Пост о конверсионном расстройстве и других функциональных неврологических синдромах

Несколько лет назад ко мне на прием привели девочку, лет 11ти, с признаками хореи. Для справки: хорея это неврологическое расстройство, которое характеризуется непроизвольными, отрывистыми, беспорядочными движениями, напоминающими танцевальные па; эти движения могут быть быстрыми, размашистыми и хаотичными. Вот примеры на видео:
https://youtube.com/shorts/pzYZz3vsImg
https://youtu.be/G1yaXq4cNbk
https://youtube.com/shorts/-9gZ9r7czR0
https://youtu.be/wTCnbga3sqg
Раньше хорею называли еще “пляской святого Вита”

Это редкий симптом для педиатра, я видел за всю практику только пару случаев ревматической хореи, и еще вот эту девочку. Бросалось в глаза странное усиление симптомов хореи когда говоришь о болезни при ребенке (или когда мама снимает девочку на видео, по моей просьбе), и затихание хореи когда девочка увлечена интересным ей делом, и полное исчезновение “лишних движений” во сне - это наводило на мысль о психосоматической природе. Но я тогда мало что знал про “психосоматику”, и ужасно боялся пропустить опасные причины хореи, поэтому все равно хотел начать широкое обследование (подтверждать хорею Сиденгама или еще более опасные болезни). Окончательно же меня убедил в том что это конверсионное расстройство (разновидность соматоформного расстройства) один симптом: у девочки не испортился почерк. Хорея сопровождалась атетозом (непроизвольными червеобразными движениями пальцев кистей), и просто невозможно представить, чтобы такой набор избыточных бесконтрольных движений не приводил бы к нарушению почерка и всей мелкой моторики.

Я объявил семье о своем диагнозе, постарался заверить их в том что мы не пропускаем здесь большую болезнь, объяснил как лечится конверсионное расстройство. Как это часто бывает, психотерапия как единственный метод лечения - была встречена со скепсисом и проигнорирована, семья пропала с радаров. А через полгода они снова пришли на консультацию, хорееподобные движения полностью прошли, но началось что-то другое, тоже конверсионное, не помню уже детали. И снова я успокаивал что это не органическое заболевание, и требуется только психотерапия.

*&^%

Спустя пару лет ко мне на прием привезли на инвалидной коляске юношу, у которого “отказали ноги после гриппа”. Со слов родителей, у него всегда в грипп и ОРВИ развивалась слабость, которая сохранялась еще пару дней после выздоровления, а потом проходила. Из-за этой слабости он лежал на кровати целыми днями, не мог пройтись по квартире - родители водили его под руки. А в январе он перенес грипп и после него (более полугода) слабость уже не прошла, до туалета “иногда еще как-то может доковылять”, а для прогулок на улицу ему купили инвалидное кресло, и перевели на домашнее обучение. Выглядело все это как дебют лейкодистрофии + гиперопекающие родители.

И все бы ничего, но две госпитализации в хороший московский неврологический стационар - так и не нашли причину этого пареза. По всем неврологическим тестам, в том числе ЭНМГ и МРТ, мышцы и нервы в ногах здоровы, генетическая панель на лейкодистрофию тоже пришла отрицательная. На видео от мамы парень довольно ловко ползает по квартире, когда ему куда-то нужно. Но его продолжают катать в инвалидном кресле мама с папой.

Знакомьтесь, это тоже конверсионное расстройство. Оно не лечится таблетками, напротив - каждое новое обследование и пробное лечение усугубляет ситуацию (по-видимому, из-за дополнительной фиксации пациента и его окружения на симптоме, и закреплении симптома по механизмам формирования условного рефлекса).

