#HYPOTHERMIA
Body temperature<35°C ,Shivering usually begins at<35°C , Patients stop shivering at<32°C and develop confusion, lethargy, and possibly cardiac arrhythmias. Patients with a body temperature<28°C are usually comatose
Etiology :
■ Heat loss: Cold environment (most common), burns, trauma
■ Impaired heat production: Hypothyroidism, adrenal insufficiency, hypoglycemia
■ Impaired regulation: Spinal cord injury, cerebrovascular accident
Management Directed at correcting body temperature regardless of etiology. Remove the patient from the cold environment and remove wet clothing.
Direct warming method on severity of hypothermia:
■ 32° to 35°C: Passive external rewarming. Remove wet clothing and cover with blankets with insulation.
■ 28° to 32°C: Active external rewarming. Use warm blankets, warm water bath, or forced warm air-blanket system.
■<28°C: Active internal rewarming. Use warm IV fluids, warm peritoneal/ pleural lavage, or extracorporeal rewarming such as hemodialysis or extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Monitor the ECG for arrhythmias such as bradycardia and slow atrial fibrillation , The classic sign is the J wave (Osborn wave): a positive elevation at the J point, just at the end of the QRS complex.
Monitor and aggressively replace fluids. Monitor electrolytes and acid-base balance. Do not stop resuscitation efforts until the patient has been warmed.
Body temperature<35°C ,Shivering usually begins at<35°C , Patients stop shivering at<32°C and develop confusion, lethargy, and possibly cardiac arrhythmias. Patients with a body temperature<28°C are usually comatose
Etiology :
■ Heat loss: Cold environment (most common), burns, trauma
■ Impaired heat production: Hypothyroidism, adrenal insufficiency, hypoglycemia
■ Impaired regulation: Spinal cord injury, cerebrovascular accident
Management Directed at correcting body temperature regardless of etiology. Remove the patient from the cold environment and remove wet clothing.
Direct warming method on severity of hypothermia:
■ 32° to 35°C: Passive external rewarming. Remove wet clothing and cover with blankets with insulation.
■ 28° to 32°C: Active external rewarming. Use warm blankets, warm water bath, or forced warm air-blanket system.
■<28°C: Active internal rewarming. Use warm IV fluids, warm peritoneal/ pleural lavage, or extracorporeal rewarming such as hemodialysis or extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Monitor the ECG for arrhythmias such as bradycardia and slow atrial fibrillation , The classic sign is the J wave (Osborn wave): a positive elevation at the J point, just at the end of the QRS complex.
Monitor and aggressively replace fluids. Monitor electrolytes and acid-base balance. Do not stop resuscitation efforts until the patient has been warmed.
#HYPERTHERMIA
Body temperature >40°C.
Etiology
■ Exposure: Malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome (NMS), poisoning, overdose, withdrawal syndrome, environmental (heat)
■ Infectious: Sepsis, meningitis,encephalitis, typhoid, malaria
■ Endocrine: Thyroid storm, pheochromocytoma, diabetic ketoacidosis
■ Neurologic: Hypothalamic stroke, seizures, cerebrovascular accident
Management Directed at correcting body temperature, regardless of etiology. Rapidly cool the patient with cold water, wet blankets, and ice. Give benzodiazepines to prevent shivering, which increases metabolic demand and heat generation. Rule out causes of fever such as infection or drug reaction.
Body temperature >40°C.
Etiology
■ Exposure: Malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome (NMS), poisoning, overdose, withdrawal syndrome, environmental (heat)
■ Infectious: Sepsis, meningitis,encephalitis, typhoid, malaria
■ Endocrine: Thyroid storm, pheochromocytoma, diabetic ketoacidosis
■ Neurologic: Hypothalamic stroke, seizures, cerebrovascular accident
Management Directed at correcting body temperature, regardless of etiology. Rapidly cool the patient with cold water, wet blankets, and ice. Give benzodiazepines to prevent shivering, which increases metabolic demand and heat generation. Rule out causes of fever such as infection or drug reaction.
🛑 Note : Classic causes of medication-induced hyperthermia include malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome (NMS), and serotonin syndrome (SS). Malignant hyperthermia is caused by anesthetic agents, treat with dantrolene.
NMS and SS are both caused by psychiatric medication and substances that have similar neuroreceptor activity.
NMS and SS are both caused by psychiatric medication and substances that have similar neuroreceptor activity.
#BURNS
■ Superficial thickness/first degree: Only the epidermis is involved. The area is painful and erythematous without blisters.
