Дорогие коллеги, остается менее двух недель до НеКонференции, классного атмосферного мероприятия в Санкт-Петербурге, где врачи делятся опытом, заводят полезные знакомства и приятно проводят время в компании единомышленников.

Сайт
https://neko5.ru
Анонс
https://t.me/neconference25/411
Программа:
https://t.me/neconference25/431

Я посещал НеКонференцию несколько раз и всегда оставался доволен спикерами и уровнем организации.

В этом году НеКонференция пройдет в последний раз (уходит эпоха, эхх). Так что спешите приобщиться.

Пост о доказательствах эффективности однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ, болезни Лайма)

Тема постконтактной (уже после укуса клеща) антибиотикопрофилактики клещевых инфекций (прежде всего, болезни Лайма) вызывает много вопросов и недоумений, и неудивительно: российские учебники сильно противоречат западным гайдлайнам, при этом не ссылаясь на какие-либо крупные исследования, опираясь исключительно на личное мнение экспертов, их написавших.

К сожалению, современному российскому врачу очень часто приходится держать в голове два вида рекомендаций: отечественные и западные, потому что в западных даны более свежие и обоснованные рекомендации, а по российским (нередко устаревшим) врача будут судить, если что-то пойдет не так.

Когда речь заходит об ИКБ, тут еще сложнее, потому что утвержденных российских клинических рекомендаций по болезни Лайма просто нет, ни для взрослых, ни для детей. (проверять можно тут https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec или в приложении смартфона “Рубрикатор КР”)

Все что есть у российского врача, это скупая фраза в СанПиНе:

991. Экстренная антибиотикопрофилактика ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ проводится по медицинским показаниям медицинскими организациями при обращении человека за медицинской помощью в связи с присасыванием клеща, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований.”

https://base.garant.ru/400342149/#friends
Как нравится, так и трактуй ее.

В разношерстных “методических рекомендациях” и “проектах клинических рекомендаций” (с неясным правовым статусом) типа этих https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2022/04/kr._bolezn_layma.pdf пишут кто во что горазд, от доксициклина 5 дней, до амоксициллина 14 дней (то есть полноценный лечебный курс заранее, еще до болезни).

Когда я даю интервью и пишу посты про действия после укуса клеща, я ссылаюсь на западные источники, как более четко и обоснованно составленные. Недавно коллега написала мне в личку с просьбой дать пруф на пользу однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики ИКБ, так как с нее такой пруф потребовали родители укушенного клещом ребенка. Поделюсь в этом посте подборкой статей, которые я ей отправил.

1) Однократная доза доксициклина для профилактики болезни Лайма: обзор клинической эффективности и рекомендации 2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545493/

2) Профилактика однократным приемом доксициклина для предотвращения болезни Лайма после укуса клеща Ixodes scapularis 2001
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11450675/

3) Однократный прием доксициклина после укуса иксодового клеща для профилактики клещевого боррелиоза: открытое рандомизированное контролируемое исследование 2020 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32565073/

4) Рекомендации по клинической практике (гайдлайн) Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), Американской академии неврологии (AAN) и Американского колледжа ревматологии (ACR): Рекомендации 2020 года по профилактике, диагностике и лечению болезни Лайма
https://publications.aap.org/journal-blogs/blog/19560/Staying-Up-to-Date-with-Guidelines-for-Prophylaxis?autologincheck=redirected
https://academic.oup.com/cid/article/72/1/1/6111579?login=false

Последний документ заслуживает отдельного внимания, там и многие другие важные и спорные моменты очень четко прописаны. Приведу из него несколько цитат:

а) для тех, кто любит поливать клеща маслом и выкручивать его против часовой стрелки:

- Мы рекомендуем немедленно удалять присосавшихся клещей механическим способом, используя чистый тонкий пинцет (или аналогичное устройство), располагая его между телом клеща и кожей (рекомендация по надлежащей практике).

- Мы не рекомендуем прижигать присосавшегося клеща (спичкой или другим нагревательным прибором) или применять едкие химикаты или нефтепродукты, чтобы заставить его отцепиться (рекомендация по надлежащей практике).

