Пост о лактазной недостаточности

§ Что такое непереносимость лактозы?

Лактазная недостаточность, или, правильнее говорить, непереносимость лактозы - это когда кишечник не может расщеплять лактозу. Эта проблема возникает из-за того, что в тонком кишечнике недостаточно лактазы.

Лактоза — это сахар, присутствующий во всем грудном молоке, коровьем молоке и других молочных продуктах. Он составляет 5–7% грудного молока, детской смеси и молочных продуктов.

Лактаза — это фермент. Ферменты расщепляют питательные вещества в пище, чтобы организм мог их использовать.

Лактоза важна для здоровья и развития вашего ребенка. Она обеспечивает около 40% энергетических потребностей вашего ребенка и помогает ему усваивать кальций и железо.

§ Причины непереносимости лактозы

Существует три основные причины непереносимости лактозы.

1) Непереносимость лактозы (гиполактазия)

Это происходит, когда уровень фермента лактазы у вашего ребенка постепенно начинает снижаться. Это генетическое и очень распространенное явление — около 70% людей имеют этот тип непереносимости лактозы. Симптомы гиполактазии могут начаться сразу после отмены грудного вскармливания, или после 5 лет, но они обычно более заметны у подростков и молодых людей. Маленькие дети с гиполактазией обычно все же могут переносить небольшое количество лактозы в своем ежедневном рационе.

2) Врожденная лактазная недостаточность (алактазия)

Это происходит, когда дети рождаются вообще без фермента лактазы. Это генетическое и крайне редкое заболевание. Дети с таким типом непереносимости лактозы страдают тяжелой диареей с первого дня жизни и не могут нормально развиваться. Им нужна особая диета с момента рождения, чтобы они могли хорошо расти и развиваться.

3) Вторичная непереносимость лактозы

Это может произойти, если пищеварительная система ребенка раздражена инфекциями, такими как гастроэнтерит, которые могут временно повредить слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника. Этот вид непереносимости лактозы является краткосрочным и обычно улучшается через несколько недель.

Такие состояния, как целиакия, или болезнь Крона, также могут привести к вторичной непереносимости лактозы. Если эти состояния лечить правильно, непереносимость лактозы уменьшается.

§ Симптомы непереносимости лактозы

Симптомы у младенцев, детей и подростков включают в себя:
- метеоризм (обильное отхождение кишечных газов)
- боль в животе и вздутие живота
- диарея (в том числе хроническая, приводящая к упорным опрелостям, не поддающимся лечению хорошей гигиеной)
- урчание в животе
- капризность или раздражительность
- проблемы с прикладыванием к груди
- плохие прибавки веса.

Эти симптомы очень неспецифичны (бывают при самых разных заболеваниях). Даже если у вашего ребенка есть эти симптомы, это не всегда означает, что у него непереносимость лактозы. Некоторые или все эти симптомы могут быть распространены и у здоровых грудных детей.

Если вы считаете, что у вашего ребенка симптомы непереносимости лактозы, вам следует обратиться к лечащему врачу .

Иногда непереносимость лактозы путают с пищевой аллергией (аллергией на белок коровьего молока). Пищевая аллергия затрагивает вашу иммунную систему, а пищевая непереносимость — нет. Кроме того, распространенные симптомы пищевой аллергии включают рвоту, кровь или обильную слизь в кале, крапивницу и отек лица — таких проявлений не бывает при непереносимости лактозы.

§ Диагностика непереносимости лактозы

Два основных теста, которые ваш врач может порекомендовать, если у вашего ребенка есть симптомы непереносимости лактозы.

1) Водородный дыхательный тест
Для этого теста ваш ребенок выпивает стандартное количество лактозы. Затем измеряется количество водорода в дыхании вашего ребенка. У детей с непереносимостью лактозы уровень водорода в дыхании выше.

2) Элиминационная диета
Это подразумевает исключение продуктов, содержащих лактозу, из рациона вашего ребенка на пару недель, чтобы посмотреть, улучшатся ли симптомы. Если симптомы возвращаются после повторного введения продуктов с лактозой, то непереносимость лактозы, скорее всего, является причиной жалоб ребенка.

Обратите внимание, что анализ кала на углеводы - чрезвычайно неточный, и мало помогает разобраться, есть ли лактазная недостаточность. Часто он совершенно не коррелирует с симптомами (по анализу все плохо, но ни исключение лактозы из рациона, ни добавление лактазы к лечению - никак не влияют на интенсивность жалоб/симптомов).