■ Partial thickness/second degree: The epidermis and partial thickness of the dermis are involved. The area is painful and blistered.
■ Full thickness/third degree: The epidermis and the full thickness of the dermis are involved. The area is painless, white, charred, and without capillary refill
■ Fourth degree: The thermal injury involves the epidermis, full dermis and underlying bone, muscle, and/or fascia.
Patients may present with obvious skin wounds, but significant deep destruction may not be visible, especially with electrical burns, Determine whether inhalation of smoke occurred, as it would in a closed space fire (risk for carbon monoxide [CO] poisoning) Conduct a thorough airway and lung examination to assess for inhalation injury.
Diagnosis :Best initial step: Assess ABCs. If evidence of thermal or inhalation injury to the upper airway exists, intubate.
Next step: Evaluate the percentage of body surface area (% BSA) involved .
Treatment
■ Best initial treatment: Fluid repletion. For second- and third-degree burns, initiate fluids based on the Parkland formula.
■ Topical antimicrobials (silver sulfadiazine) can be used prophylactically when the epidermis is no longer exist.
■ Perform an escharotomy to relieve obstructed vascular flow in circumferential burns.
■ stress ulcer prophylaxis , and IV narcotic analgesia.
■ Superficial thickness/first degree: Only the epidermis is involved. The area is painful and erythematous without blisters.
■ Partial thickness/second degree: The epidermis and partial thickness of the dermis are involved. The area is painful and blistered.
■ Full thickness/third degree: The epidermis and the full thickness of the dermis are involved. The area is painless, white, charred, and without capillary refill
■ Fourth degree: The thermal injury involves the epidermis, full dermis and underlying bone, muscle, and/or fascia.
Patients may present with obvious skin wounds, but significant deep destruction may not be visible, especially with electrical burns, Determine whether inhalation of smoke occurred, as it would in a closed space fire (risk for carbon monoxide [CO] poisoning) Conduct a thorough airway and lung examination to assess for inhalation injury.
Diagnosis :Best initial step: Assess ABCs. If evidence of thermal or inhalation injury to the upper airway exists, intubate.
Next step: Evaluate the percentage of body surface area (% BSA) involved .
Treatment
■ Best initial treatment: Fluid repletion. For second- and third-degree burns, initiate fluids based on the Parkland formula.
■ Topical antimicrobials (silver sulfadiazine) can be used prophylactically when the epidermis is no longer exist.
■ Perform an escharotomy to relieve obstructed vascular flow in circumferential burns.
■ stress ulcer prophylaxis , and IV narcotic analgesia.
🛑 Note : Parkland formula: Fluids for the first 24 hours (in mL) = 4 × patient’s weight in kg × % BSA.
Give 50% of fluids over the first 8 hours from the time of injury and the remaining 50% over the following 16 hours
Give 50% of fluids over the first 8 hours from the time of injury and the remaining 50% over the following 16 hours
🛑 Note : The rule of 9s in the estimation of BSA: Entire head 9% ,Anterior torso 9% ,Upper back 9%, Entire arm 9% ,Anterior abdomen 9% , Lower back 9% ,Perineum 1% ,Anterior leg 9% , Posterior leg 9%
🛑 Note : Chemical burns : check for pH abnormalities , Electrical burns : check for Deep muscle injury which leads to rhabdomyolysis and compartment syndrome also be aware of Thrombosis of blood vessels → limb ischemia , arrhythmias , impaired kidney functions
#TOXICOLOGY
Notes :
■ Consider toxic ingestion in any patient presenting with altered mental status or unexplained seizure like activity.
■ check Airway, breathing, and circulation
■ ECG changes and cardiac dysrhythmias are common in overdose. An initial ECG should be obtained with neurologic examination, including pupil reactivity, muscle tone, and reflexes
The main goal of decontamination is preventing further drug absorption. Recent ingestions (<2 hours) should generally receive activated charcoal (exceptions are lithium, iron, lead, hydrocarbons, or toxic alcohols , It helps prevent the poison from being absorbed from the stomach into the body).
Notes :
■ Consider toxic ingestion in any patient presenting with altered mental status or unexplained seizure like activity.
■ check Airway, breathing, and circulation
■ ECG changes and cardiac dysrhythmias are common in overdose. An initial ECG should be obtained with neurologic examination, including pupil reactivity, muscle tone, and reflexes
The main goal of decontamination is preventing further drug absorption. Recent ingestions (<2 hours) should generally receive activated charcoal (exceptions are lithium, iron, lead, hydrocarbons, or toxic alcohols , It helps prevent the poison from being absorbed from the stomach into the body).