Важно понимать: это НЕ СИМУЛЯЦИЯ, не синдром Мюнхгаузена. Потому что от него нет выгоды, и пациент/семья реально хотят от него избавиться. Это НАСТОЯЩЕЕ заболевание. Пациенты действительно страдают от своих симптомов, их качество жизни очень низкое, у них развивается вторичная депрессия и/или тревога из-за этих страданий, они не “прикидываются ради получения внимания”; но да, они имеют чрезмерный фокус внимания на своих симптомах и обычно очень скептично/агрессивно воспринимают новость о том, что их диагноз скорее относится к психиатрии чем к неврологии или другим “телесным” болезням.

Вот основные критерии соматоформных расстройств (правильнее их теперь называть “Соматические симптомы и связанные с ними расстройства”), по DSM-5: https://www.workingfit.co.uk/medical-evidence/unexplained-and-exaggerated-symptoms/dsm-5-somatic-symptom-and-related-disorders
И основные сведения по ним:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532253/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/0101/p49.html
https://emedicine.medscape.com/article/294908-overview

*&^%

Одно из самых запоминающихся, бережных и красивых описаний конверсионного расстройства с судорогами (оно же “функциональные припадки”, “диссоциативные конвульсии”, или “псевдосудороги”) я прочел в книге “Мозговой штурм, детективные истории из мира неврологии”, которую написала практикующий эпилептолог. Эту книгу я рекомендовал тут
https://vk.com/wall-141911698_2561
https://t.me/DrButriy/3504

В пятой главе автор рассказывает о своей пациентке “Шерон”, которая в первый раз упала в судорожном приступе в душном метро, получила диагноз эпилепсии, и несколько лет врачи безуспешно подбирали ей противоэпилептические препараты, пока наконец не разобрались что это не эпилепсия, а все то же конверсионное расстройство. Прочтите pdf под постом, кому интересно.

*&^%

Таких пациентов много, я привел лишь три ярких примера. Примеров “побледнее” - гораздо больше. Огромное количество детей и подростков страдают “необъяснимыми с медицинской точки зрения” симптомами, ходят кругами по врачам, семьи истощаются финансово и морально, и не могут найти помощь. Врачи боятся снимать подозрение на органические заболевания, и объявлять диагноз функциональным/соматоформным, потому что во-первых, всегда есть страх что-то упустить и остаться крайним, а во-вторых, органические заболевания понятно как лечить - а как лечить вот такое, совершенно неясно, особенно в малых городах, где нет доступа к сильным психотерапевтам.

Меня очень интересует эта тема, особенно с тех пор как у меня появилась личная известность, и ко мне стали концентрированно стекаться семьи с фразой на входе “вы наша последняя надежда, доктор” и тремя томами папок с обследованиями ребенка.

О том как работать с такими семьями педиатру - я расскажу на вебинаре “Соматоформные и функциональные расстройства в практике педиатра”, который состоится в следующую среду, 20 августа в 19-00 по московскому времени.

Приобрести билеты можно тут:
https://sergeibutrii.ru/

До встречи)

Скоро начнется школа, а с ней в жизни детей придут не только радость знаний и общения, но нередко и тревоги, эмоциональные перегрузки, буллинг и прочие проблемы.

Некоторые дети, имеющие субклинические (скрытые и ранее компенсированные) дефициты нейроразвития, в школе столкнутся со срывом адаптации, внешне это может появляться истериками, плохим поведением трудностями с контролем эмоций.

Психиатр Артем Новиков напоминает, что иногда такой срыв адаптации подсвечивает нам диагноз ребенка, и требует вовсе не "ежовых рукавиц":

https://t.me/detpsygo/502

Пост о ганглиях (гигромах) у детей

§ Что такое ганглий?

В англоязычной литературе называется ganglion, или ganglion cyst, а в русскоязычной - гигрома. Это заполненная жидкостью киста (пузырь с тонкими стенками) под кожей, спаянная с глубокими тканями, но не спаянная с кожей. Она часто встречается над суставом или сухожилием кисти или запястья. Ганглий образуется при истончении и выпячивании оболочки, покрывающей сустав или сухожилие (видели грыжу на колесе старого велосипеда? чем-то на нее похоже). Ткань выпячивается, образуя мешочек, а жидкость из сустава просачивается в этот мешочек, вызывая его набухание.