§ Лечение лактазной недостаточности у младенцев

Лечение непереносимости лактозы у младенцев зависит от причины. Важно успокаивать и утешать младенца во время плача - вне зависимости от причины.

* Врожденная лактазная недостаточность
Лечащий врач (педиатр или диетолог) назначит лечение вашему ребенку. Оно будет заключаться в ограничительной диете, заместительной терапии лактазой, в редких случаях - отказе от грудного вскармливания и переходе на безлактозную смесь.

* Вторичная непереносимость лактозы
Если у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, вторичная непереносимость лактозы вызвана гастроэнтеритом, вы можете продолжать грудное вскармливание, все наладится самостоятельно.

Отлучение от грудного молока обычно не рекомендуется. Это связано с тем, что грудное молоко имеет множество питательных преимуществ, а лактоза полезна для роста вашего ребенка. Обычно ваш ребенок может переносить небольшое количество лактозы, и постепенное ее увеличение может помочь организму вашего ребенка вырабатывать больше лактазы.

Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании или вы рассматриваете возможность давать ему безлактозную смесь - проконсультируйтесь с лечащим врачом или диетологом перед переходом на низколактозную/безлактозную детскую смесь. Если вашему ребенку меньше 6 месяцев, избегайте использования детской смеси на основе сои.

§ Лечение непереносимости лактозы у детей школьного возраста и подростков

Вы можете самостоятельно уменьшить количество лактозы в его рационе, и оценить эффект. Но вам не нужно полностью отказываться от продуктов с лактозой, особенно если ваш ребенок ест их только в небольших количествах (дробно в течение дня), вперемешку с другими продуктами.

Ребенок старшего возраста с лактазной недостаточностью, обычно, вполне может переносить:

- сыры с очень низким содержанием лактозы: бри, камамбер, чеддер, колби, эдам, фетта, гауда, хаварти, моцарелла, пармезан, халлуми, швейцарский и тильстат.
- йогурт: бактерии в йогурте расщепляют лактозу, поэтому обычно ваш ребенок легко сможет его переносить
- обогащенные кальцием соевые продукты – соевый йогурт, соевое молоко, соевое мороженое и соевый сыр
- безлактозное коровье молоко
- масло и сливки: они содержат лишь небольшое количество лактозы и обычно пригодны для употребления в пищу детям с ЛН
- хлеб, крупы, фрукты, овощи, мясо и другие белковые продукты
- жирное молоко – жиры позволяют организму ребенка дольше/плавнее переваривать лактозу.

Вашему ребенку следует быть осторожным, употребляя в пищу :

- молочное мороженое и молочные десерты
- сливочный сыр, плавленый сыр и сырную пасту
- батончики мюсли
- картофельное пюре быстрого приготовления и овощи с добавлением молока или белых соусов.

Вам или вашему ребенку следует проверять состав:

- печенья, тортов и смесей для тортов
- супов
- майонеза
- молочного шоколада.

§ Перегрузка лактозой у младенцев

Переизбыток лактозы в питании — это не то же самое, что непереносимость лактозы (лактазная недостаточность). Переизбыток лактозы происходит когда ребенок потребляет слишком большое количество лактозы за один раз и не может ее полностью расщепить.

Перегрузка лактозой может произойти, когда у матерей естественный избыток грудного молока в первые недели жизни ребенка. Это также может произойти, когда грудные дети переключаются на вторую грудь до того, как первая грудь будет полностью опорожнена. Кроме того, перегрузка лактозой может случиться когда младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, пьют слишком большой объем смеси, но это случается нечасто.

Если у вашего ребенка симптомы перегрузки лактозой, проверьте позу и технику кормления грудью. Правильное прикладывание может помочь ребенку опустошить первую грудь, прежде чем перейти ко второй. Если перегрузка вызвана перекармливанием, постарайтесь не кормить чаще, чем каждые 3 часа.

Почитать подробнее.
Родителям:
https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/lactose-intolerance
https://www.healthychildren.org/English/healthy-living/nutrition/Pages/Lactose-Intolerance-in-Children.aspx
https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Lactose_intolerance/
Медицинским работникам:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5726035/
https://www.uptodate.com/contents/lactose-intolerance-and-malabsorption-clinical-manifestations-diagnosis-and-management (фуллтекст под постом в pdf)

Нужен ли генетический тест на лактазую недостаточность?
https://vk.com/wall-49326535_1541

Пост о противопоказаниях к вакцинации детей

Все мы слышали, что прививки могут причинить вред (как и любая другая медицинская процедура). Все хотят предотвратить этот вред (осложнения). Все знают, что существуют некие ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к прививкам, и если их доктор выявит, то даст МЕДОТВОД от прививок. Все ведь? Ну разумеется!