#Carbon_Monoxide_Poisoning
■ Presents with headaches and confusion. Coma or seizures occur in severe cases.
■ Chronic low-level exposure may cause flulike symptoms with generalized myalgias, nausea, and headaches.
Diagnosis
■ Assessment of serum carboxyhemoglobin level (normal is < 5% in nonsmokers and<10% in smokers).
■ perform an ECG to evaluate for evidence of cardiac ischemia.
Treatment
■ treat with 100% O2 facemask until the patient is asymptomatic and the carboxyhemoglobin level on co-oximetry falls to normal.
■ Intubate early in patients with airway burns or smoke inhalation, as upper airway edema can rapidly lead to complete obstruction
■ Presents with headaches and confusion. Coma or seizures occur in severe cases.
■ Chronic low-level exposure may cause flulike symptoms with generalized myalgias, nausea, and headaches.
Diagnosis
■ Assessment of serum carboxyhemoglobin level (normal is < 5% in nonsmokers and<10% in smokers).
■ perform an ECG to evaluate for evidence of cardiac ischemia.
Treatment
■ treat with 100% O2 facemask until the patient is asymptomatic and the carboxyhemoglobin level on co-oximetry falls to normal.
■ Intubate early in patients with airway burns or smoke inhalation, as upper airway edema can rapidly lead to complete obstruction
#Antidotes_and_Management_of_Toxic_Overdoses
• Acetaminophen : N-acetylcysteine
• Acid/alkali ingestion: Assess ABCs, and remove affected clothing , Do not try to neutralize acid or base, and do not induce vomiting(worsens esophageal injury) , Activated charcoal is CONTRAINDICATED in acid/alkali ingestions
• Anticholinesterases : Atropine
• Antimuscarinic/ anticholinergic agents : Physostigmine
• Barbiturates (phenobarbital) : dialysis, activated charcoal
• lead : Penicillamine
• Opioids : Naloxone
• Salicylates : Urine alkalinization, dialysis, activated charcoal
• Tricyclic antidepressants : Sodium bicarbonate, diazepam, or lorazepam for seizures/agitation
• Acetaminophen : N-acetylcysteine
• Acid/alkali ingestion: Assess ABCs, and remove affected clothing , Do not try to neutralize acid or base, and do not induce vomiting(worsens esophageal injury) , Activated charcoal is CONTRAINDICATED in acid/alkali ingestions
• Anticholinesterases : Atropine
• Antimuscarinic/ anticholinergic agents : Physostigmine
• Barbiturates (phenobarbital) : dialysis, activated charcoal
• lead : Penicillamine
• Opioids : Naloxone
• Salicylates : Urine alkalinization, dialysis, activated charcoal
• Tricyclic antidepressants : Sodium bicarbonate, diazepam, or lorazepam for seizures/agitation
#Drug_Interactions_and_Reactions
• Induction of P450 enzymes : Barbiturates , Phenytoin, Rifampin
• Inhibition of P450 enzymes : isoniazid, Quinidine, cimetidine
• Metabolism by P450 enzymes : Sedatives: Benzodiazepines, barbiturates , Cardiac drugs: Metoprolol propranolol nifedipine warfarin quinidine , Anticonvulsants
• Risk for digoxin toxicity : Quinidine, cimetidine, amiodarone, calcium channel blockers (CCBs)
• Competition for albumin-binding sites :Warfarin
• Blood dyscrasias : Ibuprofen, quinidine, methyldopa, chemotherapeutic agents
• Hemolysis in G6PD-deficient patients : Sulfonamides , ibuprofen
• Induction of P450 enzymes : Barbiturates , Phenytoin, Rifampin
• Inhibition of P450 enzymes : isoniazid, Quinidine, cimetidine
• Metabolism by P450 enzymes : Sedatives: Benzodiazepines, barbiturates , Cardiac drugs: Metoprolol propranolol nifedipine warfarin quinidine , Anticonvulsants
• Risk for digoxin toxicity : Quinidine, cimetidine, amiodarone, calcium channel blockers (CCBs)
• Competition for albumin-binding sites :Warfarin
• Blood dyscrasias : Ibuprofen, quinidine, methyldopa, chemotherapeutic agents
• Hemolysis in G6PD-deficient patients : Sulfonamides , ibuprofen
#Disorders_Associated_With_Neoplasms
• Thymomas : Autoimmune diseases ( myasthenia gravis)
• Malignant lymphomas : Immunodeficiency states
• Gastric adenocarcinoma : Chronic atrophic gastritis, pernicious anemia
• Pheochromocytoma : Neurofibromatosis type 1
• Squamous cell carcinoma of the esophagus : Plummer-Vinson syndrome (atrophic glossitis, esophageal webs, anemia; all caused by iron deficiency)
• Thymomas : Autoimmune diseases ( myasthenia gravis)
• Malignant lymphomas : Immunodeficiency states
• Gastric adenocarcinoma : Chronic atrophic gastritis, pernicious anemia
• Pheochromocytoma : Neurofibromatosis type 1
• Squamous cell carcinoma of the esophagus : Plummer-Vinson syndrome (atrophic glossitis, esophageal webs, anemia; all caused by iron deficiency)
#TRAUMA_MANAGEMENT
PRIMARY SURVEY:
• Airway :
■ Assessment: If the patient can not speak clearly consider emergency airway management:
- Structural airway damage: Subcutaneous emphysema in neck, gurgling noises during breathing, or major facial trauma with blood in the airway ,
- Airway compression : Dysphonia, stridor, expanding neck hematoma
■ Thermal or inhalation injury: Should be suspected in patients with singed facial/nasal hairs, facial burns. Early airway management is indicated, as swelling of the airway with inflammation or with the administration of IV fluids may interfere with delayed intubation.