Чаще всего ганглии возникают с тыльной или ладонной стороны запястья, хотя бывают также и на стопах и лодыжках. Встречаются у детей любого возраста, хотя чаще поражают людей в возрасте от 15 до 40 лет. Это частое, и обычно совершенно безвредное, подкожное образование.

§ Что вызывает гигрому?

Причина возникновения ганглиев неизвестна. Они могут появляться внезапно или постепенно и исчезать сами по себе. После исчезновения они могут появиться снова без причины.

Физические упражнения или высокая нагрузка на сустав, над которым образовалась ганглиозная киста, могут со временем привести к её увеличению. Отдых сустава может способствовать её уменьшению.

§ Как проявляется гигрома?

Ганглий обычно не вызывают боли, но есть некоторые симптомы, которые может заметить ваш ребенок.

- Появление локального уплотнения
- Давление или боль при сгибании сустава, если киста крупная
- Дискомфорт, покалывание или онемение, если киста давит на нерв.

Боль обычно не интенсивная, или вовсе отсутствует. Кожа над кистой может чуть отличаться: быть гладкой, блестящей и чуть другого цвета. Может быть несколько ограничен диапазон движений в месте расположения кисты, или чуть снижена сила движений в этом суставе.

§ Как диагностируется гигрома?

Симптомы и локализация очень типичны, поэтому специальное обследование не потребуется, если только у ребенка не наблюдается сильная боль в месте расположения кисты.

Иногда могут быть назначены рентгенография, УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Рентгенография не покажет ганглиозную кисту, но может выявить другие проблемы. МРТ поможет детально рассмотреть ганглий или выявить другие причины боли у вашего ребёнка.

§ Как лечится гигрома?

Большинство ганглиозных кист проходят без лечения. Процесс самопроизвольного исчезновения кисты может занять длительное время, до 12–18 месяцев. Однако некоторые кисты могут упорно держаться годами или даже рецидивировать после лечения. Если ганглий не вызывает боли или сильного дискомфорта из-за косметического дефекта, врач порекомендует просто наблюдать и ждать.

Если ганглиозная киста доставляет вашему ребенку много проблем, доктор обсудит с вами возможность выполнения одного из следующих действий:

- Шинирование: для фиксации области с кистой используется специальный ортез. Это поможет предотвратить дальнейшее раздражение, возникающее при движении сустава, уменьшить отёк, и ребёнок будет чувствовать себя более комфортно.

- Аспирация: жидкость из ганглиозной кисты можно откачать с помощью иглы. Врач обезболивает мягкие ткани местным анестетиком, затем вводит иглу в кисту для удаления жидкости. Однако, киста может снова наполниться жидкостью, поскольку ее оболочки сохраняются, удаляется только содержимое. Эта процедура проводится амбулаторно.

NB! Аспирация не рекомендуется при кисте с ладонной стороны, поскольку существует слишком высокий риск повреждения кровеносных сосудов в этой области.

- Хирургическое иссечение кисты под наркозом. Эта процедура проводится в стационаре. Ребёнка вводят в наркоз, для предотвращения боли и движений во время операции. Хирург полностью иссечёт ганглиозную кисту, включая тонкую оболочку, покрывающую сухожилие или сустав. Иссечение значительно снижает вероятность рецидива кисты, но она всё же может возникнуть и после такого радикального лечения. После операции пациенты носят гипс в течение 2 недель.

Хирургическое вмешательство является эффективным и безопасным методом лечения, но период восстановления более длительный, и существуют такие риски, как местная инфекция, образование рубцов, боль после операции, проблемы с заживлением, кровотечение в месте операции, рецидив (возвращение кисты) и возможное повреждение кровеносных сосудов, нервов и тканей вокруг места операции.

§ Слышал(а), что можно просто крепко нажать на нее и она лопнет, я могу сделать это сам(а), без врача?