А теперь скажите (к коллегам обращаюсь), что входит в эти противопоказания? Где посмотреть их исчерпывающий перечень? Насколько они категоричны? Вот собака укусила человека с высокой лихорадкой от гриппа - это противопоказание против экстренной вакцинации против бешенства? А в контакт с корью попал непривитый человек, которому завтра предстоит хирургическое вмешательство - его можно сегодня экстренно привить? Кто это решает из врачей, и на что он опирается?

Если спросить родителей о том же, они наверняка ответят что ребенок должен быть ПОЛНОСТЬЮ ЗДОРОВ. Ну окей, лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным, спору нет. Но что это за состояние такое, полное здоровье? Каковы критерии? Сколько дней, недель, месяцев, лет ребенок должен не иметь ни одной соплинки, чтобы мы могли назвать его полностью здоровым?

Особенно тревожные (или изначально манипулирующие на страхах) скажут что нет здоровых, есть недообследованные надо сперва проверить на инфекции, анемию, иммунодефицит, генетику, дисбактериоз, гены фолатного цикла, аутизм, подождать 3-6 лет чтобы быть точно уверенным - и только тогда прививать. Разумеется, все это неверно. Из страха перед вакцинацией детей выросло такое количество мифов, что пришлось отдельный раздел в методические указания добавлять, под названием “ложные противопоказания к вакцинации” https://vk.com/wall10208768_2735

В России есть (насколько мне известно) только вот эти регламентирующие документы по противопоказаниям к прививкам:

1) Союз педиатров России: Противопоказания к вакцинации.
https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/rekomendatsii/protivopokazaniya-k-vaktsinatsii.php

2) Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок".

https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=4716

3) Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации 2019 г.
https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=388532

4) Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 раздел XLVII. Обеспечение безопасности иммунизации. 2021г
https://docs.cntd.ru/document/573660140

5) Методические рекомендации "Противопоказания к вакцинации". Письмо Минздрава России от 23.08.2017 г. № 15-2/10/2-5896.

https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/037/252/original/%D0%9C%D0%A0_%D0%9F%D1%80%D0%9F%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BA_%D0%B2%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.pdf

6) Инструкции к самим вакцинам

https://disk.yandex.ru/d/i39ObVnTQHx5Jw

Там все как мы любим: устаревшие сведения (например, запрещают вводить вакцины недоношенным), расплывчатые формулировки (например, не дают четкого определения понятия “прогрессирующее заболевание нервной системы”), и pdf на 1000 страниц, в которых не работает поиск по документу. Но это те приказы, по которым нас будут судить, случись чего - и их придется знать и учитывать. К тому же, даже в них развеяны очень многие мифы, так что сохраните ссылочки, пригодится.

В западных гайдах противопоказания прописаны куда четче и доказательнее. Вот, например, волонтеры АНО “Коллективный иммунитет” переводили ключевые положения американского гайда https://vaccina.info/contraindications

Я готовлюсь к вебинару о вакцинах сейчас, и перелопачиваю очень много информации. Вот попалась такая анкета от экспертов сайта Иммунайз www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf Мне очень понравилась структура этой анкеты: на первой странице короткий но емкий опросник для заполнения родителями, пока ждут в очереди к врачу. Вторая сторона - памятка врачу что из указанного родителями является временным противопоказанием (настораживающим фактором), а что абсолютным противопоказанием, и почему. Поэтому я перевел эту анкету на русский язык, и прикладываю под этим постом - официального статуса в РФ она не имеет, но ориентироваться на эти вопросы для построения предметной беседы с семьей/врачом о рисках вакцинации и рисках отказа от вакцинации - вполне можно.

Мне кажется, эта анкета обрисовывает и семье и врачу те РЕАЛЬНЫЕ противопоказания и конкретные опасения, которые действительно важно учитывать. Она уводит диалог от крайностей, как от “прививки нужно вводить только по одной, только после расширенного обследования, только на фоне идеального здоровья, а лучше никогда”, так и от “прививки абсолютно безопасны, не читайте интернеты, все осложнения придуманы антипрививочниками, прививайтесь от всего подряд и не думайте”. Она дает диалогу предметность и здоровые акценты: вакцины чрезвычайно важны и полезны, но не абсолютно безопасны; риски от вакцин малы, но реальны; не все риски можно устранить, но учет вот этих и этих факторов снижает риски настолько, насколько их вообще можно снизить. Это дает и врачу и семье ощущение что они управляют ситуацией, а не просто плывут по течению и доверяются судьбе.