Management: Emergency airway:
■ Endotracheal intubation: Preferred method, even in setting of cervical spinal trauma. If cervical spine trauma has not been ruled out, the patient should be immobilized during intubation.
■ Nasotracheal intubation with fiberoptic bronchoscope: Preferred if tracheobronchial tree is ruptured. This is contraindicated if there is basilar skull fracture (risk for intracranial penetration).
■ Emergency cricothyroidotomy: Attempted only if other methods are ineffective.
• Breathing
■ Assessment: Breath sounds, chest rise, oxygen saturation
Management:
■ If patient has bilateral breath sounds and good chest rise but cannot oxygenate, intubate and mechanically ventilate.
■ If patient has unilateral breath sounds, think pneumothorax or hemothorax. Differentiate using percussion (dullness = hemothorax; resonance = pneumothorax). Can verify with CXR only if patient is hemodynamically stable. Insert chest tube to decompress lung and drain fluid accumulation in pleural space. If patient is hemodynamically unstable with a suspected tension pneumothorax, needle decompression is performed as a stabilizing measure until a chest tube is placed for definitive management.
• Circulation
■ Assessment: Evaluate for shock (systolic blood pressure < 90 mm Hg, fast and weak pulse, pallor, diaphoresis).
Management: Three causes of shock in trauma are as follows:
■ Hemorrhage (most common): There are only five compartments that hold enough blood volume to cause shock: the chest, abdomen, pelvis, extremities, and floor (external hemorrhage). Intracranial hemorrhage will never cause hypovolemic shock ,Place two large-bore IVs with 2 L isotonic crystalloid. If still unstable, transfuse packed RBCs and look for the source of bleeding. Transfuse 1 unit fresh frozen plasma (FFP) for every 4 units PRBCs given except in the case of severe trauma or obstetric bleeding.
A 1:1:1 ratio of FFP:platelets:PRBCs is used for trauma patients requiring massive transfusion.
■ Tension pneumothorax: hypotension, tracheal deviation, ↓ O2 saturation, unilateral decreased breath sounds/ hyperresonance. Needle decompression with IV catheter for immediate stabilization, and then place chest tube for definitive management.
■ Cardiac tamponade: Suspect if hypotension, muffled heart sounds, and jugular venous distention. Confirm with ultrasound .
تدبير الإصابات الفحص الأوّلي (PRIMARY SURVEY)
أولًا: مجرى الهواء (Airway)
التقييم:
إذا كان المريض غير قادر على التحدث بوضوح، يجب الاشتباه بوجود انسداد في. الطرق الهوائية
• إصابة بنيوية في مجرى الهواء: يُشتبه بها عند وجود انتفاخ تحت الجلد في الرقبة emphysema أو رضوض شديدة في الوجه مع وجود دم في مجرى الهواء.
• انضغاط مجرى الهواء: بحة في الصوت (dysphonia)، صرير (stridor)، أو ورم دموي متوسع في الرقبة.
• إصابة حرارية أو استنشاقية: يجب الاشتباه بها لدى المرضى الذين لديهم احتراق في شعر الوجه أو الأنف أو حروق في الوجه. يُنصح بالتدخل المبكر لتأمين مجرى الهواء، لأن التورم الالتهابي أو وذمة مجرى الهواء الناتجة عن إعطاء السوائل الوريدية قد تُعيق التنبيب المتأخر.
