنا: كل إجراء نسويه بالطب وراه سبب، وكل guideline انحطت حتى تمنع أخطاء ممكن تكلف حياة مريض.

قبل كم يوم جانا هذا الكيس:رجل عمره 54 سنة، وقع على الأرض بعد ما تعثر، وبعدها صار عنده ضيق نفس. راجع مستشفى قريب، وكانت العلامات الحيوية مستقرة (vitally stable). سووله CXR، وگالوله: "ما بيك شي"، وانصرف بدواء مسكن فقط.

لكن... هل هذا كان كافي؟
هذا المريض كان لازم يتقيّم حسب معايير NEXUS الخاصة بإصابات الصدر، وما يكتفى بالأشعة وحدها، خصوصًا مع آلية الإصابة والأعراض الموجودة.
لما وصل إلينا وسوينا الفحص السريري بصورة دقيقة، لگينا:
Point tenderness بمكان الإصابة
Bruising على الجهة المصابة
Absent air entry بالجهة اليسرى

وبمجرد شفت الأشعة، كان واضح أكو Pneumothorax، فطلبت يرجع مباشرةلمدينة الطب ويتقييم من جديد
الـ CT Chest أكد التشخيص:
Massive left pneumothorax.
Total lung collapse.
Two rib fractures.
تم إدخال Chest tube بالجهة المصابة، انتقل المريض إلى ردهة CTV.

شنو الدرس؟
مرات نكول: "المريض يمكن يبالغ" أو "إذا الـ vitals مستقرة فالأمور بخير."

لكن الحقيقة: الفحص السريري الدقيق + الالتزام بالـ guidelines أهم من الاطمئنان الزائف.

الـ Vital signs الطبيعية ما تستبعد إصابة خطيرة، والـ Chest X-ray ممكن ينقري بصورة خاطئة أو تنفوت بيه تفاصيل إذا ما ربطناه بالقصة السريرية والفحص.
افحص زين، اربط المعلومات، وامشِ حسب القواعد... لأن مرات هالخطوات البسيطة هي اللي تنقذ حياة مريض.

راح اختفي فترة
...


من حوالي 6 سنوات فتحت هاي القناة، وما كان ببالي أبدًا تصير بهالشكل

بالبداية كانت مجرد مكان أخزن بيه الحالات اللي أشوفها بالطوارئ حتى أرجعلها بالمستقبل، وأرتب أفكاري وأتعلم منها أكثر. ما كان هدفي انه تصير معروفة، ولا كنت متوقع أحد يتابعها.

لكن مع الوقت، القناة كبرت وحدها... وصار بيها آلاف الزملاء والأصدقاء من مختلف الأماكن، وكل واحد منهم أضاف إلها قيمة بكلمة، أو سؤال، أو نقاش، أو حتى بمجرد القراءة.


خلال السنوات الماضية حاولت أنقل الحالات مثل ما شفتها، بأخطائها قبل نجاحاتها، وبأخطائي قبل نجاحي بالكيسات الي اشوفها
لأني مؤمن أن الطب نتعلمه من المرضى بقدر ما نتعلمه من الكتب.

اليوم وصلت لمرحلة لازم أركز بيها على هدف مهم...

إن شاء الله إلى نهاية هذه السنة راح أتوقف عن نشر الحالات، حتى أتفرغ بالكامل للتحضير لامتحان البورد النهائي في طب الطوارئ. كم شهر حيختزل بيها رحلة 6 سنوات داخل اروقة الطوارئ
بهوستها الحلوة وسميفونيتها العذبة بمشاكلها وحلولها
بلحظات الضعف والقوة
بلحظات الايمان التام المطبق ولحظات الجزع

الطوارئ اذا تعيشها صح ما تعلمك علم بس
تصقلك كشخص وانسان وتعلمك شلون تدير الحياة كلها مو بس الطوارئ

استراحة مؤقتة ان شاء الله

أتمنى أرجع بعد الامتحان بطاقة أكبر، وعلم أكثر، وحالات نستفيد منها جميعًا مثل ما تعودنا. ارجع للطوارئ اخصائي بيه وتتويج لجهد هالسنين

شكرًا لكل شخص قرأ، علّق، ناقش، صحح معلومة، أو حتى دعا دعوة طيبة.

أسأل الله التوفيق إلي ولكم، وأشوفكم بعد الامتحان بإذن الله. 🤍