Составители анкеты ссылаются на эти ресурсы:

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/imz-schedules/child-adolescent-age.html

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html

https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html

https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/vaccines-licensed-use-united-states

https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/additional-considerations/immunocompromised-travelers

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html

https://www.immunize.org/wp-content/uploads/catg.d/p4260.pdf

https://www.immunize.org/clinical/topic/addressing-anxiety/


Мой вебинар об этих и других тонкостях вакцинации детей, об основах и подводных камнях, пройдет уже в ближайшую среду, 11 декабря в 19-00 по Москве (а позже будет доступен для покупки в записи).


https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1219

Скачать переведенную анкету можно тут:
https://vk.com/doc-141911698_682911632

АСИТ и вакцинация, какие делать интервалы?

Многие дети и подростки получают курс аллерген-специфической иммунотерапии, для лечения аллергического ринита, астмы, мастоцитоза и других аллергических заболеваний. АСИТ по механизму действия немного похож на инактивированные вакцины, только он против аллергенов а не против инфекций; по крайней мере, оба эти метода лечения/профилактики действуют через иммунную систему. АСИТ вводится двумя путями: подъязычно (в виде капель или подъязычных таблеток) и подкожно (в виде инъекций).
https://journal.tinkoff.ru/asit/

Существуют опасения, что одновременное проведение АСИТ и вакцинации может 1) усиливать побочные эффекты обоих методов, особенно в случае подкожного введения АСИТ (за счет задействования одних и тех же иммунных механизмов), 2) снижать эффективность обоих методов. Поэтому традиционно стараются разделять по времени введение препарата(ов) АСИТ и вакцинацию.

В большинстве случаев АСИТ и вакцинация не пересекаются, так как основная масса вакцин вводится ребенку до 2 лет, а АСИТ редко требуется назначать ранее 5 лет жизни. Но иногда вакцинация не была проведена вовремя и потому совпала с АСИТ, да и при своевременной вакцинации часть вакцин все же могут пересекаться с АСИТ. Так вот, если они совпали по времени, как надолго нужно их разделять, чтобы быть уверенным что они не “мешают” друг другу? Об этом мало исследований, и мало информации, и многих врачей этот вопрос ставит в тупик.

АСИТ состоит из двух основных фаз: начальная и поддерживающая. В начальной фазе доктор вводит все большую и большую дозу аллергена, от визита к визиту, частота введения раз в неделю (от раз в 3 дня до раз в 14 дней), длительность 13-17 недель. Затем через 2 недели начинается поддерживающая фаза: доктор вводит препарат раз в 2-6 недель, длительно (до 3-5 лет, иногда и дольше).

В начальной фазе вакцинация не проводится вовсе (кроме случаев внезапной необходимости). Если это возможно, вакцинацию лучше провести до начала АСИТ, если нет - то рекомендуется отступать интервалы. И вот тут начинаются разногласия в источниках.

Российские инструкции к препаратам для АСИТ рекомендуют делать паузу в АСИТ на 1 месяц после введения инактивированных вакцин, и на 3 месяца после введения живых вакцин. На пруфы не ссылаются, просто вот так и безо всяких обсуждений.
https://disk.yandex.ru/d/l9NLwcye7X3JqQ Западные инструкции советуют не вакцинировать в фазе повышения дозы, а в поддерживающей фазе делать прививку через неделю от последней дозы АСИТ, и отложить следующую дозу АСИТ на 2 недели от прививки (см скриншоты под постом, и инструкции в ГРЛС, и у меня по ссылке на яндекс-диск). Последние обзоры осторожно приходят к выводам, что даже и такие интервалы являются избыточными, но пока доказательств накоплено маловато, нельзя утверждать наверняка:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10088876/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9513845/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25599553/

Таким образом точно нет полного запрета на введение вакцин во время курса АСИТ. Чем более плановой и рутинной является необходимость вакцинации - тем строже соблюдаем западные или российские указания. Чем экстреннее ситуация, тем на более сжатые сроки соглашаемся. В один день лучше не вводить, если что - делаем более длинные интервалы между АСИТ и “впихиваем” вакцину в этот плотный график.

Эти и другие тонкости введения вакцин будем разбирать уже послезавтра на очередной мастерской: 11 декабря в 19-00 по Москве.
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1219

UPD от аллерголога получил дополнения: Сергей, привет! Прочитала статью про вакцинацию и асит, мне кажется важным разделить подъязычную терапию и подкожную. Зарубежные инструкции при подъязычной терапии не требуют медотводов, насколько мне известно.
И фаза набора дозы есть не у всех вариантов подъязычной терапии