التدبير:
• التنبيب الرغامي (Endotracheal intubation): هو الطريقة المفضلة حتى في وجود احتمال إصابة في العمود الفقري الرقبي، ويجب تثبيت العمود الفقري أثناء التنبيب حتى استبعاد الإصابة.
• التنبيب الأنفي الرغامي باستخدام المنظار الليفي القصبي (Fiberoptic bronchoscope): يُفضّل في حال وجود تمزق في الشجرة الرغامية القصبية، ويُمنع استخدامه عند وجود كسر في قاعدة الجمجمة لتجنّب اختراق القحف.
PRIMARY SURVEY:
• Airway :
■ Assessment: If the patient can not speak clearly consider emergency airway management:
- Structural airway damage: Subcutaneous emphysema in neck, gurgling noises during breathing, or major facial trauma with blood in the airway ,
- Airway compression : Dysphonia, stridor, expanding neck hematoma
■ Thermal or inhalation injury: Should be suspected in patients with singed facial/nasal hairs, facial burns. Early airway management is indicated, as swelling of the airway with inflammation or with the administration of IV fluids may interfere with delayed intubation.
Management: Emergency airway:
■ Endotracheal intubation: Preferred method, even in setting of cervical spinal trauma. If cervical spine trauma has not been ruled out, the patient should be immobilized during intubation.
■ Nasotracheal intubation with fiberoptic bronchoscope: Preferred if tracheobronchial tree is ruptured. This is contraindicated if there is basilar skull fracture (risk for intracranial penetration).
■ Emergency cricothyroidotomy: Attempted only if other methods are ineffective.
• Breathing
■ Assessment: Breath sounds, chest rise, oxygen saturation
Management:
■ If patient has bilateral breath sounds and good chest rise but cannot oxygenate, intubate and mechanically ventilate.
■ If patient has unilateral breath sounds, think pneumothorax or hemothorax. Differentiate using percussion (dullness = hemothorax; resonance = pneumothorax). Can verify with CXR only if patient is hemodynamically stable. Insert chest tube to decompress lung and drain fluid accumulation in pleural space. If patient is hemodynamically unstable with a suspected tension pneumothorax, needle decompression is performed as a stabilizing measure until a chest tube is placed for definitive management.
• Circulation
■ Assessment: Evaluate for shock (systolic blood pressure < 90 mm Hg, fast and weak pulse, pallor, diaphoresis).
Management: Three causes of shock in trauma are as follows:
■ Hemorrhage (most common): There are only five compartments that hold enough blood volume to cause shock: the chest, abdomen, pelvis, extremities, and floor (external hemorrhage). Intracranial hemorrhage will never cause hypovolemic shock ,Place two large-bore IVs with 2 L isotonic crystalloid. If still unstable, transfuse packed RBCs and look for the source of bleeding. Transfuse 1 unit fresh frozen plasma (FFP) for every 4 units PRBCs given except in the case of severe trauma or obstetric bleeding.
A 1:1:1 ratio of FFP:platelets:PRBCs is used for trauma patients requiring massive transfusion.
■ Tension pneumothorax: hypotension, tracheal deviation, ↓ O2 saturation, unilateral decreased breath sounds/ hyperresonance. Needle decompression with IV catheter for immediate stabilization, and then place chest tube for definitive management.
■ Cardiac tamponade: Suspect if hypotension, muffled heart sounds, and jugular venous distention. Confirm with ultrasound .
تدبير الإصابات الفحص الأوّلي (PRIMARY SURVEY)
أولًا: مجرى الهواء (Airway)
التقييم:
إذا كان المريض غير قادر على التحدث بوضوح، يجب الاشتباه بوجود انسداد في. الطرق الهوائية
• إصابة بنيوية في مجرى الهواء: يُشتبه بها عند وجود انتفاخ تحت الجلد في الرقبة emphysema أو رضوض شديدة في الوجه مع وجود دم في مجرى الهواء.
• انضغاط مجرى الهواء: بحة في الصوت (dysphonia)، صرير (stridor)، أو ورم دموي متوسع في الرقبة.
• إصابة حرارية أو استنشاقية: يجب الاشتباه بها لدى المرضى الذين لديهم احتراق في شعر الوجه أو الأنف أو حروق في الوجه. يُنصح بالتدخل المبكر لتأمين مجرى الهواء، لأن التورم الالتهابي أو وذمة مجرى الهواء الناتجة عن إعطاء السوائل الوريدية قد تُعيق التنبيب المتأخر.