Нет, это устаревший метод лечения, он практиковался ранее но сейчас запрещен из-за высокой частоты осложнений и слабого терапевтического эффекта. Вам следует отказаться от него даже если ваш доктор хочет провести “раздавливание гигромы” сам.

Почитать подробнее:

Родителям
https://www.stgeorges.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/07/PLA_PGA.pdf
https://www.nationwidechildrens.org/conditions/ganglion-cysts
https://kidshealth.org/en/parents/ganglion-cysts.html
https://www2.hse.ie/conditions/ganglion-cyst/
https://ankleandfootcenters.com/ganglion-cyst-foot/

Коллегам
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470168/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3328107/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9608283/
https://www.jhandsurg.org/article/S0363-5023(21)00794-2/fulltext

Пост о функциональной лихорадке у подростков (психогенной лихорадке, термоневрозе)

Послезавтра, 20го августа в 19-00 по московскому времени я проведу вебинар о тактике педиатра при работе с соматоформными и функциональными расстройствами. Приобрести билет можно тут: https://sergeibutrii.ru/

Сталкиваясь с соматоформными заболеваниями своей в практике и изучая эту тему в литературе, я регулярно удивлялся почему в структуре соматизированных расстройств не выделяется отдельная глава под соматоформные лихорадки. Ведь таких детей немало, и такая классификация (казалось мне) напрашивается сама.

Дошкольники и младшие школьники приходят с хронической субфебрильной (не выше 38) температурой, об этом писал тут (посты про low-grade fever, LGF):
https://vk.com/wall-141911698_1570
https://t.me/DrButriy/1879
А вот подростки приходят с впечатляющими температурными дневниками, под 40 и иногда выше, с ежедневными пиками, неделями подряд и дольше.

В некоторые периоды у меня до пяти детей в месяц с такими жалобами приходило, все обследованные-переобследованные по алгоритмам лихорадки неясного генеза, и ничего, никаких причин (инфекционных, аутоиммунных, злокачественных и тд) не выявлено. То есть у ребенка (обычно в возрасте 12-17 лет) вдруг начинает подниматься температура до 38, иногда до 40 каждый день в течение нескольких недель или месяцев. При этом обычно нет явного озноба, резкого недомогания, проливного пота и тд (то, чего мы ждем при лихорадке 40 от гриппа, например); температура обычно повышается незаметно ближе к вечеру, ребенок ощущает небольшую головную боль, упадок сил, но не более. Повышение температуры часто является случайной находкой: “Что-то ты сегодня кислый(ая), подержи-ка градусник... ОГО!!” На жаропонижающие температура обычно не реагирует, проходит за пару часов, и часто снижается не до нормы а до субфебрильных цифр.

Поскольку такой ребенок формально подходит под критерии лихорадки неясного генеза,
https://patient.info/doctor/history-examination/pyrexia-of-unknown-origin
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10814770/
его госпитализируют в стационар на несколько недель, обследуют на что только могут (некоторые мои такие пациенты подвергались пункциям костного мозга несколько раз за год, например), проводят пробную терапию двумя и более курсами антибиотиков, назначают иммуномодуляторы-противовирусные-поливитамины-ноотропы, и нередко выписывают домой ровно с той же температурой, которая была при поступлении. Но это только половина проблемы.

Вторая половина проблемы состоит в том, что врачи даже не рассматривают (а значит и не сообщают родителям) вариант что у высокой температуры может быть функциональная причина. Лихорадка - объективный симптом (это вам не тошнота, которую мы не можем измерить прибором), а значит и причина ее (якобы) должна быть только органической; просто мы ее пока не нашли. То что часть причин затяжной лихорадки может оказаться самопроходящими - это родителям худо-бедно еще сообщат, и все надеются что она пройдет как-нибудь сама, раз уж расширенное обследование не показало никаких причин для повышения температуры. Но что будут делать родители, настроенные таким образом, если она не пройдет сама в ближайшие недели? Правильно, сходить с ума от тревоги и продолжать сдавать анализы / водить по врачам (и шарлатанам-альтернативщикам) дальше.