б) для тех, кто любит сдавать клеща на анализ, после извлечения из человека:

- Мы не рекомендуем проводить тестирование удалённого иксодового клеща на наличие B. burgdorferi (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Наличие или отсутствие B. burgdorferi в удалённом с человека иксодовом клеще не позволяет надёжно прогнозировать вероятность клинической инфекции.

в) для тех, кто любит проверять антитела у укушенных ранее, бессимптомных пациентов:

- Мы рекомендуем не проводить тестирование бессимптомных пациентов на предмет контакта с B. burgdorferi после укуса клеща Ixodes spp. (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).

г) ну и, наконец, для тех кто не верит в однократную дозу доксициклина для профилактики ИКБ, или верит но только у взрослых:

- Мы рекомендуем назначать профилактическую антибиотикотерапию только взрослым и детям в течение 72 часов после удаления выявленного укуса клеща высокого риска, но не при укусах сомнительного или низкого риска (сильная рекомендация, высокое качество доказательств). Комментарий: Если укус клеща нельзя с высокой степенью уверенности классифицировать как укус высокого риска, рекомендуется выжидательная тактика. Укус клеща считается высокорискованным только в том случае, если он соответствует следующим трём критериям: укус клеща был (a) опознанным видом переносчика Ixodes spp., (b) укус произошёл в высокоэндемичном районе и (c) клещ находился на месте укуса ≥36 часов.

- При укусах клещей Ixodes spp. высокого риска для всех возрастных групп мы рекомендуем однократный пероральный прием доксициклина в течение 72 часов после удаления клеща, а не выжидательную тактику (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Доксициклин назначается однократно перорально: 200 мг для взрослых и 4,4 мг/кг (до максимальной дозы 200 мг) для детей.

PS Мой пост о действиях после укуса клеща:
https://vk.com/wall-141911698_3247
https://t.me/DrButriy/4759

Мое недавнее интервью о том же:
https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/

Уже послезавтра, в среду 16 июля, я проведу вебинар о том как педиатру работать с отказом от питания у младенцев и чрезмерной избирательностью в еде у более старших детей. Заинтересованные этой темой родители тоже приглашаются.

Расстройство питания (пищевая аверсия) особенно тяжела в младенческом возрасте. И потому, что в раннем возрасте она с большей вероятностью может скрывать органическую патологию, и потому что молодые родители пока только начинают путь знакомства со своим ребенком и любые неудачи воспринимаются особенно тревожно и драматично

Но все же, в амбулаторной практике, чаще всего PFD оказывается чисто функциональной, поведенческой проблемой; возникшей не из-за органических болезней, и к органическим болезням не приводящей. В этом случае, как правило, первые 5-8 недель жизни (пока еще не угас сосательный рефлекс новорожденного) кормления проходят неплохо, получается прикладывать к груди, или давать нужный объем смеси из бутылочки. Младенец уже тогда почему-то воспринимает процесс кормления как неприятный или опасный, но рефлекс сильнее этих чувств, и сначала его одного достаточно для кормления. А вот когда этот рефлекс начинает угасать (к 2-3 мес), ребенок словно перестает понимать, зачем ему на это соглашаться, и уровень сопротивления кормлению растет. Родители пугаются и начинают заставлять, отвлекать и кормить во сне. И маятник проблем начинает раскачиваться все сильнее.

…С PFD есть занятный феномен: пока читаешь о нем статьи, вроде все логично и понятно. Но стоит оказаться перед семьей с таким ребенком, под перекрестным допросом от мамы и папы “почему это произошло?”, “как это исправить?”, “эти советы хороши в теории, но как реально это выполнить?”, и тут мы (врачи) теряемся. Очень хочется направить такую семью куда-нибудь, к кому-то, кто в этом разбирается и все починит. Но это и в больших городах редко бывает возможно, а уж в малых и вовсе нереально. Сколько ни оглядывайся, а выходит на практике, что или педиатр поможет этой семье (плохо ли, хорошо ли - хоть как-то), или никто.

Как соотнести написанное в статьях с реальной практикой? Как исключать опасные причины и осложнения расстройств питания? Как обучать и поддерживать семью обычному педиатру, не имеющему дополнительного образования в поведенческой терапии и детской/семейной психологии?