التدبير:
• التنبيب الرغامي (Endotracheal intubation): هو الطريقة المفضلة حتى في وجود احتمال إصابة في العمود الفقري الرقبي، ويجب تثبيت العمود الفقري أثناء التنبيب حتى استبعاد الإصابة.
• التنبيب الأنفي الرغامي باستخدام المنظار الليفي القصبي (Fiberoptic bronchoscope): يُفضّل في حال وجود تمزق في الشجرة الرغامية القصبية، ويُمنع استخدامه عند وجود كسر في قاعدة الجمجمة لتجنّب اختراق القحف.
❤1
• بضع الغشاء الحلقي الدرقي الطارئ (Emergency cricothyroidotomy): يُجرى فقط إذا فشلت الطرق الأخرى لتأمين مجرى الهواء.
____
ثانيًا: التنفس (Breathing)
التقييم:
يُقيَّم من خلال أصوات التنفس، توسّع الصدر، وتشبع الأوكسجين.
التدبير:
• إذا كان المريض يمتلك أصوات تنفس ثنائية جيدة وتوسع صدري كافٍ ولكن وضعه لا يمكنه من المحافظة على تشبع الأوكسجين كافي، يجب تنبيبه ووصله بجهاز التهوية الآلية.
• إذا كانت أصوات التنفس أحادية الجانب، فكر في استرواح الصدر (Pneumothorax) أو انصباب دموي صدري (Hemothorax).
التمييز عن طريق القرع:
خُفوت الصوت عند القرع يوجه نحو انصباب دموي صدري.
فرط وضاحة عند القرع يوجه نحو استرواح صدر.
يمكن تأكيد التشخيص بالأشعة السينية للصدر (CXR) فقط إذا كانت حالة المريض الدورانية مستقرة.
يجب وضع أنبوب صدر (Chest tube) لتخفيف الضغط وتصريف السوائل المتراكمة في الحيز الجنبي.
إذا كان المريض غير مستقر ديناميكيًا مع اشتباه باستِرواح صدر ضاغط (Tension pneumothorax)، يُجرى بزل بالإبرة (Needle decompression) في الورب الثاني كإجراء إسعافي مؤقت إلى حين وضع أنبوب الصدر للعلاج النهائي.
____
ثالثًا: الدورة الدموية (Circulation)
التقييم:
يُقيَّم وجود الصدمة (Shock) عند وجود ضغط دم انقباضي أقل من 90 ملم زئبقي، ونبض سريع وضعيف، وشحوب وتعرّق.
التدبير:
الأسباب الثلاثة الرئيسية للصدمة في الإصابات:
1. النزف (Hemorrhage) – وهو الأكثر شيوعًا:
هناك خمسة مواضع فقط يمكن أن تحتوي على كمية دم كافية لإحداث صدمة، وهي: الصدر، البطن، الحوض، الأطراف، وسطح الجسم الخارجي (النزف الظاهر).
يُذكر أن النزف داخل الجمجمة لا يسبب صدمة نقص حجم الدم :
ضع قناتين وريدتين واسعتين (large-bore IVs).
أَعطِ 2 لتر من محلول متعادل التوتر (crystalloid).
إذا بقي المريض غير مستقر، انقل الدم (Packed RBCs) وابحث عن مصدر النزف.
انقل وحدة من البلازما الطازجة المجمدة (FFP) لكل 4 وحدات كريات دم حمراء مركزة، ما لم يكن النزف شديدًا (مثل النزف الرضي أو الولادي)، حيث يُستخدم عندها نسبة 1:1:1 من البلازما:الصفائح:كريات الدم الحمراء في بروتوكول (massive transfusion).
2. استرواح الصدر الضاغط (Tension pneumothorax):
يظهر بانخفاض الضغط، انحراف الرغامى، نقص تشبع الأوكسجين، وانخفاض أصوات التنفس من جهة واحدة .
العلاج: بزل بالإبرة عبر قثطار وريدي كإجراء فوري، يتبعه وضع أنبوب صدر للتدبير النهائي.
3. انصباب تاموري (Cardiac tamponade):
يُشتبه به عند وجود انخفاض ضغط الدم، وأصوات قلب مكتومة، واحتقان وريدي وداج.
يُؤكَّد التشخيص بواسطة التصوير بالأمواج فوق الصوتية (Ultrasound).
____
ثانيًا: التنفس (Breathing)
التقييم:
يُقيَّم من خلال أصوات التنفس، توسّع الصدر، وتشبع الأوكسجين.