Ну и вишенкой на торте: гипердиагностика. Статистически невозможно сдать пару сотен анализов и не получить ни единого отклонения от референса. Ну хотя бы повышение антител к ВЭБ, ЦМВ или к герпесу шестого типа. Или повышения АСЛО. Или выявления носительства золотистого стафилококка в зеве. Или находок на УЗИ, КТ, МРТ. Или повышения АСТ и ЛДГ. Или отклонений в иммунограмме. Или “маркеров нейровоспаления”. Или “антител к глистам”. И тд и тд. За любую такую находку можно зацепиться и начать “контролировать ее в динамике”, гонять по консультациям узких специалистов, отправлять на новые госпитализации. Такие дети пропускают до половины учебных дней в году, и нередко переходят на домашнее обучение, потому что им некогда учиться - они не вылезают с больничных и больниц. Этому каскаду обследований просто не будет конца.

А учитывая что мы не знаем пока этиологию (причины) функциональной лихорадки, но есть основания полагать что стресс, депрессия и тревога усиливают ее течение - нетрудно увидеть здесь порочный круг.

Поэтому врачам, как минимум, стоит информировать родителей, о том что есть не только органические заболевания, но и функциональные (и лихорадки неясного генеза это тоже касается)
https://www.verywellhealth.com/organic-disease-1944921

О том что такое соматизация (превращение тревоги, депрессии и ипохондрии в телесные симптомы)
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2341287925000237

О существовании функциональных лихорадок, то есть возникающих не из-за воспаления, а из-за гиперреактивности симпатической части нервной системы.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10856695/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10641980/

И что такая лихорадка усиливается от воздействия стресса (который явно повышается от бесконечных консультаций врачей, госпитализаций и прохождения агрессивных обследований)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4843908/

Которая усиливается также депрессией у подростка
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11020662/

И особенности нейроразвития также являются предрасполагающим к ней фактором
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11654081/

Я понимаю, что врачам и родителям страшно пропустить большую болезнь. Согласен, что ставки при многонедельной (а то и многомесячной) лихорадке под 40 - куда выше, чем при функциональной утренней тошноте, например. И потому готов согласиться, что в случае с лихорадкой неясного генеза, соматизация как причина повышения температуры - должна быть диагнозом исключения. Но не диагнозом же молчания, как сейчас! Этот диагноз нужно СТАВИТЬ когда исключены остальные, более опасные, но НЕ ЗАМАЛЧИВАТЬ.

Кому-то и когда-то наконец придется сказать семье “стоп, хватит!”, “горшочек не вари”, “довольно”. Разорвать порочный круг обследований, перестать прятаться от семьи за “мы еще не все проверили, потерпите”.
https://vk.com/wall-141911698_3407
https://t.me/DrButriy/5101
И признать уже, что лихорадка вызвана функциональными а не органическими причинами, иначе за три недели госпитализации, и четыре месяца амбулаторного наблюдения - появились бы уже красные флаги или надежные зацепки в обследованиях.

“И что тогда делать, если окажется что лихорадка функциональная?”, - спросите вы. Тактика “жди и смотри”. Назначаем визиты раз в 3 месяца, сдаем с разумной периодичностью суперминимум анализов, чтобы не пропустить большую болезнь. Выдаем семье перечень красных флагов, появление которых должно стать поводом для внеочередного визита к вам на прием. Успокаиваем семью, разделяем с ними ответственность, не “футболим” по врачам, а наоборот - даем свой прямой контакт и “прикрепляем” семью к себе (без всего этого их не успокоить). А дальше тактика “жди и смотри”. По моему опыту, функциональные лихорадки проходят за пару месяцев - пару лет сами, вне зависимости от тактики врачей.

…Проблему функциональных лихорадок, и много других интересных тем, будем обсуждать на вебинаре по соматоформным расстройствам в среду.
Приходите: https://sergeibutrii.ru/