Об этом будем говорить на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра 16 июля”, в 19-00 по Москве.

Оплатить участие в вебинаре можно тут:
https://sergeibutrii.ru

Биологическая терапия в аллергологии, лечение препаратами моноклональных антител (прежде всего, омализумаб и дупилумаб) вызывает много страхов у родителей и вопросов у педиатров. Хороший эфир по этой теме в сообществе "Дети на диете":

Запись эфира про биологическую терапию аллерго-заболеваний с @allergyschoolru аллергологом-иммунологом Евгенией Жукалиной, к.м.н., старшим научным сотрудником отдела аллергологии и клинической
иммунологии НИКИ педиатрии и детской хирургии им. академика Ю.Е.Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Поговорили про:
-что такое биологическая терапия?
сколько лет этому виду терапии?
-кому она показана?
-доступна ли по омс?
-как долго нужно применять эту терапию?
-какие побочные эффекты у нее есть?
-показана ли она при анафилаксии?
-можно ли на ее фоне вводить продукты?
-можно ли проводить вакцинацию?
-влияет ли она на результаты анализов на аллергены?

Это и многое другое мы обсудили! Если есть еще вопросы, пишите⬇️
Сделаем отдельные посты про биологическую терапию, если нужно
#анафилаксия

Пост о рецидивирующем энтеробиозе (острицах)

Многовато стало однотипных запросов на дистанционных консультациях: “Пролечили острицы ребенку, а они вернулись! что делать? сколько антигельминтных курсов в год безопасно проводить?” Пора написать об этом пост.

Про то как находить у своего (!) ребенка остриц писал тут:
https://t.me/DrButriy/6650
https://vk.com/wall-141911698_3932
ну вот и находят теперь)

Современные препараты очень эффективны в лечении остриц:
до 2 лет обычно лечим пирантелом
https://www.drugs.com/dosage/pyrantel.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Enterobiasis
после 2 лет мебендазолом (оптимальный препарат по соотношению польза/риск)
https://www.drugs.com/dosage/mebendazole.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Pinworm_Infection__Enterobius_vermicularis_
или альбендазолом
https://www.drugs.com/dosage/albendazole.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Pinworm_Infection__Enterobius_vermicularis_

Курс лечения очень эффективен, но все же рецидивы бывают часто. Не потому что лекарства плохо работают, а потому что ребенок, пока болел, выделял яйца остриц вокруг себя, и теперь они у него под ногтями, на трусиках, на постельном белье, на дверных ручках в доме, а также нередко уже заражены и выделяют яйца остриц другие члены семьи и члены детского коллектива. То есть правильнее говорить тут не о недостаточной эффективности лекарств, а о повторном заражении или ауто-заражении.

Мы предпринимаем меры против этого: лечим всех контактных одновременно, учим 2 недели после лечения тщательно вычищать грязь из под ногтей ребенка зубочисткой и зубной щеткой, стирать на самом горячем режиме и проглаживать утюгом нижнее/постельное белье ребенка и тд. Назначаем повтор курса (хотя бы однократный прием препарата) через 2 недели и через 4 недели после основного курса препарата. Но многие семьи скрупулезно это выполняют - и все равно сталкиваются с тем, что у их ребенка острицы упорно повторяются.

Для таких упрямо рецидивирующих случаев у нас есть резервная схема: пульс-терапия, после основной схемы лечения мы можем повторять прием препарата ребенку каждые 14 дней в течение 16 недель. Подробнее такая схема описана в этом обзоре:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6522669/
и в этой таблице из него
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6522669/table/T1/

Не стоит прибегать к этой схеме при первой же неудаче, скорее всего второй обычный курс лечения + усиленный акцент на мерах гигиены и предотвращения повторного заражения - решит проблему окончательно. Но если нет - вот такое количество повторов препарата является изученным, безопасным и эффективным. 

PS напоминаю, что профилактический прием противопаразитарных препаратов (без подтвержденной инфекции у ребенка, лабораторными анализами или воочию) - НЕ рекомендуется. Все эти “2-4 раза в год травлю у ребенка глистов, а то он какой-то худой и у нас кошечка уличная” - не являются показанием к лекарственной терапии.