التدبير:
• إذا كان المريض يمتلك أصوات تنفس ثنائية جيدة وتوسع صدري كافٍ ولكن وضعه لا يمكنه من المحافظة على تشبع الأوكسجين كافي، يجب تنبيبه ووصله بجهاز التهوية الآلية.
• إذا كانت أصوات التنفس أحادية الجانب، فكر في استرواح الصدر (Pneumothorax) أو انصباب دموي صدري (Hemothorax).
التمييز عن طريق القرع:
خُفوت الصوت عند القرع يوجه نحو انصباب دموي صدري.
فرط وضاحة عند القرع يوجه نحو استرواح صدر.
يمكن تأكيد التشخيص بالأشعة السينية للصدر (CXR) فقط إذا كانت حالة المريض الدورانية مستقرة.
يجب وضع أنبوب صدر (Chest tube) لتخفيف الضغط وتصريف السوائل المتراكمة في الحيز الجنبي.
إذا كان المريض غير مستقر ديناميكيًا مع اشتباه باستِرواح صدر ضاغط (Tension pneumothorax)، يُجرى بزل بالإبرة (Needle decompression) في الورب الثاني كإجراء إسعافي مؤقت إلى حين وضع أنبوب الصدر للعلاج النهائي.
____
ثالثًا: الدورة الدموية (Circulation)
التقييم:
يُقيَّم وجود الصدمة (Shock) عند وجود ضغط دم انقباضي أقل من 90 ملم زئبقي، ونبض سريع وضعيف، وشحوب وتعرّق.
التدبير:
الأسباب الثلاثة الرئيسية للصدمة في الإصابات:
1. النزف (Hemorrhage) – وهو الأكثر شيوعًا:
هناك خمسة مواضع فقط يمكن أن تحتوي على كمية دم كافية لإحداث صدمة، وهي: الصدر، البطن، الحوض، الأطراف، وسطح الجسم الخارجي (النزف الظاهر).
يُذكر أن النزف داخل الجمجمة لا يسبب صدمة نقص حجم الدم :
ضع قناتين وريدتين واسعتين (large-bore IVs).
أَعطِ 2 لتر من محلول متعادل التوتر (crystalloid).
إذا بقي المريض غير مستقر، انقل الدم (Packed RBCs) وابحث عن مصدر النزف.
انقل وحدة من البلازما الطازجة المجمدة (FFP) لكل 4 وحدات كريات دم حمراء مركزة، ما لم يكن النزف شديدًا (مثل النزف الرضي أو الولادي)، حيث يُستخدم عندها نسبة 1:1:1 من البلازما:الصفائح:كريات الدم الحمراء في بروتوكول (massive transfusion).
2. استرواح الصدر الضاغط (Tension pneumothorax):
يظهر بانخفاض الضغط، انحراف الرغامى، نقص تشبع الأوكسجين، وانخفاض أصوات التنفس من جهة واحدة .
العلاج: بزل بالإبرة عبر قثطار وريدي كإجراء فوري، يتبعه وضع أنبوب صدر للتدبير النهائي.
3. انصباب تاموري (Cardiac tamponade):
يُشتبه به عند وجود انخفاض ضغط الدم، وأصوات قلب مكتومة، واحتقان وريدي وداج.
يُؤكَّد التشخيص بواسطة التصوير بالأمواج فوق الصوتية (Ultrasound).
❤1
SECONDARY SURVEY :
After the patient’s ABCDEs are managed, conduct a full head-to-toe exam.
Adjuncts to survey:
■ Procure CXR, x-ray of the pelvis, and focused abdominal sonography for trauma (FAST) to screen for intra-abdominal or pericardial fluid.
■ laboratory tests should address mechanism of injury, intoxication or overdose, and medical history.
■ Place urinary catheter to monitor urine output in hemodynamically unstable patients
■ Place orogastric tube for patients requiring mechanical ventilation.
■ Order radiologic studies based on the assessment of hemodynamically stable patients:
- CT of the head for any patient with head trauma, loss of consciousness, altered mental status, facial injuries, structural skull damage, or neurologic deficits.
- Cervical spine (C-spine) CT needed for all patients< 60 years ( Criteria include midline C-spine tenderness, altered mental status, intoxication, neurologic deficits, or distracting injuries).
CT imaging is superior and preferred over x-ray for evaluation of C-spine fractures.
الفحص الثانوي (SECONDARY SURVEY)
بعد استقرار حالة المريض ومعالجة خطوات ABCDE يجب إجراء فحص شامل من الرأس إلى القدمين.
الفحوصات المساندة للفحص الثانوي:
• تصوير الصدر بالأشعة السينية (CXR)، وتصوير الحوض بالأشعة السينية، والتصوير بالأمواج فوق الصوتية لتقييم الإصابات البطنية (FAST) للكشف عن وجود سوائل داخل البطن أو في التامور.
• الفحوص المخبرية: يجب أن تُوجَّه بناءً على آلية الإصابة، ووجود تسمم أو جرعة زائدة محتملة، بالإضافة إلى التاريخ المرضي للمريض.
• وضع قثطار بولي (Urinary catheter): لمراقبة حجم البول عند المرضى غير المستقرين ديناميكيًا (للتقييم المستمر لحالة الدوران والكلية).
• إدخال أنبوب معدي عبر الفم (Orogastric tube): للمرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية.
• الفحوص الشعاعية الإضافية تُطلب بناءً على تقييم المرضى المستقرين ديناميكيًا:
التصوير المقطعي المحوسب للرأس (CT head): يُجرى لأي مريض لديه إصابة في الرأس، فقدان للوعي، اضطراب في الحالة العقلية، إصابات في الوجه، أذية هيكلية في الجمجمة، أو عجز عصبي.
التصوير المقطعي للعمود الفقري الرقبي (Cervical spine CT): يُوصى به لجميع المرضى دون سن 60 عامًا أو في حال وجود أحد المعايير التالية:
ألم أو إيلام على الخط المتوسط للعمود الرقبي،
اضطراب في الحالة الذهنية، تسمم دوائي، عجز عصبي. يُفضَّل التصوير المقطعي (CT) على الأشعة السينية (X-ray) في تقييم كسور العمود الفقري الرقبي نظرًا لدقته الفائقة.
After the patient’s ABCDEs are managed, conduct a full head-to-toe exam.
Adjuncts to survey:
■ Procure CXR, x-ray of the pelvis, and focused abdominal sonography for trauma (FAST) to screen for intra-abdominal or pericardial fluid.
■ laboratory tests should address mechanism of injury, intoxication or overdose, and medical history.
■ Place urinary catheter to monitor urine output in hemodynamically unstable patients
■ Place orogastric tube for patients requiring mechanical ventilation.
■ Order radiologic studies based on the assessment of hemodynamically stable patients:
- CT of the head for any patient with head trauma, loss of consciousness, altered mental status, facial injuries, structural skull damage, or neurologic deficits.
- Cervical spine (C-spine) CT needed for all patients< 60 years ( Criteria include midline C-spine tenderness, altered mental status, intoxication, neurologic deficits, or distracting injuries).
CT imaging is superior and preferred over x-ray for evaluation of C-spine fractures.
الفحص الثانوي (SECONDARY SURVEY)
بعد استقرار حالة المريض ومعالجة خطوات ABCDE يجب إجراء فحص شامل من الرأس إلى القدمين.
الفحوصات المساندة للفحص الثانوي:
• تصوير الصدر بالأشعة السينية (CXR)، وتصوير الحوض بالأشعة السينية، والتصوير بالأمواج فوق الصوتية لتقييم الإصابات البطنية (FAST) للكشف عن وجود سوائل داخل البطن أو في التامور.
• الفحوص المخبرية: يجب أن تُوجَّه بناءً على آلية الإصابة، ووجود تسمم أو جرعة زائدة محتملة، بالإضافة إلى التاريخ المرضي للمريض.
• وضع قثطار بولي (Urinary catheter): لمراقبة حجم البول عند المرضى غير المستقرين ديناميكيًا (للتقييم المستمر لحالة الدوران والكلية).
• إدخال أنبوب معدي عبر الفم (Orogastric tube): للمرضى الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية.
• الفحوص الشعاعية الإضافية تُطلب بناءً على تقييم المرضى المستقرين ديناميكيًا:
التصوير المقطعي المحوسب للرأس (CT head): يُجرى لأي مريض لديه إصابة في الرأس، فقدان للوعي، اضطراب في الحالة العقلية، إصابات في الوجه، أذية هيكلية في الجمجمة، أو عجز عصبي.
التصوير المقطعي للعمود الفقري الرقبي (Cervical spine CT): يُوصى به لجميع المرضى دون سن 60 عامًا أو في حال وجود أحد المعايير التالية:
ألم أو إيلام على الخط المتوسط للعمود الرقبي،
اضطراب في الحالة الذهنية، تسمم دوائي، عجز عصبي. يُفضَّل التصوير المقطعي (CT) على الأشعة السينية (X-ray) في تقييم كسور العمود الفقري الرقبي نظرًا لدقته الفائقة.
❤1